Liečba osteomyelitídy

U všetkých pacientov s osteomyelitídou je liečba založená na princípoch aktívneho chirurgického manažmentu hnisavých rán a kombinuje konzervatívne a chirurgické opatrenia.

Ideálnou možnosťou liečby je komplexný prístup zahŕňajúci špecialistov v chemoterapii, traumatológii, hnisavej chirurgii, plastických chirurgov a v prípade potreby aj ďalších konzultujúcich lekárov.

U pacientov s všeobecnými prejavmi zápalu - sepsou a rozsiahlymi ranami sa vykonáva viaczložková intenzívna liečba v plnom rozsahu. Zahŕňa nasledujúce oblasti: infúznu, detoxikačnú a antibakteriálnu liečbu; hemodynamickú, respiračnú a nutričnú podporu; imunokorekciu; prevenciu hlbokej žilovej trombózy a vzniku stresových vredov gastrointestinálneho traktu (odporúčania Ruskej akadémie poľnohospodárskych vied, 2004).

Chirurgická liečba osteomyelitídy

V súčasnosti je chirurgická liečba osteomyelitídy založená na niekoľkých základných všeobecne uznávaných princípoch:

• radikálna chirurgická liečba;
• vykonávanie stabilnej osteosyntézy;
• nahradenie kostných dutín dobre vaskularizovanými tkanivami;
• zabezpečenie úplnej náhrady defektov mäkkých tkanív. Chirurgická liečba hnisavého ložiska. Jej účelom je odstrániť
• neživotaschopné a infikované tkanivo vrátane nekrotických oblastí kosti. Kosť sa ošetruje, kým nezačne krvácať (príznak „krvnej rosy“). Nekrotický segment kosti sa dá ľahko identifikovať, ale na identifikáciu neživotaschopnej kosti a infikovaného materiálu v miechovom kanáli je potrebná veľká zručnosť. Biopsia sa opakuje na kultiváciu a cytologické vyhodnotenie pri prvej a všetkých nasledujúcich ošetreniach.

V závislosti od klinického obrazu a výsledkov vyšetrenia sa vykonávajú rôzne typy chirurgickej liečby hnisavého nekrotického ložiska. Patria sem:

• sekvestrektómia - operácia, pri ktorej sa vyrežú fistulové trakty spolu s voľnými sekvestrami, ktoré sa v nich nachádzajú;
• sekvestrálna nekrektómia - odstránenie kostných sekvestrov s resekciou zmenených kostných stien;
• trepanácia dlhej kosti so sekvestrektómiou - poskytuje optimálny prístup k sekvestrom nachádzajúcim sa v miechovom kanáli; vykonáva sa v prípade mozaikových kostných lézií, najmä v prípade hematogénnej osteomyelitídy;
• osteoplastická trepanácia dlhej kosti so sekvestračnou nekrektómiou a obnovou dreňového kanála - indikovaná pre intraoseálne umiestnenie hnisavého nekrotického ložiska;
• resekcia kosti - marginálna resekcia sa vykonáva v prípade marginálnej deštrukcie kostného tkaniva; terminálna a segmentálna - v prípade poškodenia dlhej kosti na viac ako polovici jej obvodu alebo v prípade kombinácie osteomyelitídy a pseudoartrózy.

Aj keď bolo všetko nekrotické tkanivo dostatočne odstránené, zostávajúce tkanivo sa musí stále považovať za kontaminované. Hlavný chirurgický zákrok, sekvestračná nekrektómia, možno považovať len za podmienečne radikálnu operáciu. Na zvýšenie účinnosti chirurgickej liečby sa používajú fyzikálne metódy liečby rán, ako je pulzujúci prúd antiseptických a antibiotických roztokov, vákuum, nízkofrekvenčná ultrazvuková expozícia prostredníctvom roztokov antibiotík a proteolytických enzýmov.

Chirurgický zákrok pri osteomyelitíde sa zvyčajne vykonáva prietokovo-aspiračnou drenážou rany, kostnej dutiny a kanálika kostnej drene perforovanými trubicami. Potreba adekvátnej drenáže pooperačných rán vzniká predovšetkým pri ich uzavretí. Drenáž ako samostatná metóda bez radikálneho chirurgického zákroku nemá pri liečbe osteomyelitídy rozhodujúci význam. Ak neexistuje dôvera v radikalitu chirurgickej liečby, odporúča sa tamponáda rany.

Úspech operácie do značnej miery závisí od lokálnej liečby, ktorej cieľom je zabrániť reinfekcii povrchu rany vysoko rezistentnými nemocničnými kmeňmi mikroorganizmov. Na tento účel sa používajú vo vode rozpustné antiseptické masti (levosin, 10% masť s mafenidom, hinifuril, 1% jódopyrónová masť, ako aj antiseptiká - 1% roztok jódopyrónu, 0,01% roztok miramistínu, 1% roztok dioxidínu).

