Septický šok v gynekológii

Jednou z najzávažnejších komplikácií hnisavo-septických procesov akejkoľvek lokalizácie je septický (alebo bakteriotoxický) šok. Septický šok je špeciálna reakcia tela, ktorá sa prejavuje vývojom závažných systémových porúch spojených s narušením adekvátnej perfúzie tkanív, ku ktorým dochádza v reakcii na zavedenie mikroorganizmov alebo ich toxínov.

Tento patologický proces prvýkrát opísali v roku 1956 Studdiford a Douglas. Z hľadiska frekvencie výskytu je bakteriálny toxický šok tretí po hemoragickom a srdcovom šoku a z hľadiska úmrtnosti prvý. Na septický šok zomiera 20 až 80 % pacientov.

Septický (bakteriálny, endotoxický, infekčno-toxický) šok sa môže vyvinúť v ktoromkoľvek štádiu hnisavého ochorenia, ale častejšie sa vyvíja počas ďalšej exacerbácie hnisavého procesu alebo v čase chirurgického zákroku, ako aj kedykoľvek u pacientov so sepsou.

Výskyt šoku u pacientov so sepsou je 19 %.

Treba poznamenať, že u gynekologických pacientok s hnisavými ochoreniami panvových orgánov sa septický šok v súčasnosti vyskytuje oveľa menej často (menej ako 1 %, zatiaľ čo v 80. rokoch bola táto komplikácia pozorovaná u 6,7 % pacientok).

Šok dramaticky zhoršuje priebeh ochorenia a často je priamou príčinou smrti pacientov. Úmrtnosť pacientov so septickým šokom dosahuje 62,1 %.

V gynekologickej praxi septický šok komplikuje infikované mimonemocničné potraty, obmedzenú a difúznu peritonitídu a infekciu rán. Ako je známe, v posledných desaťročiach neustále rastie výskyt hnisavo-septických ochorení u tehotných žien a gynekologických pacientok. Tento trend možno vysvetliť mnohými kauzálnymi faktormi:

• zmeny v povahe mikroflóry, vznik antibioticky rezistentných a dokonca aj antibioticky závislých foriem mikroorganizmov;
• zmeny bunkovej a humorálnej imunity mnohých žien v dôsledku rozsiahleho používania antibiotík, kortikosteroidov a cytostatík;
• zvýšená alergia pacientov;
• rozsiahle zavedenie diagnostických a terapeutických metód spojených so vstupom do dutiny maternice do gynekologickej praxe.

S rastúcim výskytom hnisavo-septických ochorení sa praktizujúci lekár čoraz častejšie musí zaoberať septickým šokom, touto hrozivou patológiou, ktorá predstavuje smrteľnú hrozbu pre život pacienta.

Septický šok v pôrodníctve sa v súčasnosti vyskytuje oveľa menej často. Stále však zaujíma jedno z popredných miest v štruktúre úmrtnosti matiek v rozvojových krajinách, čo je spojené s rôznymi príčinami, predovšetkým s frekvenciou septických potratov a popôrodnej endometritídy. Úmrtnosť matiek na komplikované potraty v Afrike je 110 na 100 tisíc živonarodených detí. V rozvinutých krajinách je frekvencia septických komplikácií oveľa nižšia a pri jednotlivých nozológiách sa môže líšiť stokrát. Napríklad v USA je úmrtnosť matiek na komplikované potraty 0,6 na 100 tisíc živonarodených detí. Frekvencia endometritídy po spontánnom pôrode je v priemere 2 – 5 %, po cisárskom reze 10 – 30 %. Priebeh sepsy a septického šoku v pôrodníctve je sprevádzaný nižšou úmrtnosťou ako v iných kategóriách pacientok (v pôrodníctve 0 – 28 %, netehotné ženy 20 – 50 %). Je to spôsobené tým, že pri pôrodníckom šoku sú pacientky zvyčajne mladšie ako pri iných typoch šoku. Majú menej komplikované premorbidné pozadie, primárny zdroj infekcie sa nachádza v panvovej dutine – oblasti prístupnej pre diagnostické a chirurgické zákroky, mikroflóra je citlivá na širokospektrálne antibakteriálne lieky.

