Diagnostika štádií priebehu rakoviny prostaty

Odlíšiť klinicky lokalizované T _1-2, N ₀, M ₀ ) mestnorasprostranonny (T _3-4, N _0-1, M ₀ ) a rakoviny zovšeobecnené (T _1-4, N _0-1, M ₁ ).

Pacienti s klinicky lokalizovaným a lokálne pokročilým štádiom sú rozdelení podľa stupňa rizika (D'Amiko A V. Et al., 2003):

• nízka: stupeň T _1a-c; Hladina PSA menšia ako 10 mg / ml: triedenie Gleason - 2-5; s biopsii - jednostranná lézia menšia ako 50%:
• stredná: stupeň T _2a; Hladina PSA je nižšia ako 10 ng / ml; Absolvovanie Gleason - 3 + 4 = 7; s biopsii - bilaterálna porážka menej ako 50%; 
• vysoký stupeň _T2b, _T3a-b; PSA je 10-20 ng / ml; absolvovanie štúdia Gleason - viac ako 4 + 3 - 7; pri biopsii - lézie viac ako 50%, perineurálna invázia; 
• veľmi vysoká: krok T ₄; PSA úroveň viac ako 20 ng / ml; absolvovanie štúdia Gleason - viac ako 8; pri biopsii - lymfovaskulárnej invázii.

Po objasnení diagnózy a stanovení prevalencie procesu (lokalizovaný, lokálne pokročilý alebo generalizovaný), lekár a pacient čelia možnosti liečby. V modernej spoločnosti sa po začatí liečby kladie veľký dôraz na kvalitu života pacientov. Kvalita života bez liečby zodpovedá priebehu základnej choroby a závisí od postupu onkologického procesu. Zmena kvality života nastáva hlavne po začiatku liečby a aplikácii jednej z terapeutických alebo chirurgických metód. Presné stanovenie stupňa procesu umožňuje nielen zvoliť optimálnu metódu liečby, ale aj predvídať ďalší priebeh ochorenia.

Stanovenie hladiny PSA v kombinácii s klinickým obrazom rakoviny prostaty a gradáciou tumoru Gleason významne zvyšuje informatívnu hodnotu každého z týchto indikátorov pri stanovení patologického štádia rakoviny. AV Partin a kol. (1997) navrhli prognostické tabuľky na predpovedanie ďalšieho šírenia nádoru, výberu liečby, stupňa radikálnosti a prognózy účinnosti liečby

Na zhodnotenie prevalencie nádoru sa najčastejšie používa PR, TRUS, stanovenie hladiny PSA a osteoscintigrafie. Ak je to potrebné, predpísané je počítačová tomografia (CT) alebo zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MPT) a rentgenové vyšetrenie hrudníka.

Každá zo zobrazovacích techník je určená na určenie štádia a vyhodnotenie účinnosti liečby.Po overení diagnózy by mal urológ špecifikovať objem primárneho nádoru, jeho hranice, invazívny alebo metastatický potenciál nádoru. Všetky tieto ukazovatele majú veľký význam pre predpovedanie ochorenia a výber spôsobu liečby.

[1], [2], [3], [4], [5]

Primárny nádor (T)

Najskôr by ste mali zistiť, či je nádor viazaný na prostatu (T _1-2 ) alebo mimo kapsuly (T _3-4 ). Výskum prstov často neumožňuje odhadnúť prevalenciu nádoru. Podľa niektorých údajov výsledky PRE zodpovedajú výsledkom histologického vyšetrenia u menej ako 50% pacientov. Napriek tomu sa podrobnejšie preskúma len pri rozhodovaní o otázke radikálneho zaobchádzania.

