Liečba purulentných gynekologických ochorení

Klinickej liečbe pacientov s hnisavými zápalových ochorení panvových orgánov je do značnej miery daná včasnosť a presnosť diagnostického procesu, povahu, rozsah jej šírenia a vyhodnotenie reálne riziko vývoja septických komplikácií, a preto je veľmi dôležité, aby klinický prístup a ku konečnému cieľu - včasné a úplné odstránenie tohto procesu, a prevencia komplikácií a relapsov.

To je dôvod, prečo je dôležité správne a najdôležitejšie včas diagnostikovať týchto pacientov ťažko preceňovať. Koncept diagnózy purulentnej lézie (klinicky jasná a inštrumentálne dokázaná definícia fáz lokalizácie procesu a štádia hojenia) by mala byť základom úspešnej liečby.

V tomto koncepte je hlavná vec:

1. Pri určení presného umiestnenia lézie je dôležité identifikovať nielen hlavné "genitálne", ale aj extragenitálne ložiská. Je potrebné objasniť, či existujú ohniská hnisavého ničenia bunkových priestorov, priľahlých a vzdialených orgánov a akú je ich hĺbka a stupeň prevalencie.
2. Určenie stupňa poškodenie orgánov alebo orgánov (napr., Že purulentná alebo piosalpinks salpingitída, endometritída hnisavý, purulentná alebo endomyometritis panmetrit), to znamená dôležité otázky týkajúce sa reverzibility procesu, a preto definícia adekvátneho objemu jednotlivca a optimálneho spôsobu chirurgia (drenáž, laparoskopia alebo laparotómia), rovnako ako predikcie krátkodobých a dlhodobých perspektív (život, zdravie, reprodukčné) pre každého pacienta.
3. Objasnenie forma hnisavý zápal (akútny, subakútna, chronickej) a fázy chronický hnisavý proces (exacerbácia remisia), zvoliť optimálnu dobu chirurgie a určenie objemu a povahe konzervatívnej terapie pri predoperačnej príprave (zahrnutie antibiotickej terapie v komplexnej prípravy, alebo zlyhanie jeho uplatňovanie , napríklad u pacientov s chronickým purulentným zápalom vo fáze remisie procesu).
4. Určenie stupňa intoxikácie, závažnosti a poruchách od pacientov s hnisavými pohlavných chorôb, hnisavá postupom ako v každom inom mieste, a to je stupeň toxicity je v priamej korelácii k povahe a závažnosti lézií. Preto sa hodnotí iba mieru intoxikácie a metabolických porúch, môžu vykonať potrebnú opravu (až do metód mimotelovom detoxikácie) a pripraviť pacienta na manipuláciu a ďalšie zásahy.

To znamená, že ošetrujúci lekár by mal odpovedať na základné otázky: Kde je lézie, ktoré orgány a tkanivá a na to, čo v priebehu sú do neho zapojené, čo je fáza zápalového procesu, a aká je miera intoxikácie.

Výber inštrumentálnych, laboratórnych a iných diagnostických metód výskumu samozrejme závisí od samotného lekára - jeho skúseností, kvalifikácie a vedomostí. Musí však urobiť všetko pre to, aby odpovede na vyššie uvedené otázky u týchto pacientov boli vyčerpávajúce, pretože výsledok ochorenia nakoniec závisí od toho.

Základom pre úspešný výsledok liečby sú chirurgické a liekové zložky a mali by sa vždy považovať za jediný celok. Medical zložka je prológom chirurgická liečba (iv krízových intervencií u pacientov s hnisavým zápalom vyžaduje krátku, ale energický korekciu volemic a metabolických porúch), a okrem toho, že vždy nasleduje chirurgický zložku, poskytuje okamžitú a oneskorenou rehabilitáciu.

Základom chirurgickej zložky liečby je:

1. Úplné odstránenie zamerania hnisavého ničenia. Môže to byť "blok" orgánov, orgán, jeho časť, vlákno atď. Hlavnou podmienkou pre vykonanie chirurgických rekonštrukčných operácií pri šetrení je úplné odstránenie hnisu, deštruktívnej nekrotického tkaniva, pyogenickej membrány atď. Teória "zachovať reprodukčnú funkciu za každú cenu" u niektorých pacientov s purulentnou léziou pohlavných orgánov je neprijateľná a navyše je pre ich život nebezpečná . Existujú však a vždy existujú situácie a operácie, ktoré nazývame "situácie a operácie vedomého rizika". Je to v podstate chirurgický zákrok u mladých pacientov s komplikovanou a niekedy septické formy hnisavé infekcie, ak je to nutné všetky kánony operáciu vykonať radikálne operácie, ktoré bude nepochybne mať zničujúci dopad na budúci osud tejto dievčatá. Avšak zámerne obmedziť rozsah operácie a dáva pacientovi šancu na realizáciu ďalšieho menštruačného a možno aj plodnosť, na druhú stranu, lekár riskuje progresie alebo dokonca generalizácie hnisavého procesu, tj závažné a niekedy fatálne komplikácie. Zodpovedá za osud pacienta, lekár musí v každom konkrétnom prípade rozhodnúť, ako je to odôvodnené riziko. Vykonávať operácie "vnímaná riziká" môže len špecialista na veľmi vysokú kvalifikáciou, s použitím optimálne operačné techniku, drenáže vykonávajúci dynamickú pooperačné pozorovaní (na zhoršenie - včasné relaparotomy a vykonať radikálne chirurgie) a intenzívnu liečbu (vrátane najnovších rezervných antibiotík). Treba zdôrazniť, že pri akejkoľvek situácii, dokonca aj pri vykonávaní radikálnych zásahov, je nevyhnutné, aby sa čo najmenej bojovalo za zachovanie hormonálnej funkcie pacienta, t.j. Ponechať aspoň časť z tkaniva vaječníkov (v akomkoľvek veku, ale menopauze), ako sú napríklad chirurgickej kastrácie aj s modernými prostriedkami substitučná terapia je zmrzačenie rušenie.
2. Adekvátne odvodnenie všetkých operačných zón ničenia. Treba mať na pamäti, že výraz "zodpovedajúci" znamená, že pri vdýchnutí odvodnenie, permanentný evakuácia nielen sekrécia z rany, ale aj chirurgická substrát - kvapalina a krvné zrazeniny, zvyšky hnisu, nekrotické hmoty. Preto musí byť evakuácia trvalá a povinná.
3. Zbavenie lokálne (intraoperačnej) len u pacientov s hnisavými léziami panvových orgánov rôzne miestne sorbenty, hemostatickej huby, najmä tampóny, atď., Pretože v týchto prípadoch je základnou podmienkou pre úspešný výsledok. - Voľný evakuácia rany - a sú predpokladom pre hromadenie choroboplodných zárodkov a toxíny, t.j. Skutočný základ pre pooperačné komplikácie a najmä absces.
4. Kategorické odmietnutie intraoperačnej použitie v týchto pacientov electrocoagulators, koagulačné skalpely a iných chirurgických zariadení pre koaguláciu. Každý, aj minimálne, koagulyatsionnyi nekróza v hnisavý zápal vedie k jeho zhoršeniu (ideálne prostredie pre anaeróbne mikroorganizmy možnosťou závažného koagulácie poškodenia tkaniva ani pri použití prístroja v dôsledku porušenia tkaniva trofiku a zmeny vodivosti - zvýšená hydrofilnost, infiltrácia tkanív, zmeniť priestorové korelácie) a komplikuje už vážny priebeh pooperačného obdobia.

Tento koncepčný rámec nie je určený na vylúčenie čisto individuálny chirurgický prístup v každom prípade: v inžinierskeho prístupu a zdôrazniť krbu ničenia, v technike jeho odstránenie a hemostázu v funkcií a trvaní drenáže, atd

Lieková zložka je v skutočnosti intenzívna liečba pacienta s hnisavými léziami pohlavných orgánov. Jeho rozsah a vlastnosti by mali byť samozrejme vždy individuálne, ale je potrebné dodržiavať tieto zásady:

1. Adekvátna analgézia v pooperačnom období (od narkotických analgetík až po predĺženú epidurálnu anestéziu). Táto zložka je mimoriadne dôležitá, pretože len v podmienkach anestézie nie je narušený priebeh reparačných procesov.
2. Antimikrobiálna liečba, ktorej dôležitosť, potreba a dôležitosť nepotrebujú vysvetlenie.
3. Detoxikačná liečba. Prístup na tento druh liečby, je samozrejme individuálna, ale je dôležité si uvedomiť, že neexistuje žiadny hnisavý proces bez intoxikácie, druhá je uložené dlhú dobu po odstránení hnis a hnisavú zameraním, často záleží na stupni a závažnosti sprievodnými ochoreniami extragenital.

Samozrejme, že farmakologická liečba týchto pacientov je podstatne širšia, v každom prípade je individuálna a často zahŕňa použitie imunomodulátory, adaptogénov, steroidných hormónov, heparín, symptomatických činidlá, atď

Preto v prípade pacientov s hnisavými chorobami pohlavných orgánov je dôležitý aktívny prístup vo všeobecnosti a najmä dodržiavanie základných koncepčných konceptov, bez ktorých je možné spochybniť výsledok tohto procesu.

V súčasnosti existujú rôzne názory na liečebné metódy spojené s nedostatočnou jednotnou klasifikáciou hnisavých chorôb panvových orgánov a jedinou terminológiou v liečbe foriem hnisavého zápalu.

Pokiaľ ide o existujúce klasifikácie, je potrebné povedať, že v zahraničí sa používa najmä klasifikácia G.Monif, ktorá rozdeľuje akútne zápalové procesy vnútorných pohlavných orgánov na:

1. akútna endometritída a salpingitída bez príznakov zápalu panvového peritonea;
2. akútna endometritída a salpingitída so známkami zápalu peritonea;
3. akútna salpingo-ohoritída s oklúziou vajíčkovodov a vývojom tubo-ovariálnych formácií;
4. rozpad tvorby vaječníkov.

