Liečba septického šoku

Intenzívna liečba septického šoku sa vykonáva spoločne Resuscitační a pôrodník, v prípade potreby so zapojením nephrologists, urológ a hematológ koagulácie.

Vykonávanie lekárskych činností vyžaduje stále pozorovanie (lepšie monitorovanie). Je nutné vykonať povinnú kontrolu telesnej teploty, stav kože, dychovej frekvencie a ukazovatele pulz a CVP a hematokritu, EKG, hodinové diurézy, kyselina-báza a elektrolyt v plazme zložení proteinogramma, obsah trosky dusíkatých a bilirubínu v krvi, koagulácie. Je žiaduce určiť BCC a hodnotu srdcového výstupu: Liečba sa vykonáva komplexným spôsobom. Jeho cieľom je boj proti nárazom a infekcií, prevenciu a liečbu komplikácií septického šoku: akútne zlyhanie a respiračné zlyhanie, a krvácanie v dôsledku narušenia systéme krvnej koagulácie.

Opatrenia na boj proti šokom by sa mali zamerať na obnovenie toku krvného obehu tkanív, na korekciu metabolických abnormalít a na udržanie primeranej výmeny plynov.

Prvé dve úlohy sa vyriešia vykonaním infúznej terapie, ktorá musí byť čo najskôr zahájená a vykonaná dlho. Na tieto účely sa zavedie permanentný katéter do veľkej žily (zvyčajne podkľúčovej).

Pretože septický šok skôr objavuje hypovolémiu, ktorá je dôsledkom rozdielu medzi kapacitou cievneho lôžka a objemom bcc. Potom boj proti šoku je na prvom mieste doplnenie BCC.

Vzhľadom k tomu, infúzne médium na začiatku liečby výhodné použiť ako dextranové deriváty (v rozmedzí 400-800 ml reopoliglyukina a / alebo poliglyukina) a polyvinylpyrolidónu (gemodez v množstve 400 ml). Tieto lieky obnovujú a zlepšujú reologické vlastnosti krvi, a tým prispievajú k zníženiu viskozity, eliminujú stázu a agregáciu jednotných prvkov a zlepšujú mikrocirkuláciu. Navyše tieto krvné náhrady významne zvyšujú BCC kvôli intersticiálnej tekutine. Dôležitou výhodou týchto infúznych médií je ich schopnosť adsorbovať toxíny a odstraňovať ich z tela.

Nachádzajú svoje miesto v infúznej terapii roztokov septického šoku želatíny, najmä dekalcifikovanej želatíny, ktoré sa môžu podávať do 1000 ml. Tento liek je dobre znášaný pacientmi, môže byť zmiešaný s darcovskou krvou v akýchkoľvek pomeroch bez toho, aby spôsoboval agregáciu červených krviniek, rýchlo sa vylučuje obličkami a prispieva k detoxikácii.

Pri vykonávaní infúznej terapie u pacientov s otrasom je potrebné dodržiavať stredné dávky náhrady plazmy, pretože v prípade predávkovania sa môžu vyskytnúť nežiaduce vedľajšie účinky týchto látok. Veľko-molekulárne dextrány sú schopné blokovať retikuloendoteliálny systém s nízkou molekulárnou hmotnosťou, čo spôsobuje osmotickú nefrózu. Gelatinol môže podporovať uvoľňovanie histamínu a mať agregačný účinok na krvné zložky.

Na zvýšenie koloidného osmotického tlaku na účely transportu tekutiny z intersticiálneho priestoru do krvného obehu sa používajú proteínové prípravky: 400 ml 5-10% roztoku albumínu, 500 ml proteínu. Tieto lieky eliminujú hypoproteinémiu, ktorá je vždy prítomná v septickom šoku a tiež majú výrazný detoxifikačný účinok. Je užitočné transfúziť suchú a natívnu plazmu, ktorá udržuje osmotický tlak a tým prispieva k regenerácii bcc.

Hemotransfúzie nie sú hlavným prostriedkom na elimináciu hypovolemie pri septickom šoku. Transfúzia krvi, červené krvinky s výhodou je potrebné, ak index hematokritu pod 30. Zvyčajne sa malé množstvo krvi alebo červených krviniek sa podáva najneskôr 3. Deň skladovania (300-500 ml). Hemotransfúzie sa vykonávajú paralelne s infúziou reologicky aktívnych plazmových substituentov alebo kryštaloidných roztokov v režime hemodilúcie. Najlepší účinok sa dosiahne použitím "teplej" heparinizovanej krvi. Ak sa septický šok kombinuje s krvácaním, potom by krvná transfúzia mala zodpovedať stupňu straty krvi.

Zloženie infúznej terapie obsahuje 10% alebo 20% roztoku glukózy v množstve 300 až 500 ml s adekvátnymi dávkami inzulínu. Výhodou koncentrovaných roztokov glukózy je to, že pri súčasnom doplnení energetických nákladov organizmu majú súčasne osmodiuretickú vlastnosť, ktorá nemá žiadny význam pri liečbe pacientov so septickým šokom.

