Liečba meningitídy

Pred liečbou meningitídy by pacienti s predpokladanou diagnózou mali podstúpiť spinálnu punkciu (hlavnú metódu potvrdenia diagnózy).

Liečba vírusovej meningitídy

Vzhľadom na skutočnosť, že vírusová meningitída sa považuje za život ohrozujúce ochorenia, antivírusová liečba je veľmi obmedzená. Indikácie používania antivirotík sú závažné komplikácie alebo recidívy meningitídy. Na liečbu meningitídy spôsobenej vírusom herpes simplex sa acyklovir používa v dávke 10 mg / kg pri 8 hodinách pre dospelých a 20 mg / kg za 8 hodín u detí. Na liečbu meningitídy spôsobenej enterovírusmi sa mení plexonil - nízkomolekulárny inhibítor pikonavírusov. Treba poznamenať, že jeho klinické štúdie pokračujú, ako v malých klinických štúdiách, bol pozitívny jeho vplyv na trvanie bolesti hlavy v porovnaní s placebom.

Liečba vírusovej meningoencefalitídy

V súčasnosti existujú antivírusové lieky, ktoré sú účinné proti herpesvírusu typu 1 a typu 2, vírusu herpes zoster, cytomegalovírusu a vírusu HIV. Použitie acykloviru (10 mg / kg u dospelých a 20 mg / kg u detí v priebehu 8 h i.v.) počas 21 dní významne znížilo úmrtnosť pacientov s herpes generalizované infekcie a herpetickou encefalitídu u 70% až 40%. Stupeň neurologického poškodenia u prežívajúcich pacientov klesol z 90% na 50%. Nebolo možné presne posúdiť neefektívnosť acykloviru, odhaduje sa, že je približne 5%.

Kombinované použitie acykloviru (10 mg / kg u dospelých a 20 mg / kg u detí v priebehu 8 h i.v.) počas 21 dní a špecifický imunoglobulín proti vírusu herpes zoster výrazne znížil výskyt neonatálnych komplikácií u detí vo veku a so zníženou imunitou. Cez nedostatok spoľahlivých dôkazov o vysokej účinnosti acyklovir v prípade encefalitídy, zvyčajne sa používa v každodennej praxi.

Na liečbu cytomegalovírusovej encefalitídy u pacientov infikovaných HIV, sa používa ganciklovir (5 mg / kg intravenózne každých 12 hodín po dobu 14 dní, potom sa 5 mg / kg iv po 24 hodinách) a foscarnet sodný (90 mg / kg intravenózne každých 12 hodín po dobu 14 dní , potom 90 mg / kg intravenózne po 24 hodinách), aj keď doteraz neexistujú žiadne spoľahlivé dôkazy o účinnosti. Okrem toho je jasné, čo možné pozitívne účinky spojené s liečbou vírusovej potlačenie vplyvu na CNS, pozitívne účinky na funkciu imunitného systému (zníženie vírusovej záťaže) alebo zníži negatívny dopad oportúnnych infekcií.

Nie sú k dispozícii spoľahlivé údaje o účinnosti imunomodulačnej liečby u pacientov s vírusovou encefalitídou. V praxi sa niektorí lekári snažia používať imunomodulátory na obmedzenie deštrukcie CNS T lymfocytmi s cytotoxickou aktivitou. Typicky, autori ukazujú účinnosť metódy vyvinuté nimi a bohužiaľ neuvádzajú počet prípadov neúčinného uplatňovania a iatrogénnou komplikácií počas liečby, čo môže takisto viesť k nežiaducim účinkom infekcie.

Liečba bakteriálnej meningitídy a meningoencefalitídy

Odporúčania týkajúce sa liečby bakteriálnych infekcií centrálneho nervového systému sa opakovane skúmali, čo súvisí s meniacou sa epidemiologickou situáciou, zmenou etiologickej štruktúry patogénov a ich citlivosťou na antibiotiká. Moderné odporúčania na liečbu bakteriálnych infekcií CNS sú uvedené v tabuľkách. Úrovne dôkazov režimov antimikrobiálnej liečby sú uvedené v zátvorkách.