Úroveň PSA môže odrážať prevalenciu nádoru, ale neumožňuje presnú definíciu morfológie. Kombinácia úrovne PSA, indexu Gleason a údajov o palpácii umožňuje lepšie predpovedať morfologickú fázu ako každý z týchto parametrov individuálne. Hodnota voľného PSA je diskutabilná: v jednej štúdii určenie voľného obsahu PSA pomohlo objasniť fázu s lokalizovanými nádormi, ale iné štúdie to nepotvrdili. Iba hĺbkové štúdie vám pomôžu vyriešiť tento problém.

Na štúdium stavu prostaty sa najčastejšie používa transrektálny ultrazvuk. Táto metóda dokáže odhaliť len 60% nádorov a nie vždy ukazuje klíčenie kapsuly. Takmer 60% pacientov s pódiom T ₃. Ultrazvuk označuje menej bežný proces. Ultrazvukové znaky klíčenia kapsuly sú konvexita, nerovnosť a prasknutie kontúry žľazy. Invázia nádorových buniek do semenných vezikúl je slabým prognostickým znakom, ale informácie o ňom sú mimoriadne dôležité pre výber spôsobu liečby. Keď TRUSI má venovať pozornosť echostruktúre bublín (hyperechoic), ich asymetrii, deformácii a expanzii. Tiež poškodenie semenných vezikúl je indikované stratou zaoblenia a zhutnením na báze žľazy. Tieto príznaky sú skôr subjektívne, preto sa nemožno spoliehať výhradne na tieto ultrazvukové údaje. Invázia semenných vezikúl naznačuje vysoké riziko lokálneho recidívy a metastáz a biopsia je indikovaná na objasnenie (pred operáciami). Nie je potrebné začať skúškou týmto postupom, ale ak je riziko invázie veľké a výber liečby závisí od výsledku biopsie, potom je jej implementácia odôvodnená. Negatívny výsledok nevylučuje mikroskopickú inváziu. Typicky sa biopsie semenných vezikúl uskutočňujú v klinickom štádiu _T2b a vyššie a obsah PSA je viac ako 10 ng / ml. Výsledok sa považuje za pozitívny, ak aspoň jedna vzorka biopsie zo základu prostaty obsahuje nádorové bunky. Na zvýšenie presnosti klinickej definície štádia nielen dodatočné štúdie, ale aj dôkladná analýza výsledkov primárnej biopsie umožňujú (úloha a množstvo nádorových nádorov, invázia kapsuly zohráva úlohu). Stupeň diferenciácie má tiež význam: u Gleasonovho indexu menej ako 6 je nádor lokalizovaný v 70% prípadov.

Prietok krvi v prostatej žľaze s rakovinou je vyšší ako u normálnej žľazy alebo pri jej hyperplázii. Po kastrácii sa intenzita prietoku krvi v žľaze zníži. Vývoj echodoprografických máp na diagnostiku a monitorovanie PCa je sľubný, ale v súčasnosti neexistujú spoľahlivé údaje o použití echodopplerografie pri určovaní fázy lokálneho procesu. Túto metódu je možné použiť na získanie dodatočného materiálu na cielenú biopsiu z ložiska patologickej vaskularizácie.

Výsledky vizualizácie rakoviny prostaty priamo závisia od technického vybavenia kliniky a skúseností odborníka. Z tohto dôvodu nie sú všetky moderné metódy vizualizácie rozhodujúcou, ale špecifikujúcou úlohou a výber metódy liečby je založený na súhrne klinických vyšetrení a inštrumentálnych štúdií.