Po operácii sa pacientovi s osteomyelitídou predpíše pokoj na lôžku a zvýšená poloha končatiny počas 2 týždňov. Bezprostredne po operácii sa predpíše antikoagulačná liečba (heparín sodný, fraksiparín, clexan), ktorá pokračuje 7 – 14 dní. Potom sa v liečbe pokračuje dezagregačnými liekmi. V prípade potreby sa predpisujú antibiotiká až 6 týždňov po poslednom chirurgickom zákroku. Počas liečby sa môže antibakteriálna liečba meniť v závislosti od výsledkov kultivácií a ďalších klinických údajov. Po operácii sa mesačne vykonáva röntgenová kontrola na posúdenie tvorby kostných regenerátov a zrastu zlomenín.

Metódy imobilizácie

Liečba pacientov s pretrvávajúcou, ťažko liečiteľnou chronickou osteomyelitídou v prítomnosti nezrastených zrastov a tkanivových defektov bola pre klinických lekárov vždy zložitým problémom. Externá osteosyntéza je najbezpečnejšou a najuniverzálnejšou metódou fixácie pri liečbe pacientov s touto formou ochorenia. V prípade hematogénnej osteomyelitídy je vhodné dlhodobé nosenie rôznych ortéz s následnými šetrnými operáciami.

Externá osteosyntéza

Externá osteosyntéza na substitúciu segmentálnych kostných defektov pri osteomyelitíde je pokračovaním vývoja metódy dávkovanej transoseálnej kompresno-distrakčnej osteosyntézy, ktorú navrhol G. A. Ilizarov na substitúciu segmentálnych defektov dlhých kostí. Táto metóda je založená na princípe distrakčnej osteogenézy, ktorá vedie k reprodukcii vlastnej kosti pacienta s obnovením jej anatómie a funkcie. Vaskularizovaný kostný štep sa vytvorí polouzavretou subperiostálnou osteotómiou najdlhšieho zo zostávajúcich kostných fragmentov, po ktorej nasleduje postupné naťahovanie, kým sa kostný defekt nevyplní. Krvné zásobenie osteotomizovaného fragmentu je udržiavané periostom a mäkkými tkanivami, podobne ako pri štepe na permanentnom pedikule. V skorom pooperačnom období sa nevoľný vaskularizovaný kostný štep dávkuje (1 mm/deň) a presúva sa do defektu dlhej kosti. V prípade nekomplikovaného priebehu distrakcie sa vo výslednej diastáze medzi kostnými fragmentmi vytvorí plnohodnotný kostný regenerát, ktorý vo svojom priereze opakuje anatomický tvar dlhej kosti v oblasti osteotómie s následnou tvorbou kortikálnej vrstvy a medulárneho kanála. Treba poznamenať, že pri vykonávaní osteotómie v proximálnej metaepifýze sa na krvnom zásobovaní osteotomizovaného fragmentu vo väčšine prípadov podieľajú aj aa. nutriciae.

Táto metóda nahradenia defektu dlhých kostí sa od všetkých ostatných líši tým, že nevyžaduje použitie transplantátov, cudzích telies ani žiadnych zložitých lalokov. Defekt mäkkých tkanív sa postupne nahrádza vlastnými tkanivami pacienta obklopujúcimi ranu, rana sa uzavrie príbuznou kožou a kostný defekt sa vyplní kostným regenerátom. Zároveň sa zachováva dobré prekrvenie a inervácia tkanív, čo prispieva k ich odolnosti voči hnisavej infekcii. V 96 % prípadov liečby posttraumatickej osteomyelitídy dlhých kostí umožňuje tento typ rekonštrukčnej chirurgie obnoviť anatomickú a funkčnú integritu postihnutej končatiny.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Náhrada defektov mäkkých tkanív

Adekvátne uzavretie defektov mäkkých tkanív okolo kostí je predpokladom liečby osteomyelitídy. V prípade rozsiahleho poškodenia a defektov mäkkých tkanív sa rana, ak je to možné, uzavrie lokálnymi tkanivami. Existujú nasledujúce plastické metódy:

• voľný kožný lalok;
• s chlopňou na dočasnej kŕmnej nohe (talianska metóda);
• Filatovova migrujúca stopkatá chlopňa;
• chlopňa na permanentnom vyživujúcom cievnom pedikule.

Malé defekty mäkkých tkanív je možné uzavrieť rozdeleným kožným lalokom. Táto metóda je jednoduchá, flexibilná a spoľahlivá. Zároveň má aj určité nevýhody: v dôsledku nedostatku vlastného prekrvenia lalokov sa z dlhodobého hľadiska vyvíja spojivové tkanivo s tvorbou hrubých, ľahko poškoditeľných jaziev, ktoré často ulcerujú. Epidermálna transplantácia by sa nemala vykonávať najmä na obnažených kostiach, svaloch a šľachách, pretože následné zvrásnenie a nepružnosť transplantátu môže viesť k závažným sekundárnym funkčným poruchám vo forme stuhnutosti a kontraktúr.

