Ošetrenie zranení

Liečba zahŕňa ošetrenie rany, lokálnu anestéziu, vyšetrenie, chirurgické odstránenie rany a šitie. S tkanivami sa musí zaobchádzať s maximálnou starostlivosťou.

Toaleta rany

Rana aj okolitá koža sa umyjú. Podkožné tkanivá rany sú dosť jemné a nemali by sa ošetrovať dráždivými látkami (napr. koncentrovanými roztokmi jódu, chlórhexidínom, peroxidom vodíka) ani hrubo trieť.

Odstraňovanie chĺpkov z okrajov rany nie je dôležité pre jej hygienu, ale v oblasti postihnutej chĺpkami (hlava) umožňuje ľahší prístup k ošetreniu rany. V prípade potreby je lepšie vlasy strihať nožnicami, než ich holiť; čepeľ spôsobuje mikrotraumy pokožky, ktoré sa môžu stať vstupnou bránou pre prenikanie mikroorganizmov z povrchu kože, čo zvyšuje riziko infekcie. Vlasy sa strihajú pred umytím rany, aby sa všetky vlasy, ktoré sa dostanú do rany, vypláchli. Obočie sa nikdy neholí, pretože hranica medzi chĺpkami a kožou je nevyhnutná pre optimálne zosúladenie okrajov rany.

Výplach rany nie je veľmi bolestivý, ale zvyčajne sa najskôr podáva lokálna anestézia, s výnimkou silne kontaminovaných rán. V tejto situácii sa rana pred anestéziou opláchne tečúcou vodou a mydlom. Voda z vodovodu je čistá, neobsahuje typické patogény rán a je nepravdepodobné, že by pri tomto použití zvýšila riziko infekcie. Rana sa potom opláchne prúdom tekutiny pod tlakom a niekedy sa vydrhne mäkkou špongiou; treba sa vyhnúť kefkám a drsným materiálom. Prúd dostatočný na výplach je možné vytvoriť 20- alebo 35 ml injekčnou striekačkou s ihlou kalibru 20 alebo pripojeným katétrom. Sterilný 0,9 % roztok chloridu sodného je pomerne účinný; špeciálne čistiace roztoky sú drahé a ich ďalší prínos je pochybný. Ak je pravdepodobnosť mikrobiálnej kontaminácie vysoká (napr. uhryznutia, staré rany, „organické zvyšky“ v rane), je možné k 0,9 % roztoku chloridu sodného pridať roztok povidón-jódu v pomere 1:10. Táto koncentrácia je účinná a nedráždi tkanivo. Požadovaný objem sa líši. Výplach pokračuje, kým sa neodstránia viditeľné nečistoty, čo si zvyčajne vyžaduje 100 až 300 ml (väčšie rany vyžadujú väčší objem).

Ošetrenie kože okolo rany roztokom povidón-jódu pred jej zošitím znižuje kontamináciu kože, ale roztok by sa nemal dostať do rany.

Lokálna anestézia

Zvyčajne sa používa lokálna injekčná anestézia, ale v niektorých prípadoch môže byť účinná lokálna anestézia.

Medzi štandardné injekčné anestetiká patrí 0,5, 1 a 2 % lidokaín a 0,25 a 0,5 % bupivakaín, obe amidové anestetiká; esterová skupina zahŕňa prokaín, tetrakaín a benzokaín. Najčastejšie sa používa lidokaín. Bupivakaín má pomalší nástup účinku (niekoľko minút v porovnaní s takmer okamžitým účinkom lidokaínu), ale jeho trvanie účinku je výrazne dlhšie (2 – 4 hodiny oproti 30 – 60 minútam u lidokaínu). Trvanie účinku oboch liekov sa zvyšuje pridaním adrenalínu v koncentrácii 1:100 000 ako vazokonstriktora. Keďže vazokonstriktory môžu oslabiť obranyschopnosť rany, vo všeobecnosti sa používajú iba v dobre prekrvených oblastiach (napr. tvár, pokožka hlavy); Aby sa predišlo ischémii tkanív, nemali by sa používať na dolných končatinách a iných distálnych častiach tela (napr. nos, uši, prsty, penis).

Maximálna dávka lidokaínu je 3 až 5 mg/kg (1 % roztok = 1 g/100 ml = 10 mg/ml), bupivakaínu - 2,5 mg/kg. Pridanie adrenalínu zvyšuje povolenú dávku lidokaínu na 7 mg/kg a bupivakaínu na 3,5 mg/kg.