Rýchlosť a množstvo infúzie tekutín závisí od odpovede pacienta na liečbu, ktorá sa podáva. Impulz, krvný tlak, CVP, minútová diuréza sa má vyhodnotiť po infúzii každých 500 ml tekutiny. Celkové množstvo tekutiny v prvý deň je zvyčajne 3000 - 4500 ml, ale môže dosiahnuť 6000 ml. Objem infúznych médií sa má porovnávať s diurézou, stratou tekutiny cez kožu a pľúca (700 ml - 400 ml pri každom stupni zvýšenia telesnej teploty), zvracanie atď.

Hlavné klinické kritériá, ktoré indikujú elimináciu hypovolémie a reštaurovanie BCC sú normalizované farby pleti, optimálny počet CVP (5,0-100 mm vody. V.), diuréza dostatočná (viac ako 30 ml / h, bez použitia diuretík, 60-100 ml / h - vynútená diuréza). S vhodnými schopnosťami je žiaduce určiť BCC a veľkosť srdcového výstupu. Arteriálny tlak pri septickom šoku môže zostať dlhý čas na relatívne nízkych hodnotách - 90 mm Hg. Nie je potrebné vynútiť jeho vzostup akýmikoľvek prostriedkami, ak existujú známky zlepšenia mikrocirkulácie (farba kože, dostatočná hodinová diuréza).

Na pozadí nahradenie a zlepšenie reologických vlastností krvi pre nápravu hemodynamických a obnovu tkanív prietoku krvi nevyhnutné pre povinného používania srdcových a vazoaktívnych liečiv hlasitosti. Srdcové glykozidy sú podávané intravenózne s 20 ml 40% roztoku glukózy v obvyklých dávkach: 0,5 - 1 ml 0,05% roztoku strophanthin, alebo 0,5 - 1 ml 0,06% roztoku Korglikon alebo 1-2 ml 0, 02% roztok Celanidu (izolanid), 1-2 ml 0,025% roztoku digoxínu. Po odstránení hypovolémie sa odporúča použiť 0,5% roztok karantény, ktorý by sa mal z dôvodu možného zníženia systémového krvného tlaku podávať pomaly v množstve 2-4 ml. Curantil dilatuje koronárne cievy, zvyšuje toleranciu myokardu na hypoxiu a navyše inhibuje agregáciu krvných doštičiek.

S úspechom používajte malé dávky dopamínu (dopamínu). Tento liek zvyšuje krvný tlak, zvyšuje srdcové kontrakcie a zvyšuje srdcovú výkonnosť. Okrem toho, nízke dávky dopamínu (1-5 ug / (kg • min) zníženie odporu obličkových ciev, zvyšuje prietok krvi obličkami a glomerulárnej filtrácie, čo zvyšuje účinnosť liečiva v septickom šoku. 5 ml 0,5% roztoku dopamínu zriedeného v 125 ml izotonického roztoku chloridu sodného alebo 5% roztoku glukózy a veľmi pomaly sa injikuje pri 2-10 kvapkách za minútu.

Po doplnení objemu bcc s pokračujúcim vazomotorickým kolapsom môžete použiť (opatrne!) Zavádzanie angiotenzinamidu s pomalým poklesom. Zvyčajne infúzia lieku začína rýchlosťou 3-5 μg / min, ak je to potrebné, zvyšuje sa dávka na 10-20 μg / min. Keď sa dosiahne požadovaný účinok (zvýšenie krvného tlaku na 90 až 100 mm Hg), môže sa znížená dávka. Na prípravu koncentrácie 1 μg / ml sa 1 ampulka (1 mg) liečiva rozpustí v 1000 ml izotonického roztoku chloridu sodného alebo 5% roztoku glukózy a v koncentrácii 2 μg / ml v 500 ml rozpúšťadla.

Pri liečbe septického šoku sa na rozšírenie periférnych ciev široko používajú vazodilatančné činidlá, ako je euphylín, papaverín, no-shpy alebo komplamín. Tieto lieky sú predpísané po doplnení BCC s povinnou kontrolou hodnôt krvného tlaku. Dávkovanie liekov je obvyklé: 5-10 ml 2,4% roztoku eufylinu, 2 ml 2% roztoku papaverínu. 2-4 ml 2% roztoku no-shpa. Veľmi aktívne rozširuje arterioly a venules zhody. Súčasne s poklesom periférneho odporu sa zvyšuje minútový objem srdca. 15% roztok liečiva v množstve 2 ml sa podáva intravenózne veľmi pomaly.

Beta-blokátory propranolol typ alebo oksiprenolona zlepšenie krvného obehu v pľúcach, brušné orgány, optimalizovať koronárnej prietok krvi, podporujú dohody arteriovenóznou skratov. Tieto vlastnosti liekov sa používajú na liečbu pacientov so septickým šokom. Avšak negatívny cudzorodý a chronotropný účinok na srdce obmedzuje rozsah ich aplikácie.

Otázka použitia kortikosteroidov na liečbu septického šoku sa aj naďalej diskutuje. Údaje z literatúry a naše vlastné klinické skúsenosti svedčia v prospech týchto liekov. Kortikosteroidy nielen prispievajú k zlepšeniu hemodynamiky, ale majú aj pozitívny vplyv na mnohé patogenetické väzby pri septickom šoku. Glukokortikoidy zvyšujú srdcovú aktivitu, optimalizujú aktivitu srdca; s miernym vazodilatačným účinkom, zlepšujú mikrocirkuláciu; zníženie toku tkanivového tromboplastínu a zabránenie zvýšeniu agregácie krvných doštičiek, zníženie závažnosti syndrómu DIC. Okrem toho tieto lieky oslabiť účinok endotoxínu stimulujú aktivitu enzýmov podieľajúcich sa na oxidačných procesoch, zvýšená tolerancia buniek s nedostatkom kyslíka, prispieť k stabilizácii membrány, zabrániť rozvoju šoková pľúca, majú antihistamínové vlastnosti.