Kožný lalok s plnou hrúbkou nemá vyššie uvedené nevýhody epidermálneho laloku. Je odolnejší voči traume a pohyblivejší. Významnou nevýhodou takéhoto laloku je však jeho výrazne nižšia schopnosť zakoreniť sa kvôli jeho hrúbke. Kožné laloky spolu s podkožným tukom sa zakorenia zriedkavo, preto by sa ich rozsiahle používanie malo považovať za neopodstatnené.

Plastická chirurgia rán s Filatovovou stonkou má niekoľko nevýhod: trvanie migračných štádií, nútenú polohu pacienta, zníženie elasticity kože stonky, zastavenie sekrečnej funkcie kože, zníženie prietoku krvi v stonke s rozvojom jej ischémie. Pri plastickej chirurgii s lalokom stonky musí lalok odobratý na diaľku urobiť niekoľko „krokov“, kým dosiahne svoj cieľ. Tvorba veľkých stoniek nie je v mladom veku úplne žiaduca, pretože na otvorených miestach zostávajú hrubé jazvy. V súčasnosti sa táto metóda prakticky nepoužíva na nahradenie rozsiahlych defektov mäkkých tkanív.

V prípade hlbokých defektov mäkkých tkanív alebo neúplnej membrány mäkkých tkanív je možné do defektu preniesť lokálne kožno-svalové alebo svalové laloky na permanentnom pedikule zo susedných oblastí. V závislosti od lokalizácie lézie sa používajú rôzne svaly: mm. gracilis, biceps femoris, tensor fasciae latae, rectus femoris, vastus medialis, vastus lateralis, gastrocnemius, soleus, extensor digitorum longus.

Táto metóda nie je uskutočniteľná v oblastiach s nedostatkom svalovej hmoty, najmä v distálnej časti nohy a chodidla. V takýchto situáciách sa použila metóda transdermomyoplastiky na dočasnom pedikule. Negatívnou stránkou tejto taktiky je dlhodobá nútená poloha a obmedzenie pohybov pacienta, kým sa prenesený lalok nezahojí. Svalová lalok na pedikule plní drenážnu funkciu, zabraňuje hromadeniu exsudátu z rany v kostnej dutine a v konečnom dôsledku eliminácii hnisavej dutiny.

V súčasnosti sa na nahradenie defektov mäkkých tkanív pri osteomyelitíde dlhých kostí častejšie používajú laloky s axiálnym typom krvného zásobenia kvôli ich odolnosti voči infekciám. Všeobecne sa uznáva, že dĺžka laloku by nemala presiahnuť jeho šírku o viac ako trikrát; výnimkou sú laloky, kde cez pedikul prechádzajú veľké vyživujúce cievy, v takom prípade môže byť lalok dlhý a úzky. Sú vhodné na voľnú plastiku aj na plastiku rán na vyživujúcom cievnom pediku. Patria sem: torokodorzálny muskulokutánny lalok (s posunom av thorocodorsalis), skapulárny fasciokutánny lalok (av circumflexa scapula), lalok širokého chrbtového svalu (av thorocodorsalis), inguinálny fasciokutánny lalok (av epigastrica inferior), safénny fasciokutánny lalok (av saphenus), radiálny lalok z prednej plochy predlaktia so septálnymi cievami (av radialis), laterálny lalok ramena (av collaterialis humeri posterior).

Voľný vaskularizovaný lalok je vhodný na okamžité uzavretie obnažených kostí, šliach a nervov. Vďaka dobrému prekrveniu laloku sa lokálny infekčný proces rýchlo potlačí. Okrem toho je vaskularizovaný tkanivový lalok menej náchylný na sklerózu, elastickejší a vhodný na uzavretie rozsiahlych defektov v oblasti kĺbu.

Voľná transplantácia štepu pomocou mikrovaskulárnej technológie sa používa iba v špecializovaných nemocniciach s vhodným vybavením a kvalifikovanými odborníkmi. Podľa väčšiny autorov by sa nemalo zabúdať, že mikrochirurgická plastická chirurgia je zložitá, zdĺhavá a mimoriadne prácna operácia spojená s vysokým rizikom ischemickej nekrózy laloku v dôsledku trombózy mikroanastomóz. Použitie ostrovčekového laloku je vždy výhodnejšie ako plastická chirurgia s voľným lalokom, pretože nie je potrebné zavádzať cievne anastomózy. Preto prevažná väčšina chirurgov používa transplantáciu voľného laloku iba v prípadoch, keď nie je možné použiť jednoduchšie metódy.