Odporúčania pre antimikrobiálnu liečbu purulentnej meningitídy na základe veku pacientov a sprievodnej patológie

Predisponujúci faktor	Najpravdepodobnejší príčinný činiteľ	Antimikrobiálna liečba
vek
<1 mesiac	Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella spp.	Tsefotaksim Ampicillin, Ampicillin, aminoglikozidı
1-23 mesiacov	Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. Agalactiae, Haemophilus influenzae, E. Coli	Cefalosporíny tretej generácie ab
2-50 rokov	N. Meningitidis, S. Pneumoniae	Cefalosporíny tretej generácie ab
> 50 rokov	S. Pneumoniae, N. Meningitidis, L. Monocytogenes, aeróbne gramnegatívne tyčinky	Tsefalosporinы 3 je generácia + ampitsillin ab
Typ patológie
Zlomenina základne	S. Pneumoniae H. Influenzae, ß-hemolytické streptokoky zo skupiny A	Cefalosporíny tretej generácie
Prienikové kraniocerebrálne poškodenie	Staphylococcus aureus, koaguláza-negatívne stafylokoky (najmä Staphylococcus epidermidis), aeróbne gramnegatívne baktérie (vrátane Pseudomonas aeruginosa)	Cefepim, ceftazidím, meropeném
Po neurochirurgických operáciách	Aeróbne gramnegatívne baktérie (vrátane P. Aeruginosa), S. Aureus, koagulázovo negatívne stafylokoky (najmä S. Epidermidis)	Cefepim + vankomycín / linezolid, ceftazidím + vankomycín / linezolid meropeném + vankomycín / linezolid
Skraty CNS	Koaguláza-negatívne stafylokoky (najmä S. Epidermidis), S. Aureus, aeróbne gramnegatívne baktérie (vrátane Pseudomonas aeruginosa), Propionibacterium acnes	Cefepim + vankomycín / linezolid vo, vankomycín + ceftazidím / linezolid vo meropenemu + vankomycín / linezolid vo

• a - ceftriaxón alebo cefotaxim,
• b - niektorí odborníci odporúčajú pridanie rifampicínu,
• v novorodencoch a deťoch sa môže predpísať monoterapia s vankomycínom, ak farbenie Gramom neodhalí gramnegatívne mikróby

Úloha vankomycínu / linezolidu

Primárne spôsoby liečenia komunitných získané bakteriálnou meningitídou liekov používaných k potlačeniu multirezistentných Streptococcus pneumoniae, od prítomnosti S. Pneumoniae odolné voči cefalosporínom benzylpenicilín 3. Generácie - maximálna režime adekvátnu liečbu. Vzhľadom na to, že epidemiologické údaje o význame viac liečivám odolným S. Pneumoniae v etiologické štruktúre bakteriálnej meningitídy nie je dobre známa, vhodnosť, vrátane vankomycínu režimy pre počiatočné terapie u tejto skupiny pacientov odôvodniť mimoriadnu dôležitosť primeraného počiatočné terapiu. Avšak podľa niektorých autorov domáce výskytu multirezistentnej S. Pneumoniae v etiologické štruktúre bakteriálnej meningitídy je menší ako 1%, čo vyvoláva pochybnosti o užitočnosti vankomycínu v oblastiach, kde existuje dôkaz o nízkom výskyte pneumokokových kmeňov.

Pri liečbe sekundárneho režimov meningitídy spojené s poranením hlavy, alebo neurochirurgických operáciách vankomycín / linezolidu používané proti stafylokokom majúce odolnosť voči oxacilínu. Prekonanie tohto druhu odporu pomocou ß-laktámových antibiotík (penicilíny, cefalosporíny, karbapenémy), nie je možné, a použitia vankomycínu je potrebné považovať za núdzové opatrenia. Pokiaľ ide o metitsillinchuvstvitelnyh kmene stafylokokov klinickej účinnosti beta-laktámového antibiotika je výrazne vyššia, a preto je vhodné použiť tejto skupiny, a to najmä oxacilín, vankomycín a mali by byť zrušené.

Odporúčania pre antimikrobiálnu liečbu bakteriálnej meningitídy založenej na mikrobiologických údajoch a definícii citlivosti na antibiotiká

Kauza, citlivosť

Štandardná terapia

Alternatívna terapia

Streptococcus pneumoniae

IPC benzylpenicilínu <0,1 μg / ml	Benzylpenicilín alebo ampicilín	Cefalosporíny tretej generácie a chloramfenikol
IPC benzylpenicilínu 0-1-1 μg / ml	Cefalosporíny tretej generácie a	Cefepim, meropeném
IPC benzylpenicilínu> 2,0 μg / ml	Vankomycín + cefalosporíny 3. Generácie av	Ftorkhinolony
MIC cefotaximu alebo ceftriaxónu> 1 μg / ml	Vankomycín + cefalosporíny 3. Generácie av	Ftorkhinolony

