Liečba bronchiálnej astmy závislej od infekcie

Liečebný program zahŕňa nasledujúce hlavné oblasti.

Etiologická liečba (v akútnej fáze) - eliminácia akútneho alebo exacerbácia chronického zápalového procesu v bronchopulmonálnom systéme, sanácia iných ložísk infekcie.

V prípade bronchiálnej astmy spôsobenej hubami Candida je potrebné zastaviť kontakt s plesňami v práci aj doma, používať dezinfekčné fungicídne roztoky; obmedziť konzumáciu výrobkov obsahujúcich kvasinkové huby (syr, pivo, víno, drožďové cesto); dezinfikovať ložiská infekcie antimykotickými liekmi.

1. Liečba liekmi: antibiotiká (s prihliadnutím na citlivosť flóry a individuálnu toleranciu); sulfónamidy s predĺženým uvoľňovaním; v prípade intolerancie na antibiotiká a sulfónamidy - nitrofurány, metronidazol (Trichopolum), antiseptiká (dioxidín), fytoncídy (chlorofyllipt); antivírusové látky.

V prípade nosičstva húb Candida sa sanitácia vykonáva levorinom, nystatínom počas 2 týždňov. V prípade výrazných klinických prejavov kandidomykózy sa liečba vykonáva antimykotikami systémového účinku: amfotericín B, diflucan, nizoral, ancotil. Liekom voľby je diflucan (flukonazol), ktorý nemá alergénne a toxické vlastnosti.

2. Bronchopulmonálna sanitácia - endotracheálna sanitácia, terapeutická fibrobronchoskopia (najmä pri hnisavej bronchitíde, bronchiektázii).
3. Konzervatívna alebo chirurgická liečba ložísk infekcie v ORL orgánoch a ústnej dutine.

Desenzibilizácia (vo fáze remisie).

1. Špecifická desenzibilizácia na bakteriálne alergény.
2. Liečba autolyzátom spúta. Spúto pacienta s bronchiálnou astmou je veľmi heterogénne, čo sa týka antigénneho zloženia, nadobúda vlastnosti autoantigénu a hrá dôležitú úlohu v patogenéze ochorenia. Spúto obsahuje rôzne antigény, vrátane bakteriálnych buniek, ako aj bunky tracheálneho a bronchiálneho sekrétu. Liečba autolyzátom spúta je druh metódy špecifickej hyposenzibilizácie, najúčinnejšej pri bronchiálnej astme závislej od infekcie. V závislosti od závažnosti ochorenia a času uplynulého od poslednej exacerbácie sa riedenia autolyzátu vykonávajú od 1:40 000 – 1:50 000 do 1:200 000 – 1:500 000. Autolyzát spúta sa injektuje subkutánne do vonkajšieho povrchu ramena. Vykonávajú sa 3 cykly po 10 – 13 injekciách s intervalmi 2 týždňov medzi nimi. Celá liečebná kúra zahŕňa 30 – 50 injekcií. Liečba začína dávkou 0,1 ml, potom v prvom cykle 0,2-0,3 ml, v druhom cykle 0,3-0,4 ml, v treťom 0,3 ml. Celý priebeh liečby trvá 3,5-4,5 mesiaca, prestávky medzi cyklami sú 3-6 mesiacov. Pozitívne výsledky liečby sa zaznamenávajú u 80-90 % pacientov (AV Bykova, 1996).

Kontraindikácie liečby autolyzátom spúta:

• závažná exacerbácia bronchiálnej astmy; vek nad 60 rokov;
• závislosť od glukokortikoidov.

3. Nešpecifická hyposenzibilizácia a použitie lieku Intal a ketotifén.

Imunomodulačné látky a metódy extrakorporálnej terapie (hemosorpcia, plazmaferéza, ultrafialové alebo laserové ožarovanie krvi).

Vplyv na patofyziologické štádium.

1. Obnovenie funkcie bronchiálnej drenáže: bronchodilatanciá, expektoransy, posturálna drenáž, masáž hrudníka.
2. Fyzioterapia.
3. Baroterapia.
4. Saunová terapia. Odporúča sa navštevovať saunu 2-3 krát týždenne. Po hygienickej sprche a následnom otretí suchým uterákom sa pacient dvakrát umiestni do saunovej kabíny na 6-10 minút s 5-minútovým intervalom pri teplote 85-95 °C a relatívnej vlhkosti 15 %. Po výstupe sa pacienti osprchujú teplou vodou a odpočívajú 30 minút.

Mechanizmus účinku sauny: uvoľnenie bronchiálnych svalov, zvýšené prekrvenie sliznice horných dýchacích ciest, zníženie elastického odporu pľúcneho tkaniva.

Kontraindikácie: výrazný aktívny zápalový proces v bronchopulmonálnom systéme, vysoká arteriálna hypertenzia, arytmia a patologické zmeny na EKG, záchvat bronchiálnej astmy a jej výrazná exacerbácia.

5. Speleoterapia.

Glukokortikoidy inhalačne alebo perorálne (indikácie a liečebné metódy sú rovnaké ako pri atopickej astme). Potreba liečby glukokortikoidmi sa pozoruje častejšie ako pri atopickej bronchiálnej astme.