Plastická chirurgia kostných defektov

Adekvátna chirurgická liečba môže zanechať rozsiahly defekt v kosti, nazývaný „mŕtva oblasť“. Nedostatočné prekrvenie vytvára podmienky pre následnú infekciu. Liečba v prítomnosti mŕtvej oblasti vytvorenej po liečbe je zameraná na zastavenie zápalu a zachovanie integrity postihnutého segmentu. Cieľom liečby je nahradiť odumretú kosť a jazvové tkanivo dobre vaskularizovaným tkanivom. Štepenie voľnej nevaskularizovanej kosti je kontraindikované pri liečbe osteomyelitídy. Pri transplantácii periostu treba mať na pamäti, že iba jeho najhlbšia, tzv. kambiálna alebo osteogénna vrstva, ktorá priamo susedí s kosťou, má vlastnosti tvoriace kosť. Táto vrstva sa ľahko oddelí iba u detí; u dospelých je úzko spojená s kosťou a nedá sa odlúpnuť. Preto je pri odbere periostálneho štepu od dospelého chybou jednoducho ho odlúpnuť nožom, pretože do preparátu sa dostane iba povrchová vrstva.

Na vyplnenie mŕtvej oblasti sa už dlho používajú lokálne laloky mäkkých tkanív na pedikle alebo voľné laloky. Na rozdiel od fasciokutánnych a svalových lalokov je počet dnes používaných vaskularizovaných kostných štepov oveľa menší. Zvyčajne sa tvoria z fibuly alebo bedrovej kosti. Voľnú transplantáciu vaskularizovaného kostného štepu z hrebeňa bedrovej kosti na povrchové cirkumflexné bedrové cievy prvýkrát vykonali J. Teilar a kol. v roku 1975. Použitie voľného vaskularizovaného fragmentu hrebeňa bedrovej kosti je technicky jednoduchšie ako použitie štepu z fibuly, avšak uzavretie darcovského miesta môže byť sprevádzané rozvojom veľkého množstva komplikácií, ako je trieslová hernia, hematóm a lymforea. Použitie mikrovaskulárnych lalokov z rebier, vretennej kosti, metatarzálnych kostí a lopatky je obmedzené kvôli nedostatočnej veľkosti a nízkej kvalite kostného tkaniva na prenos, obmedzeným možnostiam zahrnutia kože a svalov do laloku a komplikáciám v darcovskom mieste.

Prvú chirurgickú liečbu chronickej osteomyelitídy stehennej kosti s použitím voľného transplantátu vaskularizovaného laloku veľkého omenta za účelom tamponády osteomyetických dutín vykonali japonskí mikrochirurgovia v roku 1976. Podľa obrazného vyjadrenia autorov „omentum má vynikajúce plastické vlastnosti a je vaskularizátorom mŕtvej zóny“.

Bezplatná plastická chirurgia kostných defektov vaskularizovanými lalokmi s použitím mikrovaskulárnych techník sa používa vo výnimočných prípadoch, keď iné metódy nedávajú pozitívny výsledok.

Bioimplantáty v liečbe chronickej osteomyelitídy

Od roku 1893, keď G. Dreezman prvýkrát publikoval svoje materiály o nahradení kostných dutín sadrou s obsahom 5 % kyseliny karbolovej, sa objavilo mnoho návrhov na vyplnenie kostných dutín rôznymi výplňami. Medzitým veľké množstvo odmietnutí výplní a relapsov osteomyelitídy prinútilo prehodnotiť názory na použitie tejto metódy. Metóda plnenia kostných dutín bola uznaná za patogeneticky neopodstatnenú a neúčinnú a so zavedením svalovej plastickej chirurgie stratila svoj význam.

Myšlienka vytvorenia univerzálneho, ľahko použiteľného a neinvazívneho materiálu podobného štruktúre kostného tkaniva však zostáva lákavou. Nové perspektívy riešenia problému nahradenia zvyškovej kostnej dutiny po radikálnej sanitizačnej operácii otvára použitie moderných biokompozitných biologicky odbúrateľných materiálov. Takéto implantáty slúžia ako rámec určený na rast primárnych ciev a osteoblastov z kostného lôžka do oblasti defektu. Osteoveduktory postupne podliehajú biologickej degradácii a sú nahradené novovytvorenou kosťou. Zástupca tejto triedy látok, liek „Kollapan“, pozostáva z hydroxyapatitu, kolagénu a rôznych imobilizovaných antimikrobiálnych látok. Experimentálne štúdie preukázali, že na povrchu granúl „Kollapan“ implantovaných do kostnej dutiny sa následne vytvorí plnohodnotné kostné tkanivo bez tvorby vrstiev spojivového tkaniva medzi granulami a kostnými trabekulami. Imobilizácia antibakteriálnych látok na granulách hydroxyapatitu pomáha potlačiť infekciu. V USA je na klinické použitie oficiálne schválená drvená alogénna spongiózna kosť a síran vápenatý – „Osteoset“. Okrem toho sa poznamenáva, že ďalšie dva lieky majú významný potenciál pre klinické využitie - kolagénová špongia a polylaktid-polyglykolid (PLA-PGA).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Výber metódy liečby osteomyelitídy

Metóda liečby osteomyelitídy sa volí v súlade s typom ochorenia. Pri medulárnej osteomyelitíde (typ I) je na úplné odstránenie infikovaného obsahu dreňového kanála potrebná kortikotómia alebo trepanácia kosti typom „konečnej resekcie“.

