Liečba osteoporózy u detí

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

Indikácie na konzultáciu s inými špecialistami vznikajú, keď je príčina osteoporózy nejasná, najmä v jej ťažkej forme. V týchto prípadoch sú možné konzultácie s endokrinológom, genetikom, ortopédom, onkológom.

Indikácie pre hospitalizáciu

Deti s osteoporózou vyžadujú hospitalizáciu pri zlomeninách, sekundárnej osteoporóze na liečbu základného ochorenia a tiež pri výrazne zníženej BMD bez zlomenín, ak nie je určená príčina osteoporózy. V tomto prípade je hospitalizácia nevyhnutná na diagnostické účely.

Ciele liečby osteoporózy u detí

• odstránenie ťažkostí (syndróm bolesti);
• prevencia zlomenín kostí;
• spomalenie alebo zastavenie úbytku kostnej hmoty;
• normalizácia ukazovateľov metabolizmu kostí;
• zabezpečenie normálneho rastu dieťaťa.

Korekciu osteoporózy v detstve komplikuje skutočnosť, že na rozdiel od dospelého pacienta s vytvoreným kostným tkanivom, dieťa stále potrebuje akumulovať vápnik v kostiach, aby v budúcnosti vytvorilo maximálnu kostnú hmotu.

Nelieková liečba osteoporózy u detí

Symptomatická liečba zahŕňa diétu vyváženú z hľadiska vápnika, fosforu, bielkovín, tukov a mikroelementov.

Ako symptomatické analgetiká pri akútnej bolesti sa používajú:

• imobilizácia (krátkodobá, zvyčajne na niekoľko dní, nie dlhšie ako 2 týždne);
• mimoriadne opatrná trakcia chrbtice pod vedením skúseného špecialistu na fyzioterapiu;
• použitie polotuhého, tesne priliehavého korzetu, ktorý pokrýva hrudnú a bedrovú chrbticu;
• uvoľnenie svalov pomocou liekov, ktoré znižujú svalový tonus, ale nie dlhšie ako 3 dni;
• NSAID.

Pri chronickej bolesti, ktorá je zvyčajne menej intenzívna, je obzvlášť dôležitý šetrný motorický režim, ktorý vylučuje náhle pohyby, trhnutia a zdvíhanie závaží. Nevyhnutná je dávkovaná fyzická aktivita vo forme špeciálnych cvičení na posilnenie chrbtových svalov, ktoré nielen zvyšujú stabilitu chrbtice, ale aj zlepšujú jej prekrvenie, čím zabraňujú ďalšiemu úbytku kostnej hmoty. Odporúča sa ľahká masáž, vrátane podvodnej.

Liečba osteoporózy u detí liekmi

Symptomatická liečba osteoporózy okrem analgetík zahŕňa aj prípravky s obsahom vápenatých solí.

Prípravky vápnika sú klasifikované ako skupina liekov na doplnkovú, ale nie primárnu liečbu osteoporózy.

Patogenetická liečba zahŕňa podávanie liekov zameraných na rôzne zložky procesu prestavby kostí:

• potlačenie zvýšenej resorpcie kostí;
• stimulácia tvorby kostí;
• normalizácia oboch týchto procesov;
• normalizácia minerálnej homeostázy (eliminácia možného nedostatku vitamínu D).

Spolu s prezentovanou klasifikáciou liekov podľa ich prevládajúceho mechanizmu účinku existuje aj rozdelenie liekov podľa ich preukázanej schopnosti spoľahlivo predchádzať novým zlomeninám kostí.

Lieky prvej línie sú:

• bisfosfonáty najnovšej generácie (soli kyseliny alendronátovej, risedronátovej, pamidronátovej);
• kalcitonín;
• estrogény, selektívne modulátory estrogénových receptorov;
• aktívne metabolity vitamínu D.