Klinický priebeh ochorenia a na základe výskumu patomorfologichsskih našej klinike domnieva, že je potrebné rozlišovať dve klinické formy hnisavé zápalové ochorenie pohlavných orgánov: nekomplikované a komplikované, že v konečnom dôsledku určuje výber taktiky. Tým, nekomplikované prakticky zahŕňajú len akútne hnisavý salpingitída, do zložitejších tvarov - to všetko encysted nádoru zápalovú pridatkovye - hnisavý Tubo-ovariálnej vzdelanie.

Akútna hnisavá salpingitída sa spravidla vyskytuje ako dôsledok špecifickej infekcie - kvapavka. S včasnou diagnózou a cielenou terapiou môže byť proces obmedzený na léziu endosalpinxu, po ktorej nasleduje regresia zápalových zmien a zotavenie.

V prípade, že oneskorené alebo nedostatočnej liečbe akútnej purulentná salpingitis komplikované pelvioperitonitom čiastočne vymedzenie hnisavý výpotok v utero-rektálna vybranie (absces Douglas vreciek) buď stáva chronickou - piosalpinks alebo purulentná tvorbu Tubo-ovariálnej. V týchto prípadoch, zmeny všetkých vrstvách vajcovodu a vaječníkov strómy sú nevratné, o čom svedčí morfologických štúdií.

Ak ste jedným z prvých a adekvátne komplexná liečba prípadné hnisavý zápal vajcovodov úplné uzdravenie pacientov a zavedenie reprodukčnej funkcie, keď hnisavý Tubo-vaječníkov formácie pohľad na následnom pôrode výrazne zníženou alebo problematickú a zotavenie pacienta môže prísť až po chirurgickej liečbe. Pri oneskorenej chirurgickej intervencii a ďalšom vývoji procesu sa vyvinú silné hnisavé komplikácie, ktoré ohrozujú život pacienta.

Ďalší vývoj hnisavého procesu je na ceste vývoja komplikácií: jednoduché a zložité pohlavných fistuly, mikro perforácia absces v brušnej dutine pre vytvorenie interintestinal subdiaphragmatic a abscesy, purulentná-infiltratívny omentita. Úmrtnosť v takýchto prípadoch podľa literatúry dosahuje 15%. Konečným výsledkom závažných komplikácií hnisavého procesu je peritonitída a sepsa.

Klinické prejavy purulentného zápalového procesu uterinných prídavkov sú rôzne. Sú spôsobené viacerými faktormi: povahy mikrobiálnych patogénov, trvanie choroby, krok zápalové deštruktívne hĺbku procesov a povahe poškodenia orgánov a systémov, ako aj zvláštnosťou predchádzajúcim liečenie, dávkovanie a charakter antibakteriálnych liečiv.

Dokonca aj keď je tu možnosť využitia najmodernejších metód výskumu Hlavnou metódou diagnózy odbornej kvalifikácia a hladina klinické uvažovania je klinická. Podľa našich údajov, zhoda klinického (aj historických dát všeobecného a gynekologické štúdie) a peroperačný diagnózy bol 87,2%. Všetky purpurové choroby majú špecifické symptómy, ktoré sa odrážajú v subjektívnych sťažnostiach alebo objektívnych výskumných údajoch. Rozvoj komplikácií tiež prechádza po sebe idúcich etáp a jasne vidieť u všetkých pacientov pri získavaní informácií o histórii ochorenie (samozrejme v prípade, že lekár si je vedomý charakteristík ochorenia a nastaviť smer otázok). Napríklad, epizóda históriou častých stolica s hlien alebo hnis priestoru prostredníctvom konečníka a následným zlepšením stavu pacienta s dlhou históriou hnisavého procesu sa môže nepriamo uviesť absces perforácie sa konala v konečníku. Periodické opakovanie týchto príznakov, bude mať veľmi pravdepodobne ukazujú možnosť fungovať hnisavý pridatkovo črevnej fistuly, objasniť podstatu, ktoré je možné pomocou ultrazvuku a ďalšie kontrastné konečníka a invazivngh výskumných metód, hlavne alebo kolonoskopia, CT fistulography.

Dokonca aj v prípade, že choroba do určitej miery majú podobný klinický obraz (napr., Hnisavé salpingitída, septický Tubo-vaječníkov útvar v akútnom štádiu), sú vždy klinické príznaky (iniciácie ochorenia, jeho trvanie, stupeň intoxikácie pod., Rovnako ako mikrosimptomatika), ktorý umožňuje spresniť primárnu klinický diagnóza.

Všetky ďalšie diagnostické opatrenia by mala byť zameraná na vymedzenie hĺbky hnisavých deštruktívnych poškodenie maternice a adnex, panvové tkanivá a susediace s nimi panvových orgánov (čriev, močovody, močový mechúr).

Dĺžka predoperačnej prípravy a objem navrhovaného chirurgického zákroku by sa mali objasniť ešte pred operáciou.

Dostatočné informácie umožňujú použitie neinvazívnych a invazívnych diagnostických metód.

V nekomplikovaných formách:

• 1. Fáza - klinické vyšetrenie, vrátane dvojjazyčných, ako aj bakteriologických a laboratórnych štúdií;
• 2. Stupeň - transvaginálna echografia panvových orgánov;
• Etapa 3 - laparoskopia.