Neisseria meningitidis

IPC benzylpenicilínu <0,1 μg / ml	Benzylpenicilín alebo ampicilín	Cefalosporíny tretej generácie a chloramfenikol
IPC benzylpenicilínu 0,1 až 1,0 μg / ml	Cefalosporíny tretej generácie a	Chloramfenikol, fluorochinolóny meropeném
Listeria monocytogenes	Ampicilín benzylpenicilín alebo d	Ko-trimoxazol meropeném
Streptococcus agalactiae	Ampicilín benzylpenicilín alebo d	Cefalosporíny tretej generácie
Escherichia coh a ďalší hedgehog Enterobacteriaceae	Generácie cefalosporínu 3-G (A-P)	Fluorochinolóny meropeném, ko-trimoxazol, ampicilín
Pseudomonas aeruginosa g	Cephepimid alebo ceftazidím (A-P)	Ciprofloxacín e meropeném e

Haemophilus influenzae

Bez výroby ß-laktamáz	Ampicilín	Tsefalosporinы 3 generácie ho a cefepim chloramfenikol ftorhinolonы
Pri výrobe ß-laktamáz	Cefalosporíny tretej generácie (AI)	Cefepim chloramfenikol, ftorinolón

Staphylococcus aureus

Citlivý na oxacilín	Oxacilínu	Meropeném
Odolný voči oxacilínu alebo meticilínu	Vancomycín e	Linezolid, rifampicín, ko-trimoxazol
Staphylococcus epidermidis	Vancomycín e	linezolid

 Enterococcus spp.

Citlivý na ampicilín	Ampicilínu a gentamicín
Odolný voči ampicilínu	Vankomycín + gentamicín
Odolný voči ampicilínu a vankomycínu	Linezolid

• a - ceftriaxón alebo cefotaxim,
• b - kmene citlivé na ceftriaxón a cefotaxim,
• c - ak je MIC ceftriaxónu> 2 μg / ml, rifampicín môže byť predpísaný,
• g - moxifloxacín,
• d-aminoglykozidy môžu byť dodatočne predpísané,
• e - Rifampicín môže byť navyše predpísaný,
• g - výber lieku len na základe testu in vitro citlivosti kmeňa

Dávky antibiotík na liečbu bakteriálnej meningitídy

Antimikrobiálny prípravok	Denná dávka, interval dávkovania
	Novorodenci, vek, dni		deti	dospelí
	0-7	8-28
Amikacín b	15 až 20 mg / kg (12)	30 mg / kg (8)	20 až 30 mg / kg (8)	15 mg / kg (8)
Ampicilín	150 mg / kg (8)	200 mg / kg (6-8)	300 mg / kg (6)	12 g (4)
Vancomycin f	20 až 30 mg / kg (8 až 12)	30 až 45 mg / kg (6-8)	60 mg / kg (6)	30 až 45 mg / kg (8 až 12)
Gatifloxacín				400 mg (24) g
Gentamicín b	5 mg / kg (12)	7,5 mg / kg (8)	7 5 mg / kg (8)	5 mg / kg (8)
Chloramfenikol	25 mg / kg (24)	50 mg / kg (12 až 24)	75 - 100 mg / kg (6)	4-6 g (6)
Linezolid	Žiadne informácie	10 mg / kg (8)	10 mg / kg (8)	600 mg (12)
Meropeném			120 mg / kg (8)	6 g (8)
Moxifloxacín				400 mg (24) g
Oxacilínu	75 mg / kg (8-12)	150 až 200 mg / kg (6-8)	200 mg / kg (6)	9 až 12 g (4)
Penicilín	0,15 miliónov jednotiek / kg (8-12)	0,2 miliónov jednotiek / kg (6-8)	0,3 miliónov jednotiek / kg (4-6)	24 miliónov jednotiek (4)
Pefloxacín				400 až 800 mg (12)
Rifampicín		10 až 20 mg / kg (12)	10 až 20 mg / kg (12 až 24) g	600 mg (24)
Tobramycín b	5 mg / kg (12)	7,5 mg / kg (8)	7 5 mg / kg (8)	5 mg / kg (8)
Trimoxazolu napr			10 až 20 mg / kg (6-12)	10 až 20 mg / kg (6-12)
Cefepim			150 mg / kg (8)	6 g (8)
Cefotaxímu	100 až 150 mg / kg (8 až 12)	150 až 200 mg / kg (6-8)	225 až 300 mg / kg (6-8)	B-12 g (4-6)
Ceftazidím	100 až 150 mg / kg (8 až 12)	150 mg / kg (8)	150 mg / kg (8)	6 g (B)
Ceftriaxon			80 až 100 mg / kg (12 až 24)	4 g (12-24)
Ciprofloxacín				800-1200 mg (8-12)

