Liečba juvenilnej chronickej artritídy

Indikácie pre konzultácie s inými odborníkmi

• Konzultačný oftalmológ je preukázaný všetkým pacientom s poškodením kĺbov, zníženou zrakovou ostrosťou.
• Konzultácia s endokrinológiou je indikovaná pre Cushingov syndróm, poruchy rastu.
• Konzultácia otolaryngológa je indikovaná v prítomnosti ohniska chronickej infekcie v nosohltane.
• Konzultácia zubného lekára, ortodontista je indikovaná na zubný kaz, dyspláziu čeľustí, zuby a zhryz.
• Konzultačná ftiziatria je indikovaná s pozitívnou reakciou Mantoux, lymfadenopatia.
• Konzultácia s hematológom, onkológom je indikovaná na ossalgii, tvrdohlavú artralgiu, ťažký všeobecný stav v prítomnosti oligoartritídy, ťažké systémové prejavy s hematologickými poruchami.
• Konzultácia s ortopédou je indikovaná s funkčnou nedostatočnosťou kĺbov, rastom dĺžky kostí, subluxáciami, pre rozvoj rehabilitačných opatrení.
• Genetická konzultácia je indikovaná pre niekoľko malých vývojových anomálií, syndróm dysplázie spojivového tkaniva.

Indikácie pre hospitalizáciu

Indikácie pre hospitalizáciu sú uvedené nižšie:

• vývoj systémových prejavov (horúčka, porážka srdca, pľúca);
• výrazná exacerbácia syndrómu kĺbov;
• výber imunosupresívnych liekov;
• neúčinnosť pri ambulantnej liečbe exacerbácie;
• interkurentná infekcia;
• prítomnosť pochybností o správnosti stanovenej diagnózy;
• vykonávanie rehabilitačných opatrení počas obdobia exacerbácie syndrómu kĺbov (najmä pri postihnutí bedrových kĺbov).

Potvrdenie diagnózy a výber taktiky liečby sa vykonáva v špecializovanom oddelení reumatológie detí.

Ciele liečby juvenilnej reumatoidnej artritídy

• Potlačenie zápalovej a imunologickej aktivity procesu.
• Kupirovanie systémové prejavy a kĺbový syndróm.
• Zachovanie funkčnej kapacity kĺbov.
• Prevencia alebo spomalenie zničenia kĺbov, postihnutie pacientov.
• Dosiahnutie odpustenia.
• Zlepšenie kvality života pacientov.
• Minimalizácia vedľajších účinkov terapie.

Nežiaduce liečenie juvenilnej reumatoidnej artritídy

Počas obdobia exacerbácie juvenilnej reumatoidnej artritídy by mal byť dojčenský pohyb obmedzený. Kompletná imobilizácia kĺbov s prekrývajúcimi sa langety je kontraindikovaná, prispieva k vývoju kontrastov, atrofie svalového tkaniva, zhoršenie osteoporózy, rýchly rozvoj ankylózy. Fyzické cvičenia prispievajú k zachovaniu funkčnej aktivity kĺbov. Užitočná jazda na bicykli, plávanie, prechádzky. Beh, skákanie, aktívne hry sú nežiaduce. Odporúča sa udržať rovnú pozíciu pri chôdzi a sedení, spať na tvrdom matraci a tenkom vankúši. Ak chcete vylúčiť psychoemočné stresy, zostaňte na slnku.

U pacientov s Cushingovým syndrómom sa odporúča obmedziť príjem sacharidov a tukov, pričom sa uprednostňuje bielkovinová diéta. Odporúča sa konzumovať potraviny s vysokým obsahom vápnika a vitamínu D na prevenciu osteoporózy.