Medzi vedľajšie účinky lokálnej anestézie patria alergické reakcie: vyrážka, niekedy anafylaxia a sympatomimetické účinky adrenalínu (napr. palpitácie a tachykardia). Skutočné alergické reakcie sú zriedkavé, najmä na amidovú skupinu anestetík; vo väčšine prípadov sú sťažnosti pacientov spôsobené strachom alebo vagovými reakciami. Okrem toho sa alergické reakcie často vyskytujú na metylparabén, konzervačnú látku pridávanú do liekoviek obsahujúcich viacero dávok anestetika. Ak je známy liek spôsobujúci alergiu, možno ho nahradiť liekom inej triedy (napr. esterom namiesto amidu). Ak alergén nie je známy, vykoná sa test subkutánnou injekciou 0,1 ml lidokaínu bez konzervačných látok (z jednorazovej liekovky/ampule); ak sa po 30 minútach neprejaví žiadna reakcia, liek sa môže použiť.

Povrchová anestézia nezahŕňa injekcie a je úplne bezbolestná, čo je najvhodnejšie pre deti a dospelých, ktorí sa boja bolesti. Zvyčajne sa používa jedna z dvoch nižšie uvedených zmesí. TAS pozostáva z 0,5 % roztoku tetrakaínu, adrenalínu v riedení 1:2000 a 11,8 % roztoku kokaínu. LET pozostáva z 2 – 4 % lidokaínu, adrenalínu v riedení 1:2000 a 0,5 – 2 % roztoku tetrakaínu. Gázové tampóny alebo guľôčky veľkosti rany sa namočia do niekoľkých mililitrov roztoku a umiestnia sa do rany na 30 minút, čo vo väčšine prípadov stačí na adekvátnu anestéziu. Niekedy je potrebná ďalšia injekcia anestetika. Vzhľadom na prítomnosť vazokonstriktora sa tieto roztoky používajú hlavne na tvár a pokožku hlavy, pričom sa vyhýbajú ich použitiu v oblasti ušných boltcov, krídel nosa a distálnych častí končatín. Veľmi zriedkavo môže dôjsť k úmrtiam v dôsledku absorpcie kokaínu cez sliznice, preto by sa nemali používať v blízkosti očí a pier. LET sa považuje za bezpečnejšiu.

Inšpekcia

Rana sa vyšetrí do celej hĺbky, aby sa odhalili cudzie telesá a identifikovalo sa možné poškodenie šliach. Cudzie teleso sa najlepšie identifikuje charakteristickým poklepávacím zvukom počas starostlivej palpácie rany hrotom tupej pinzety. Hlboké rany v blízkosti veľkých tepien by mal vyšetriť chirurg na operačnej sále.

Chirurgické ošetrenie rany

Počas chirurgického ošetrenia sa skalpelom a nožnicami odstraňujú odumreté a zjavne neživotaschopné tkanivá, ako aj kontaminanty, ktoré sú pevne priľnuté k rane (napr. mastnota, farba). Pri ošetrení rany zložitého tvaru nie je potrebné ju transformovať na lineárnu. Okraje macerovaných a tržných rán sa vyrežú, zvyčajne stačí 1-2 mm. Podkopané okraje rany sa niekedy ošetria tak, aby sa stali kolmými.

Šitie

Potreba zošitia rany závisí od jej umiestnenia, času od poranenia, príčiny, stupňa kontaminácie a rizikových faktorov u pacienta. Väčšinu rán je možné zošiť okamžite (primárne steh). To platí pre čisté rany do 6 – 8 hodín po poranení (na tvári a pokožke hlavy až do 18 – 24 hodín) bez známok infekcie.

Ostatné rany je možné zašiť po niekoľkých dňoch (primárne oneskorené šitie). To sa týka rán starších ako 6-8 hodín, najmä s počiatočnými známkami zápalu, ako aj rán akéhokoľvek veku s výraznou kontamináciou, najmä organickou hmotou. Možnosť použitia primárneho oneskoreného šitia je znížená u pacientov s vysokým rizikom zhoršeného hojenia. Pri prijatí sa vykonáva anestézia, vyšetrenie, chirurgická liečba ako pri akýchkoľvek iných ranách (možno o niečo dôkladnejšie) a potom sa rana voľne tamponuje vlhčenými obrúskami. Obväzy sa menia aspoň raz denne a po 3-5 dňoch sa zistí možnosť jej zošitia. Ak nie sú žiadne známky infekcie, rana sa zašije štandardnou technikou. Uzavretie vodiacimi stehmi na samom začiatku je neúčinné a neprijateľné kvôli takmer nevyhnutnému zrasteniu okrajov rany.