Liečba dyshormonálneho variantu

Korekcia glukokortikoidnej insuficiencie.

1. Substitučná liečba adrenálnej glukokortikoidnej insuficiencie - použitie glukokortikoidov perorálne alebo parenterálne s podávaním lieku v maximálnej dávke v prvej polovici dňa (t. j. s prihliadnutím na cirkadiánny rytmus nadobličiek).
2. Aktivácia funkcie kôry nadobličiek - liečba etimizolom, glycyramom, použitie fyzioterapeutických metód (DKV, ultrazvuk v oblasti nadobličiek). V prípade absolútnej glukokortikoidnej insuficiencie je aktivácia kontraindikovaná.
3. Použitie glukokortikoidov inhaláciou.
4. Liečba komplikácií glukokortikoidnej liečby.

Zníženie kortikodependencie

1. Extrakorporálne liečebné metódy (hemosorpcia, plazmaferéza).
2. Liečba liekmi, ktoré zabraňujú degranulácii mastocytov (Intal, Ketotifen).
3. Laserové ožarovanie krvi.
4. Vykladacia a diétna terapia v kombinácii s akupunktúrou.
5. Pri bronchiálnej astme rezistentnej na kortikosteroidy niektorí autori odporúčajú pridať k glukokortikoidnej liečbe nehormonálne imunosupresíva (cytostatiká): 6-merkaptopurín (počiatočná denná dávka - 150-200 mg, udržiavacia - 50-100 mg), matioprín (počiatočná denná dávka - 200-250 mg, udržiavacia - 100-150 mg), cyklofosfamid (počiatočná dávka - 200-250 mg, udržiavacia - 75-100 mg). Liečba trvá 3-6 mesiacov, opakovanie liečby je možné po 3-6 mesiacoch.

Korekcia dysovariálnych porúch.

Pacientky s bronchiálnou astmou s dysovariálnymi poruchami (nedostatočná funkcia žltého telieska) sa v druhej fáze menštruačného cyklu liečia syntetickými progestínmi. Najčastejšie sa používajú Turinal a Norcolut (obsahujú hormón žltého telieska). Liečba progestínmi obnovuje funkciu beta2-adrenoreceptorov, zvyšuje ich citlivosť na účinky adrenalínu a pomáha zlepšovať priechodnosť priedušiek. Účinnosť liečby progestínmi sa zvyšuje pri súčasnom podávaní vitamínov E, C a kyseliny listovej, kyseliny glutámovej, pričom sa zohľadňujú fázy menštruačného cyklu.

Schéma aplikácie syntetických progestínov, vitamínov a kyseliny glutámovej pri liečbe pacientov s bronchiálnou astmou s dysovariálnymi poruchami

Fázy menštruačného cyklu	Dni menštruačného cyklu
Fáza I	1 – 15 dní
kyselina listová	0,002 g 3-krát denne perorálne
kyselina glutámová	0,25 g 3-krát denne perorálne
Fáza II	16 – 28 dní
norkolut (turinal)	0,005 g denne počas 10 dní
kyselina askorbová	0,3 g 3-krát denne perorálne
acetát α-tokoferolu	jedna kapsula denne perorálne (vitamín E)

Liečba sa vykonáva počas 3 mesiacov (tri menštruačné cykly). Ak je účinok pozitívny, liečebné kúry sa opakujú v intervaloch 2-3 mesiacov.

Liečba syntetickými progestínmi sa vykonáva počas obdobia ústupu exacerbácie bronchiálnej astmy na pozadí základnej terapie alebo vo fáze remisie.

Kontraindikácie liečby syntetickými progestínmi:

• nádory akejkoľvek lokalizácie;
• akútne ochorenia pečene a žlčových ciest;
• akútna tromboflebitída s anamnézou tromboembolických komplikácií;
• diabetes mellitus (relatívna kontraindikácia);
• chronická tromboflebitída, kŕčové žily, chronické ochorenia pečene a obličiek.

Korekcia porúch v produkcii mužských pohlavných hormónov.

Liečba sa predpisuje mužom nad 50 rokov s rozvojom klinických prejavov androgénneho deficitu, mužskej menopauze, najmä u jedincov užívajúcich glukokortikoidy. Najvhodnejšie je použitie dlhodobo pôsobiacich androgénov - sustanon-250 alebo omnodren 1 ml intramuskulárne raz za 3-4 týždne.

Bronchodilatanciá, expektoransy, masáže.

Používajú sa na obnovenie priechodnosti priedušiek (metódy sú rovnaké ako pri atopickej bronchiálnej astme).