Fyzioterapia je najdôležitejšou súčasťou liečby juvenilnej artritídy. Denné cvičenia sú potrebné na zvýšenie objemu pohybu v kĺboch, odstránenie kontrakcií flexia, obnovenie svalovej hmoty. Keď sú postihnuté bedrové kĺby, odporúčajú sa trakčné postupy pre postihnutú končatinu po predbežnej konzultácii s ortopédou a chôdzi na barle. Počas vývoja koxitovej a aseptickej nekrózy bedrových kĺbov je kontraindikovaný pohyb pacienta bez stehien. Fyzioterapeutické cvičenia by sa mali vykonávať v súlade s individuálnymi schopnosťami pacienta.

Aplikujte statické ortézy (pneumatiky, dlane, vložky) a dynamické časti (odnímateľné zariadenia). Pre statické ortéz potrebný poistný diskontinuitu: mali by byť nosené alebo nosiť vo svojom voľnom čase, a uistite sa, že vzlietnuť počas dňa stimulovať svalový systém v priebehu cvičenia, školenia, ergoterapia, WC. Pri ťažkej osteoporóze v hrudnej a bedrovej chrbtici sa odporúča nosiť korzet alebo systém naklápania; s porážkou kĺbov krčnej chrbtice - hlava (mäkká alebo tvrdá).

Liečba juvenilnej reumatoidnej artritídy

Na liečbu juvenilnej artritídy sa používa niekoľko skupín liekov: NSAID, kortikosteroidy, imunosupresíva a biologické činidlá získané genetickým inžinierstvom. Použitie NSAID a glukokortikosteroidov prispieva k rýchlej redukcii bolesti a zápalu v kĺboch, zlepšuje funkciu, ale nezabraňuje progresii kĺbovej deštrukcie. Imunosupresívna a biologická liečba zastavuje vývoj deštrukcie a postihnutia.

[1], [2], [3], [4], [5]

Liečba systémovej juvenilnej reumatoidnej artritídy

Pri vývoji život ohrozujúcich systémových prejavov je možné pulznú terapiu s metylprednizolónom v dávke 10-15 mg / kg av prípade potreby 20-30 mg / kg počas troch po sebe idúcich dní.

Impulzná liečba metylprednizolónom sa kombinuje s vymenovaním imunosupresívnej liečby. So začiatkom juvenilná artritída, systémový vzniknutého (trvanie kratšie ako 2 roky) vykonaná pulzný MTX v dávke 50 mg / m ² povrchu tela 1 krát týždenne intravenóznou infúziou po dobu 8 týždňov. Následne, metotrexát sa podáva subkutánne alebo intramuskulárne v dávke 20-25 mg / m ² telesného povrchu týždenne. Zvyčajne sa závažné systémové prejavy zastavujú do 4 týždňov po nástupe kombinovaného používania metotrexátu s metylprednizolónom a preto väčšina pacientov nepredpisuje prednizolón. V prípade zachovania systémových prejavov, vysoké laboratórne parametre aktivity ochorenia po 4-týždňovej liečebnej kúry na liečbu sa môže pridať k cyklosporínu dávke 4,5-5,0 mg / kg za deň pre orálne podanie.

Na zníženie vedľajších účinkov metotrexátu sa má kyselina listová podávať v dávke 1-5 mg v dňoch bez podania lieku.

Dlhšie kontinuálne samozrejme recidivujúce ochorenie, generalizovaná artikulárny syndróm, vysokú účinnosť, hormón po 8-týždňovej priebeh pulzný terapia s metotrexátom podaný okamžite v kombinačnej terapii s metotrexátom 20-25 mg / m ² telesného povrchu za týždeň (podkožné alebo intramuskulárne) a cyklosporín v dávke 4,5-5 mg / kg za deň.

Keď je koks s aseptickú nekrózou alebo bez kombinovanej terapie používa: metotrexát v dávke 20-25 mg / m ² telesného povrchu týždenne (subkutánne alebo intramuskulárne), v dávke cyklosporínu a 4,5 až 5,0 mg / kg za deň.

