Liečba Menierovej choroby

Hlavným cieľom liečby Menierovej choroby je zastaviť záchvaty systémových závratov a poškodenia sluchového orgánu.

Liečba Meniérovej choroby je prevažne symptomatická a len v niektorých prípadoch ju možno považovať za podmienečne patogenetickú, napríklad pri použití dehydratačnej terapie a inhalácie plynných zmesí. Použitá chirurgická liečba je tiež určite symptomatická. Často ani tie najradikálnejšie chirurgické zákroky nezbavujú pacienta bolestivých záchvatov Meniérovej choroby. Potvrdzuje to aj vyjadrenie B. M. Sagaloviča a V. T. Palchuna (2000): „... nie je potrebné zdôrazňovať ťažkosti s vývojom liečby Meniérovej choroby. Skôr možno za vysvetliteľný považovať nedostatok systému vedeckých princípov a zdôvodnení v prístupe k tomuto problému. Rozpory v klinickom obraze, klasifikácii, etiológii a patogenéze ochorenia odsudzujú hľadanie jej liečby prevažne na empirizmus, a to je plné nielen ich márnosti, výskytu vedľajších účinkov, ale aj nebezpečenstva liečby vo vzťahu k rôznym orgánom a systémom.“ Takýto pesimistický pohľad na problém liečby Meniérovej choroby, ktorý vyjadrili poprední vedci, by však nemal ovplyvniť úsilie vynaložené na nájdenie najúčinnejšej liečby. Toto hľadanie by podľa nášho názoru malo byť založené na nasledujúcich zásadách:

1. keďže Meniérova choroba do značnej miery súvisí s tzv. asociatívnymi ochoreniami, liečebná stratégia vyžaduje princíp identifikácie sprievodných ochorení, ktoré môžu byť etiologicky a patogeneticky spojené s Meniérovou chorobou;
2. pri implementácii prvej zásady je potrebné vychádzať zo skutočnosti, že najpravdepodobnejšími príčinami Menierovej choroby sú rôzne formy cerebrovaskulárnych príhod, predovšetkým vo vertebrobazilárnom arteriálnom systéme, ako aj autonómne a endokrinné dysfunkcie, alergie;
3. keďže priebeh Meniérovej choroby prechádza množstvom špecifických klinických fáz, ktoré sú charakterizované určitými morfofunkčnými zmenami v ušnom labyrinte aj v labyrintovo závislých štruktúrach centrálneho nervového systému, liečba musí byť zostavená s ohľadom na tieto fázy, t. j. s ohľadom na stav systémov a ich prvkov zapojených do formovania labyrintového syndrómu; tento princíp je založený na stanovisku, že Meniérovu chorobu nemožno úplne pripísať periférnemu syndrómu, pretože ide o integrálny patologický proces, ktorého konečným (možno sekundárnym) štádiom je hydrops labyrintu, na ktorom sa podieľajú nielen špecifické sluchové a vestibulárne orgány, ale predovšetkým ďalšie systémy, ktoré selektívne určujú trofické a bariérové funkcie vnútorného ucha;
4. liečba Menierovej choroby by mala byť komplexná, tj mala by sa vykonávať súčasne vo vzťahu ku všetkým identifikovaným aktívnym patologickým ložiskám, ktoré môžu do istej miery ovplyvniť priebeh základného ochorenia;
5. Liečba Menièrovej choroby by mala byť systematická - urgentná počas ataku a plánovaná v medziatakovom období; osobitná pozornosť by sa mala venovať plánovanej liečbe, pretože v kombinácii s preventívnymi opatreniami na zlepšenie zdravia pomáha optimalizovať dlhodobú prognózu vo vzťahu k funkciám labyrintu, znižuje závažnosť budúcich atakov a vedie k ich menej častému výskytu;
6. Liečba Menierovej choroby by mala byť preventívna, najmä ak je známa periodicita záchvatov; v tomto prípade je potrebné vykonať preventívnu liečbu, ktorá môže znížiť závažnosť nadchádzajúceho záchvatu alebo ho dokonca úplne eliminovať; indikáciou pre takúto liečbu môžu byť predzvesť krízy, ktorú mnohí pacienti pociťujú dobre.

Indikácie pre hospitalizáciu

V závislosti od závažnosti záchvatov môže byť potrebná hospitalizácia; v tomto prípade sa predpisuje odpočinok, sedatíva, antiemetiká a vestibulárne supresanty. Hospitalizácia je nevyhnutná pre chirurgický zákrok pri Meniérovej chorobe a výber adekvátneho postupu konzervatívnej liečby, ako aj pre komplexné vyšetrenie pacienta.