Najlepšie príležitosti na vizualizáciu štruktúry prostaty sú MRI. Moderné štandardné panvovej vyšetrenie metódou MPT - aplikácia endorektální sondy, umožňujúce získanie obrazu s najvyššou možnou priestorové rozlíšenie je 0,5-1 mm. Vstrekovanie vzduchu v endorektální sondy poskytuje jasné vizualizáciu kapsule prostaty, a uhly rektoprostaticheskih rektoprostaticheskoy Denonvile fascie. Aplikácia endorektální sonda pri MRI zobrazovaní neobmedzuje regionálnych lymfatických uzlín (až do bifurkácie brušnej aorty). Rakovina prostaty je charakterizovaná nízkou intenzitou signálu na T-vážených obrazoch na pozadí signálu s vysokou intenzitou z nezmenenej periférnej zóny žľazy. Nepravidelný tvar, difúzne distribúcie s hmotnostnej účinkom, nevýrazný a nepravidelných obrysov - morfologických charakteristík ložiská nízka intenzita signálu v periférnej zóne prostaty, pripomínajúce neoplastické povahe lézie. V rámci dynamického rakovinových kontrastný lézie rýchlo akumulujú kontrastnej látky v priebehu arteriálnej fázy a rýchlo odstrániť liek, ktorý odráža stupeň angiogenézy, a tým aj stupeň malignity nádoru. Nízka intenzita signálu sa tiež vyznačuje postbiopsiynyh ložiská krvácanie, prostaty, benígna hyperplázia prostaty stromálny neutrálne zónou, vláknité zjazvenie, fibromuskulárním hyperplázia, účinky hormonálnej alebo rádioterapiu. MRI bez dynamického kontrastu nedovoľuje spoľahlivo diferencovať väčšinu uvedených zmien a chorôb.

Ako bolo uvedené vyššie, jednou z hlavných úloh akéhokoľvek spôsobu vizualizácie rakoviny prostaty je stanovenie rozsahu poškodenia žľazy a šírenia nádoru za kapsulou. Určenie objemu nádoru je dôležité z hľadiska prognózy. Objem nádoru menšia ako 4 cm ³ ukazuje vzdialenej metastázy, a 12 cm ³ - extrémne vysoká pravdepodobnosť metastáz. Podľa štúdií je presnosť MRI pri detekcii ohniská neoplastického poškodenia prostaty 50 až 90%. Citlivosť MRI pri určovaní polohy PCa je približne 70-80%, zatiaľ čo mikroskopické ložiská rakoviny (ložiská) s magnetickou rezonanciou sa nedajú zistiť.

Najdôležitejšou výhodou endorektálneho MPT je schopnosť určiť lokalizáciu neoplastických lézií v oblastiach, ktoré nie sú k dispozícii iným diagnostickým metódam, a objasniť povahu a smer rastu nádoru. MRI môže napríklad detegovať ložiská neoplastických lézií v predných častiach periférnej zóny prostaty, ktoré sú neprístupné pre transrektálnu biopsiu. MRI významne dopĺňa údaje PRI a TRUS o lokalizácii nádoru.

Endorektální MPT umožňuje vizualizáciu kapsule prostaty, neurovaskulárne zväzky, semenných vačkov, prostaty špice, periprostatichsskoe žilovej pletene a zistiť prevalenciu miestneho nádoru prostaty. Malo by sa zdôrazniť, že penetrácia kapsuly je považovaná za mikroskopické znamienko a dokonca ani moderné zariadenia MRI (endorektálna cievka) nie sú schopné poskytnúť takéto informácie. Je možné získať len údaje o klíčivosti nad kapsulou žľazy.

Kritériá pre diagnostiku extrakapsulárnych extenzií pomocou MRI:

• prítomnosť skutočného extracapsulárneho nádoru;
• nerovnosť obrysu žľazy (deformácia, uhlovosť);
• asymetria neurovaskulárnych zväzkov;
• zničenie rektoprostatických uhlov;
• široký kontakt nádoru s kapsulou.