Protišokový účinok kortikosteroidov sa prejavuje podávaním stredných a vysokých dávok liekov. Hneď sa podáva 250 až 500 mg hydrokortizónu; alebo 60 až 120 mg prednizolónu alebo 8 až 16 mg dexametazónu. Po 2-4 hodinách sa príprava opakuje.

Celkový stav pacienta, farba a teplota pokožky, krvný tlak a hodinová diuréza slúžia ako kritérium pre účinnosť zaradenia kortikosteroidov do súboru terapeutických opatrení.

Za deň sa podáva 1000 až 3000 mg hydrokortizónu alebo ekvivalentné množstvo prednizolónu a dexametazónu. Takéto dávky sa aplikujú po dobu 1-2 dní, takže nie je potrebné sa obávať, nepriaznivý vplyv exogénneho kortikosteroidov funkcie nadobličiek v imunitnej aktivity a vlastnosti organizmu. Nedostatok významný vplyv na dávky glukokortikoidov (1000 mg hydrokortizónu alebo príslušných súm prednizón alebo dexametazón) indikuje ďaleko prichádzajú nezvratné zmeny v životne dôležitých orgánov a je zlým prognostickým znamením. V takýchto prípadoch nie je potrebné pokračovať v liečbe steroidmi.

Ak vezmeme do úvahy zmeny v systéme histamín histaminase v septickom šoku by mali byť podávané antihistaminiká: 1-2 ml 1% roztoku difenhydramín, 2,1 ml 2,5% roztoku Pipolphenum, 1-2 ml 2% roztok alebo v 2 ml suprastina Tavegilum ,

Spolu s normalizáciou hemodynamiky by infúzna terapia pri septickom šoku mala mať za cieľ korekciu homeostázy kyseliny a zásady a elektrolytu.

S septickým šokom sa metabolická acidóza vyvíja pomerne rýchlo , čo sa najskôr môže kompenzovať respiračnou alkalózou. Na korekciu acidózy V infúznej terapii je potrebné pridať 500 ml laktasolu, 500 ml ricer-laktátu alebo 150-200 ml 4-5% roztoku hydrogenuhličitanu sodného. Presné množstvo roztoku sa stanoví v závislosti od nedostatku báz (-BE).

Pre zlepšenie redox procesy ukazuje použitie roztoku glukózy s dostatočným množstvom inzulínu a vitamíny: 1-2 ml roztoku 6% vitamínu B2, 1,2 ml 5% roztoku vitamínu B6, 400-500 mikrogramov vitamínu B12, 100 až 200 mg cocarboxylase, 5 až 10 ml 5% roztoku kyseliny askorbovej. Je potrebné mať na pamäti, že vitamíny B nemôžu byť zmiešané v jednej injekčnej striekačke. Pre zlepšenie funkcie pečene, s výnimkou vitamínov a koenzýmov, výhodou chlorid cholínu sa používa v množstve 200 ml v 1% roztoku, 10 až 20 ml Essentiale®, 2 ml Syrepar hepatotropné alebo inými prostriedkami.

Septický šok rýchlo vedie k nerovnováhe elektrolytov. Už v počiatočnom štádiu vývoja dochádza k zníženiu obsahu K, Na, Ca, Mg iónov v plazme. V prvý deň liečby je potrebné opraviť nedostatok týchto iónov pomocou infúzie intravenóznej kvapkanie. Na tento účel môžu byť použité v množstve 10-20 Pananginum ml alebo 4% chloridu draselného v množstve 10-20 ml, a 4% roztoku chloridu draselného v množstve 50 ml s 400-500 ml izotonického roztoku glukózy, nesmie zabudnúť na podávanie 10 ml 10% roztoku chloridu vápenatého alebo 100 ml 1% roztoku toho istého lieku. Úspešné použitie energetického polyiónového roztoku s nasledujúcim zložením je uvedené: 3 g chloridu draselného, 0,8 g chloridu vápenatého a 0,4 g chloridu horečnatého sa pridá k 1 1 25% roztoku glukózy. Nezabudnite uviesť dostatočné dávky inzulínu. Potreba ďalšej aplikácie roztokov elektrolytov by mala byť potvrdená laboratórnymi údajmi. Zvláštnu pozornosť treba venovať prítomnosti príznakov akútneho renálneho zlyhania.

Súčasne s regeneráciou hemodynamických porúch a korekciou metabolických porúch je veľmi dôležité zabezpečiť adekvátnu oxygenáciu. Zavedenie kyslíka sa musí začať prvými minútami liečby, použiť všetky dostupné metódy až po umelú ventiláciu (IVL). Absolútna indikácia na ventilátor poklese P ₀₂ nižšie 8-9,3 kPa (60 až 70 mm Hg. V.) inhaláciou 100% kyslíka cez masku.