Patogenetické lieky na liečbu osteoporózy

Triedy liekov	Prípravy
Inhibícia resorpcie kostí	Estrogény, selektívne modulátory estrogénových receptorov Kalcitoníny Bisfosfonáty Vápnik
Stimulácia tvorby kostí	Fluoridy Paratyroidný hormón Rastový hormón Anabolický steroid Androgény
Pôsobí na obe články prestavby kostného tkaniva	Aktívne metabolity vitamínu D Komplex oseínového hydroxyapatitu Ipriflavón Látky obsahujúce fosfáty, stroncium, kremík, hliník Tiazidy

Pri iných antiosteoporotických látkach sa nepreukázalo spoľahlivé zníženie výskytu nových zlomenín kostí.

Pri glukokortikoidnej osteoporóze sú narušené rôzne štádiá metabolizmu kostného tkaniva, ale u detí sú resorpcie vo väčšej miere zintenzívnené. V tomto prípade sa úspešne používajú lieky prvej a tretej skupiny.

Najnovšia generácia bisfosfonátov (soli alendronátu, kyseliny risedronové) má najsilnejší účinok na kostné tkanivo; nielenže zvyšuje BMD, ale aj znižuje riziko zlomenín vrátane zlomenín stavcov. Bisfosfonáty sú liekmi voľby, a to aj u detí v zahraničí. Úspešne sa používajú na liečbu nielen postmenopauzálnej, ale aj glukokortikoidnej osteoporózy. V Rusku však nie je povolené používať tieto bisfosfonáty v detstve.

Liek predchádzajúcej generácie bisfosfonátov, kyselina etidrónová, je dostupný a lacný. Údaje o jeho pozitívnom účinku na kosti sú nejednoznačné. Niektorí autori sa domnievajú, že účinnosť kyseliny etidrónovej pri glukokortikoidnej osteoporóze je veľmi nízka (tisíckrát nižšia ako účinnosť kyseliny alendrónovej). Iní výskumníci preukázali, že etidronát podľa ich údajov spoľahlivo znižuje resorpciu kostí až v štvrtom roku liečby osteoporózy.

Je tiež známe, že kyselina etidrónová pri nepretržitom užívaní má negatívny vplyv na osteoblasty, čím sa kosť stáva nielen hustou, ale aj krehkou (efekt „zamrznutej kosti“). Aby sa predišlo tomuto negatívnemu účinku, odporúča sa predpisovať ju podľa prerušovaného režimu (neexistuje jednotný protokol), napríklad užívať ju 2 týždne, neužívať ju 11 týždňov a cykly opakovať. Tento liek sa tradične používa napríklad v Kanade a mnohých ďalších krajinách, ale v USA sa nepoužíva. Ruskí autori v niekoľkých štúdiách preukázali účinnosť prerušovaného režimu s etidronátom pri liečbe osteoporózy u pacientov s reumatickými ochoreniami.

Kalcitonín (najčastejšie sa používa lososový kalcitonín) je jedným z liekov s najrýchlejším antiresorpčným a analgetickým účinkom. Má silný účinok na kostné tkanivo. Liek má 2 dávkové formy - injekciu (vo fľaštičke) a nosový sprej. Účinok kalcitonínu vrátane analgetického je výraznejší pri parenterálnom použití ako pri vkvapnutí do nosovej dutiny. Injekčný kalcitonín je účinnejší pri osteoporóze chrbtice ako pri osteoporóze iných kostí a intranazálny kalcitonín je podľa niektorých údajov menej účinný, pokiaľ ide o jeho vplyv na BMD chrbtice. Sprej je však pohodlnejší na použitie, najmä u detí.

Napriek dlhodobému užívaniu kalcitonínu vo forme nosového spreja neexistujú jednotné odporúčania týkajúce sa režimu jeho užívania. Niektorí autori uvádzajú údaje o jeho pozitívnom účinku pri dennom predpisovaní počas jedného roka a dokonca 5 rokov. Iní trvajú na rôznych prerušovaných režimoch, napríklad 1 mesiac - „zapnuté“ (predpísať), 1 mesiac - „vypnuté“ (nepredpísať) alebo 2 mesiace - „zapnuté“, 2 mesiace - „vypnuté“. Odporúčajú cyklus opakovať aspoň 3-krát.