S neúčinnosti metotrexátu v dávke 20-25 mg / m ² telesného povrchu týždenne (subkutánne alebo intramuskulárne) počas 3 mesiacov kombinovanej liečby je účelné, metotrexát a cyklosporín. Metotrexát sa podáva v dávke 20-25 mg / m ² povrchu tela za týždeň (podkožné alebo intramuskulárne), cyklosporín - 4,5-5,0 mg / kg za deň.

S neúčinnosti štandardnej liečby kortikosteroidmi a imunosupresívne terapia je biologický agent - rituximab, čo by malo byť vykonané vo špecializované pracovisko reumatológie. Jednorazová dávka 375 mg m / ² povrchu tela. Rituximab sa podáva intravenózne raz týždenne počas 4 týždňov. Po dobu 30-60 minút pred každou infúziou odporúčame drží premedikovaní kortikosteroidmi (metylprednizolón 100 mg i.v.), antihistaminiká a analgetiká (napr. Acetaminofén a difenhydramín). Na zníženie rizika nežiaducich účinkov sa pomocou infusomatu vykonáva infúzia rituximabu.

S neúčinnosti imunosupresívnej terapie, parenterálne podávanie kortikosteroidov, biologických látok, kortikosteroidov sa podávajú orálne v dávke 0,2-0,5 mg / kg za deň v kombinácii s vyššie uvedenými metódami liečby.

Indikácia používania normálneho humánneho imunoglobulínu je prítomnosť interkurentnej infekcie. Výhodne použitie imunoglobulínu obsahujúceho protilátky tried IgG, IgA a IgM. Dávky a spôsob podávania: 0,3 - 0,5 g / kg na jeden cyklus. Liečivo sa podáva intravenózne intravenózne nie viac ako 5 g na infúziu. V prítomnosti indikácií sa normálny ľudský imunoglobulín môže použiť paralelne s pulznou terapiou metylprednizolonom a metotrexátom alebo ihneď po ňom.

Indikácie pre použitie antibiotickej terapie: bakteriálne infekcie, sepsa, systémové obschevospalitelnaya reakcie (horúčka, leukocytóza s neutrofilné počet leukocytov v posuvu vľavo, multiorgánové zlyhanie), sprevádzané poškodením (0,5-2 ng / ml) alebo pozitívne (> 2 ng / ml ) prokaltsitoiinovogo Testovaná hodnota i bez zdroja infekcie, potvrdená bakteriologické a / alebo sérologické metódy.

Je potrebné predpísať lieky so širokou škálou účinkov (generácia aminoglykozidov III a IV, generácia cefalosporínov III a IV, karbapenémy atď.). Pri zjavných príznakoch sepsy sa dokázalo, že kombinované užívanie 2-3 antibiotík rôznych skupín potláča aktivitu grampozitívnej, gramnegatívnej, anaeróbnej a hubovej flóry.

Lieky sa podávajú intravenózne alebo intramuskulárne. Trvanie liečby je 7-14 dní. Ak je to potrebné, antibiotiká nahradia a predlžujú priebeh liečby.

Indikácie pre vymenovanie antiagregátov, antikoagulancií, aktivátorov fibrinolýzy - zmeny v koagulograme, čo naznačuje tendenciu tvorby trombov alebo koagulopatiu spotreby.

Účelom terapie je korekcia parametrov vaskulárno-trombocytárnej jednotky hemostázy.

Kombinácia by mali byť podávané antikoagulanty (heparín je nadroparínu sodný alebo vápenatý), činidlá proti doštičkám (pentoxifylín, dipyridamol) a aktivátory fibrinolýzy (kyselina nikotínová).

Heparín sodný sa podáva intravenózne alebo subkutánne (4 krát za deň) z výpočtu 100-150 U / kg pod kontrolou hodnôt APTT. Nadroparín vápnik sa podáva subkutánne jedenkrát denne z výpočtu 80-150 anti-Xa ED / kg. Trvanie liečby priamymi antikoagulanciami je 21-24 dní s následným vymenovaním antikoagulancií nepriamej liečby (warfarín).