Niektoré typy rán by sa nemali zošívať. Patria sem uhryznutia mačkou, akékoľvek uhryznutia do rúk a nôh, bodné rany a strelné rany.

Materiály a metódy

Tradične sa na korekciu traumatických rán používali stehy, ale v súčasnosti sa pri niektorých ranách používajú aj kovové svorky, lepiace pásky a tekuté tkanivové lepidlá. Bez ohľadu na zvolený materiál zostáva ošetrovanie rán rovnaké. Typickou chybou je však kontrola rán počas liečby bez ich debridementu, a to z dôvodu plánovaného neinvazívneho uzavretia rany (lepiace pásky), ktoré nevyžaduje lokálnu anestéziu.

Sponky sa aplikujú ľahko a rýchlo, v koži je minimum cudzieho materiálu a riziko infekcie je nižšie ako pri šití. Sú však vhodné najmä na rovné, rovnomerné rezy s kolmými okrajmi v oblastiach mierneho napätia kože a nemajú veľký kozmetický potenciál. Úspešné použitie spôn si zvyčajne vyžaduje účasť dvoch ľudí. Jeden používa pinzetu na zarovnanie a vytočenie okrajov rany a druhý chirurg pracuje so zošívačom. Častou chybou je nesprávne vytočenie okrajov rany.

Tkanivové lepidlá používané v Spojených štátoch obsahujú oktylkyanoakrylát. Tuhne do minúty; je silné, netoxické a vodeodolné. Má antibakteriálne vlastnosti. Lepidlo by sa však nemalo vstrekovať do rany. Infekčné komplikácie sú nepravdepodobné a vo väčšine prípadov sa dosahujú dobré kozmetické výsledky. Tkanivové lepidlo je vhodné na jednoduché, bežné rany; nie je vhodné na rany pod napätím. Pri ranách vyžadujúcich debridement, subkutánne šitie alebo vyšetrenie v lokálnej anestézii sú výhody zníženej bolesti a skráteného času zákroku minimalizované. Rovnako ako pri sponkách sú potrebné dve osoby: jedna na zarovnanie okrajov rany, druhá na nanesenie lepidla. Pre čo najsilnejšie spojenie rany sú potrebné tri až štyri vrstvy lepidla. Lepidlo sa spontánne odvrhne do týždňa. Náhodne nanesené prebytočné lepidlo sa odstráni akoukoľvek masťou na báze vazelíny alebo v oblastiach mimo očí a otvorených rán acetónom.

Lepiace pásky sú pravdepodobne najrýchlejším spôsobom spojenia okrajov rán s veľmi nízkym rizikom infekcie. Môžu sa použiť v rovnakých klinických situáciách ako tkanivové lepidlá s rovnakými obmedzeniami. Ďalším problémom s lepiacimi páskami je ich použitie v oblastiach s pohyblivou kožou (napr. chrbát ruky) kvôli tendencii okrajov rany ohýbať sa dovnútra. Lepiace pásky sú obzvlášť užitočné pre rany na končatine znehybnenej sadrovým obväzom (ktorý bráni odstráneniu bežného stehu). Pred použitím pásky by sa mala pokožka vysušiť. Väčšina lekárov používa tinktúru kyseliny benzoovej na zvýšenie lepivého účinku. Lepiace pásky si môže pacient odstrániť sám.

Tieto stehy sú optimálne pre zložité rany nepravidelného tvaru, s kožnými defektmi, s napätím okrajov a keď sú potrebné subkutánne stehy.

Keďže stehy môžu slúžiť ako vstupná brána pre infekciu a predstavujú značné množstvo cudzieho materiálu pod kožou, sú najpravdepodobnejšie, že sa infikujú. Stehy sa vo všeobecnosti klasifikujú ako monofilamentné, pletené a nevstrebateľné. Ich vlastnosti a použitie sa líšia; vstrebateľné stehy sa zvyčajne používajú na subkutánne stehy a nevstrebateľné stehy sa používajú na spojenie okrajov kožnej rany. Pletené stehy sa považujú za stehy s o niečo vyšším rizikom infekcie ako monofilamentné, ale sú mäkšie, ľahšie sa viažu a bezpečnejšie držia uzol.