Liečba autoimunitného patogenetického variantu

Liečebný program zahŕňa nasledujúce oblasti:

1. Obmedzenie (zastavenie) procesov denaturácie tkaniva a autosenzibilizácie, boj proti infekcii vrátane vírusovej infekcie.
2. Liečba atopie (nešpecifická hyposenzibilizácia, intal, antistaminiká).
3. Glukokortikoidná terapia.
4. Imunomodulačná terapia (tymomimetiká - tymalín, T-aktivín; antilymfocytový globulín pri znižovaní zásoby T-supresorov)

Antilymfocytový globulín obsahuje protilátky proti lymfocytom, ktoré blokujú ich interakciu s antigénmi. Pri podávaní v malých dávkach liek stimuluje supresorovú funkciu T-lymfocytov a pomáha znižovať syntézu IgE. Antilymfocytový globulín sa podáva intravenózne kvapkovo v dávke 0,5-0,7 mg/kg. Pozitívny účinok sa dostavuje 3-5 týždňov po podaní. Možné sú nasledujúce vedľajšie účinky: zvýšená telesná teplota, zimnica, infekčné komplikácie. Kontraindikácie liečby antilymfocytovým globulínom: epidermálna senzibilizácia, intolerancia na proteínové a sérové prípravky.

Imunosupresíva, cytostatiká

Pacienti s autoimunitným variantom bronchiálnej astmy takmer vždy vyvíjajú závislosť od glukokortikoidov a rezistenciu na kortikosteroidy, rôzne komplikácie systémovej liečby glukokortikoidmi. V súvislosti s vyššie uvedeným sa odporúča zahrnúť do liečebného komplexu cytostatiká. V tejto situácii vykazujú nasledujúce pozitívne účinky:

• imunosupresíva (potláčajú tvorbu antipulmonálnych protilátok, ktoré vznikajú v dôsledku senzibilizácie pacientov na antigény pľúcneho tkaniva); autoimunitná astma je spôsobená alergickými reakciami typu III-IV;
• protizápalové;
• výrazne znížiť dávku a počet vedľajších účinkov glukokortikoidov.

Najčastejšie používané imunosupresíva sú:

Metotrexát je antagonista kyseliny listovej, ktorá je nevyhnutná pre syntézu RNA a DNA, potláča proliferáciu mononukleárnych buniek a fibroblastov, tvorbu autoprotilátok proti bronchopulmonálnemu systému a znižuje migráciu neutrofilov do miesta zápalu. Predpisuje sa v dávke 7,5-15 mg týždenne počas 6-12 mesiacov.

Hlavné vedľajšie účinky metotrexátu sú:

• leukopénia, trombocytopénia;
• rozvoj infekčných komplikácií;
• toxická hepatitída;
• ulcerózna stomatitída;
• pľúcna fibróza;
• alopécia.

Kontraindikácie liečby metotrexátom:

• leukopénia;
• trombocytopénia; ochorenia pečene a obličiek; tehotenstvo;
• aktívny zápalový proces akejkoľvek lokalizácie; peptický vred.

Liečba sa má vykonávať pod kontrolou počtu leukocytov a krvných doštičiek v periférnej krvi (1-2-krát týždenne) a ukazovateľov funkcie pečene a obličiek.

Cyklosporín A (sandimmune) je polypeptidový cytostatikum produkovaný hubou Tolypodadium inflatum.

Mechanizmus účinku cyklosporínu:

• selektívne potláča funkciu T-lymfocytov;
• blokuje transkripciu génov zodpovedných za syntézu interleukínov 2, 3, 4 a 5, ktoré sa podieľajú na zápale, preto má cyklosporín protizápalový účinok;
• potláča degranuláciu mastocytov a bazofilov, a tým zabraňuje uvoľňovaniu zápalových a alergických mediátorov z nich.

Cyklosporín A sa podáva perorálne v dávke 5 mg/kg denne počas 3 – 6 mesiacov.

Liek môže prejavovať nasledujúce vedľajšie účinky:

• hyperplázia ďasien;
• hypertrichóza;
• dysfunkcia pečene;
• parestézia;
• tremor;
• arteriálna hypertenzia;
• trombocytopénia;
• leukopénia.

Liečba sa vykonáva pod kontrolou obsahu krvných doštičiek, leukocytov, funkcie pečene a obličiek v krvi. Kontraindikácie cyklosporínu sú rovnaké ako pri metotrexáte.

Ako imunosupresíva sa používajú aj monoklonálne protilátky proti T-lymfocytom a cytokínom a antagonisty interleukínov.

Eferentná terapia (hemosorpcia, plazmaferéza).

Lieky, ktoré zlepšujú mikrocirkuláciu a zabraňujú tvorbe trombov (heparín 10-20 tisíc IU denne počas 4 týždňov, kurantil do 300 mg/deň).

Bronchodilatanciá, expektoransy.

Psychotropná terapia (sedatíva, psychotropné lieky, racionálna psychoterapia, autotréning).

Liečba adrenergickej nerovnováhy

Pri adrenergickej nerovnováhe je narušený pomer medzi beta- a alfa-adrenergnými receptormi, pričom dominantnými sa stávajú alfa-adrenergné receptory. Aktivita beta-adrenergných receptorov je pri tomto type bronchiálnej astmy prudko znížená. Často je hlavným dôvodom vzniku adrenergickej nerovnováhy predávkovanie adrenergnými liekmi.

