Cervikálne a isthmus-cervikálne tehotenstvo

Cervikálne a isthmicko-cervikálne tehotenstvo je relatívne zriedkavou komplikáciou tehotenstva, ktorá predstavuje distálny variant mimomaternicového tehotenstva.

Pri skutočnom cervikálnom tehotenstve sa oplodnené vajíčko vyvíja iba v krčku maternice. Pri cervikálnom tehotenstve je oblasť krčka maternice a isthmu miestom uchytenia plodu. Cervikálna a isthmicko-cervikálna lokalizácia sa pozoruje v 0,3 – 0,4 % prípadov všetkých variantov mimomaternicového (mimomaternicového) tehotenstva. V pomere ku všetkým tehotenstvám sa cervikálne a isthmicko-cervikálne tehotenstvá vyskytujú od 1:12 500 do 1:95 000.

Cervikálno-istmické a cervikálne tehotenstvo predstavuje vážnu hrozbu nielen pre zdravie, ale aj pre život pacientky. Príčinou smrti je najčastejšie krvácanie (v 75 – 85 % prípadov), menej často – infekcia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Príčiny cervikálneho a isthmicko-cervikálneho tehotenstva

Výskyt distálneho mimomaternicového tehotenstva je spojený s nasledujúcimi kauzálnymi faktormi: nemožnosť alebo ťažké uhniezdenie oplodneného vajíčka v tele maternice, spojené s menejcennosťou endometria alebo s nedostatočnou zrelosťou trofoblastu, za prítomnosti okolností, ktoré priaznivo ovplyvňujú skĺznutie blastocysty do krčka maternice. Takéto stavy sa vyskytujú u žien, ktoré mali komplikované predchádzajúce pôrody a popôrodné obdobie, viacnásobné potraty, chirurgické zákroky na maternici, myómy maternice, isthmicko-cervikálnu insuficienciu.

Trofoblast a potom choriové klky implantované do krčka maternice a do isthmu maternice oplodneného vajíčka prenikajú sliznicou a prenikajú do svalovej vrstvy. Tavenie svalových prvkov a ciev vedie ku krvácaniu a narušeniu vývoja tehotenstva. V niektorých prípadoch môže byť stena krčka maternice úplne zničená a choriové klky môžu preniknúť do parametria alebo do vagíny.

Vzhľadom na absenciu ochranných mechanizmov, ktoré sú vlastné deciduálnej membráne tela maternice, je stena krčka maternice pomerne rýchlo zničená vyvíjajúcim sa oplodneným vajíčkom. Pri skutočnom cervikálnom tehotenstve k tomuto procesu dochádza do 8, zriedkavo do 12 týždňov. V prípade isthmicko-cervikálnej lokalizácie môže tehotenstvo trvať dlhšie: 16-20-24 týždňov. Mimoriadne zriedkavo sa môže patologické distálne mimomaternicové tehotenstvo dotiahnuť do konca.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Príznaky cervikálneho a isthmicko-cervikálneho tehotenstva

Príznaky cervikálneho tehotenstva sú do značnej miery určené gestačným vekom a úrovňou implantácie oplodneného vajíčka. Hlavným prejavom ochorenia je krvácanie z genitálneho traktu na pozadí predchádzajúceho oneskorenia ďalšej menštruácie bez príznakov bolesti. Krvácanie môže byť mierne, silné alebo hojné. Mnoho pacientok pociťuje periodické slabé špinenie krvi pred začiatkom krvácania. U niektorých tehotných žien sa takýto výtok objavuje iba v skorých štádiách a potom tehotenstvo prebieha viac či menej dlho bez patologických prejavov.

U mnohých pacientok sa cervikálne tehotenstvo prvýkrát prejaví počas umelého potratu.

Mnohí autori sa domnievajú, že diagnostika cervikálneho tehotenstva predstavuje určité ťažkosti. Neskorá diagnostika cervikálneho tehotenstva sa do značnej miery vysvetľuje zriedkavosťou ochorenia, takže lekári naň zabúdajú. S týmto názorom možno súhlasiť, avšak miera ťažkostí, s ktorými sa praktizujúci lekár stretáva pri diagnostikovaní cervikálneho tehotenstva, sa líši.

Diagnostika cervikálneho a isthmicko-cervikálneho tehotenstva

Je pomerne jednoduché diagnostikovať skutočné cervikálne tehotenstvo v 8. – 12. týždni, ak k uhniezdeniu oplodneného vajíčka došlo v dolnej alebo strednej časti krčka maternice. Typické prípady zahŕňajú tehotné ženy s anamnézou pôrodu a potratov, ktoré sú hospitalizované kvôli krvácaniu rôznej závažnosti. Celkový stav pacientky zodpovedá objemu stratenej krvi. Pri vyšetrení zrkadlom sa zistí excentrická poloha vonkajšieho ústia a u niektorých pacientok je na vaginálnej časti krčka maternice viditeľná sieť rozšírených žilových ciev. Pri bimanuálnom vyšetrení sa krčok maternice javí ako guľovito zväčšený, mäkkej konzistencie a na ňom sa v tvare „čiapky“ nachádza malé, hustejšie telo maternice, bezprostredne za vonkajším ústím sa palpuje oplodnené vajíčko, pevne spojené so stenami krčka maternice; pokus o jeho oddelenie prstom alebo nástrojom je sprevádzaný zvýšeným krvácaním.