Spolu s protišokovými opatreniami je boj proti infekcii neoddeliteľnou súčasťou intenzívnej liečby septického šoku .

Ak je známy príčinný činiteľ sepsy, potom je zameraný napríklad na anti-pseudomonas (anti-synergickú) terapiu. Avšak v prevažnej väčšine prípadov kvôli nedostatku adekvátneho bakteriologického výskumu sa vykonáva empirická liečba sepsy, ktorá je často úspešná kvôli podávaniu liekov s čo najširším spektrom účinku. Preto bola počiatočná empirická antimikrobiálna liečba u pacientov so sepsou účinná v 91% prípadov a bola predĺžená po zistení výsledkov bakteriologickej štúdie krvi.

Liečba sa uskutočňuje s maximálnymi jednorazovými a dennými dávkami, trvanie je 6-8 dní. Liečba pokračuje až do normalizácie telesnej teploty po dobu najmenej 3-4 dní. V niektorých prípadoch je potrebné nahradiť antibiotikum a pokračovať v priebehu liečby.

Ešte raz chcem zdôrazniť, že konzervatívna liečba je účinná iba v prípade chirurgickej sanácii hnisavých centrá a uchovanie a najmä rastom klinických príznakov intoxikácie a iné prejavy infekcie na pozadí adekvátnej antibiotickej liečby môže znamenať non-radikálnej chirurgický zákrok alebo vzhľad veľkých piemicheskih lézií, ktoré vyžadujú detekcie a hygieny.

Vo svojej klinickej praxi na liečbu sepsy sa úspešne použili nasledujúce liečivá alebo ich kombinácie:

• monoterapia betalaktámové antibiotiká s inhibítormi beta-laktamázy - TEC / KK - tikarcilínom / kyseliny klavulanovej (timentin) 3.1 v jednej dávke, denná dávka 18,6 g;
• generácie cefalosporínov III v kombinácii s nitroimidazolu zlúčeninou, napríklad cefotaxím (Claforan) + Clion (metronidazol) alebo ceftazidím (Fortum) + Clion (metronidazol); cefotaxim (claforan) v jednej dávke 2 g, dennej dávke 6 g, dávke 48 g;
  • aminoglikozidы, tsefalosporinы (III generácia) ampitsillin + sulybaktam, amoxicilín + klavulanovaya Chisloth, piperatsillin + tazobaktám tikartsillin + klavulonovaya Chisloth.
  • ceftazidím (pevnosť) v jednorazovej dávke 2 gramy, dennej dávke 6 gramov, dávke 48 g;
  • klon (metronidazol) v jednej dávke 0,5 g, dennej dávke 1,5 g, dávke 4,5 g;
• kombinácie linkozamínov a aminoglykozidov, napríklad linkomycín + gentamycín (netromycín) alebo klindamycín + gentamycín (netromycín);
  • linkomycín v jednej dávke 0,9 g, dennej dávke 2,7 g; klindamycín v jednej dávke 0,9 g, dennej dávke 2,7 g; gentamycínu v dennej dávke 0,24 g; netromycín v dennej dávke 0,4 g, intravenóznou dávkou 2,0 g;
• monoterapia s meropenémami, napríklad: meróném v jednorazovej dávke 1 g, dennej dávke 3 g; hyeny v jednorazovej dávke 1 g, dennej dávke 3 g.

Spolu s antibiotikami v obzvlášť závažných prípadoch sa odporúča používanie antiseptických látok: dioxínín až do dávky 1,2 g / deň. -120 ml 1% roztoku intravenózne alebo furagínu do 0,3-0,5 g / deň.

Infúzna terapia pre sepsu je zameraná na udržanie objemu cirkulujúcej krvi, adekvátnu perfúziu tkaniva, korekciu porúch homeostázy a uspokojenie energetických potrieb.

V súvislosti s výskytom katabolických procesov u pacientov so sepsou sú energetické potreby organizmu na parenterálnu výživu 200-300 g glukózy / deň. S inzulínom a najmenej 1,5 g / kg proteínu.

Sú obnovená z kryštaloidnej infúzie (roztoky glukózy s inzulínovou glyukasteril, yonosteril), koloidy (najmä riešenie oksietilkrahmalaplazmasterila, 6 a 10% HAES-SR), roztoky čerstvé mrazené plazmy a albumín. Objem infúzií je individuálny a určený povahou CVP a veľkosťou diurézy. V priemere sa podávajú 2 až 2,5 l infúzneho média.

Antibakteriálna liečba septického šoku je mimoriadna udalosť, nie je čas na identifikáciu flóry a jej citlivosť na antibiotiká, takže liečba začína zavedením širokospektrálnych antibiotík. Dávkovanie zvyčajne výrazne prevyšuje strednú dávku Sodná soľ benzylpenicilínu sa podáva do 40 000 000 až 60 000 000 jednotiek denne intravenózne v 2-3 dávkach benzylpenicilínu, draselná soľ sa intravenózne podáva iba v laboratórne potvrdenej hypokaliémii. Malo by sa vziať do úvahy, že 1 000 000 jednotiek draselnej soli benzylpenicilínu obsahuje 65,7 mg draslíka, to znamená 25 000 000 jednotiek antibiotík ED môže poskytnúť minimálnu dennú potrebu organizmu v draslíku.