Najvyššia špecifickosť (až 95-98%) a presnosť výsledku MRI sa dosahuje pri vyšetrení pacientov so stredným alebo vysokým rizikom extrakapsulárnej invázie. Predpokladá sa, že extrakapsulárna invázia (podľa MRI) naznačuje neodbornú chirurgickú liečbu a nepriaznivú prognózu ochorenia. Hormonálna alebo rádioterapia neovplyvňuje presnosť detekcie extrakapsulárnej proliferácie nádoru prostaty. Hlavnou ťažkosťou pri odhaľovaní ložísk rakoviny a extrakapsulárneho šírenia nádorov je vysoká variabilita v interpretácii tomogramov rôznymi odborníkmi. Najdôležitejšou úlohou špecialistu v oblasti radiačnej diagnostiky je dosiahnuť vysokú diagnostickú špecifičnosť (aj na úkor citlivosti), aby sa nestratili prevádzkovým pacientom šanca na radikálnu liečbu.

Podobnosť hustoty rakoviny, hyperplázie a normálneho prostatického tkaniva v CT robí túto metódu len málo používanou na posúdenie lokálnej prevalencie nádoru. Klícenie v semenných vezikuloch je dôležitejšie ako klíčenie do kapsúl, avšak v tomto prípade CT tiež poskytuje informácie iba vtedy, keď sa proces začal. Táto metóda sa však aktívne používa na označenie oblasti vplyvu pred ožarovaním.

Pomalý vývoj röntgenové diagnostiky v našej krajine viedol k neskorej diagnóze rakoviny prostaty, a teda nedostatočné k výskytu radikálnych metód liečby rakoviny prostaty (napr prostatektómie), nízku dostupnosť moderných skenerov a nedostatku vhodných vzdelávacích programov pre profesionálov rádiológov a urológovia. Napriek tomu, že CT a MRI sú teraz rozšírené, úrovne vybavenia skríň a vzdelávanie v diagnostických zobrazovacích profesionálov je nedostatočná na zabezpečenie toho, aby informácie prijaté bolo rozhodujúce pri výbere spôsobu liečby pacientov s rakovinou prostaty.

Regionálne lymfatické uzliny (N)

Hodnotenie regionálnych lymfatických uzlín by malo byť len v prípadoch, keď priamo ovplyvňuje terapeutickú taktiku (zvyčajne pri plánovaní radikálnej liečby). Vysoká hladina PSA, nádory _T2c-T3a, nízka diferenciácia a perineurálna invázia sú spojené s vysokým rizikom metastázy do lymfatických uzlín. Hodnotenie stavu lymfatických uzlín podľa úrovne PSA sa považuje za nedostatočné.

Potrebné informácie poskytujú len lymfadenektómia (otvorená alebo laparoskopická). Nedávne štúdie rozšírenej lymfadenektómie ukázali, že rakovina prostaty neovplyvňuje vždy lymfatické uzliny. S asymptomatickými nádormi a hladinou PSA menej ako 20 kg / ml. CT vyšetrenie potvrdzuje zväčšenie lymfatických uzlín iba v 1% prípadov. Použitie CT alebo MRI odôvodnená vysokým rizikom metastáz, pretože špecifickosť týchto metód dosahuje 93-96%. Avšak, dokonca pozitívny výsledok v ich aplikácii, môže byť falošný, a to len prepichnutiu podozrivé lymfatické uzliny eliminuje lymfadenektómia, podľa retrospektívnej analýzy veľkosti lymfatických uzlín nemusí vždy znamenať prítomnosť metastáz v ňom, viac informatívne údaje o asymetria je považovaný za postihnuté lymfatické uzliny. V súčasnej dobe je len 2-3% pacientov, ktorí podstúpili radikálnu prostatektómia pre miestnu rakoviny prostaty než s diagnózou metastázy do lymfatických uzlín na základe pooperačného histologického vyšetrenia.

Ako spôsoby detekcie metastázy do lymfatických uzlín odporučiť použitie pozitrónovej emisnej tomografie (PET) a scintigrafia sa značenými protilátkami, ale ich použitie je stále obmedzený z dôvodu nedostatočnej citlivosti.