Liečebný program zahŕňa nasledujúce oblasti:

1. Úplné vysadenie adrenomimetika, kým sa neobnoví citlivosť beta-adrenergných receptorov.
2. Zvýšená aktivita beta2-adrenergných receptorov, obnovenie ich citlivosti:
   • glukokortikoidy (najmä parenterálne v dávkach zodpovedajúcich dávkam pri astmatickom stave, napríklad hydrokortizónhemisukcinát spočiatku v dávke 7 mg/kg telesnej hmotnosti, potom 7 mg/kg každých 8 hodín počas 2 dní, potom sa dávka postupne znižuje o 25 – 30 % denne na minimálnu udržiavaciu dávku);
   • vykladacia a diétna terapia;
   • baroterapia;
   • korekcia hypoxémie (vdýchnutie zmesi kyslíka a vzduchu s obsahom kyslíka 35-40%;
   • úľava od metabolickej acidózy intravenóznym kvapkovým podaním hydrogénuhličitanu sodného pod kontrolou pH plazmy (zvyčajne sa podáva približne 150 – 200 ml 4 % roztoku hydrogénuhličitanu sodného);
3. Intravenózne podanie eufylínu na pozadí užívania glukokortikoidov (počiatočná dávka 5-6 mg/kg kvapkaním počas 20 minút a potom až do zlepšenia v dávke 0,6-0,9 mg/kg/h, ale nie viac ako 2 pacientom).
4. Liečba liekmi stabilizujúcimi membránu (Intal, nedokromil sodný) znižuje potrebu inhalácie beta2-adrenergných stimulantov a glukokortikoidov.
5. Znížená aktivita alfa-adrenergných receptorov: použitie pyrroxánu (0,015 g 3-krát denne perorálne počas 2 týždňov, je možné použiť droperidol - 1-2-krát denne intramuskulárne 1 ml 0,25% roztoku. Liečba alfa-adrenergnými blokátormi sa vykonáva za starostlivého monitorovania krvného tlaku a je kontraindikovaná pri arteriálnej hypotenzii, závažných organických léziách srdca a ciev.
6. Znížená aktivita cholinergných receptorov: liečba atroventom, troventolom, platifschlinom, atropínom, prípravkami belladony.
7. Liečba antioxidantmi (vitamín E, autotransfúzia krvi ožiarenej ultrafialovým svetlom, hélium-neónový laser).
8. Použitie činidiel, ktoré optimalizujú mikroviskozitu lipidovej matrice membrán (inhalácia lipozomálneho prípravku z ľalie, vyrobeného z prírodného fosfát-dylcholínu; ošetrenie lipostabilom).
9. Použitie beta2-adrenergných stimulantov po obnovení citlivosti beta2-adrenergných receptorov na ne.

Liečba neuropatogenetického variantu

1. Liečivé účinky na centrálny nervový systém (vykonávané diferencovaným spôsobom, berúc do úvahy povahu porúch funkčného stavu centrálneho nervového systému):
   • sedatíva (elenium - 0,005 g 3-krát denne, seduxén - 0,005 g 2-3-krát denne atď.);
   • neuroleptiká (chlórpromazín - 0,0125-0,025 g 1-2 krát denne); lieky na spanie (radedorm 1 tableta pred spaním); antidepresíva (amitriptylín - 0,0125 g 2-3 krát denne).
2. Neliekové účinky na centrálny nervový systém: psychoterapia (racionálna, patogenetická, sugescia v bdelom a hypnotickom stave), autogénny tréning, neurolingvistické programovanie.
3. Účinok na autonómny nervový systém:
   • akupunktúra;
   • elektroakupunktúra;
   • novokaínové blokády (intrakutánne paravertebrálne, vagosympatické);
   • bodová masáž.
4. Všeobecná posilňujúca terapia (multivitamínová terapia, adaptogény, fyzioterapia, kúpeľná liečba).

Liečba astmy vyvolanej námahou

Astma vyvolaná fyzickou námahou sa vyvíja počas alebo po fyzickej aktivite. Ako nezávislý variant ochorenia sa pozoruje u 3 – 5 % pacientov s bronchiálnou astmou, u ktorých už len submaximálna fyzická aktivita spôsobuje bronchiálnu obštrukciu, pri absencii príznakov alergie, infekcie, dysfunkcie endokrinného a nervového systému.

Liečebný program pre astmu vyvolanú námahou zahŕňa nasledujúce oblasti:

1. Použitie beta2-adrenergných agonistov - 1-2 inhalácie 5-10 minút pred fyzickou aktivitou.
2. Liečba stabilizátormi mastocytov (Intal, Tailed). Intal sa inhaluje v dennej dávke 40-166 mg, Tailed - 4-6 mg. Tieto lieky sa môžu použiť ako patogenetická liečba bronchiálnej hyperreaktivity (kúra 2-3 mesiace), ako aj na preventívne účely 20-30 minút pred fyzickou aktivitou.
3. Liečba antagonistami vápnika (nifedipín). Tento liek sa môže použiť na patogenetickú liečbu (30-60 mg/deň počas 2-3 mesiacov) alebo ako preventívne opatrenie 45 minút pred fyzickou aktivitou. Tabletované formy antagonistov vápnika sa žujú, držia sa v ústach 2-3 minúty a prehltnú.
4. Inhalácia síranu horečnatého (jednorazová dávka - 0,3-0,4 g, priebeh 10-14 inhalácií).
5. Ergoterapia je použitie tréningového režimu so zvyšujúcou sa intenzitou fyzickej aktivity s použitím ergometrov (bicyklový ergometer, bežecký pás, stepper atď.). Dvojmesačná kúra ergoterapie s 3-4 sedeniami týždenne na bicyklovom ergometri úplne eliminuje bronchospazmus po cvičení u 43 % pacientov a znižuje jeho závažnosť u 40 % pacientov.
6. Vôľová kontrola dýchania v pokoji a počas fyzickej námahy. Dýchanie v režime kontrolovanej hypoventilácie s frekvenciou dýchania 6-8 za minútu počas 30-60 minút 3-4 krát denne eliminuje alebo významne znižuje závažnosť bronchospazmu po námahe.
7. Inhalácie anticholinergík berodual a troventol ako priebeh a preventívna liečba.
8. Liečba inhaláciami heparínu.

Bolo zistené, že inhalácie heparínu zabraňujú vzniku astmatických záchvatov po fyzickej námahe. Heparín pôsobí ako špecifický blokátor receptorov inozitoltrifosfátu a blokuje uvoľňovanie vápnika v mastocytoch a iných bunkách.

9. Použitie bodovej masáže. Zastavuje obštrukčné reakcie na úrovni veľkých priedušiek, eliminuje hyperventiláciu v reakcii na fyzickú námahu. Používa sa brzdná metóda, čas masáže jedného bodu je 1,5-2 minúty, na procedúru sa nepoužíva viac ako 6 bodov.
10. Prevencia bronchospazmu vyvolaného studeným vzduchom a fyzickou aktivitou:
    • dýchanie cez špeciálnu kondicionačnú masku, ktorá vytvára zónu výmeny tepla a hmoty, ktorá rovnako znižuje stratu tepla a vlhkosti z priedušiek;
    • vibračný vplyv na telo ako celok mechanickými vibráciami infračervených a nízkozvukových frekvencií počas 6-8 minút pred fyzickou aktivitou.

Mechanizmus účinku spočíva v znížení zásoby mediátorov v mastocytoch.

Liečba aspirínovej astmy

Aspirínová astma je klinický a patogenetický variant bronchiálnej astmy spojený s intoleranciou kyseliny acetylsalicylovej (aspirínu) a iných nesteroidných protizápalových liekov. Často sa kombinuje s nosovou polypózou a takýto syndróm sa nazýva astmatická triáda (astma + intolerancia kyseliny acetylsalicylovej + nosová polypóza).

Po užití kyseliny acetylsalicylovej a nesteroidných protizápalových liekov sa v bunkovej membráne tvoria leukotriény z kyseliny arachidónovej v dôsledku aktivácie 5-lipoxygenázovej dráhy, čo spôsobuje bronchospazmus.

Liečebný program pre bronchiálnu astmu vyvolanú aspirínom zahŕňa nasledujúce oblasti:

1. Vylúčte potraviny obsahujúce prírodné a pridané salicyláty.

Potraviny obsahujúce salicyláty

Prirodzene sa vyskytujúce				Obsahuje pridané salicyláty
Ovocie	Bobule	Zelenina	Zmiešaná skupina
Jablká Marhule Grapefruity Hrozno Citróny Broskyne Melóny Pomaranče Slivky Sušené slivky	Čierna ríbezľa Čerešňa Ostružina Malina Jahody Jahoda Brusnica Egreš	Uhorky Korenie Paradajky Zemiak Reďkovka Repa	Mandľový orech Rôzne odrody Ríbezle Hrozienka Zimná zeleň	Nápoje z koreňovej zeleniny Mätové cukríky Cukríky s prísadami zelene Cukrovinky s prísadami zo zelenín

2. Vylúčenie liekov obsahujúcich aspirín, ako aj nesteroidných protizápalových liekov: citramón, asfen, askofen, novocefalgín, teofédrín, kyselina acetylsalicylová v kombinácii s kyselinou askorbovou (rôzne možnosti), indometacín (metindol), voltaren, brufen atď.
3. Vylúčenie potravinových látok obsahujúcich tartrazín. Tartrazín sa používa ako žltá kalorická potravinárska prísada a je derivátom uhoľného dechtu. Krížová intolerancia na tartrazín sa pozoruje u 30 % pacientov s intoleranciou na aspirín. Preto sú z jedálnička pacientov s aspirínovou astmou vylúčené výrobky obsahujúce tartrazín: žlté koláče, glazúrové zmesi, žltá zmrzlina, žlté cukríky, sóda, sušienky.
4. Vylúčenie liečiv obsahujúcich tartrazín: inderal, dilantín, elixofylín, zubný elixír, multivitamíny atď.
5. Liečba liekmi stabilizujúcimi membránu (Intal, Tayled, Ketotifen).
6. Desenzibilizácia kyselinou acetylsalicylovou na zníženie citlivosti na ňu. Pacientom s nízkou citlivosťou na aspirín (prahová dávka - 160 mg a viac) sa odporúča jedna z nasledujúcich desenzibilizačných schém:
   • aspirín sa užíva počas celého dňa v dvojhodinových intervaloch v rastúcich dávkach 30, 60, 100, 320 a 650 mg;
   • Aspirín sa užíva 2 dni v trojhodinových intervaloch:
     • v prvý deň 30, 60, 100 mg;
     • na druhý deň 150, 320, 650 mg s prechodom na udržiavaciu dávku 320 mg v nasledujúcich dňoch.