Následná starostlivosť o zranenia

Profylaxia tetanu by sa mala podávať podľa indikácií. Užitočnosť antibiotických mastí nie je vždy jasná, ale pravdepodobne nespôsobujú žiadnu škodu a niektorí klinickí lekári ich považujú za užitočné; v žiadnom prípade by sa nemali používať s tkanivovým lepidlom alebo lepiacou páskou. Systémová antibiotická profylaxia nie je indikovaná, s výnimkou niektorých uhryznutí, rán postihujúcich šľachy, kosti, kĺby a prípadne rán v ústach a silne kontaminovaných rán. Ak sú antibiotiká potrebné, mali by sa podať čo najskôr, najlepšie parenterálne pri prvej dávke. Nadmerná pohyblivosť poraneného miesta narúša hojenie. Rany na ruke a prstoch sa znehybnia vatovo-gázovými obväzmi. Pacienti s poraneniami dolných končatín (okrem menších poranení) by mali byť niekoľko dní upútaní na lôžko; môžu sa použiť barle.

Rana by mala byť čistá a suchá; po 48 hodinách sa obväz odstráni a rana sa vyšetrí. Malú čistú ranu môže vyšetriť spoľahlivý pacient sám, ale ak sa pacientovi nedá dôverovať a rana je závažná, vyšetrenie by mal vykonať lekár.

Infekcia komplikuje priebeh 2 – 5 % rán; prvým prejavom je často pretrvávajúca narastajúca bolesť, prvými príznakmi sú začervenanie a opuch. Začne sa so systémovým podávaním antibiotík účinných proti kožnej mikroflóre; zvyčajne sa používa cefalexín v dávke 500 mg perorálne 4-krát denne (penicilínové antibiotiká 500 mg perorálne 4-krát denne pri infekcii ústnej dutiny). Infekcia, ktorá sa vyvinie po 5 – 7 dňoch, dáva dôvod na úvahu o opustenom cudzom telese.

Po 48 hodinách možno dobre sa hojacu ranu starostlivo očistiť od zvyškov výtoku z rany vodou alebo polovične zriedeným peroxidom vodíka a nechať ju otvorenú (pri ranách na tvári sa to môže robiť skôr a častejšie; od samého začiatku sa ošetrujú bez obväzu).

Krátkodobé zvlhčovanie rany pod sprchou je bezpečné, ale dlhodobému zvlhčovaniu by sa malo vyhnúť. Šijací materiál, s výnimkou tkanivového lepidla, sa odstráni v časovom rámci v závislosti od miesta. Na tvári sa stehy odstraňujú 3. až 5. deň, aby sa zabránilo tvorbe viditeľných stôp po stehoch a injekciách; niektorí lekári uprednostňujú redukciu rany na tvári pomocou prúžkov lepiacej pásky, ktoré sa zvyčajne držia o niekoľko dní dlhšie. Stehy a svorky na trupe a horných končatinách sa odstraňujú 7. až 10. deň. Stehy na extenzorových plochách lakťového kĺbu, kolenného kĺbu a oblastí nachádzajúcich sa pod nimi by mali zostať až 10 – 12 dní.

Odreniny sú kožné lézie, ktoré neprenikajú cez epidermu. Vyšetrenie, debridement a liečba odrenín sú podobné ako pri ranách. Odreniny sa ťažšie znecitlivujú. Veľké množstvo nečistôt, malých kamienkov alebo úlomkov skla je však obzvlášť problematické a nie sú nezvyčajné. Na liečbu môže byť potrebná regionálna anestézia alebo intravenózna sedácia. Po dôkladnom debridemente sa môže aplikovať antibiotická masť (napr. bacitracín) a nelepivý gázový obväz. Môžu sa použiť aj iné komerčne dostupné obväzy, ktorých cieľom je zabrániť vysychaniu rany (pretože to spomaľuje reepitelizáciu) bez toho, aby sa prilepili k rane.

Medzi poranenia pohybového aparátu patria zlomeniny, vykĺbenia kĺbov, podvrtnutia a poškodenie väzov, svalov a šliach. Poranenia môžu byť otvorené (v kombinácii s kožnou ranou) alebo uzavreté. Niektoré poranenia môžu spôsobiť rýchlu stratu krvi, niekedy vnútornú. Tuková embólia je život ohrozujúca, ale predvídateľná komplikácia zlomenín dlhých rúrkovitých kostí. Zlomeniny kostí môžu spôsobiť poškodenie nervov vrátane miechy.