S komplikovanými formami:

• Prvým stupňom je klinické vyšetrenie zahŕňajúce bimatózne a rektovaginálne štúdie, bakteriologickú a laboratórnu diagnostiku;
• 2. Stupeň - transabdominálna a transvaginálna echografia panvových orgánov, brušnej dutiny, obličky, pečeň a slezina; echografia s dodatočným kontrastom konečníka podľa indikácií - výpočtová tomografia (vďaka vysokému informačnému obsahu modernej echografie) sme používali veľmi zriedkavo u obmedzeného počtu pacientov;
• 3. Fáza - ďalšie invazívne metódy vyšetrenia: cysto- a kolonoskopia, fistulografia, röntgenové vyšetrenie čreva a močového systému.

Zásady liečby

Závažnosť miestnych a celkových zmien u pacientov s hnisavými formáciami adnexální morfologicky preukázané nezvratné deštruktívne zmeny, a konečne extrémne nebezpečenstvo, že rozdielne povahy a závažnosti komplikácií umožňujú zdanlivo zvážiť všetky dôvody, ktoré iba chirurgická liečba je u týchto pacientov je najlepší a čo je najdôležitejšie, jediný spôsob, ako obnoviť. Napriek samozrejmosť tejto pravdy, k dnešnému dňu, niektorí gynekológovia obhajujú taktiku konzervatívnej liečby týchto pacientov, ktorá sa skladá z dvoch manipuláciou:

1. prepichnutie a evakuácia hnisu;
2. zavedenie antibiotík a iných liečivých látok do pozornosti.

V posledných rokoch sa domáci i zahraniční tlač informovala o úspešných výsledkov lekárskeho odvodnenie hnisavých zápalových útvarov maternice a panvovej abscesy kontrolovaných TVU alebo počítačovej tomografie.

Avšak, konsenzus o údajoch, kontraindikácie, komplikácie rýchlosť oproti otvorenej operácii alebo laparoskopický prístup tým, že ktorejkoľvek domácej alebo zahraničnej literatúre, nie, tam je tiež jednotný pohľad na terminológiu.

Podľa A.N.Strizhakov (1996), "zástancovia tejto metódy hovoria jeho bezpečnosť, veriť, že evakuácia hnisu a antibiotík priamo v centre zápalu môže zlepšiť výsledky liečby a v mnohých prípadoch vyhnúť úrazovej chirurgie."

Aj keď autori sa domnievajú, že absolútna kontraindikácia ich navrhovanej metódy je však verí, nevýhodné jeho aplikácii "v prítomnosti hnisavej formácií s radom vnútorných dutín (Tubo-vaječníkov absces, cystická-pevná konštrukcia), ako aj s vysokým rizikom poranenia čreva slučiek a hlavné plavidlá ".

V dielach zahraničných autorov obsahujú konfliktné informácie. Takže V.Caspi a kol. (1996) odobrali tubo-ovariálne abscesy pod ultrazvukovým ovládaním v kombinácii so zavedením antibiotika do dutiny abscesu u 10 pacientov. Priemerná doba trvania ochorenia pred odtokom bola 9,5 týždňov. Ťažké komplikácie v bezprostrednom pooperačnom období neboli pozorované. Neskôr u troch z desiatich (30%) pacientov sa zaznamenal opätovný výskyt hnisavého procesu.

Predpokladá sa, že pod kontrolou ultrazvuku možno vyprázdniť aj viaceré abscesy. Autori považujú metódu ultrazvukom riadenej drenáže za metódu výberu liečby tubo-ovariálnych abscesov, ktorá by súčasne u mnohých pacientov mala byť iba paliatívnou predchádzajúcou laparotómiou.

Existujú správy o komplikáciách tejto metódy a relapsoch choroby: napríklad T. Perez-Medina a kol. (1996) zaznamenali relapsu hnisavého procesu u 5% pacientov 4 týždne po vypustení. Podľa G. Casola a spol. (1992), po vypustení Tubo-vaječníkov absces u 6 z 16 pacientov (38%) boli pozorované komplikácie (tri z nich vyvinula sepsa, a jeden pacient vyžaduje radikálne operácie v dôsledku nedostatočného vývoja odvodnenie a rozsiahle celulitída). Dvaja pacienti mali relapsy 3 a 4 mesiace po odtoku. Sonnenberg a kol. (1991) uskutočnil transvaginálnu drenáž tubo-ovariálnych abscesov u 14 pacientov (polovica s ihlou, ostatné s katétrom). Katéter bol odstránený v priemere po 6-7 dňoch. Dvaja pacienti (14%) boli následne operovaní kvôli vývoju rozsiahleho flegmonu.

Účinnosť perkutánneho odtoku intraperitoneálnych abscesov bola 95%, zatiaľ čo 5% zomrelo na septický šok.

FWShuler a CNNewman (1996) hodnotili účinnosť perkutánneho drenáž abscesov v 67% prípadov. Jedna tretina pacientov (33%) požadovanej operatívnu liečbu kvôli nedostatočnej odvodnenie (22% v dôsledku zhoršenia klinického po odvodnení a 11% v dôsledku komplikácií - perforáciou a abscesu hnisavého črevné fistuly). Vyskytli sa technické problémy, vrátane pohybu alebo straty drenáže v 16,6% prípadov a jej prekážky u 11,1% pacientov. Výsledkom je, že autori dospeli k záveru, že táto metóda nevhodná odvodnenie v jednej tretine prípadov a ponúkla okamžite prideliť skupinu pacientov, u ktorých je nepravdepodobné, že drenáž, aby bola úspešná.