Pre pacientov s nízkou citlivosťou na aspirín (prahová dávka menej ako 160 mg) vyvinula E. V. Jevsjukova (1991) desenzibilizačnú schému s malými dávkami aspirínu, pričom počiatočná dávka je 2-krát nižšia ako prahová dávka. Potom sa počas dňa dávka mierne zvyšuje v 3-hodinových intervaloch pod kontrolou indexov núteného výdychu. V nasledujúcich dňoch sa dávka aspirínu postupne zvyšuje na prahovú dávku a užíva sa 3-krát denne. Po dosiahnutí dobrých indexov priechodnosti priedušiek sa prechádza na udržiavacie podávanie jednej prahovej dávky aspirínu denne, ktorá sa užíva niekoľko mesiacov.

Pacienti s veľmi vysokou citlivosťou na aspirín (prahová dávka 20-40 mg) absolvujú pred desenzibilizáciou kúru AUFOKU pozostávajúcu z 5 sedení, pričom interval medzi prvými tromi sedeniami je 3-5 dní a medzi ostatnými - 8 dní. Funkcia vonkajšieho dýchania sa skúma 20 minút pred a 20 minút po AUFOKU. Po kúre AUFOKU sa zaznamená 2-3-násobné zvýšenie prahu citlivosti na aspirín.

7. Vo veľmi závažných prípadoch aspirínovej astmy sa vykonáva liečba glukokortikoidmi.

Liečba cholinergickej (vagotonickej) bronchiálnej astmy

Cholinergický variant bronchiálnej astmy je variant, ktorý sa vyskytuje s vysokým tonusom nervu vagus.

Liečebný program zahŕňa nasledujúce aktivity.

1. Použitie periférnych M-anticholinergík (atropín, platifilín, extrakt z belladony, belloid).
2. Inhalačné použitie M-anticholinergík: iprotropiumbromid (Atrovent), oxitropiumbromid (Oxyvent), glykotropiumbromid (Robinul). Tieto lieky sú výhodnejšie v porovnaní s platifylínom, atropínom, belladonou, pretože neprenikajú hematoencefalickou bariérou a nemajú negatívny vplyv na mukociliárny transport. Používajú sa 2 inhalácie 4-krát denne.
3. Použitie kombinovaného lieku berodual, ktorý pozostáva z beta2-adrenergného stimulantu fenoterolu a anticholinergika ipratropiumbromidu. Používa sa 2 inhalácie 4-krát denne.
4. Akupunktúra - znižuje prejavy vagotónie.

Liečba bronchiálnej astmy z potravín

1. Eliminačná a hypoalergénna diéta.

Vylúčte produkty, ktoré u pacienta spôsobujú záchvaty potravinovej bronchiálnej astmy, ako aj produkty, ktoré s väčšou pravdepodobnosťou spôsobujú astmu (ryby, citrusové plody, vajcia, orechy, med, čokoláda, jahody). V prípade alergie na obilniny vylúčte ryžu, pšenicu, jačmeň, kukuricu. V prípade alergie na kuracie vajcia je potrebné vylúčiť aj kuracie mäso, pretože súčasne dochádza k senzibilizácii naň.

2. Vykladanie a diétna terapia.
3. Enterosorpcia.
4. Stabilizátory mastocytov (ketotifén).
5. Extrakorporálne liečebné metódy (hemosorpcia, plazmaferéza).

Liečba nočnej bronchiálnej astmy

Nočná bronchiálna astma je výskyt príznakov dusenia výlučne alebo s jasnou prevahou počas noci a skorých ranných hodín.

Približne 74 % pacientov s bronchiálnou astmou sa budí medzi 1. a 5. hodinou rannou kvôli zvýšenému bronchospazmu, pričom medzi atopickou a neatopickou formou ochorenia nie sú žiadne významné rozdiely. Často sú v počiatočnej fáze bronchiálnej astmy nočné záchvaty dusenia jediným príznakom ochorenia, a preto lekár pri vyšetrení pacienta počas dňa bronchiálnu astmu nediagnostikuje.