V literatúre existujú informácie o sľubnej možnosti použitia perorálneho kalcitonínu u dospelých pacientov, ale táto lieková forma sa v súčasnosti skúša v klinických skúškach.

Doplnky vitamínu D sa tradične používajú na liečbu osteoporózy už mnoho rokov.

Sú rozdelené do 3 skupín:

• Natívne vitamíny - cholekalciferol (vigantol, vitamín D4 ₎, ergokalciferol (vitamín D2 ₎.
• Štrukturálne analógy vitamínu D2 ₍ pečeňové metabolity) - dihydrotachysterol (tachystín); 25-OH-D4 ₍ kalcidiol) - sa používajú predovšetkým na liečbu hypokalcémie.
• Aktívne metabolity vitamínu D sú α-OH-D^ (alfakalcidol), 1-α-25-OH ₂ -0 ₃ - kalcitriol (rokaltrol).

Pečeňový metabolit kalcidiol nemá žiadne výhody oproti natívnym formám vitamínu D. Predpokladá sa, že doplnenie nedostatku vitamínu D natívnymi formami nie je liečbou, ale odporúčaním týkajúcim sa stravy.

Zahraniční autori preukázali, že natívny vitamín D a pečeňové metabolity, a to ani vo vysokých dávkach, nie sú schopné zvýšiť hustotu kostných minerálov a zabrániť úbytku kostnej hmoty, a to aj pri glukokortikoidnej osteoporóze.

Kalcitriol má dobrú rýchlosť účinku a úzke terapeutické rozpätie, takže pri jeho použití existuje vysoké riziko vzniku hyperkalcémie a hyperkalciúrie. Najbezpečnejšie v tomto ohľade sú prípravky alfakalcidolu.

Alfakalcidol má mnohostranný účinok na kostné tkanivo, účinkuje rýchlo, ľahko sa dávkuje, z tela sa vylučuje pomerne rýchlo a na dosiahnutie svojho metabolického účinku nevyžaduje hydroxyláciu v obličkách. Zvláštnosťou tejto formy je, že na premenu na konečný produkt (alfa-25-OH-D., (kalcitriol)) je potrebná iba hydroxylácia v pečeni v polohe 25. Rýchlosť takejto premeny je regulovaná fyziologickými potrebami tela, čo do určitej miery zabraňuje riziku hyperkalcémie. Alfakalcidol môže byť účinný aj pri ochoreniach obličiek, pretože nie je zapojený narušený stupeň renálnej hydroxylácie.

Preto iba aktívne metabolity vitamínu D skutočne zvyšujú BMD a znižujú riziko zlomenín kostí.

Alfakalcidol je jediný antiosteoporotický liek, ktorý sa môže používať bez prípravkov vápnika. Pridanie vápenatých solí k liečbe osteoporózy však zvyšuje účinnosť základného lieku (úbytok kostnej hmoty sa vo väčšej miere spomaľuje, znižuje sa výskyt zlomenín kostí). Alfakalcidol v kombinácii s uhličitanom vápenatým sa úspešne používa na liečbu glukokortikoidnej osteoporózy. Pôsobí ako „nákladný výťah“, ktorý dodáva vápnik na „miesto potreby“.

Akýmsi „prelomom“ v liečbe osteoporózy v 21. storočí bol vznik liečivej formy parathormónu. Má dvojaký účinok na kosť – znižuje resorpciu a má anabolický účinok (stimuluje osteogenézu). Z hľadiska účinnosti prekonáva všetky známe lieky proti osteoporóze.

Injekčná metóda podávania počas 1-1,5 roka denne však obmedzuje jeho použitie. Okrem toho sa objavili údaje, že u potkanov sa pri dlhodobom užívaní parathormónu môžu vyskytnúť osteosarkómy. Liek je veľmi sľubný, ale potrebuje ďalšie štúdium, najmä u detí.