V posledných rokoch domáci aj zahraniční výskumníci pomerne jasne formulovali základné princípy diagnostiky a intenzívnej starostlivosti o sepsu a septický šok.

Kód MKCH-10

• O08.0 Infekcia pohlavných orgánov a panvových orgánov po potrate, mimomaternicovom a molárnom tehotenstve
• O08.3 Šok spôsobený potratom, mimomaternicovým a molárnym tehotenstvom
• O41.1 Infekcia amniotickej dutiny a plodovej vody
• O75.1 Šok matky počas pôrodu alebo po ňom
• O.85 Popôrodná sepsa
• O.86 Iné popôrodné infekcie
• 086.0 Infekcia operačnej pôrodníckej rany
  • O86.1 Iné infekcie pohlavných ciest po pôrode
  • O86.2 Popôrodná infekcia močových ciest
  • O86.3 Iné infekcie urogenitálneho traktu po pôrode
  • O86.4 Hypertermia neznámeho pôvodu po pôrode
  • O86.8 Iné špecifikované infekcie v popôrodí
  • O88.3 Pôrodnícka pyemická a septická embólia

Čo spôsobuje septický šok?

Hlavnými ložiskami infekcie pri septickom šoku v pôrodníctve sú maternica pri komplikovanom potrate a popôrodnej endometritíde, mliečne žľazy pri mastitíde a pooperačná rana pri jej hnisavej rane. Medzi najvýznamnejšie rizikové faktory vzniku septického šoku patrí mnoho faktorov:

• Nízke socioekonomické postavenie.
• Stav imunodeficiencie.
• Chronické ložiská infekcie (urogenitálny trakt).
• Diabetes mellitus.
• Chirurgické zákroky (cisársky rez).
• Infikovaný potrat mimo nemocnice.
• Predčasný pôrod.
• Strata krvi, hemoragický šok (placenta previa, odlúčenie placenty).
• Vnútromaternicové manipulácie.
• Anémia.
• Preeklampsia a eklampsia.

Medzi hlavné patogény sepsy a septického šoku v pôrodníctve patria Escherichia coli, Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp, Proteus spp a rôzne druhy húb.

Septický potrat

K infekcii najčastejšie dochádza ascendentne počas potratu alebo v období po potrate. Menej častá je primárna infekcia plodovej vody (amnionitída, chorionitída) s následným ukončením tehotenstva. Etiologické spektrum patogénov spôsobujúcich infekčné komplikácie potratov je takmer identické so spektrom zápalových ochorení panvových orgánov. Typická je polymikrobiálna etiológia s prevahou aeróbno-anaeróbnych asociácií mikroorganizmov vaginálnej mikroflóry.

Hlavnými patogénmi sú enterobaktérie (najčastejšie E. coli), grampozitívne koky (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, S. aureus atď.) a anaeróby netvoriace spóry (Bacteroides spp, Peptucoccus spp, Peptostreptococcus spp). V niektorých prípadoch (najmä v prípadoch nelegálnych potratov) môže byť patogénom Clostridium peijhngens.

Popôrodná endometritída sa vyznačuje vzostupnou cestou infekcie z vagíny a krčka maternice, polymikrobiálnou etiológiou popôrodnej endometritídy. V prevažnej väčšine pozorovaní (80 – 90 %) ide o asociácie aeróbnych a anaeróbnych oportúnnych mikroorganizmov, ktoré sú súčasťou normálnej mikroflóry ženského genitálneho traktu. Najčastejšími pôvodcami popôrodnej endometritídy sú enterobaktérie a enterokoky a z obligátnych anaeróbov – bakteroidy.

• Fakultatívne anaeróby: Enterobacteriaceae E. coli (17-37 %), menej často Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37-52 %)
• Obligátne anaeróby: Bacteroides fragilis (40 – 96 %), menej často Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• Menej často sa zisťujú Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. aureus 3-7 %) a pod.

Ako sa vyvíja septický šok?