Hlavné príčiny nočných záchvatov bronchiálnej astmy:

• prítomnosť cirkadiánnych rytmov zmien v priechodnosti priedušiek (aj u zdravých jedincov sa maximálna priechodnosť priedušiek pozoruje od 13:00 do 17:00, minimálna - od 3:00 do 5:00 ráno). U pacientov s nočnou bronchiálnou astmou je jasne zaznamenaná prítomnosť cirkadiánneho rytmu priechodnosti priedušiek s jeho zhoršením v noci;
• denné výkyvy barometrického tlaku, relatívnej vlhkosti a teploty vzduchu. Dýchacie cesty pacientov s bronchiálnou astmou sú precitlivené na zníženie teploty okolitého vzduchu v noci;
• zvýšený kontakt pacienta s bronchiálnou astmou s agresívnymi alergénmi večer a v noci (vysoká koncentrácia spórových húb vo vzduchu počas teplých letných nocí; kontakt s posteľnou bielizňou obsahujúcou alergény - perové vankúše, dermatofágoidné roztoče v matracoch atď.);
• vplyv horizontálnej polohy (v horizontálnej polohe sa zhoršuje mukociliárny klírens, znižuje sa kašľový reflex a zvyšuje sa tonus nervu vagus);
• účinok gastroezofageálneho refluxu, najmä pri jedle pred spaním (bronchospazmus sa reflexne vyvoláva, najmä u ľudí so zvýšenou bronchiálnou reaktivitou; možný je aj dráždivý účinok aspirovaného kyslého obsahu na dýchacie cesty v noci). Takýmto pacientom sa neodporúča užívať teofedrín popoludní (znižuje tonus dolného pažerákového zvierača);
• účinok bránicovej hernie (vyskytuje sa u niektorých pacientov), podobný účinku gastroezofageálneho refluxu;
• zvýšená aktivita nervu vagus, najmä pri cholinergickom variante bronchiálnej astmy a zvýšená citlivosť priedušiek na acetylcholín v noci;
• najvyššia koncentrácia histamínu v krvi je v noci;
• zvýšená tendencia mastocytov a bazofilov k degranulácii v noci;
• znížená koncentrácia katecholamínov a cAMP v krvi v noci;
• cirkadiánny rytmus sekrécie kortizolu so znížením jeho hladiny v krvi v noci;
• cirkadiánne rytmy zmien v počte adrenoreceptorov na lymfocytoch pacientov s bronchiálnou astmou (lymfocyty nesú beta-adrenoreceptory rovnakého typu ako hladké svaly priedušiek), minimálna hustota beta-adrenoreceptorov sa zaznamenáva v skorých ranných hodinách.

Prevencia a liečba nočných záchvatov bronchiálnej astmy

1. Udržiavanie konštantných komfortných podmienok v spálni (to je obzvlášť dôležité pre pacientov so zvýšenou meteotropnou citlivosťou).
2. V prípade alergie na roztoče - ich dôkladné zničenie (radikálne ošetrenie bytov najnovšími akaricídnymi liekmi, výmena posteľnej bielizne - penové matrace, vankúše atď.).
3. Boj proti prašnosti v miestnostiach pomocou filtračných systémov, ktoré umožňujú odstrániť takmer 100 % plesňových spór, peľu, domáceho prachu a iných častíc zo vzduchu. Systémy zahŕňajú generátor aerosólu, ventilátory, ionizačné zariadenia a elektrostaticky nabité filtre.
4. Pacientom s gastroezofageálnym refluxom sa odporúča, aby pred spaním nejedli, aby zaujali vyvýšenú polohu v posteli a predpisujú sa im antacidá a obalové látky. V niektorých prípadoch (najmä pri prítomnosti bránicovej hernie) je možná chirurgická liečba.
5. Na zlepšenie mukociliárneho klírensu sa predpisuje bromhexín, najmä pred spaním, 0,008 g 3-krát denne a 0,008 g v noci, alebo ambroxol (lasolvan), metabolit bromhexínu, 30 mg 2-krát denne a v noci.
6. Pacientom s ťažkou hypoxémiou sa odporúča dýchať kyslík počas spánku (to pomáha zvýšiť saturáciu hemoglobínu kyslíkom a znižuje počet astmatických záchvatov v noci). Na zníženie hypoxémie sa odporúča aj dlhodobé užívanie Vectarionu (Almitrine) 0,05 g 2-krát denne.
7. Využitie princípu chronoterapie. Predbežne sa počas troch dní v rôznych časoch meria priechodnosť priedušiek. Následne sa odporúča užívať bronchodilatanciá v obdobiach očakávaného zhoršenia respiračných funkcií. Inhalácie beta-adrenergných agonistov sa teda predpisujú 30 – 45 minút pred týmto časom, Intal – 15 – 30 minút, Beclomet – 30 minút, perorálne užívanie eufylínu – 45 – 60 minút. U väčšiny pacientov chronoterapia spoľahlivo zabraňuje nočným záchvatom bronchiálnej astmy.

V zahraničí boli vyvinuté programy samoliečby pre pacientov s bronchiálnou astmou. Pacienti monitorujú priechodnosť priedušiek počas dňa pomocou prenosných spirometrov a vrcholových prietokomerov; podľa toho upravujú svoje beta-adrenergné agonisty, čím znižujú počet astmatických záchvatov.

8. Užívanie dlhodobo účinných teofylínových prípravkov je hlavným spôsobom prevencie nočných záchvatov bronchiálnej astmy. Tradične užívanie týchto prípravkov v rovnakých dávkach dvakrát denne (ráno a večer) vedie k tomu, že koncentrácia teofylínu v krvi je v noci nižšia ako počas dňa, a to v dôsledku zhoršenia jeho vstrebávania v noci. Preto, ak prevažujú nočné záchvaty dusenia, je optimálne užiť jednu tretinu dennej dávky ráno alebo na obed a dve tretiny dávky večer.