Je ťažšie diagnostikovať cervikálne tehotenstvo, pri ktorom sa lôžko plodovej nádoby nachádza v hornej časti krčka maternice. V takýchto prípadoch si pacientky môžu všimnúť aj slabé krvácanie už od skorých štádií tehotenstva a potom dochádza k silnému krvácaniu bez bolesti. Vyšetrenie zrkadlami neodhalí patologické zmeny na krčku maternice, ktorý sa ukáže byť cyanotickým, ako pri normálnom tehotenstve, s centrálnym umiestnením vonkajšieho ústia. Počas bimanuálneho vyšetrenia môže skúsený lekár venovať pozornosť krátkej vaginálnej časti krčka maternice, nad ktorou sa nachádza plodová nádoba v rozšírenej hornej časti krčka maternice s priľahlým hustejším telom maternice. Údaje z gynekologického vyšetrenia preto nie sú orientačné, preto sa v takýchto situáciách správna diagnóza najčastejšie stanoví kyretážou (niekedy opakovanou) maternice. Pri vykonávaní tejto operácie by mal lekár venovať pozornosť nasledujúcim bodom:

1. k rozšíreniu vonkajšieho úst dochádza veľmi ľahko, ale je sprevádzané silným krvácaním;
2. nie je cítiť prechod nástroja cez vnútorné ústo;
3. odstránenie oplodneného vajíčka je ťažké a nezastaví krvácanie;
4. Po vyprázdnení vaječníka kyretou môžete nahmatať priehlbinu („nika“) v mieste predchádzajúceho úponu vajíčka; prítomnosť „nika“ a stenčenie steny krčka maternice možno potvrdiť vložením prsta do krčkového kanála.

Niekedy je potrebné objasniť diagnózu po kyretáži maternice vykonanej iným lekárom. V takýchto prípadoch je možné zistiť rozšírenú, ochabnutú hornú časť krčka maternice vo forme vaku. Ak je možné vložiť prst do krčkového kanála, potom detekcia výklenku a stenčenia steny krčka maternice potvrdzuje diagnózu.

Diagnóza cervikoistmického tehotenstva predstavuje značné ťažkosti, pretože typické príznaky spojené so zmenami na krčku maternice (excentrické umiestnenie vonkajšieho ústia, balónovité rozšírenie krčka maternice s miernym zväčšením tela maternice) v takýchto prípadoch zvyčajne chýbajú. Túto komplikáciu tehotenstva možno podozrievať na základe periodicky sa opakujúceho krvácania, ktoré sa s predlžujúcim sa termínom tehotenstva stáva čoraz silnejším. V prvom trimestri tehotenstva často púta pozornosť skutočnosť, že opakované krvácanie nie je sprevádzané bolesťou (telo maternice je neporušené) a oplodnené vajíčko nie je vypudené. Lekári však týmto znakom priebehu tehotenstva neprikladajú dostatočný význam, pretože silné krvácanie vedie k rýchlemu objasneniu termínu tehotenstva a začiatku vyprázdňovania maternice. Medzitým dôkladné gynekologické vyšetrenie môže odhaliť skrátenie vaginálnej časti krčka maternice, zmäknutú, rozšírenú hornú časť krčka maternice, ktorá splýva s hustejším telom maternice, čo nezodpovedá gestačnému veku. Pri odstraňovaní vajíčka a zoškrabávaní stien nádoby plodu je potrebné vždy pamätať na to, že táto manipulácia môže byť neoceniteľnou pomocou pri diagnostike cervikálneho aj cervikoistmického tehotenstva. Ťažkosti s evakuáciou vajíčka, pretrvávajúce a dokonca aj zvyšujúce sa krvácanie, detekcia kráterovitej priehlbiny v stene nádoby plodu - to sú orientačné body, ktoré pomáhajú rozpoznať túto patológiu.

Isthmicko-cervikálne tehotenstvo v druhom trimestri nemá žiadne patognomonické príznaky. Čím dlhšie je tehotenstvo, tým častejšie sa klinický obraz isthmicko-cervikálneho tehotenstva podobá klinickým prejavom placenta previa. Správna diagnóza sa často stanoví až po narodení plodu. Zadržanie placenty alebo jej častí si vyžaduje inštrumentálny alebo (menej často) digitálny vstup do maternice, počas ktorého pozorný lekár zistí nadmerné roztiahnutie a stenčenie dolného segmentu krčka maternice a neporušené telo maternice.

V posledných rokoch ultrazvukové vyšetrenie výrazne pomohlo pri včasnej diagnostike cervikálneho a isthmicko-cervikálneho tehotenstva. Priečne a pozdĺžne skenovanie umožňuje určiť bulbovité rozšírenie krčka maternice, ktoré presahuje veľkosť tela maternice.

U niektorých žien sa v rozšírenom krčku maternice nielenže vizualizuje oplodnené vajíčko, ale zaznamenáva sa aj srdcová aktivita embrya.

[ 15 ], [ 16 ]

Liečba cervikálneho a isthmicko-cervikálneho tehotenstva

Liečba pacientok s cervikálnym a isthmocervikálnym tehotenstvom je v súčasnosti možná iba chirurgicky. Operácia by sa mala začať ihneď po stanovení diagnózy. Najmenšie oneskorenie v konaní lekára predstavuje hrozbu úmrtia pacientky v dôsledku silného krvácania.

Operáciou voľby je extirpácia maternice, ktorá by sa mala vykonať v 3 fázach:

1. laparotómia, ligácia ciev;
2. resuscitačné opatrenia;
3. hysterektómia.

Takéto zákroky, ako je šitie krvácajúcich ciev krčka maternice alebo konzervatívna plastická chirurgia krčka maternice s excíziou lôžka plodovej nádoby, nemožno odporučiť pre rozsiahlu prax.