Semisyntetické penicilíny sú široko používané. Sodná soľ meticilínu sa podáva 1-2 g každé 4 hodiny intramuskulárne alebo intravenózne. Na intravenóznu kvapkovanú infúziu sa každý gram liečiva zriedi v 100 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Maximálna denná dávka - 12 g oxacilín sodná soľ a dikloksatsilliia aplikovaný na 1 g každé 4 h intramuskulárne alebo intravenózne (kvapkanie Intravenózne prostriedok sa zriedi v 100 ml izotonického roztoku chloridu sodného), maximálna denná dávka - 6 g ampicilínu, sodná soľ (pentreksil ) sa používa 1,5 až 2 g každé 4 hodiny intramuskulárne alebo intravenózne s 20 ml izotonického roztoku chloridu sodného; . Maximálna denná dávka - 12 g Carbenicillin dvojsodnej soli (Piopi) podávané 2 g po 4 hodinách, vnútrosvalovo alebo intravenózne v 40 ml izotonického roztoku chloridu sodného; denná dávka - 12 g.

Pri výbere lieku by sa malo pamätať na to, že ampicilín a karbenicilín majú najširšie spektrum účinku. Methicilín, dikloxacilín a oxacilín sú rezistentné na penicilinázu, takže majú výrazný účinok na mikroorganizmy produkujúce penicilinázu. Carbenicillin má baktericídny účinok na Pseudomonas aeruginosa, rezistentný voči iným antibiotikám série penicilínov.

Prípravy skupiny cefalosporínov sa úspešne používajú. Cefaloridín (cefrín), cefazolin (cefazol), cefalexín sa predpisujú na 1 g každé 4 hodiny alebo 2 g každých 6 hodín intramuskulárne alebo intravenózne; maximálna dávka je 8 g.

Široké spektrum antimikrobiálneho účinku má antibiotiká aminoglykozidovej skupiny. Maximálna denná dávka: kanamycín sulfát - 2 g (vstrekne 0,5 g každých 6 hodín); gentamycínsulfát 240 mg (liek sa podáva v dávke 80 mg každých 8 hodín); v rovnakých dávkach sa používa tobramycínsulfát; Amikacín (semisyntetický kanamycín sulfát) - 2 g (vstrekne 0,5 g každých 6 hodín). Aminoglykozidy sa zvyčajne podávajú intramuskulárne, ale v prípadoch závažnej sepsy počas 2 až 3 dní je možná intravenózna aplikácia kvapiek. Jedna dávka lieku sa zriedi v 200 ml izotonického roztoku chloridu sodného alebo 5% roztoku glukózy; rýchlosť podávania je 60 až 80 kvapiek za minútu.

Nestráca svoj význam v antibakteriálne terapii septického šoku, sukcinát chloramfenikol sodného (chloramfenikol), ktorý môže byť použitý intravenózne alebo intramuskulárne v 1 g 6-8 hodín; maximálna denná dávka je 4 g. Okrem týchto schválených liekov je možné použiť najnovšie generácie širokospektrálnych antibiotík.

Dávky liekov sú do značnej miery určené vylučovaním obličiek. Pri normálnej a tým vyššej diuréze sa používajú maximálne množstvá antibiotík.

Na zvýšenie antimikrobiálneho účinku a rozšírenie spektra antibiotík sa môžu navzájom kombinovať. Ak vyberiete kombinácia liekov je potrebné brať do úvahy povahu ich interakcie (ľahostajné, prísady alebo antagonistický sikergidny), pravdepodobný súčet ich vedľajšie účinky a vnútrožilová možnosťami správy aspoň jedného z nich. Najčastejšia kombinácia antibiotík sú: ampicilín, oxacilín s prírodnými a polosyntetických penicilínov, aminoglykozidov, cefalosporínov, aminoglykozidov, chloramfenikol a gentamycínu a linkomycín.

Vzhľadom na širokú prevalenciu anaeróbnej infekcie by mali byť do komplexu antibakteriálnych látok zahrnuté prípravky metronidaleolu (100 ml 0,5% roztoku 2-3 krát denne).

Ako je známe, boj proti infekcii zahŕňa odstránenie zamerania infekcie. V chirurgickej praxi je otázka skorého a úplného odstránenia septického zamerania nepochybná. Nie je tak jednoduché vyriešiť problém odstránenia zdroja infekcie v gynekologickej praxi, ak je tento zdroj maternica. Preto sa v prípade šoku spôsobeného septickým potratom odporúča, aby mnohí veľmi autoritativní autori vykonali dôkladné inštrumentálne vyprázdnenie maternice súčasne s masívnou protišokovou a antibakteriálnou terapiou. Iní autori sa domnievajú, že manipulácia v maternicovej dutine nepriaznivo ovplyvňuje priebeh septického šoku a zhoršuje prognózu. Naše skúsenosti potvrdzujú nebezpečenstvo takýchto zásahov. Samozrejme, to zaujme názor, že konštantná dodávka mikroorganizmov alebo ich toxínov do krvného riečišťa pacienta je oveľa nebezpečnejšia ako jednostupňový prielom v procese inštrumentálneho vyprázdňovania maternice. Klinická prax však ukazuje, že pri septickom šoku, najmä vo foyer komunitne získaných potratov, je infekcia zriedka obmedzená na vonkajšiu stranu plodového vajíčka. Oveľa častejšie sa v procese týkajú myomy, maternicové žily alebo infekcia presahuje maternicu. V takýchto prípadoch odstrániť inštrumentálne odstránenie plodového vajíčka nevedie k požadovanému účinku.