Liečba Menierovej choroby sa delí na nechirurgickú a chirurgickú. Nechirurgická liečba podľa klasifikácie I. B. Soldatova a kol. (1980) zahŕňa: karbogénovú alebo kyslíkovú terapiu, HBO (ak je kyslíková terapia indikovaná), liečbu liekmi (sedatívna, analgetická, dehydratačná atď.), röntgenovú terapiu (ožarovanie autonómnych mozgových centier a cervikálnych sympatických ganglií), reflexológiu, fyzioterapiu a cvičebnú terapiu atď. (pred akoukoľvek liečbou liekmi je potrebné oboznámiť sa s kontraindikáciami užívania konkrétneho lieku a jeho vedľajšími účinkami).

Liečba akútneho záchvatu Meniérovej choroby je založená na blokovaní patologických impulzov vychádzajúcich z ušného labyrintu postihnutého hydropsom, čím sa znižuje citlivosť špecifických vestibulárnych a kochleárnych centier na tieto impulzy, ako aj nešpecifických centier autonómneho nervového systému. Na tento účel sa používa inhalačná a dehydratačná terapia, mierne trankvilizéry, antidepresíva a pre pacienta sa vytvárajú šetrné podmienky. V akútnom období, pri vracaní, sa lieky podávajú parenterálne a v čapíkoch. Pri súbežnej migréne sa predpisujú analgetiká, lieky na spanie a antihistaminiká. Súčasne sa pacientovi predpisuje bezsolná diéta, obmedzuje sa pitie a predpisujú sa antiemetiká.

Núdzová starostlivosť by sa mala začať opatreniami na zastavenie záchvatu (subkutánna injekcia 3 ml 1% alfa-adrenoblokátora pyrroxánu a po 6 hodinách ďalšie 3 ml 1% roztoku intramuskulárne). Účinnosť pyrroxánu sa zvyšuje jeho kombináciou s anticholinergikami (skopolamín, platifilín, spazmolytín) a antihistaminikami (difenhydramín, diprazín, suprastin, diazolín, tavegil, betaserk). V prípade vracania sa predpisujú antiemetiká centrálneho účinku, najmä tietylperazín (torekan) - intramuskulárne 1-2 ml alebo v čapíkoch, 1 čapík (6,5 mg) ráno a večer.

Súčasne s použitím liekovej terapie sa vykonáva zaušná meatotympanická novokaínová blokáda (5 ml 2% roztoku novokaínu) tak, aby sa liečivo dostalo do bubienkového plexu. Na tento účel sa roztok novokaínu vstrekuje pozdĺž zadnej kostnej steny vonkajšieho zvukovodu, pričom sa ihla posúva pozdĺž jeho povrchu, čím sa dosiahne úplné zblednutie kože. Účinnosť postupu sa hodnotí rýchlym (až 30 minút) významným zlepšením stavu pacienta. Po novokaínovej blokáde sa vykonáva dehydratačná terapia - bufenox, veroshpiron, hypotiazid, diakarb, furosemid (lasix) atď. V prípadoch, keď je možné intravenózne podanie diuretika, napríklad furosemidu, sa používa predovšetkým týmto spôsobom, po ktorom nasleduje prechod na intramuskulárne a perorálne (rektálne) podanie. Napríklad furosemid sa podáva intravenózne pomaly prúdom v dávke 20-40 mg 1-2 krát denne, kým sa záchvat neukončí.

Autorove schémy na liečbu akútneho záchvatu Menierovej choroby

Schéma podľa I. B. Soldatova a N. S. Khrappa (1977). Intravenózne 20 ml 40% roztoku glukózy; intramuskulárne 2 ml 2,5% roztoku pipolfénu alebo 1 ml 10% roztoku kofeínbenzoátu sodného; horčičné náplasti na krčno-okcipitálnu oblasť, vyhrievacia podložka na nohy, v prípade súbežnej hypertenznej krízy - intravenózne 20 ml 25% roztoku síranu horečnatého (pomaly!), po 30 minútach - intravenózne 20 ml 40% roztoku glukózy + 5 ml 0,5% roztoku novokaínu (pomaly, počas 3 minút!). Ak po 30-40 minútach nie je účinok, odporúča sa podať 3 ml 1% roztoku pyroxánu subkutánne a po 6 hodinách ďalšie 3 ml tohto lieku intramuskulárne.

Schéma V. T. Palchuna a N. A. Preobrazhenského (1978). Subkutánne 1 ml 0,1% roztoku atropínsulfátu; intravenózne 10 ml 0,5% roztoku novokaínu; 10 ml 40% roztoku glukózy. Ak je účinok nízky - 1-2 ml 2,5% roztoku aminazínu intramuskulárne. Po 3-4 hodinách sa opäť podáva atropín, aminazín a novokaín. Pri ťažkých záchvatoch - subkutánne 1 ml 1% roztoku pantoponu. V prípade arteriálnej hypotenzie je použitie aminazínu kontraindikované, v takýchto prípadoch sa predpisuje lytická zmes vo forme prášku s nasledujúcim zložením: atropínsulfát 0,00025 g; čistý kofeín 0,01 g; fenobarbital 0,2 g; hydrogenuhličitan sodný 0,25 g - 1 prášok 3-krát denne.