Viacerí autori sa domnievajú, že pri osteomyelitíde drene sa preferovanou operáciou stala modifikácia Wirovej metódy (1892) - osteoplastická trepanácia dlhej kosti. Táto operácia umožňuje široký prístup k lézii a úplnú sekvestračnú nekrektómiu, čím sa obnovuje priechodnosť kanála kostnej drene. Tento zákrok sa považuje za plastický, pretože nespôsobuje tkanivové defekty a nenarúša integritu kosti.

Pri liečbe kavitárnych foriem chronickej osteomyelitídy stehennej kosti a holennej kosti sme navrhli novú modifikáciu osteoplastickej trepanácie - operáciu "vak-vak". Podstata metódy spočíva v tom, že zo steny dlhej kosti sa na vyživujúcom pedikule mäkkých tkanív vytvorí vaskularizovaný "kostný lalok". V tomto prípade sa na stehennej kosti vytvorí kožno-svalovo-kostný lalok a na holennej kosti kožno-kostný lalok. Na tento účel sa pomocou elektrickej píly vykoná pozdĺžna osteotómia s dĺžkou 15-30 cm nad léziou. Jedna stena sa úplne odreže, opačná - o 2/3 hrúbky. Konce rezu sa predĺžia v priečnom smere o 1-1,5 cm. Výsledkom je osteotómia v tvare písmena "C". Do kostného rezu sa vloží niekoľko osteotómov, ktoré pôsobia ako páky na posunutie kostného laloku nabok, čím sa otvára široký prístup do miechového kanála alebo kostnej dutiny. Kosť pripomína otvorený kufor. Sekvestrálna nekrektómia sa vykonáva pred objavením sa príznaku „krvnej rosy“ s povinnou biopsiou na bakteriologické a morfologické vyšetrenie. Po obliterácii dreňového kanála vrtákom sa vŕta, kým sa neobnoví priechodnosť (obr. 36-3). Prístup k stehennej kosti je pozdĺž vonkajšieho a predno-vonkajšieho povrchu stehna a k holennej kosti pozdĺž predno-vnútorného povrchu holene. V tomto prípade sa nad léziou vykoná menej traumatický oblúkovitý rez kože. Svaly sa stratifikujú, nie prerežú.

Riziko porúch krvného obehu v kosti si vyžaduje opatrné zaobchádzanie s periostom. Preto sa periost preparuje skalpelom pozdĺž línie plánovanej osteotómie bez toho, aby sa odlepil od kosti. Na odvodnenie dreňového kanála sa elektrickou vŕtačkou vyvŕtajú dva otvory s priemerom 3-4 mm nad a pod kostnou chlopňou. Cez ne sa prevlečie perforovaná trubica, ktorej konce sa vyvedú na kožu cez samostatné rezy. V závislosti od klinickej situácie môže byť drenážna trubica v dreňovom kanáli 2-4 týždne. Potom sa vaskularizovaná mäkkotkanivo-kostná chlopňa vráti do predchádzajúcej polohy - „vak“ sa uzavrie. Chlopňa sa fixuje zošitím mäkkých tkanív.

Na bedrovom kĺbe sa mäkké tkanivá drenujú druhou priechodnou perforovanou trubicou, ktorá sa v prípade priaznivého priebehu odstráni 2. – 3. deň po operácii. V prípadoch silného zápalu a pri pochybnostiach o radikálnosti chirurgického zákroku sa rana tamponuje. Rana sa po opakovanom chirurgickom zákroku uzavrie s oneskorením (po 7 – 10 dňoch). Stehy sa odstránia 10. – 14. deň. Takáto operácia umožňuje úplnú sekvestračnú nekrektómiu a obnovu dreňového kanálika bez vytvorenia defektu v zdravom tkanive. Po operácii je povinná antibakteriálna liečba. V závislosti od klinickej situácie je jej trvanie 2 – 4 týždne.

Intraoseálne vrtanie, vzhľadom na jeho jednoduché technické prevedenie, môže mať tiež právo existovať ako alternatíva ku zložitým a traumatickým metódam, aj keď poskytujú lepšie výsledky.