Skúsenosti z gynekologickej praxe ukazujú, že prístup k eliminácii zamerania infekcie pri septickom šoku by mal byť striktne individuálny. V prípade infikovaného skorého spontánneho potratu, ak nie sú príznaky zápalového procesu v myometriu a mimo maternice, je vyprázdnenie dutiny dutiny povolené starostlivým oškrabaním; škrabanie je určite indikované na krvácanie, ktoré nie je dôsledkom syndrómu DIC. Na začiatku oneskoreného potratu je odstránenie infikovaného fetálneho vajíčka vykonávané rhodostimulačnou terapiou po kvapkách intravenóznou injekciou oxytocínu alebo prostaglandínov; Odložené vrátenie sa odstráni pomocou inštrumentálnych prostriedkov.

Najradikálnejší spôsob, ako bojovať proti nákaze infekcie, je odstrániť maternicu. Táto operácia by mala byť uchýlil, keď zlyhanie šok intenzívna liečba uskutočňuje po dobu 4-6 hodín. Hlavný rozdiel septického šoku z iných typov šoku je rýchlosť vývoja hlbokých a nezvratných zmien v životne dôležitých orgánov, takže časový faktor pri liečbe týchto pacientov je veľmi dôležitá. Odloženie radikálnej odstránenie septického zamerania, sa týka ako prekonať bariéru morálnou nevyhnutnosť odstránenie maternice u mladých žien, a na nutnosť chirurgického zákroku u pacientov, ktorí sú v kritickom stave, môže stáť pacienta život. Výberovou operáciou je extirpácia maternice s odstránením vajíčkovodov, odvodnenie parametra a brušnej dutiny. V niektorých prípadoch sa u pacientov, ktorí sú v kritickom stave, v neprítomnosti makroskopických výrazných zmien maternicovej tkaniva, supravaginal hysterektómia je prijateľné výroby. Odstránenie vajíčkovodov a odvodnenie brušnej dutiny je v týchto prípadoch tiež povinné.

Vývoj septického šoku na pozadí obmedzené alebo difúznym peritonitídy, samozrejme vyžaduje chirurgický zákrok, odstránenie v mieste infekcie (maternica, prívesky) so širokým odvodnenie dutiny brušnej.

Korekcia imunitných porúch u pacientov so sepsou

Imunoterapia sepsa je nesmierne zložitý a môže byť účinne vykonaná iba špecificky s príslušnými imunologické štúdie, výhodne odborníkovi imunológ ako poškodené môže byť akákoľvek časť imunity alebo mnoho z jeho spojenia.

V prípade bunkovej nedostatok faktory (systém T) podávania účelné leykovzvesi (3-4 dávkach 300 ml), ľudský leukocytárna interferón v dávke 10 000-20 000 ME. Ak sú faktory humorálnej imunity nedostatočné (systém B), použitie špecifickej hyperimúnnej plazmy je účinné v množstve 5 až 7 ml / kg až 10 dávok na jeden cyklus. Na liečbu kombinovanej imunodeficiencie sa odporúča použitie leukémie, týmusových prípravkov - T-acakinu, tymalínu. Pri kombinácii nedostatok subpopulácií T a B lymfocytov alebo zvýšenie v plazme cirkulujúcich imunokomplexov, podľa autorov, je vhodný hemosorbtion, poskytuje imunomodulačné účinok.

Ak je patogén známy, je vhodné použiť vhodné špecifické imunizované sérum (antistafylokokové, anti-synergické).

Nedávno sa v literatúre objavili správy o účinnosti patogenetických metód liečby, čo je samozrejme veľmi povzbudzujúca skutočnosť. Toto je použitie polyklonálnych imunoglobulínov (pentaglobín) s vysokou koncentráciou endotoxínu v plazme u pacientov s grampnegatívnymi septickými toxickými ochoreniami.

Početné štúdie uvádzajú úspešné použitie monoklonálnych protilátok proti endotoxínu a individuálnym cytokínom schopným viazať TNF, IL-1 a INF-gama na liečbu sepsy a jej komplikácií.

Symptomatická liečba sa používa u všetkých pacientov so sepsou. To je individuálne a zahŕňa použitie analgetík, antihistaminiká, spazmolytiká, sedatíva, vitamíny, koenzýmy, látky zlepšujúce procesy tkaniva vaskularizácie a opravy, srdcové a indikácia, hepatotropné, neurotropného liečiv.

Odstránenie porúch hemokoagulácie dosiahnutých termín inhibítory proteázy krvi: gordoksa v dávke 000 IU 300 000-500, kontrikala na 800 000 až 1 500 000, alebo ED Trasylol dávku 125 000-200 000 IU denne.

Určenie heparínu je vhodné iba pod kontrolou koagulogramu alebo agregátu v prítomnosti chronického DVS syndrómu a zvýšenie agregačných vlastností krvi. Priemerná dávka heparínu je 10 000 jednotiek denne (2,5 tisíc jednotiek x 4 krát subkutánne).