Metóda podľa T. Hasegawu (1960). 150 – 200 ml 7 % roztoku hydrogénuhličitanu sodného, pripraveného ex tempore, sa podáva intravenózne rýchlosťou 120 kvapiek/min; vopred sa podáva 50 ml na stanovenie znášanlivosti lieku. Ak prvá infúzia vyvolá pozitívny účinok, podáva sa 10 – 15 infúzií denne alebo každý druhý deň. Roztok sa má podať najneskôr do 1 hodiny po príprave.

Liečba v období bezprostredne po útoku by mala pozostávať zo súboru opatrení zameraných na upevnenie účinku dosiahnutého núdzovou terapiou (vhodná diéta, režim, normalizácia spánku, liečba liekmi používanými počas útoku s postupným znižovaním ich dávkovania, identifikácia sprievodných ochorení).

Liečba v interiktálnom období by mala byť aktívna, systematická a komplexná. Liečba liekmi by mala zahŕňať užívanie komplexných vitamínových prípravkov so súborom mikroelementov, sedatív a liekov na spanie, ak je to indikované, diétu (mierna konzumácia mäsa, korenených a slaných jedál), vylúčenie fajčenia a nadmernej konzumácie alkoholických nápojov, racionálnu rovnováhu medzi prácou a odpočinkom, vylúčenie ostrého zaťaženia zrakovej ostrosti a sluchu (pracovné riziká), liečbu sprievodných ochorení.

Použitie roztokov nahrádzajúcich plazmu a roztokov na parenterálnu výživu je sľubné v súvislosti s liečbou kostného nádoru v rôznych štádiách, najmä počas ataky (polyglucín, reopolyglucín s glukózou, reoglumán, hemodez, želatinol). Tieto lieky majú schopnosť zlepšiť hemodynamiku a mikrocirkuláciu v tele ako celku aj vo vnútornom uchu, sú účinnými protišokovými a detoxikačnými činidlami, ktoré normalizujú elektrolytovú rovnováhu v telesných tekutinách a acidobázickú rovnováhu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Nelieková liečba Meniérovej choroby

Liečba by nemala byť zameraná na rehabilitáciu vestibulárnych a sluchových funkcií. Mali by sa zvážiť nasledujúce strategické smery:

• preventívne opatrenia - informovanie pacienta, psychologické a sociálne poradenstvo;
• výživové odporúčania, ktoré pomáhajú vyvážiť metabolické procesy v tele;
• podpora adaptácie a kompenzácie - včasné vysadenie liekov, ktoré potláčajú vestibulárnu funkciu a používajú sa na zmiernenie záchvatov závratov, a fyzické cvičenia zamerané na tréning vestibulárneho aparátu a zlepšenie priestorovej koordinácie.

Cieľom vestibulárnej rehabilitácie je zlepšiť schopnosť pacienta udržiavať rovnováhu a pohyb a znížiť prejavy symptómov ochorenia. Je dôležité poznamenať, že v prípade poškodenia vnútorného ucha je potrebná rehabilitácia vestibulárnych aj sluchových funkcií. V prípade obojstranného poškodenia sluchu je potrebná sociálna adaptácia s rehabilitáciou stratenej sluchovej funkcie - pacientom sa odporúča nosenie načúvacích prístrojov.

Liečba Meniérovej choroby liekmi

Zvláštnosťou konzervatívnej liečby tohto ochorenia je nízka úroveň dôkazov o účinnosti liečby, ktorá je spojená s viacerými faktormi: etiológia ochorenia nie je s istotou známa, existuje vysoké percento placebo-pozitívnych výsledkov liečby a závažnosť patologických symptómov sa s priebehom ochorenia znižuje. Liečebné opatrenia pre Meniérovu chorobu sú prevažne empirické.

Liečba Meniérovej choroby má dve fázy: zastavenie záchvatov a dlhodobá liečba.

Na zastavenie záchvatu v nemocničnom prostredí sa používa intramuskulárna injekcia roztokov atropínu a platifilínu: okrem toho sa používajú vestibulárne blokátory centrálneho účinku a sedatíva. Symptomatický účinok sedatív pri akútnych závratoch je spojený so všeobecným účinkom, pri ktorom sa znižuje schopnosť vestibulárnych jadier analyzovať a interpretovať impulzy prichádzajúce z labyrintu.