Pri povrchovej osteomyelitíde (typ II) sa kladie hlavný dôraz na uzavretie mäkkých tkanív po chirurgickom zákroku. V závislosti od umiestnenia a veľkosti defektu sa to môže dosiahnuť pomocou lokálnych tkanív alebo môže byť potrebná štepenie voľného mäkkého tkaniva. Pri chronickej osteomyelitíde sú viac indikované svalové laloky, pretože sú odolnejšie voči hnisavej infekcii. Liečba povrchovej osteomyelitídy si vyžaduje značné skúsenosti s komplexnou repozíciou mäkkých tkanív. Ischemické mäkké tkanivá sa vyrežú a obnažený povrch kosti sa tangenciálne (dekortikácia) odstráni, kým sa neobjaví príznak „krvnej rosy“. Plastická operácia s pedikulárnym lalokom alebo voľne posunutým lalokom sa vykonáva súčasne alebo ako oneskorená operácia.

Lokalizovaná (obmedzená) osteomyelitída (typ III) kombinuje znaky predchádzajúcich dvoch typov - kortikálnej sekvestrácie so zápalovým procesom v dutine kostnej drene. Väčšina poškodenia pri obmedzenej osteomyelitíde je posttraumatická. Chirurgická liečba tohto typu osteomyelitídy zvyčajne zahŕňa sekvestrektómiu, dekompresiu drene, excíziu jazvového tkaniva a povrchovú dekortikáciu. Preventívna fixácia je nevyhnutná v prípade rizika zlomeniny po rozsiahlej liečbe kosti.

Štepenie svalov hrá dôležitú úlohu v liečbe tejto formy osteomyelitídy spolu s chirurgickou liečbou a antibakteriálnou terapiou. Početné klinické štúdie preukázali účinnosť lokálnych svalových lalokov na cievnom pedikule a transplantácie tkanivových komplexov pomocou mikrovaskulárnej technológie na nahradenie kostných dutín pri osteomyelitíde. Radikálna chirurgická liečba a správny výber laloku, ktorého veľkosť by umožnila nahradiť kostnú dutinu bez vytvorenia „mŕtveho“ priestoru, sa považujú za rozhodujúce podmienky úspešného štepenia. Pri liečbe chronickej recidivujúcej osteomyelitídy končatín, najmä ak je proces lokalizovaný v distálnej metafýze s výrazným jazvovým procesom v mäkkých tkanivách, sa naďalej používa veľký omentum. Vďaka vysokej odolnosti voči hnisavej infekcii a plasticite môžu laloky z veľkého omentu vyplniť veľké nepravidelne tvarované kostné dutiny, kde nie je možné použiť lokálne štepenie kože a svalov. Limitujúcim faktorom pre použitie veľkého omentu môže byť rozvoj rôznych komplikácií v darcovskej oblasti - bolesti brucha, hernie a poškodenie brušných orgánov.

Difúzna osteomyelitída (typ IV) kombinuje znaky predchádzajúcich troch typov so zapojením celého kostného segmentu a dutiny kostnej drene do zápalového procesu. Všetky infikované zlomeniny sú klasifikované ako tento typ osteomyelitídy. Difúzna osteomyelitída je často charakterizovaná segmentálnymi kostnými léziami. Kosť je pri tomto type biomechanicky nestabilná pred a po chirurgickom zákroku. Riziko komplikácií z rany a kosti (nezrastené a patologické zlomeniny) sa výrazne zvyšuje. Metódy používané pri liečbe difúznej osteomyelitídy sú doplnené povinnou fixáciou končatiny pred alebo po chirurgickom zákroku. V extrémne závažných prípadoch je indikovaná amputácia.

Štandardná chirurgická liečba osteomyelitídy nie je vo všetkých prípadoch uskutočniteľná a niektorí pacienti podstupujú konzervatívnu liečbu alebo amputáciu. Použitie metód transplantácie krvou zásobovaných lalokov, zavedenie zariadení na externú fixáciu, použitie kontrolovanej postupnej distrakcie podľa G. A. Ilizarova, použitie moderných implantátov na vyplnenie kostných dutín a adekvátna antibakteriálna liečba vytvorili podmienky pre úplnejšiu chirurgickú liečbu. To viedlo k výraznému zlepšeniu výsledkov liečby vo viac ako 90 % prípadov.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Antibakteriálna liečba osteomyelitídy