Pentoxifylín sa podáva intravenózne z výpočtu dávky 20 mg / kg dvakrát denne počas 21 až 30 dní.

Dipiridamol je predpísaný vnútorne v dávke 5-7 mg / kg denne, rozdelený na 4 recepty. Trvanie prijatia je najmenej 3 mesiace.

Kyselina nikotínová sa podáva intravenózne v dennej dávke 5 až 10 mg, rozdelená na 2 injekcie.

Postupnosť podávania liekov na infúznu terapiu:

• metylprednizolón sa rozpustí v 200 ml 5% roztoku glukózy alebo 0,9% roztoku chloridu sodného (trvanie podávania 30-40 minút);
• antibiotiká sa podávajú podľa všeobecne prijatých pravidiel pre každé liečivo;
• symptomatická terapia (detoxikačná, kardiotropná) podľa indikácií;
• pentoxifylín sa rozpustí v 0,9% roztoku chloridu sodného (denná dávka sa rozdelí na 2 injekcie);
• Normálny ľudský imunoglobulín sa podáva intravenózne podľa návodu na použitie;
• heparín sodný sa podáva intravenózne (nepretržite) alebo subkutánne 4-krát denne, subkutánne injekcie suprapínu vápnika sa vykonávajú jedenkrát denne;
• kyselina nikotínová v dennej dávke 5 až 10 mg sa rozpustí v 0,9% roztoku chloridu sodného a podáva sa intravenózne dvakrát denne.

V prítomnosti výrazného výpotku v kĺboch sa vykonávajú intraartikulárne injekcie kortikosteroidov (metylprednizolón, betametazón, triamcinolón).

Dávky glukokortikoidov na intraartikulárne podanie

Kĺby	Liečivo a jeho dávka
Veľké (koleno brachial, členok)	Metiprednizolón (1,0 ml až 40 mg); betametazón (1,0 ml až 7 mg)
Stredné (lak, zápästia)	Metylprednizolón (0,5-0,7 ml - 20-28 mg); betametazón (0,5-0,7 ml - 3,5 až 4,9 mg)
Malé (interfalangeálne, metakarpofalangeálne)	Metylprednizolón (0,1-0,2 ml - 4-8 mg); betametazón (0,1-0,2 ml - 0,7-1,4 mg)

Indikácie pre určenie lokálnej liečby glukokortikoidmi pri juvenilnej reumatoidnej artritíde

Indikácie a podmienky použitia	Podmienky na predpisovanie metylprednizolónu	Podmienky na predpisovanie betametazónu
Synovitída s prevahou exsudácie	Malé, stredné, veľké kĺby	Artritída veľkých, stredných kĺbov; tendovaginitah; bursitis
Synovitída a systémové prejavy	Lymfadenopatia, hepatosplenomegália, horúčka subfebrilu, vyrážka	Febrilná, hektická horúčka, vyrážka, karditída, polyserozitída
Synovitída, Cushingov syndróm so súbežnou liečbou prednizolónom	Ukazuje sa (nezvyšuje nedostatočnosť nadobličiek)	Nežiaduce (zvýšenie adrenálnej insuficiencie)
Typ ústavy	Ukazuje sa pre všetky typy ústavy	Nežiaduce v lymfaticko-hypoplastických ústavoch
Bolestivý syndróm v kĺboch s prevahou proliferácie	Indikovaná (nespôsobuje atrofiu mäkkých tkanív)	Nežiaduce (spôsobuje atrofiu mäkkých tkanív)

Z NSAID sa diklofenak zvyčajne používa v dávke 2-3 mg / kg denne. Pri ťažkých systémových prejavoch z menovania NSAID by sa malo zdržať, keďže môžu vyvolať vývoj syndrómu aktivácie makrofágov.