• a - nižšie dávky alebo dlhšie intervaly podávania sa môžu použiť u novorodencov s nízkou hmotnosťou (<2000 g),
• b - je potrebné monitorovať maximálne a zvyškové koncentrácie v plazme,
• c - maximálna dávka sa odporúča u pacientov s pneumokokovou meningitídou,
• g - nie sú k dispozícii údaje o optimálnych dávkach u pacientov s bakteriálnou meningitídou,
• d je maximálna denná dávka 600 mg,
• e - dávka na báze trimetoprimu,
• g - zachovať zvyškovú koncentráciu 15-20 μg / ml 

Trvanie antibiotickej liečby meningitídy

Optimálne trvanie nie je známe a zdá sa, že súvisí s charakteristikami mikroorganizmu a makroorganizmu. Typicky, v meningokokovú trvania meningitídy liečby je 5-7 dní, meningitíde spôsobenej H. Influenzae, - 7-10 dní, pre pneumokokových - 10 dní. U pacientov bez porúch imunity a listerioznoy etiológii meningitídy - 14 dní, v prítomnosti imunosupresia - 21 dní, rovnaké trvanie sa odporúča meningitíde spôsobenej gramnegatívnymi flóry. Všeobecné pravidlo odôvodnené ukončenia antibiotickej terapie je považovaný za hygiena CSF, zníženie počtu buniek nižšia ako 100 buniek na 1 liter a lymfocytárnej v prírode. Odporúčania pre dobu trvania antibiotickej terapie racionálne používa iba vtedy, keď bezprostredne po diagnostikovaní infekcie sa liečia antibiotikami účinnými proti pôvodcu ochorenia vybraného neskôr, a tam bol silný pozitívny klinickej dynamika ochorenia. V prípade komplikácií a opuch mozgu dislokačné ventriculitis, intracerebrálne krvácanie a ischemické poškodenie, čo obmedzuje účinnosť doručenia antibiotiká do pareniska infekčného zápalu, dĺžka antibiotickej liečby je stanovená na základe kombinácie klinických a laboratórnych konzultačných údaje odborníkov s dostatočnou skúseností, aby sa zodpovedne rozhodovať.

Oneskorený predpis antibakteriálnych liekov

Špeciálne štúdie neboli vykonané z etických dôvodov. Avšak, v štúdii o výsledku liečby pacientov s atypickými klinickými prejavmi bakteriálnej meningitídy Ukázalo sa, že diagnóza oneskorenie a liečba viedla v stave, váženie a zvýšenie miery úmrtnosti komplikácií a úmrtnosti v Okrem toho boli spojené s vekom, prítomnosť imunologických porúch a úroveň narušenia vedomia v moment diagnózy. Samostatne je potrebné poukázať na to, že účel na empirickej liečby liekmi, neaktívne proti patogénu infekcii, by mala byť považovaná za jednu z variantov priradenie oneskorenia antibakteriálnych liečiv.

Použitie originálnych a generických antibakteriálnych liečiv na liečbu bakteriálnej meningitídy. Meningitída je život ohrozujúci stav a antibiotická terapia sa považuje za základ účinnej liečby. Všetky vyššie uvedené režimy liečby antibiotikami boli študované s použitím originálnych liekov. Výskyt možnosti použitia generických liekov môže výrazne znížiť náklady spojené s používaním antibiotík. Stanovenie citlivosti flóry na účinnú látku antibakteriálnych liečiv in vitro vytvára ilúziu rovnakej účinnosti všetkých liekov, ktoré ju majú v zložení. Neuskutočnili sa však štúdie o komparatívnej účinnosti pôvodných a generických liekov. Preto sa prípravky s nekomerčnými obchodnými názvami môžu používať len pri absencii originálnych výrobkov z rôznych dôvodov na trhu.

Zoznam obchodov (patentovaných) a príslušných medzinárodných nechránených názvov

Medzinárodný neregistrovaný názov	Pôvodný obchodný názov	Alternatíva pre nedostatok pôvodnej drogy na trhu
amikacín	AMIKIN
vankomycínu	Vankocin	Editsin
gentamicín		Domáce analógové
linezolid	Zivoks
Meropeném	Sme
Moxifloxacín	Aveloks
Cefepim	Maksipim
Cefotaxímu	Klaforan
Ceftazidím	Fortum
Ceftriaxon	Rocefin

[1], [2], [3],

Dexametazón v liečbe bakteriálnej meningitídy

Účinnosť glukokortikoidov preukázané pri znižovaní neurologické komplikácie (strata sluchu) u detí s meningitídou spôsobenou H. Influenzae, a znížiť úmrtnosť dospelých s meningitíde spôsobenej S. Pneumoniae. Odporúča sa použiť dexametazón v dávke 0,15 mg / kg po 6 hodinách počas 4 dní. Treba mať na pamäti, že dexametazón znižuje zvýšený prienik antibiotík do subarachnoidálneho priestoru je výsledkom zápalu.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],