Väčšina štúdií o liečbe osteoporózy je založená na dlhodobom užívaní 1 alebo 2 osteotropných liekov ovplyvňujúcich jeden z mnohých mechanizmov vývoja ochorenia. Vzhľadom na heterogenitu a multifaktoriálnu povahu patogenézy osteoporózy, fyziológiu kostného tkaniva, v ktorej sú procesy resorpcie a tvorby kostí neoddeliteľne spojené počas celého života, sa javí ako vhodné kombinovať lieky, ktoré ovplyvňujú rôzne aspekty procesu prestavby kostí. Používajú sa schémy pre súčasné dlhodobé užívanie 2 alebo 3 liekov ovplyvňujúcich resorpciu alebo tvorbu kostí, ako aj pre ich postupné podávanie. Môžu sa použiť kontinuálne alebo intermitentné liečebné režimy. Aktívne metabolity vitamínu D sa najčastejšie kombinujú s kalcitonínom a bisfosfonátmi, a to aj u detí. Počas liečby kalcitonínom je napríklad možná hypokalciémia a sekundárne zvýšenie hladín parathormónu. Pridanie alfakalcidolu do liečby pomáha predchádzať týmto nežiaducim účinkom a zosilňuje pozitívny účinok kalcitonínu.

Liečba osteoporózy u detí je zložitý a nie úplne vyriešený problém.

Na liečbu osteoporózy vrátane glukokortikoidnej osteoporózy u detí sa používajú bisfosfonáty, kalcitonín a aktívne metabolity vitamínu D v kombinácii s prípravkami vápnika.

Užívanie hormonálnych liekov (estrogény, selektívne modulátory estrogénových receptorov) v detstve je neprijateľné z dôvodu nežiaduceho narušenia hormonálneho pozadia dieťaťa alebo dospievajúceho.

Domáci výskumníci poznamenávajú dobrý terapeutický účinok kalcitonínu pri osteoporóze a alfakalcidolu pri osteopénii u detí.

Prípravky s alfakalcidolom sú bezpečné, deti ich dobre tolerujú a môžu sa používať dlhodobo.

Kombinovaná liečba osteoporózy u detí (rovnako ako u dospelých) sa používa pomerne úspešne, kalcitonínový sprej sa najčastejšie kombinuje s alfakalcidolom.

Napriek veľkému počtu liekov na liečbu osteoporózy na farmaceutickom trhu teda praktizujúci pediater nemá k dispozícii veľa liekov prvej voľby. Medzi ne patria bisfosfonáty (v Rusku iba soli kyseliny etidrónovej), kalcitonín, aktívne metabolity vitamínu D v kombinácii s prípravkami vápnika. V dostupnej literatúre sa nenašli jasné jednotné odporúčania pre predpisovanie týchto liekov deťom, čo si vyžaduje ďalší výskum v tejto oblasti.

Chirurgická liečba osteoporózy u detí

Chirurgická liečba osteoporózy u detí sa nepoužíva.

Prognóza osteoporózy

Prognóza pre život s rôznymi typmi osteoporózy v detstve je vo všeobecnosti priaznivá.

Prognóza potenciálnych zlomenín závisí od stupňa zníženia BMD, adekvátnosti antiosteoporotickej liečby, dodržiavania diétnych odporúčaní dieťaťom a dodržiavania fyzického režimu.

Pri sekundárnej osteoporóze, ak sa odstráni alebo minimalizuje základná príčina, je možná úplná normalizácia BMD.

Osteoporóza u detí je často komplikáciou závažných somatických ochorení, dôsledkom farmakoterapie. Včasná prevencia, symptomatická liečba v kombinácii s patogenetickou terapiou majú priaznivý vplyv na procesy prestavby kostí, homeostázu vápnika a významne zlepšujú prognózu.