Dávky nesteroidných protizápalových liekov používaných v pediatrickej reumatologickej praxi

Liečivo	Dávka, mg / kg denne	Maximálna dávka, mg / deň	Počet recepcií
Diclofenac	2-3	100	2-3
Indometacín	1-2	100	2-3
Naproxén	15-20	750	2
Piroksikam	0,3-0,6	20	2
Kyselina acetylsalicylová	75-90	4000	3-4
Ibuprofen	35-40	800-1200	2-4
Nimesulid	5	250	2-3
Meloxicam	0,3-0,5	15	1
Sulindak	4-6	300	2-3
Tolmetin	25-30	1200	2-3
Vyučovať	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

Symptomatická liečba zahŕňa lieky, ktoré normalizujú funkciu kardiovaskulárnych, respiračných systémov, antihypertenzív atď.

Liečba juvenilnej reumatoidnej artritídy (séropozitívna a séronegatívna)

Medzi preferované NSAID diklofenaku v dávke 2-3 mg / kg, selektívne inhibítory cyklooxygenázy-2 - nimesulidu v dávke 5-10 mg / kg za deň, meloxikamu u detí starších ako 12 rokov, v dávke 7,5-15 mg za deň.

Intra-artikulárna injekcia PS sa uskutočňuje v prítomnosti výrazného výpotku v kĺboch.

Imunosupresívnej terapie: je zobrazené včasné podanie (počas prvých 3 mesiacov choroba) metotrexátu v dávke 12-15 mg / m ² telesného povrchu v týždni, subkutánne alebo intramuskulárne.

Pri nedostatku účinnosti pri dávke metotrexátom indikuje pre 3-6 mesiacov účelné zvýšení dávky na 20-25 mg / m ² telesného povrchu za týždeň, s dobrou znášanlivosťou.

Ak je vysoká dávka metotrexátu neúčinná počas 3 až 6 mesiacov a / alebo vývoj vedľajších účinkov, vykoná sa kombinovaná imunosupresívna liečba leflunomidom. Leflunomid sa predpisuje podľa nasledujúcej schémy:

• u detí s telesnou hmotnosťou> 30 kg - 100 mg raz denne počas 3 dní, potom v dávke 20 mg jedenkrát denne;
• u detí s telesnou hmotnosťou <30 kg - 50 mg denne počas 3 dní, potom nie viac ako 10 mg denne.

Leflunomidom sa môže vykonávať bez použitia 3-dňový nárazovú dávkou v dávke 0,6 mg / kg za deň, rovnako ako intolerancia monoterapia metotrexátom leflunomidom a vývoja vedľajších účinkov.

Ak je kombinovaná terapia neúčinná po dobu 3 až 6 mesiacov, odporúča sa použitie biologického činidla infliximabu. Liečivo sa podáva intravenózne podľa nasledujúcej schémy: 0-1, 2., 6. Týždeň a potom každých 8 týždňov v dávke 3 až 20 mg / kg na podanie. Priemerná účinná dávka infliximabu je 6 mg / kg. V prípade nedostatočnej účinnosti je možné pokračovať v podávaní infliximabu podľa vyššie uvedenej schémy, ale zvýšiť dávku lieku a / alebo skrátiť interval medzi infúziami až do 4-5 týždňov. Infliximab spracovanie sa vykonáva v spojení s príjmom metotrexátu v dávke 7,5-15 mg / m ² telesného povrchu týždenne.

Keď immunosupressivnoi nedostatky a biologická liečba, parenterálne podávanie kortikosteroidov vnútri kortikosteroidov možno priradiť dávka 0,25 mg / kg za deň v kombinácii s vyššie uvedenými metódami liečby.

Liečba oligoartikulárnej (pausiartikulárnej) juvenilnej reumatoidnej artritídy

Medzi preferované NSAID diklofenaku v dávke 2-3 mg / kg, selektívne inhibítory tsiyuyuoksigenazy-2 - nimesulid v dávke 5-10 mg / kg za deň, meloxikamu u detí starších ako 12 rokov, v dávke 7,5-15 mg za deň.