Antibakteriálna liečba je už viac ako 60 rokov povinnou súčasťou komplexnej liečby osteomyelitídy. Antibakteriálna liečba osteomyelitídy, ktorá má etiotropný charakter, sa vyberá na základe viacerých faktorov - typu patogénu, jeho citlivosti na liek, charakteristík lieku a stavu tela pacienta. Antibakteriálna liečba sa vo všetkých prípadoch vykonáva širokospektrálnymi liekmi, berúc do úvahy druhové zloženie (aeróby, anaeróby) a citlivosť mikroflóry. Spolu s tým je dnes väčšina popredných odborníkov presvedčená, že pri chronickej osteomyelitíde je použitie antibiotík neúčinné bez chirurgického zákroku. Infikované kostné fragmenty zbavené prekrvenia sú neprístupné pre pôsobenie liekov a stávajú sa vynikajúcim živným médiom pre patogénnu mikroflóru. Zároveň koncentrácia liekov v krvnom sére môže niekedy dosiahnuť úrovne, ktoré sú pre pacienta nebezpečné. Dlhodobé pretrvávanie hnisavého ložiska, nesystematické užívanie antibakteriálnych liekov nevyhnutne vedie k selekcii nemocničnej flóry rezistentnej na tradične používané skupiny antibiotík v osteomyelitickom ložisku, k rozvoju dysbakteriózy a plesňovej infekcie až po jej generalizáciu. Štúdie ukázali, že pacienti s chronickou osteomyelitídou nemajú poruchy imunity, preto sa imunoligantné lieky (interferón alfa-2, imunoglobulíny) predpisujú iba pacientom so septickými prejavmi.

V ideálnom prípade by použitie antibakteriálnych liekov malo byť založené na výsledkoch komplexného bakteriologického vyšetrenia kosti získanej počas biopsie alebo chirurgického zákroku. U pacientov s fistulóznou osteomyelitídou pri absencii výrazných prejavov hnisavého procesu a intoxikácie bez chirurgického zákroku je antibakteriálna liečba nevhodná. Ak však ide o akútnu klinickú situáciu (otvorené zlomeniny s rozsiahlym poškodením mäkkých tkanív, akútna hematogénna osteomyelitída), antibakteriálna liečba by sa nemala odkladať až do získania údajov z biopsie. V takýchto situáciách sa liek vyberá empiricky na základe lokalizácie a závažnosti infekcie, predpokladaných patogénov mikroorganizmov a ich najpravdepodobnejšej citlivosti na antimikrobiálne látky. Berúc do úvahy údaje o aktivite proti hlavným patogénom chirurgickej infekcie, organotropizme a bezpečnosti antibiotík, v súčasnosti sa spolu s tradičnými liekmi (karbenicilín, gentamicín, linkomycín atď.) predpisujú nové skupiny - fluorochinolóny, karbapenémy a glykopeptidy.

Dobré vyhliadky na liečbu komplikovanej osteomyelitídy sa objavili so zavedením liekov zo skupiny fluorochinolónov do lekárskej praxe, pretože majú dobrú organotropiu voči kostiam a mäkkým tkanivám. Perorálna liečba fluorochinolónov pri gramnegatívnych infekciách sa široko používa u dospelých pacientov s osteomyelitídou. Fluórochinolóny sa môžu úspešne používať pri dlhých cykloch postupnej terapie (intravenózne-perorálne). Použitie fluorochinolónov druhej generácie (pefloxacín, ciprofloxacín, ofloxacín, lomefloxacín) pri chronickej osteomyelitíde je menej účinné, pretože tieto lieky majú nízku aktivitu proti streptokokom, enterokokom a anaeróbnym mikroorganizmom. Chinolóny tretej generácie (levofloxacín, gatifloxacín) sú účinné proti streptokokom, ale majú minimálny účinok na anaeróby.

V súčasnosti sa nahromadili rozsiahle skúsenosti s používaním cefalosporínov v komplexnej liečbe pacientov s akútnou a chronickou osteomyelitídou. Väčšina výskumníkov uprednostňuje ceftriaxón, cefalosporín tretej generácie rezistentný voči beta-laktamázam, so širokým spektrom účinku, pôsobiaci na grampozitívne a gramnegatívne aeróbne a niektoré anaeróbne baktérie. Výhodou ceftriaxónu oproti iným beta-laktámovým antibiotikám je dlhý polčas rozpadu (približne 8 hodín), ktorý umožňuje udržiavať jeho antibakteriálnu koncentráciu pri jednorazovom podaní počas dňa. Spomedzi existujúcich liekov na liečbu pacientov s osteomyelitídou a rozsiahlymi hnisavými léziami mäkkých tkanív, keď sa v rane zistia asociácie anaeróbnych a aeróbnych mikroorganizmov, je účinné použitie cefalosporínov III. (cefotaxím, ceftriaxón) a IV. (cefepim) generácie, karbapenémov (imipenem + cilastatín), ako aj klindamycínu v kombinácii s netilmicínom, ciprofloxacínom alebo dioxidínom.

Zavedenie lieku zo skupiny oxazolidónov, linezolidu, antibiotika na perorálne a intravenózne použitie, do klinickej praxe rozširuje možnosti liečby pacientov s osteomyelitídou spôsobenou vysoko rezistentnými kmeňmi grampozitívnej flóry vrátane meticilín-rezistentných stafylokokov. Dobrá penetrácia linezolidu do kostného tkaniva, aktivita proti vankomycín-rezistentným enterokokom stavia tento liek na prvé miesto v liečbe pacientov s osteomyelitídou rôznych lokalizácií a pôvodu, s infekciou po výmene kĺbu.