O.Goletti a PVLippolis (1993) použili perkutánnu drenáž u 200 pacientov s jediným a viacnásobným intraabdominálnym abscesom. Podiel úspešných pokusov bol 88,5% (94,7% pre "jednoduché" abscesy a 69% pre "komplexné" abscesy). Súčasne bol zaznamenaný letálny výsledok v 5% prípadov (1,3% pri jednoduchých a 16% pri komplexných abscesoch). Preto podľa autorov môže byť drenáž počiatočným postupom u pacientov s "jednoduchými" abdominálnymi abscesmi, zatiaľ čo u mnohých abscesov je drenáž nebezpečná manipulácia.

TRMcLean a K.Simmons (1993) ako alternatíva k chirurgickej metóde použili perkutánne odvodnenie pooperačných intraabdominálnych abscesov. Iba 33% pokusov bolo úspešných. Autori dospeli k záveru, že táto metóda je užitočná len v niektorých zriedkavých situáciách, zatiaľ čo väčšina pacientov vykazuje brušný rez.

Takže v priemere každý tretí pacient vyvine relapsy alebo závažné komplikácie po odvodnení abscesov av 5% prípadov umierajú pacienti z generalizácie hnisavého procesu.

Metóda punkcie je možná u niektorých pacientov s určitými indikáciami ako predoperačný prípravok. Táto liečba je kontraindikovaný u pacientov s komplikovanými formami zápalu, vznik hnis charakterizované prítomnosťou maternice, zvyčajne množstvo hnisavé dutiny - od mikroskopických až veľmi veľké. V tejto súvislosti nie je možné v týchto prípadoch hovoriť o úplnej evakuácii hnisu. Navyše, ako hnisavý obsah sa odstraňuje z hlavnej dutiny, znižuje sa a vytvára sa niekoľko ďalších komôr, z ktorých nie je možné úplne odstrániť hnis. A nakoniec, nezvratné deštruktívne procesy nielen v dutine abscesu, ale aj v okolitých tkanivách vytvárajú predpoklady pre rozvoj ďalšieho relapsu. Opakované použitie metódy punkcie môže prispieť k vytvoreniu adnexa-vaginálnej fistuly. Podobné údaje viedli R.Feld (1994), ktorý opísal komplikácie drenáže u 22% pacientov, z ktorých najčastejšie bola tvorba prikatkovago-vaginálnych fistúl.

Osobitná zmienka by mala byť venovaná odporúčaniam mnohých domácich a zahraničných autorov zaviesť do purulentnej dutiny rôzne antibiotiká.

By mali byť odstránené z arzenálu topických antibiotík v hnisavého procesu (zavedenie antibakteriálnych činidiel vo forme hnisavých vpichu na odteká do brušnej dutiny, atď), s ohľadom na skutočnosť, že miestne odpor použitie sa k nej sa vyvíja rýchlejšie ako ostatní cestou podania. Táto stabilita zostáva v genetickej aparatúre bunky. Výsledkom je, že sa prenos faktor rezistencie k antibiotikám rezistentné bunky sa rýchlo množia v mikrobiálnej populácii a predstavujú väčšinu, čo vedie k neúčinnosti následného spracovania.

Lokálna aplikácia antibiotík spôsobuje prudký nárast multirezistencie kmeňov. Do 5. Dňa takejto liečby prakticky zmiznú patogény, ktoré sú citlivé na toto liečivo, a zostávajú iba rezistentné formy, čo je výsledok okamžitej kontinuálnej expozície antibiotikám na mikrobiálnej flóry.

Vzhľadom na závažnosť všeobecných i lokálnych zmien u pacientov s hnisavými ochorenie panvových orgánov a extrémne nebezpečenstvo zovšeobecnenie tohto procesu je dôležité, podľa nášho názoru, sú tieto zásady: liečba môže byť integrovaný len s nejakou formou hnisavého zápalu, konzervatívny chirurgia, skladajúci sa z:

• patogeneticky usmerňovaný predoperačný prípravok;
• včasný a primeraný objem chirurgickej intervencie zameranej na odstránenie zamerania zničenia;
• racionálne riadenie vrátane intenzívnej liečby, pooperačné obdobie (čím skôr sa vykonala chirurgická sanácia zamerania, tým lepšie je výsledok ochorenia).

I. Tactika manažmentu pacientov s nekomplikovanými formami purulentného zápalu.

Na liečbu pacientov sa musí pristupovať rozdielne, berúc do úvahy formu purulentného zápalu. Ako bolo uvedené vyššie, označujeme hnisavú salpingitídu za nekomplikované formy purulentného zápalu.

Predoperačná príprava u pacientov s hnisavou salpingitis by mala byť zameraná na aretačné akútne prejavy zápalu a inhibícia agresie mikrobiálneho patogénu, takže farmakoterapie pre hnisavú salpingitis je základný liečebné opatrenia, "zlatý štandard" je tou pravou voľbou pre antibiotiká.