V súčasnej dobe účinnejšie priradenie heparínu analógov predĺžený s nízkou molekulovou hmotnosťou - Fraxiparin 0,4 ml 1 krát za deň, alebo Clexane 20 mg (0,2 ml) raz denne, podávať subkutánne do prednej alebo posterolaterálního oblasti brušnej steny na úrovni opasok. Pri zavádzaní liekov musí spĺňať niekoľko podmienok: injekciou ihly by mala byť umiestnená vertikálne a prejsť celú hrúbku kože, stlačené do záhybu; Miesto injekcie nemôže byť mleté. U obéznych pacientov, ktorí vážia viac ako 100 kg, sa dávky heparínu a jeho analógov zdvojnásobia.

Všetci pacienti preukázali použitie dezagregátov (antiagregantov). V zložení infúznej terapie zahŕňajú rheopolyglucín, aplikujte aj kurantil (trental). Posledná uvedená dávka je zahrnutá v infúznom médiu v priemere 100-200 mg / deň av prípade potreby (nemožnosť aplikovať priame antikoagulanciá) môže byť dávka zvýšená na 500 mg / deň. S postupným uvedením drogy.

Použitie čerstvé mrazené plazmy tiež pomáha eliminovať poruchy koagulácie, pričom čerstvé mrazená plazma je univerzálny liek eliminuje ako hypo- a hyperkoagulačný a zobrazí všetkých pacientov s sepsy.

[1], [2]

Extracorporeálne metódy detoxikácie

Indikácie používania mimotelových metód detoxikácie u pacientov so sepsou sú:

• progresia akútnej hepatálne-renálnej insuficiencie;
• toxické prejavy zo strany centrálneho nervového systému (intoxikácia delirium, kóma);
• neúčinnosť konzervatívnej liečby.

Extrorporpálne metódy detoxikácie sa používajú u pacientov s ťažkým multiorgánovým zlyhaním. Výber metódy detoxikácie závisí od tých úloh, ktoré je potrebné vyriešiť, a to zvyčajne od závažnosti stavu pacienta (ťažké alebo veľmi závažné) a predovšetkým z technických možností tejto nemocnice. Ak je k dispozícii metódy ultrafialového žiarenia krvi (UVR), a mali by byť široko používaný na liečbu septických pacientov takmer vo všetkých nemocniciach, pri liečbe inými spôsobmi, musíme použiť príslušné komory všeobecných nemocníc.

Sepsa je teda najťažšou komplikáciou hnisavého procesu, ktorej liečenie je obtiažne a nie vždy účinné. Preto je mimoriadne dôležité včas vykonať všetky preventívne opatrenia týkajúce sa tejto hroznej komplikácie, hlavnou je detekcia a sanácia purulentného zamerania.

Ako bolo uvedené vyššie, v rozmedzí terapeutických intervencií pre septický šok by mal obsahovať prostriedky, zabrániť rozvoju akútneho zlyhania obličiek alebo prispieť k jeho eliminácii. Prevencia akútneho zlyhania obličiek je rýchla a adekvátna náhrada objemu sa zahrnutím infúznou médiá reologické aktívne tekutiny a prostriedkami (reopoligljukin, poliglyuknn, gemodez, Trentalu), nasledovaný intravenóznou injekciou 10 ml 2,4% roztoku aminofylín, 3,2 ml 2% roztoku ale-pinzety a 40 mg Lasixu.

S rozvojom akútneho zlyhania obličiek poskytuje prvú pomoc gynekológ v spojení s reanimatológa. Priebeh ďalšej liečby upraví nefrolog alebo pacient sa prenesie na príslušné oddelenie. Liečba akútneho zlyhania obličiek začína doplnenie objemu, pre ktoré sa používajú roztoky, zlepšenie mikrocirkulácie: reopoligljukin, polyglukin, gemodez. Potom menovať prostriedky na odstránenie cievnych kŕčov: každé 4 hodiny 2,4 ml sa podávajú 5-10% roztok aminofylín a 2-4 ml v 2% roztoku shpy. Je možné použiť od glukózy novokaín zmesi (250 ml 20% roztoku glukózy, 250 ml 0,25% roztoku novokaín a 12 jednotiek inzulínu). Súbežne s vazoaktívnymi látkami sa používajú diuretiká. Saluretík Lasix podávaný v 80-120 mg každé 3-4 hodiny Osmodiuretik Fast -. Manitol - podávaný ako 15% roztoku 200 ml. Ak je pozitívna akcia infueionnuyu diuretická liečba pokračuje v závislosti od množstva moču v neprítomnosti účinku zavedenia manitolu rýchlosti infúzie tekutiny musí spomaliť a vyhnúť sa intercelulárnej edém solídnych orgánov, znovu osmodiuretiki neuplatňuje. Pretrvávajúca anúria s doplňujúcim sa objemom cirkulujúcej krvi diktuje povinné obmedzenie infúznej kvapaliny na 700-1000 ml / deň.

