Liečba systémovej sklerodermie

Základom liečby systémovej sklerodermie je predpisovanie liekov s antifibrotickým účinkom penicilamínu (kuprenilu) v kombinácii s arteriálnymi vazodilatanciami a antiagregačnými látkami. Pri liečbe systémovej sklerodermie s poškodením srdca sa preukázala účinnosť kyslíkovej terapie, blokátorov pomalých kalciových kanálov a ACE inhibítorov.

Liečba pľúcnej arteriálnej hypertenzie spojenej so systémovou sklerózou je veľmi náročná úloha, pretože sa vyznačuje malým výberom liekov. Liečba pozostáva zo všeobecných opatrení, liekov a v niektorých prípadoch aj z chirurgickej liečby.

Všeobecné odporúčania sú zamerané na minimalizáciu škodlivých vonkajších vplyvov u pacientov s PAH. Pacientom sa odporúča vyhýbať sa potenciálne nebezpečným príznakom, ako je silná dýchavičnosť, synkopa a bolesť na hrudníku. Iba pri asymptomatickej úrovni je možné dosiahnuť primeranú fyzickú zdatnosť. Po užití lishi a pri zvýšených teplotách vzduchu je potrebné vyhýbať sa fyzickej aktivite. Keďže hypoxia môže zhoršiť vazokonstrikciu, pacientom s PAH sa odporúča vyhýbať sa hypobarickej hypoxii, ktorá sa vyskytuje v nadmorskej výške medzi 1500 a 2000 m, čo je ekvivalent lietania, preto sa pacientom odporúča, aby sa buď vyhýbali lietaniu, alebo podstúpili kyslíkovú terapiu počas letu.

Základné princípy používania perorálnych antikoagulancií u pacientov s PAH sú založené na prítomnosti tradičných rizikových faktorov venóznej tromboembólie, ako je srdcové zlyhanie, sedavý spôsob života, prítomnosť hematogénnej trombofílie predisponujúcej k trombóze, a trombotických zmien v mikrocirkulácii a pľúcnej artérii.

Liečba diuretikami môže zlepšiť stav pacienta, ale neexistujú žiadne špecifické randomizované klinické štúdie o ich použití. Podľa nedávnych údajov užíva diuretiká 49 – 70 % pacientov. Pri pľúcnej arteriálnej hypertenzii nie je definovaná preferovaná trieda diuretík, takže lekár si môže zvoliť diuretikum a jeho dávku v konkrétnej klinickej situácii. Pacientom, ktorí dostávajú diuretiká, by sa mali sledovať elektrolyty, ktoré odrážajú funkciu obličiek.

Kyslíková terapia u pacientov s PAH by sa mala používať na kontinuálne udržiavanie saturácie kyslíkom nad 90 %. V súčasnosti však neexistujú dôkazy o priaznivých účinkoch dlhodobej inhalácie kyslíka.

Použitie tradičných vazodilatancií, ako sú blokátory kalciových kanálov, je založené na znížení pľúcneho vaskulárneho odporu, čo vedie k zníženiu tlaku v pľúcnej artérii. Priaznivé klinické a prognostické účinky vysokých dávok blokátorov kalciových kanálov sa však preukázali u pacientov s pozitívnou odpoveďou na akútny test s vazodilatanciami, čo sa pozoruje iba u 10 – 15 % pacientov s pľúcnou hypertenziou. V nedávnych štúdiách sa prevažne používali nifedipín a diltiazem. Ich výber závisí od srdcovej frekvencie: pri relatívnej bradykardii by sa mal predpísať nifedipín, pri počiatočnej tachykardii – diltiazem. Najväčšia účinnosť týchto liekov sa pozoruje pri predpisovaní vysokých dávok liekov: denná dávka nifedipínu by mala byť 120 – 240 mg, diltiazemu – 240 – 720 mg. Medzi faktory obmedzujúce použitie blokátorov kalciových kanálov patrí systémová hypotenzia, opuch holení a chodidiel. Pridanie digoxínu a/alebo diuretík v niektorých prípadoch pomáha znižovať vedľajšie účinky blokátorov kalciových kanálov.

Prostacyklín, produkovaný primárne endotelovými bunkami, je silný endogénny vazodilatátor. Ukázalo sa, že prostacyklín spôsobuje selektívnu pľúcnu vazodilatáciu (zníženie pľúcneho cievneho odporu a tlaku v pľúcnej artérii) u pacientov so sekundárnou pľúcnou hypertenziou v dôsledku pľúcnej fibrózy. Dlhodobé intravenózne užívanie prostacyklínu zvyšuje dvojročné prežitie na 80 % v porovnaní s 33 % pri tradičnej liečbe, zlepšuje kvalitu života pacientov, zvyšuje toleranciu fyzickej záťaže a znižuje prejavy pľúcnej hypertenzie.

Klinické využitie prostacyklínu je spojené so syntézou jeho stabilných analógov, ktoré majú odlišné farmakokinetické, ale podobné farmakodynamické vlastnosti. Najväčšie skúsenosti sa nahromadili s použitím epoprostenolu. Beraprost je prvý stabilný analóg prostacyklínu na perorálne podanie. V našej krajine sa zo skupiny prostanoidov na liečbu pacientov s pľúcnou arteriálnou hypertenziou používa iba prostaglandín E1 - alprostadil (vazaprostan).

Endotelín-1 je peptid produkovaný primárne endotelovými bunkami, ktorý má silné vazokonstrikčné a mitogénne vlastnosti na bunky hladkého svalstva. Endotelín-1 spôsobuje pľúcnu a systémovú vazokonstrikciu pôsobením na bunky hladkého svalstva, čo spôsobuje ich spazmus a hypertrofiu steny a má negatívny inotropný účinok. Bosentan je prvý liek z triedy antagonistov endotelínových receptorov, u ktorého sa v randomizovaných štúdiách u pacientov s pľúcnou hypertenziou preukázalo zlepšenie tolerancie záťaže, funkčnej triedy, hemodynamických a echokardiografických parametrov. Bosentan je liekom voľby pre pacientov s pľúcnou hypertenziou a intoleranciou prostanoidov. Liek sa odporúča na liečbu pacientov s PAH FC III a IV v USA a Kanade. V Európe sa odporúča iba pacientom s PAH FC III a spojenou s systémovou sklerózou bez významnej pľúcnej fibrózy.

Sildenafil je silný, selektívny perorálne podávaný inhibítor cGMP fosfodiesterázy-5. Jeho účinok je spôsobený akumuláciou intracelulárneho pGMP, čo vedie k relaxácii a potlačeniu proliferácie buniek hladkého svalstva. Priaznivé účinky sildenafilu boli preukázané u pacientov s pľúcnou arteriálnou hypertenziou spojenou s systémovou sklerózou (SSc). Liečba systémovej sklerózy sildenafilom sa má zvážiť u pacientov s pľúcnou hypertenziou, u ktorých sú iné liečebné postupy neúčinné.