Na hodnotenie rizika regionálnych lymfatických uzlín sa môžu použiť nomogramy Partin (2001). Nomogramy - matematické algoritmy, ktoré sa používajú pre konkrétneho pacienta alebo pre skupinu pacientov. Tieto tabuľky umožňujú určiť pravdepodobnosť lokálneho šírenia nádoru (na kapsule, semenných vačkov) a lymfatických uzlín založené na klinickom štádiu, hodnoty PSA a index Gleason. Najmä umožňujú vybrať skupinu pacientov s nízkou (menej ako 10%), pravdepodobnosť metastáz v lymfatických uzlinách (PSA o viac ako 20 ng / ppm, T fázu _1-2A a index Gleason 2-6); v tejto skupine pred radikálnou liečbou nemožno určiť stav lymfatických uzlín. Hodnotenie rizika metastáz v lymfatických uzlinách i a umožňuje detekciu nádorových oblasti s výraznými anaplazie (4-5): ak sú takéto miesta nachádzajú v biopsiách štyri alebo viac, alebo sa prevažujú v aspoň jednej biopsia, riziko dosiahne 20-45%. U zvyšných pacientov nepresahuje 2,5%. Dodatočné preskúmanie v takýchto prípadoch sa nevyžaduje

Remote metastázy (M)

U 85% pacientov umierajúcich z PCa boli zistené lézie axiálnej kostry. Kostné metastázy vznikajú v dôsledku vstupu rakovinových buniek prietokom krvi do kostnej drene, čo vedie k rastu nádoru a lýze kostných štruktúr. Prevalencia kostných metastáz ovplyvňuje prognózu a ich včasná detekcia varuje lekára pred možnými komplikáciami. V 70% prípadov je metastáza kombinovaná so zvýšenou aktivitou kostnej izoenzýmovej alkalickej fosfatázy (APF). Určenie aktivity alkalickej fosfatázy a hladiny PSA vo veľkej väčšine prípadov umožňuje zistiť kostné metastázy. Vzhľadom na multivariačnú analýzu sú tieto ukazovatele ovplyvnené iba počtom metastáz v kosti. Je dôležité, aby aktivita kostného izoenzýmu APF odrážala stupeň poškodenia kosti presnejšie než úroveň PSA.

Najcitlivejšou metódou detekcie metastáz v kosti sa považuje scintigrafia (lepšia ako rádiografia a stanovenie aktivity alkalickej a kyslej fosfatázy). Ako rádiofarmakum je lepšie používať technécium difosfonáty, ktorých akumulácia v kostiach je oveľa aktívnejšia ako v mäkkých tkanivách. Korekcia je znázornená medzi semikvantitatívnym odhadom kostnej lézie a prežívaním. Detekcia vzdialených metastáz je možná v akomkoľvek orgáne. Často sa vyskytujú v neregionálnych lymfatických uzlinách, pľúcach, pečeni, mozgu a koži. S príslušnými sťažnosťami a príznakmi na ich detekciu sa používajú röntgenové vyšetrenie hrudníka, ultrazvuk, CT a MRI. Tactika podozrivých metastáz kostí je znázornená na obrázku.

Najspoľahlivejším laboratórnym indikátorom, ktorý pomáha určiť stupeň metastáz, je úroveň PSA. Ukazuje sa, že jeho zvýšenie nad 100 ng / ml je jediný parameter, ktorý spoľahlivo indikuje vzdialenú metastázu. Určenie hladiny PSA znižuje počet pacientov, ktorí potrebujú kostnú scintigrafiu. Pravdepodobnosť detekcie metastáz v kosti s poklesom hladiny PSA je veľmi nízka. Ak chýbajú sťažnosti a počiatočný obsah PSA je nižší ako 20 ng / ml, detekcia vysoko a stredne diferencovaných nádorov zo scintigrafie môže byť zlikvidovaná. Súčasne s nádormi nízkeho stupňa a klíčením kapsuly je zobrazená scintigrafia (bez ohľadu na úroveň PSA).