Pri konzervatívnej liečbe v prvých 2 - 3 dňoch je potrebné evakuovať purulentný exsudát (chirurgická zložka liečby).

Metóda "malého" chirurgickým zákrokom sa môže meniť, a jeho výber závisí od viacerých faktorov: závažnosť pacienta, prítomnosť komplikácií hnisavý proces a technické vybavenie nemocnice. Najviac jednoduchý a ľahký spôsob odstránenia hnisavých sekrétov je prepichnutie utero-rektálna vybrania cez zadné vaginálnej klenby, ktorého cieľom je znížiť mieru intoxikácie v dôsledku rozpadu produktov hnisavých a procesné zovšeobecnenie prevencie (peritonitídy a iné komplikácie panvové absces). Punkcia má väčší účinok, ak sa vykonáva v prvých troch dňoch.

Použitie aspiračnej drenáže zvyšuje účinnosť liečby. NJWorthen a kol. Hlásené perkutánne odvodnenie 35 panvových abscesov s purulentnou salpingitídou. Podiel úspešných pokusov na bežnej drenáži bol 77%, zatiaľ čo pri aspiračnej drenáži sa zvýšil na 94%.

Avšak, najviac efektívny spôsob chirurgickej liečby hnisavého salpingitis v tejto fáze je potrebné považovať za laparoskopii, ktorá je zobrazená u všetkých pacientov s hnisavých salpingitídy a niektoré formy komplikované zápalu (piosalpinks, piovar a hnisavé Tubo-vaječníkov formácie) bez obmedzenia ochorenie viac ako 2-3 týždňov, kedy nie je žiadny hrubý Komisurální -infiltrativnogo v panvici.

S včasnou diagnózou purulentnej salpingitídy a včasnej hospitalizácie sa odporúča laparoskopia pacienta vykonať v priebehu nasledujúcich 3-7 dní s úľavou od akútnych príznakov zápalu. Počas laparoskopie je malá panva sanitovaná, postihnuté tkanivá sú ekonomicky odstránené (ak vzniká tvorba tubo-ovariálnych tkanív), malá panva sa transvaginálne odvádza cez kolpotomickú ranu. Zavedenie odtokov cez obrys brušnej steny je menej účinné. Najlepšie výsledky dosiahnete s použitím aktívnej aspirácie hnisavého výpotku. Použitie laparoskopie je povinné u mladých, najmä nulipárnych pacientov.

Keď purulentná salpingitída dostatočné množstvo rušenia adheziolýza, kefovanie a transvaginálna (kolpotomnoe otvorom) vypúšťanie panvicu. V prípadoch, hnisavých salpingoophoritis a pelvioperitonita tvoriť encysted absces v lícovej teliesko sáčku posudzovaného vhodným nástrojom mobilizácie maternice, podľa odstránenie indikácie vajcovodov, vyprázdňovanie absces, kefovaním a aktívny sania cez kolpotomnoe výpustným otvorom. Ak je to potrebné, aby sa odstránili Vzniknuté piosalpinks vajcovodu alebo potrubia. Keď piovare malej veľkosti (až 6-8 cm v priemere) a zachovanie intaktné tkanivá vaječníkov účelné, aby sa formovanie lúpanie hnis. V prítomnosti vaječníkov abscesu tiež jeho odstránenie. Indikácie pre odstránenie maternice je prítomnosť v nich nevratných nekrotických zmien. V pooperačnom období po dobu 2-3 dní po operácii sa odporúča vykonávať ašpirácie umývanie drenáž OP-1 zariadenie.

V pooperačnom období (až 7 dní) pokračuje antibakteriálna, infúzna terapia, resorpčná liečba s následnou rehabilitáciou počas 6 mesiacov.

Rehabilitácia reprodukčnej funkcie je uľahčená kontrolnou laparoskopiou na vykonanie adhézie po 3-6 mesiacoch.

II. Manažment pacientov s komplikovanými formami hnisavých chorôb sa tiež skladá z troch hlavných zložiek, avšak za prítomnosti hnisavého hnisavého formovania maternicových príveskov, pričom základnou zložkou určujúcou výsledok ochorenia je chirurgická liečba.

Najčastejšie sú všetky abscesy abscesov malých panví komplikácií akútneho hnisavého procesu a v skutočnosti predstavujú formu chronického purulentno-produktívneho zápalu.

Naopak, u pacientov s akútnou hnisavý zápal (purulentná salpingitída, pelvioperitonit), použitie antibiotík u pacientov s vredmi encysted pred operáciou v neprítomnosti akútnej zápalovej odpovede je vhodné z týchto dôvodov:

• v dôsledku vážneho porušenia alebo nedostatku krvného obehu v hnisavých nekrotických tkanivách vzniká nedostatočná koncentrácia liekov;
• u pacientov s komplikovanými formami zápalu sa počas mnohých mesiacov trvá proces, dochádza k rezistencii na mnohé lieky, pretože v rôznych štádiách liečby dostávajú najmenej 2-3 cykly antibiotickej liečby;
• väčšina infekčných látok je imúnna voči antibakteriálnym liekom bez exacerbácie, zatiaľ čo vykonanie rovnakej "provokácie" u takýchto pacientov je absolútne kontraindikované;
• používanie rezervných antibiotík pôsobiacich na kmene beta-laktamázy v "chladnom" období vylučuje možnosť ich použitia v intra- a pooperačných obdobiach, kedy je to skutočne nevyhnutné.