V septický šok, akútne zlyhanie obličiek v kroku oligoanuria charakterizované rýchlym rozvojom azotémiou a hyperkaliémia, avšak v infúznej terapie je nutné mať menej ako 500 ml 20% roztoku glukózy s inzulínom. Glukóza inhibuje katabolizmus proteínov a tiež pomáha znižovať hyperkalemiu. Ako draselný antidot sa použije 10% glukonát vápenatý alebo chloridový roztok a 4-5% roztok hydrogénuhličitanu sodného. Pre zlepšenie vylučovania dusíkatých odpadov, spolu s činnosťou normalizáciu funkcie obličiek, nemali by sme zabúdať také jednoduché procesy ako žalúdočné premývacieho roztoku hydrogénuhličitanu sodného, potom sa podáva Almagel a sifón klystír s roztokom hydrogenuhličitanu sodného.

Konzervatívna liečba akútneho zlyhania obličiek sa môže aplikovať len pri pomalom tempe rastu azotemie a dyslexie. Bežné indikácie prenosu pacienta na hemodialýzu v oddelení umelých obličiek sú: zvýšené hladiny draslíka v sére až do 7 mmol / l a viac. Hladina močoviny - 49,8 mmol / l a viac, kreatinínu - 1,7 mmol / l alebo viac, pH nižším ako 7,28, - byť - 12 mmol / l, hyperhydratácia s pľúc a opuch mozgu javov.

Pre prevenciu a liečbu akútneho respiračného zlyhania sú potrebné nasledujúce opatrenia:

• prísna korekcia vodnej bilancie, ktorá je. Na jednej strane pri včasnom doplňovaní bcc a na druhej strane pri prevencii alebo eliminácii hyperhydratácie;
• udržiavanie potrebnej hladiny onkotického krvného tlaku v dôsledku zavedenia bielkovinových prípravkov;
• včasné používanie liečby kortikosteroidmi;
• povinná kardiálna terapia a použitie vazodilatancií;
• adekvátne okysličovanie, s nárastom hypoxie - včasný prechod na mechanickú ventiláciu.

Preto všetky hlavné opatrenia zamerané na elimináciu septického šoku slúžia na elimináciu javov akútneho respiračného zlyhania.

Syndróm ICE krv je dôležitým článkom v patogenéze septického šoku, takže prevencia krvácanie spojené s ním, vrátane maternice, v skutočnosti je včasné a adekvátna liečba šoku, zamerané na optimalizáciu prekrvenie tkanív. Zahrnutie do komplexu prebiehajúcej liečby heparínom, ako špecifického antikoagulancia, nie je nesporné. Cez všetky pozitívne vlastnosti heparínu, vrátane jeho schopnosť zvyšovať odolnosť proti tkanivovej hypoxie a pôsobeniu bakteriálnych toxínov, použitie antikoagulantu by malo byť čisto individuálna. Zvyčajne je liečba vykonávaná hematológa pod kontrolou koagulogramu, berúc do úvahy stupeň ICD a individuálnu citlivosť pacienta na heparín.

Antitrombotické a antikoagulačné účinky heparínu sa vzťahuje k obsahu antitrombínu III, ktorý v septickom šoku úroveň klesá, takže heparín musí byť kombinovaný s transfúziou čerstvej krvi v množstve 200-300 ml.

Liečba neskorého štádia septického šoku s príchodom hemoragického syndrómu vrátane krvácania z maternice tiež vyžaduje diferencovaný prístup. V sepsa telo pacienta aj po rehabilitácii ohnisko infekcie dochádza k silnému poškodeniu dvojaký hemostázy: rozšírený intravaskulárna koagulácia s poruchou mikrocirkulácie v orgánoch a následné vyčerpanie hemostázy s nekontrolovaných krvácania mechanizmami.

V závislosti na parametroch koagulácie vykonaná substitučnú terapiu ( "teplý" darca krvi, plazmy mrazom suché, natívne a čerstvé mrazená plazma, fibrinogén) a / alebo podávané antifibrinolytikum drogy (contrycal, gordoks).

Kritériá účinnosti komplexnej liečbe septického šoku patrí lepšia informovanosť pacienta, vymiznutie cyanóza, otepľovanie a ružovosť kože, zníženie dýchavičnosti a tachykardia, normalizácia centrálny venózny tlak a arteriálny tlak, zvýšenie rýchlosti močenia, eliminácia trombocytopénia. V závislosti od závažnosti septických charakteristík rázové súvisiacich mikroflóry a reaktivity mikroorganizmu z počiatočného načasovanie a adekvátnosť liečby normalizácia vyššie uvedených parametrov dôjde v priebehu niekoľkých hodín alebo niekoľkých dní. Avšak, odstránenie pacienta z šoku by nemala byť signálom pre ukončenie jednotke intenzívnej starostlivosti hnisavého-septický ochorenia, čo bolo príčinou šoku. Cielená antibakteriálne, detoxikáciu a hemostimulating terapiu, doplnenie energetických zdrojov a zlepšenie ich vlastnú obranu, CBS a elektrolytov homeostázy normalizácie by mala pokračovať až do úplného odstránenia infekcie.

Po prepustení z nemocnice je pacient po dobu 5 rokov, si vyžaduje lekársky dohľad pre včasnú detekciu a liečbu možných dlhodobých následkov utrpenia septický šok: chronickým zlyhaním obličiek, Sheehan syndróm, diencephalic syndrómu podľa druhu Cushingovho choroba, diabetes, syndróm Waterhouse-Friderichsen.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]