Hoci optimálne trvanie antibakteriálnej liečby osteomyelitídy ešte nebolo jasne definované, väčšina špecialistov používa lieky počas 4-6 týždňov. Je to spôsobené tým, že k revaskularizácii kostného tkaniva dochádza 4 týždne po chirurgickom zákroku. Treba však poznamenať, že zlyhania nezávisia od trvania antibakteriálnej liečby, ale sú spôsobené najmä vznikom rezistentných kmeňov alebo nedostatočnou chirurgickou liečbou. V niektorých prípadoch, keď chirurgická liečba nie je možná, napríklad pri infekcii okolo ortopedických implantátov, sa podávajú dlhšie cykly supresívnej antibiotickej liečby. Ideálne lieky na tento účel by mali mať dobrú bioakumuláciu, nízku toxicitu a dobrú organotropiu voči kostnému tkanivu. Na tento účel sa rifampicín používa v kombinácii s inými antibiotikami, kyselinou fusidovou, ofloxacínom a kotrimoxazolom. Supresívna liečba sa vykonáva až 6 mesiacov. Ak po ukončení liečby dôjde k relapsu, začne sa nový dlhodobý supresívny antibiotický režim.

V súčasnosti sa intraarteriálne a endolymfatické podávanie antibiotík pri osteomyelitíde upustilo. Existuje tendencia k zvýšenému používaniu perorálnych a lokálnych liekových foriem. Podľa výsledkov mnohých klinických štúdií sa preukázala vysoká účinnosť pri perorálnom použití klindamycínu, rifampicínu, kotrimoxazolu a fluorochinolónov. Klindamycín, ktorý je účinný proti väčšine grampozitívnych baktérií, sa teda používa perorálne po počiatočnej (1-2 týždne) intravenóznej liečbe.

Aby sa zabránilo vzniku plesňovej infekcie, spolu s antibakteriálnymi liekmi sa v každom prípade predpisuje nystatín, ketokonazol alebo flukonazol. Na udržanie normálnej črevnej ekológie je potrebné do komplexnej liečby zahrnúť monokomponentné (bifidumbacterin, lactobacterin, baktisporin, baktisuptil), polykomponentné (bifilong, acylact, acinol, linex, biosporin) a kombinované (bifidumbacterin forte, bifiliz) probiotiká.

Úspešnosť liečby osteomyelitídy do značnej miery závisí od lokálnej antibakteriálnej terapie zameranej na prevenciu reinfekcie povrchu rany vysoko rezistentnými nemocničnými kmeňmi mikroorganizmov. Na tieto účely sa v posledných rokoch úspešne používajú:

• vo vode rozpustné antiseptické masti - levozín, 10% masť s mafenidom, 5% dioxidínová masť, dioxykol, streptonitol, chinifuril, 1% jódopyrónová masť (povidón-jódová masť), masti s protogentínom a levanduľou;
• antiseptiká - 1% roztok jódpyrónu (povidon-jód), 0,01% roztok mira-mystínu, 1% roztok dioxidínu, 0,2% roztok polyhexanidu;
• peniace aerosóly - amitrozol, dioxizol;
• obväzy na rany: gentacicol, algipor, algimaf.

Liečba pacientov s osteomyelitídou si vyžaduje použitie nielen nových antibakteriálnych liekov, ale aj alternatívnych ciest podávania. Sľubné je použitie rôznych bioimplantátov na dodávanie antibiotík priamo do kosti. V závislosti od klinickej situácie sa tieto lieky s predĺženým uvoľňovaním môžu použiť ako alternatíva k systémovej antibiotickej liečbe alebo ako jej doplnok. Bioimplantáty majú výhody oproti systémovej antibakteriálnej liečbe, pri ktorej je prenikanie lieku do slabo prekrvenej kosti v mieste zápalu ťažké. Tieto lieky sú schopné vytvoriť vysokú koncentráciu lieku v kostnom tkanive po dlhú dobu (až 2 týždne) bez nežiaduceho vedľajšieho účinku systémového lieku na celé telo. Doteraz sú najbežnejšími nosičmi antibiotík s preukázanou účinnosťou biologicky nerozložiteľné (PMMA cement a Septopal) a biologicky rozložiteľné (gentacicol, kollapan, drvená alogénna spongiózna kosť, Osteoset) implantáty. Tieto lieky sú si približne rovnaké z hľadiska antimikrobiálnej aktivity. Hlavnou výhodou biologicky rozložiteľných implantátov je absencia potreby odstraňovať nosiče antibiotík po ukončení uvoľňovania liekov.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]