Takže vo väčšine prípadov nie sú pacienti s komplikovanými formami hnisavého zápalu (chronická purulentná-produktivita) antibiotická liečba indikované. Existujú však klinické situácie, ktoré sú výnimkou z tohto pravidla, a to:

• prítomnosť zjavných klinických a laboratórnych príznakov aktivácie infekcie vrátane prítomnosti klinických, laboratórnych a prístrojových symptómov preperforácie abscesov alebo generalizácie infekcie;
• všetky generalizované formy infekcie (peritonitída, sepsa).

V týchto prípadoch je empirická antibiotická liečba okamžite predpísaná, pokračuje intraoperačne (prevencia bakteriálneho šoku a pooperačných komplikácií) av pooperačnom období.

Detoxikačná a detoxikačná liečba (podrobne opísaná v kapitole 4 tejto monografie) má pri vykonávaní predoperačnej prípravy mimoriadny význam.

Účinok detoxikácie a prípravy pacientov na chirurgický zákrok sa signifikantne zvyšuje, keď sa evakuuje purulentný exsudát.

Odvodnenie, vrátane laparoskopickej, ako nezávislý spôsob liečby môže byť bezpečné a úspešné iba v prípade hnisavých salpingitídy a pelvioperitonita abscesu rectouterine vybrania, pretože v týchto prípadoch nie je tvorba kapsule a odstránenie exsudátu z brušnej dutiny, pretože anatomických predpokladov dobré odvodnenie v akejkoľvek polohe pacienta.

V iných prípadoch by sa drenáž mala považovať za prvok komplexnej predoperačnej prípravy, ktorá umožňuje vykonať operáciu v podmienkach remisie zápalového procesu.

Indikácie vedúce k odvodneniu paliatívnych operácií (punkcia alebo kolpotómia) u pacientov so zložitými formami hnisavého zápalu sú:

• hrozba perforácie abscesu do brušnej dutiny alebo dutého orgánu (na prevenciu tvorby peritonitídy alebo fistuly);
• prítomnosť akútnej pelvioperitonitídy, proti ktorej je chirurgická liečba najmenej priaznivá;
• závažný stupeň intoxikácie. Podmienky pre vykonanie punkcie sú:
• prístupnosť dolného pólu abscesu cez zadné vaginálne fornix (spodný pól je počas vyšetrenia mäkký, opuchnutý alebo ľahko zistiteľný);
• Na prieskume a ďalšom výskume sa odhalí absces, namiesto množného abscesu (v prílohách a ekstragenitalnyh centrách).

Odporúča sa vykonávať kolpotómiu len v tých prípadoch, keď sa predpokladá následná odtoková a splachovacia drenáž. Pri pasívnom odvodnení je rýchlo narušený odtok hnisavého obsahu, zavedenie akejkoľvek aseptickej kvapaliny na umývanie abscesu nezaručuje jeho úplné odstránenie a podporuje šírenie mikrobiálnej flóry. Nie je prípustné vykonať punkciu a drenáž cez bočné a predné klenby vagíny, ako aj prednú brušnú stenu. Vykonávanie opakovaných prepichov zadného fornixu a kolpotómie u jedného pacienta tiež nie je vhodné, pretože prispieva k vzniku ťažkej patológie - pridatkovo-vaginálnych fistúl.

Trvanie predoperačnej prípravy sa stanoví individuálne. Optimálna pre operáciu je stupeň odpustenia purulentného procesu.

V prítomnosti abscesu v panvici by sa intenzívna konzervatívna liečba trvať dlhšie ako 10 dní a vývoji perforácie vzoru hrozby - nie viac ako 12-24 hodín (ak nemôžete držať paliatívnej zákrok ju opraviť).

V prípade výskytu núdzových indikácií na prevádzku v priebehu 1,5 - 2 hodín je vykonaná predoperačná príprava. Zahŕňa katetrizáciu subklavickej žily transfúznou terapiou pod kontrolou CVP v objeme najmenej 1200 ml kvapaliny (koloidy, proteíny a kryštaloidy v pomere 1: 1: 1).

Indikácie pre zásahy v núdzi sú:

• perforácia abscesu do brušnej dutiny s vývojom difúznej purulentnej peritonitídy;
• perforácia abscesu v močovom mechúre alebo jeho hrozba;
• septický šok.

Pri výskyte septického šoku sa má antibiotická liečba začať až po stabilizácii hemodynamických parametrov, v iných prípadoch - okamžite po diagnostikovaní.

V nekomplikovaných formách sa charakter chirurgickej zložky tiež líši. V týchto prípadoch je indikovaná len laparotómia.

Objem chirurgického zákroku u pacientov s purulentnými panvovými orgánmi je individuálny a závisí od nasledujúcich hlavných bodov: charakteru procesu, sprievodnej patológie pohlavných orgánov a veku pacientov.