Pri dlhodobej liečbe sa používajú rôzne lieky na prevenciu rozvoja ochorenia. V komplexnej liečbe má veľký význam dodržiavanie diéty pacientom, ktorá umožňuje obmedziť množstvo konzumovanej soli. Okrem toho by sa mal komplex konzervatívnej terapie vyberať individuálne. V komplexnej liečbe sa predpisujú lieky, ktoré zlepšujú mikrocirkuláciu a priepustnosť kapilár vnútorného ucha. V niektorých prípadoch znižujú frekvenciu a intenzitu závratov, znižujú hluk a zvonenie v ušiach a zlepšujú sluch. Predpisujú sa aj diuretiká, hoci v literatúre existujú údaje o porovnateľnosti diuretickej liečby s placebovým efektom. Zmyslom predpisovania diuretík je, že zvýšením diurézy a znížením zadržiavania tekutín znižujú objem endolymfy, čím zabraňujú tvorbe hydropsu. Niektoré štúdie zistili, že diuretiká majú pozitívny účinok, najmä u žien počas menopauzy.

Betahistín sa široko používa v dávke 24 mg trikrát denne. Existujú reprezentatívne klinické štúdie potvrdzujúce účinnosť betahistínu pri zastavení závratov a pri znižovaní hluku a stabilizácii sluchu u pacientov trpiacich kochleovestibulárnymi poruchami s hydropsom vnútorného ucha v dôsledku zlepšenia mikrocirkulácie v cievach kochley. Okrem toho sa v komplexnej liečbe používajú venotoniká a lieky stimulujúce neuroplasticitu, najmä extrakt z listov ginkgo biloba v dávke 10 mg trikrát denne. Lieky stimulujúce neuroplasticitu majú osobitný význam u pacientov v komplexnej liečbe počas vestibulárnej rehabilitácie.

Komplexná konzervatívna terapia je účinná u 70-80% pacientov - záchvat sa zastaví a dochádza k viac či menej dlhodobej remisii,

Chirurgická liečba Meniérovej choroby

Vzhľadom na to, že aj podľa najpriaznivejších prognóz po pozitívnom účinku konzervatívnej terapie stále trpí množstvo pacientov závažnými príznakmi Meniérovej choroby, je otázka chirurgickej liečby tohto ochorenia veľmi aktuálna. V priebehu posledných desaťročí sa vyvinuli rôzne prístupy k riešeniu tohto problému.

Z moderného hľadiska by chirurgická liečba Meniérovej choroby mala byť založená na troch princípoch:

• zlepšenie endolymfovej drenáže;
• zvýšenie prahov excitability vestibulárnych receptorov;
• zachovanie a zlepšenie sluchu.

Chirurgická liečba Meniérovej choroby

Ďalšie riadenie

Je potrebné informovať pacienta. Ľudia trpiaci Menierovou chorobou by nemali pracovať v doprave, vo výškach, v blízkosti pohybujúcich sa strojov alebo v podmienkach poklesu tlaku. Fajčenie a konzumácia alkoholu by sa mali úplne vylúčiť. Odporúča sa dodržiavať diétu s obmedzeným príjmom soli. Pacientom sa tiež odporúča vykonávať fyzické cvičenia pod dohľadom špecialistu na urýchlenie vestibulárnej rehabilitácie. Dobré výsledky sa dosahujú orientálnou gymnastikou, najmä „taiči“. Fyzioterapia by sa mala vykonávať iba v interiktálnom období.

Predpoveď

Pre väčšinu pacientov je vertigo, často označované ako kríza alebo atak Ménièrovej choroby, najstrašnejším prejavom ochorenia a hlavnou príčinou ich postihnutia kvôli závažnosti a nepredvídateľnosti týchto atakov. S postupom ochorenia dochádza k strate sluchu a rozvíja sa chronická vestibulárna dysfunkcia, ktorá vedie k postihnutiu alebo zníženej aktivite (napríklad neschopnosť chodiť v priamej línii), čo následne bráni väčšine pacientov v vykonávaní profesionálnych činností.

Približné obdobia invalidity sú určené špecifickým priebehom ochorenia u konkrétneho pacienta a potrebou konzervatívnej a chirurgickej liečby, ako aj možnosťou vykonania komplexného vyšetrenia ambulantne.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Prevencia Meniérovej choroby

Etiológia ochorenia nie je známa, takže neexistujú žiadne špecifické metódy prevencie. Pri vývoji Menierovej choroby by sa preventívne opatrenia mali zamerať na zastavenie záchvatov závratov, ktoré sú zvyčajne sprevádzané progresívnym poklesom sluchových funkcií a tinnitom. Na dosiahnutie tohto cieľa sa používa súbor konzervatívnych liečebných metód a chirurgických techník. Okrem toho by preventívne opatrenia mali zahŕňať vyšetrenie pacienta na určenie psychoemocionálneho stavu a ďalšiu sociálnu adaptáciu a rehabilitáciu. V prevencii chorôb má veľký význam eliminácia stresových situácií.