Patogenéza septického šoku v pôrodníctve je zásadne nerozoznateľná od hlavných štádií septického šoku akejkoľvek inej etiológie. Avšak množstvo faktorov môže urýchliť tvorbu MOF počas rozvoja sepsy a septického šoku v pôrodníctve. Samotný vývoj tehotenstva je sprevádzaný zápalovou odpoveďou na inváziu trofoblastov. Počas tehotenstva sa zvyšuje počet leukocytov, hladina prozápalových cytokínov, koncentrácia koagulačných faktorov (fibrinogén, faktor VIII), hladina D-diméru, C-reaktívneho proteínu, aktivuje sa systém komplementu, znižuje sa aktivita fibrinolytického systému, hladina proteínu C a S, hemoglobínu a počet erytrocytov. Funkcia cievneho endotelu sa mení smerom k zvýšenej permeabilite.

Pri komplikovanom tehotenstve, ako je gestóza, tieto zmeny progredujú a vyvíja sa tzv. zápalová reakcia matky ako variant SIRS. Leukocytóza, posun pásma, zvýšené hladiny mediátorov septického šoku, zmeny koagulácie a dysfunkcia orgánov pri ťažkej gestóze a eklampsii môžu výrazne skomplikovať včasnú diagnostiku sepsy. Najčastejšie sa to vyskytuje v situáciách, keď pacientka podstupuje dlhodobú mechanickú ventiláciu. Preto sa na prevenciu sepsy počas dlhodobej mechanickej ventilácie pri ťažkej gestóze a eklampsii používa antibakteriálna liečba.

Pre normálny priebeh tehotenstva je nevyhnutná aj určitá imunosupresia. Veľký význam má počiatočná infekcia urogenitálneho traktu. Tieto zmeny prispievajú k rozvoju a progresii infekčného procesu a výrazne komplikujú včasnú diagnostiku sepsy, najmä v popôrodnom období.

Príznaky septického šoku

Na diagnostikovanie septického šoku je potrebné zohľadniť klinický obraz:

• zvýšenie telesnej teploty,
• dýchavičnosť,
• tachykardia,
• zväčšenie a bolestivosť maternice,
• hnisavý vaginálny výtok,
• hnisavý výtok z maternice,
• krvácanie.

Diagnóza septického šoku

• Počet leukocytov a leukocytový vzorec (leukocytóza, posun leukocytového pásma).
• C-reaktívny proteín (zvýšený).
• Prokalcitonínový test (zvýšený)

Na posúdenie PON je potrebné určiť:

• hemoglobín, červené krvinky (pokles),
• počet krvných doštičiek, APTT, INR, fibrinogén, hladina D-diméru (príznaky DIC),
• bilirubín, AST, AJIT, ALP (zvýšené),
• močovina, kreatinín v plazme (zvýšenie),
• elektrolyty (poruchy elektrolytov),
• koncentrácia glukózy v krvi (hypo- alebo hyperglykémia),
• krvné plyny (pO2, pCO2),
• AAC (metabolická acidóza)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Inštrumentálny výskum

Ultrazvuk panvových orgánov nám umožňuje určiť prítomnosť útvarov v panve, posúdiť veľkosť maternice a prítomnosť cudzích inklúzií v jej dutine.

CT alebo MRI dokážu odhaliť septickú tromboflebitídu panvových žíl, panvové abscesy a trombózu ovariálnych žíl.

Röntgen hrudníka odhalí príznaky ARDS. Na predpísanie etiotropnej liečby sa používajú bakteriologické vyšetrenia: kultivácie z maternicového výtoku, operačnej rany, krvi a moču. Pre adekvátnu voľbu liečebnej taktiky je mimoriadne dôležité včas si všimnúť príznaky sepsy, zlyhania viacerých orgánov a septického šoku v súlade so všeobecne uznávanými kritériami.

Ošetrujúci lekár by mal byť upozornený na dysfunkcie jednotlivých orgánov a systémov, ktoré nie sú vždy vysvetliteľné, najmä v popôrodnom alebo pooperačnom období. Klinickú závažnosť zápalovej reakcie môže ovplyvniť preventívna antibakteriálna liečba, infúzna terapia a úľava od bolesti počas pôrodu alebo cisárskeho rezu. Preto často jediným príznakom generalizácie septického procesu a rozvoja PON môže byť zhoršené vedomie alebo progresívna dysfunkcia pečene, obličiek, pľúc atď.