Čoraz častejšie sa používajú teofylíny s predĺženým uvoľňovaním druhej generácie (účinkujú 24 hodín a užívajú sa raz denne).

Pri užívaní dennej dávky teofylínov s predĺženým uvoľňovaním druhej generácie ráno sa najvyššia koncentrácia teofylínu v sére pozoruje počas dňa a nočná koncentrácia je o 30 % nižšia ako priemer za 24 hodín, preto sa v prípade nočnej bronchiálnej astmy majú denné prípravky teofylínu s predĺženým uvoľňovaním užívať večer.

Liek Unifil, keď bol predpísaný v dávke 400 mg o 20:00 viac ako 3 000 pacientom s nočnými alebo rannými záchvatmi udusenia, spoľahlivo zabránil týmto záchvatom u 95,5 % pacientov (Dethlefsen, 1987). Domáci liek Teopec (predĺžený teofylín prvej generácie, účinkuje 12 hodín) na nočné záchvaty udusenia sa užíva v noci v dávke 0,2 – 0,3 g.

9. Užívanie dlhodobých β-adrenomimetík. Tieto lieky sa hromadia v pľúcnom tkanive vďaka svojej vysokej rozpustnosti v lipidoch, a preto majú dlhodobý účinok. Sú to formoterol (predpísaný v dávke 12 mcg 2-krát denne ako odmeraný aerosól), salmeterol, terbutalín retard v tabletách (užívajte 5 mg o 8:00 a 10 mg o 20:00), saltos v tabletách (užívajte 6 mg 3-krát denne).

Bolo stanovené, že optimálna dávka je 1/2 dennej dávky ráno a 2/3 večer.

10. Užívanie anticholinergných liekov.

Ipratropiumbromid (Atrovent) - inhalácie 10-80 mcg, účinok trvá 6-8 hodín.

Oxytropiumbromid v inhaláciách 400 – 600 mcg poskytuje bronchodilatačný účinok až na 10 hodín.

Liečba týmito liekmi, inhalovanými pred spaním, zabraňuje nočným záchvatom bronchiálnej astmy. Tieto lieky sú najúčinnejšie pri cholinergickej bronchiálnej astme a ich účinok je výraznejší pri bronchiálnej astme závislej od infekcie ako pri atonickej astme.

11. Pravidelná liečba stabilizátormi mastocytov pomáha predchádzať nočným astmatickým záchvatom. Používa sa Intal, ketotifén a azelastín, liek s predĺženým uvoľňovaním. Spomaľuje uvoľňovanie mediátorov zo mastocytov a neutrofilov, pôsobí proti účinkom leukotriénov C4 a D4, histamínu a serotonínu. Azelastín sa užíva v dávke 4,4 mg 2-krát denne alebo v dávke 8,8 mg 1-krát denne.
12. Otázka účinnosti večerných inhalácií glukokortikoidov v prevencii nočnej bronchiálnej astmy nebola definitívne vyriešená.

Klinické vyšetrenie

Bronchiálna astma miernej až stredne závažnej závažnosti

Vyšetrenie terapeutom 2-3 krát ročne, pneumológom, ORL lekárom, zubárom, gynekológom - 1 krát ročne. Všeobecný krvný test, spútum, spirografia 2-3 krát ročne, EKG - 1 krát ročne.

Alergologické vyšetrenie - podľa indikácie.

Terapeutické a liečebné opatrenia: dávkované hladovanie - raz za 7-10 dní; akupunktúra, nešpecifická desenzibilizácia dvakrát ročne; terapeutická mikroklíma; psychoterapia; kúpeľná liečba; vylúčenie kontaktu s alergénom; špecifická desenzibilizácia podľa indikácií; dychové cvičenia.

Závažná bronchiálna astma

Vyšetrenie terapeutom raz za 1-2 mesiace, pneumológom, alergológom - raz ročne; vyšetrenia sú rovnaké ako pri miernej a stredne ťažkej bronchiálnej astme, ale pacienti závislí od kortikosteroidov podstupujú dvakrát ročne testy moču a krvi na obsah glukózy.

Terapeutické a liečebné opatrenia: dávkované hladovanie - raz za 7-10 dní; nealergénna diéta, hyposenzibilizačná terapia, dychové cvičenia, fyzioterapia, psychoterapia, halo- a speleoterapia, masáže, bylinná medicína, bronchodilatanciá.

Z hľadiska dispenzárneho sledovania pri akejkoľvek forme a závažnosti bronchiálnej astmy je potrebné zabezpečiť edukáciu pacienta. Pacient by mal poznať podstatu bronchiálnej astmy, metódy samovoľného zastavenia astmatického záchvatu, situácie, kedy je potrebné privolať lekára, jednotlivé spúšťače astmy, ktorým sa treba vyhýbať, príznaky zhoršenia stavu a priechodnosti priedušiek, individuálnu dennú dávku preventívnych liekov na kontrolu astmy.