Za prítomnosti výrazného výpotku v kĺboch sa uskutočňujú intraartikulárne injekcie kortikosteroidov: metylprednizolón, betametazón, triamcinolón.

Imunosupresívna liečba závisí od podtypu oligoartikulárnej juvenilnej reumatoidnej artritídy.

Na začiatku nástupu subtypu odporúčame včasnú podávania (počas prvých 3 mesiacov choroba) metotrexátu v dávke 7,5-10 mg / m ² telesného povrchu týždenne.

S neúčinnosti štandardných dávok metotrexátu môže zvýšiť dávku na 15 mg / m ² telesného povrchu týždenne alebo podanie infliximabu v kombinácii s metotrexátom pre vyššie popísaného režimu.

V prípade vývoja uveitídy sa odporúča používať cyklosporín v dávke 3,5-5 mg / kg denne.

V prípade zachovania kĺbového syndrómu a rozvoja remisie uveitídy na pozadí liečby cyklosporínom sa odporúča použiť kombinovanú imunosupresívnu liečbu metotrexátom a cyklosporínom. Metotrexát sa podáva v dávke 10-15 mg / m ² povrchu tela za týždeň (podkožné alebo intramuskulárne), cyklosporín - 4,5-5,0 mg / kg za deň.

Ak je kombinovaná liečba neúčinná a uveitída je vysoko aktívna, indikuje sa liečba infliximabom v kombinácii s metotrexátom alebo cyklosporínom. Infliximab sa podáva intravenózne podľa nasledujúcej schémy: 0, 2, 6 a potom každých 8 týždňov v dávke 3 až 20 mg / kg na podanie. Priemerná účinná dávka infliximabu je 6 mg / kg. V prípade nedostatočnej účinnosti je možné pokračovať v podávaní infliximabu podľa vyššie uvedenej schémy, ale zvýšiť dávku lieku a / alebo skrátiť interval medzi infúziami až do 4-5 týždňov. Liečba infliximabom sa vykonáva v kombinácii s metotrexátom v dávke 7,5-15 mg / m ² telesného povrchu v týždňoch alebo cyklosporínom v dávke 4,5 mg / kg.

S podtypom oneskoreného nástupu je indikované skoré podávanie sulfasalazínu v prvých troch mesiacoch choroby v dávke 30-40 mg / kg denne. Liečba sa má začať dávkou 125-250 mg denne (v závislosti od hmotnosti dieťaťa). Zvýšenie dávky vypočítané sulfasalazín uskutočnenej na 125 mg 1 každých 5-7 dní pod kontrolou klinických laboratórnych hodnôt (krvný obraz, hladiny urea, kreatinín, transamináz aktivita a koncentrácia celkového bilirubínu v sére).

Ak je sulfasalazín neúčinný počas 3 až 6 mesiacov, podáva sa biologická látka infliximab.

Keď uveitída lokálne aplikovaný dexametazón, betametazón kvapkách, subkonjunktiválne, retrobulbarly, a tiež pomocou kvapky s protizápalovými liekmi a mydriatiká (liečenie uveitídy by mali vykonávať očného lekára).

Chirurgická liečba juvenilnej reumatoidnej artritídy

Hlavné typy chirurgického zákroku - protetika kĺbov, tenotómia, kapsulotómia.

Indikácie na chirurgickú liečbu juvenilnej reumatoidnej artritídy:

• ťažké kĺbové deformity, významné obmedzenie pohybov kĺbov;
• ankylóza kĺbov (kĺbová protetika sa vykonáva);
• rozvoj aseptickej nekrózy hlavice hlavy stehnovej kosti (endoprotétika bedrových kĺbov);
• vyjadrené kontrakcie kĺbov, ktoré nie sú prístupné k lieku a konzervatívnej ortopedickej liečbe (vykonávajú tenotómiu, kapsulotómiu).