Liečba septického šoku

Intenzívna starostlivosť o sepsu a septický šok v pôrodníctve sa prakticky nelíši od v súčasnosti všeobecne akceptovaných zásad liečby tejto patológie. V tomto ohľade existuje extrémne málo randomizovaných kontrolovaných štúdií a praktických odporúčaní s vysokou úrovňou dôkazov o liečbe septického šoku v pôrodníctve. Hlavná pozornosť sa venuje otázkam prevencie a adekvátnemu hodnoteniu jej účinnosti pri potrate a popôrodnej endometritíde.

Septický potrat

Manipulácie:

• Kyretáž dutiny maternice na odstránenie infikovaných zvyškov oplodneného vajíčka, umytie maternice antiseptickým roztokom.

Antibakteriálna terapia:

V súčasnosti je pri vykonávaní potratu povinné profylaktické užívanie antibakteriálnych liekov.

Ak sa zistí septický potrat, používajú sa nasledujúce schémy:

• amoxicilín + kyselina klavulánová 1,2 g intravenózne 3-4 krát denne,
• tikarcilín + kyselina klavulánová 3,2 g intravenózne 4-krát denne,
• karbapenémy (napr. imipenem + cilastatín alebo meropenem) 0,5 g intravenózne 4-krát denne.

Alternatívne schémy:

• cefalosporíny druhej a tretej generácie (cefuroxím 1,5 g intravenózne 3-krát denne, ceftriaxón 2,0 g intravenózne 1-krát denne) a metronidazol 500 mg intravenózne 3-krát denne,
• klindamycín 900 mg intravenózne 3-krát denne a gentamicín 5-6 mg/kg intravenózne alebo intramuskulárne v jednej dávke,
• ofloxacín 400 mg intravenózne 2-krát denne a metronidazol 500 mg intravenózne 3-krát denne.

Ak sa zistí C re$pshet, penicilínové prípravky sa predpisujú vo veľkých dávkach - 10-20 miliónov IU denne.

Popôrodná a pooperačná endometritída

Počas cisárskeho rezu je na profylaktické účely indikované jednorazové intraoperačné (po previazaní pupočnej šnúry) podanie jednej terapeutickej dávky širokospektrálneho antibiotika:

• Cefalosporíny I. – II. generácie (cefazolín, cefuroxím),
• aminopenicilíny a inhibítory beta-laktamázy (ampicilín + sulbaktám, amoxicilín + kyselina klavulánová).

Profylaktické podávanie znižuje riziko vzniku popôrodných infekčných komplikácií o 60 – 70 %.

V prípade popôrodnej a pooperačnej endometritídy sa po odstránení obsahu maternice a umytí maternice antiseptickým roztokom používajú nasledujúce antibakteriálne liečebné režimy:

• amoxicilín + kyselina klavulánová 1,2 g intravenózne 3-4 krát denne,
• cefalosporíny druhej a tretej generácie (cefuroxím 1,5 g intravenózne 3-krát denne, ceftriaxón 2,0 g intravenózne 1-krát denne) a metronidazol 500 mg intravenózne 3-krát denne,
• klindamycín 900 mg intravenózne 3-krát denne a gentamicín - 5-6 mg/kg intravenózne alebo intramuskulárne v jednej dávke.

Ak je vyprázdnenie maternice detritom, oplachovanie dezinfekčnými roztokmi a predpisovanie antibiotík neúčinné, nastoľuje sa otázka odstránenia maternice spolu s vajíčkovodmi, čo má rozhodujúci význam pre výsledok.

Ak je zdrojom sepsy hnisavá mastitída, hnisanie pooperačnej rany, potom je indikované široké otvorenie abscesu, jeho vyprázdnenie a drenáž.

Inak, po odstránení hlavného zdroja infekcie, sa intenzívna starostlivosť o septický šok v pôrodníctve drží zásad vyvinutých domácimi a zahraničnými výskumníkmi pre liečbu sepsy aj septického šoku vo všeobecnosti.