Zastúpenia o rozsahu operácie sa musia vyvinúť predtým, ako sa získajú údaje z prieskumu a určuje sa stupeň postihnutia maternice, prílohy, detekcia komplikácií a extragenitálne ložiská.

Indikácie pre rekonštrukčnej chirurgii so zachovaním maternice sú predovšetkým: nie hnisavá alebo panmetrita endomyometritis, roztrúsená extragenital septický ohniská v oblasti panvy a brucha, rovnako ako ostatné súčasnej ťažkú genitálne patológie (adenomyóza, myómy). V prítomnosti bilaterálne hnisavú tubo-vaječníkov absces, komplikuje genitálnych fistuly vyjadrený rozsiahly purulentná deštruktívne proces v panvici s viacerými abscesy a infiltruje panvové a parametriální tkaniva, potvrdenie alebo hnisavé endomyometritis panmetrita by sa malo uskutočniť hysterektómii so zachovaním možnosti aspoň niektoré z nezmeneného vaječníka.

S rozsiahlymi hnisavých procesov v panve, a to ako komplikované a nekomplikované vzniku fistuly, je nepraktické vyrábať supravaginal maternicovej ablácia, pretože priebeh zápalu v oblasti krčnej pahýľa vytvorí proces relapsu purulentná skutočné ohrozenie po operácii a tvorí v ňom absces s vývojom jeho zlyhanie, a tvorba fistuly , najmä v prípadoch použitia reaktívneho šijacieho materiálu, ako je hodváb, nylon. Okrem toho pri vykonávaní supravaginal hysterektómii ťažké vytvoriť podmienky pre transvaginálnym odvodnenie.

Aby sa zabránilo bakteriálnym toxickým šokom u všetkých pacientov počas operácie, je uvedené jednorazové podávanie antibiotík s pokračovaním antibakteriálnej liečby v pooperačnom období.

Hlavným princípom odtoku je vytvorenie odtokov v hlavných miestach migrácie tekutín do brušnej dutiny a malého panvového útvaru, t.j. Hlavná časť odtoku by mala byť v laterálnych kanáloch a v prednom priestore, čo zabezpečuje úplné odstránenie patologického substrátu. Používame nasledujúce spôsoby zavádzania drenážnych rúrok:

• transvaginálne cez otvorenú dómu vagíny po extirpácii maternice (odtoky s priemerom 11 mm);
• prostredníctvom zadnej kolpotómie s konzervovanou maternicou (odporúča sa použiť jedinú drenáž s priemerom 11 mm alebo dva odtoky s priemerom 8 mm);
• Okrem transvaginálnej transabdominálnej aplikácie odtokov cez protilátky v mezo- alebo epigastrických oblastiach s subhepatickými alebo interkuspinalovými abscesmi (odtoky o priemere 8 mm). Optimálny spôsob vypúšťania v zariadení na odvodnenie brušnej dutiny je 30 až 40 cm vody. Priemerná dĺžka odtoku u pacientov s peritonitídou je 3 dni. Kritériá na ukončenie odtoku sú zlepšenie stavu pacienta, obnovenie funkcie čriev, zmiernenie zápalového procesu v brušnej dutine, tendencia normalizovať klinickú analýzu krvi a telesnej teploty. Odtok môže byť zastavený, keď sa umývacia voda stáva úplne číra, svetlá a nemá sediment.

Princípy intenzívnu terapiu zamerané na úpravu viacerých poruchy orgánov (antibiotiká, použitie zodpovedajúcich anestézie, infúznu terapiu, stimuláciu čreva, použitie inhibítorov proteázy, heparín, glukokortikoidy, účelom nesteroidné protizápalové látky, látky, urýchľujúce opravy procesy, aplikácie mimotelové detoxikačné metódy), sú uvedené v v kapitole 4 tejto knihy.

V závere tejto kapitoly, chceme zdôrazniť, že purulent gynekológia - špeciálny disciplínu, významne odlišné od hnisavého operáciu, pretože funkcie sú k dispozícii v etiológii, patogenéze a progresii procesy a ich výstupy. Okrem všeobecnej chirurgii a gynekológii na základe výsledkov, ako je zápal pobrušnice, sepsa, multiorgánového zlyhania, letálna, na posledné uvedené charakteristické a špecifické abnormality v ženskom tele, najmä reprodukčné. Čím dlhší je priebeh hnisavého procesu, tým menšia je šanca na udržanie možnosti reprodukcie. To je dôvod, prečo sme proti dlhodobému konzervatívnej liečbe pacientov s oboma nekomplikovaných a komplikovaných foriem hnisavého zápalu, a veríme, že liečba môže byť iba konzervatívny chirurgický zákrok, poskytuje viac povzbudivé výsledky.

Výber metódy prístupu a objemu chirurgického zákroku je vždy individuálne, ale v každom prípade jeho hlavný princíp - radikálnej odstránenie ložísk deštrukcie ako možná neinvazívna intervencie, vhodné sanitárne a odvodnenie dutiny brušnej a panvovej dutiny, správny druh intenzívnej terapie a následnej rehabilitácie.