Komplikácie, ktoré môžu ohroziť životaschopnosť končatiny alebo trvalú dysfunkciu končatiny, sú pri poraneniach končatín zriedkavé. Najzávažnejším ohrozením končatín sú poranenia, ktoré narúšajú prekrvenie, predovšetkým priama trauma tepien a niekedy aj žíl. Uzavreté poranenia môžu spôsobiť ischémiu v dôsledku ruptúry tepny, ako sa to môže stať pri zadných dislokáciách kolena, dislokáciách bedrového kĺbu a suprakondylárnych zlomeninách ramennej kosti s dislokáciou. Niektoré poranenia môžu spôsobiť kompartmentový syndróm (zvýšený tlak v tkanive vo fasciálnom priestore so zhoršeným prekrvením a perfúziou tkaniva). Penetrujúce poranenia môžu vážne poškodiť periférne nervy. Tupá, uzavretá trauma môže viesť k neurapraxii (pomliaždenie periférneho nervu) alebo axonotméze (rozdrvenie nervu), čo je závažnejšia forma poranenia. Dislokácia (úplné oddelenie kĺbových povrchov kostí, ktoré tvoria kĺb) môže byť sprevádzaná cievnymi a neurologickými poruchami, najmä ak sa oneskorí obnovenie anatomických vzťahov (repozícia kostných úlomkov alebo odstránenie dislokácie). Otvorené poranenia môžu spôsobiť infekciu. Uzavreté a nekomplikované zlomeniny, čiastočné poranenia väzov, podvrtnutia a ruptúry šliach s oveľa menšou pravdepodobnosťou vedú k závažným komplikáciám.

Liečba hemoragického šoku sa vykonáva chirurgicky. Poranené tepny, s výnimkou malých arteriálnych vetiev v oblasti s dobrým kolaterálnym obehom, sa opravujú chirurgicky. Závažné poranenia nervov sa tiež liečia chirurgicky; počiatočná liečba neurapraxie a axonotmézy zvyčajne pozostáva z pozorovania, podporných opatrení a niekedy aj fyzioterapie.

Identifikácia najčastejšie prehliadnutých škôd

Príznak	Výsledok kontroly	Poškodenie
Bolesť ramena	Obmedzenie pasívnej vonkajšej rotácie počas flexie lakťa	Zadná dislokácia ramena
	Neschopnosť aktívne abdukovať ramenný kĺb do uhla 90° a udržať ruku v tejto polohe s miernym odporom	Natrhnutie rotátorovej manžety
	Bolesť pri palpácii v oblasti sternoklavikulárneho kĺbu	Poranenie sternoklavikulárneho kĺbu
Bolesť alebo opuch v oblasti zápästia	Bolesť pri palpácii v projekcii „anatomického tabatku“ (obmedzená styloidným výbežkom polomeru, šľachou dlhého extenzora palca, šľachami krátkeho extenzora a dlhým svalom, ktorý unáša palec)	Zlomenina skafoidu
	Bolesť v lunátnej jamke (báza tretej metakarpálnej kosti) a bolesť pri axiálnom zaťažení tretieho prsta	Lunátna zlomenina
Bolesť bedrového kĺbu	Dolná končatina vo vonkajšej rotácii, bolesť pri pasívnej rotácii kĺbu, obmedzenie aktívnej flexie bedrového kĺbu	Mediálna zlomenina stehennej kosti
Bolesť kolena u detí alebo dospievajúcich	Bolesť pri pasívnej rotácii bedrového kĺbu s ohnutým kolenom	Poranenia bedrového kĺbu (skĺznutá epifyziolýza, Legg-Calve-Perthesova choroba)
Bolesť alebo opuch kolena v oblasti kĺbu	Nedostatočná aktívna extenzia v kolennom kĺbe	Poranenie štvorhlavého stehenného svalu, zlomeniny pately

Väčšina poranení, najmä tých, ktoré sú výrazne nestabilné, sa okamžite imobilizuje dlahami (imobilizácia pomocou nerigidných a necirkumferenčných zariadení), aby sa zabránilo ďalšiemu poškodeniu mäkkých tkanív pri nestabilných zlomeninách a aby sa znížila bolesť. U pacientov so zlomeninami dlhých kostí môže dlaha zabrániť tukovej embólii. Bolesť sa zvyčajne lieči opioidnými analgetikami. Definitívna liečba často zahŕňa redukciu, ktorá zvyčajne vyžaduje analgéziu alebo sedáciu. Ak je to možné, vykonáva sa uzavretá redukcia (bez rezu kože); inak sa vykonáva otvorená redukcia (s rezom kože). Po uzavretej redukcii zlomenín zvyčajne nasleduje sadra; niektoré vykĺbenia môžu vyžadovať iba dlahu alebo záves. Otvorená redukcia zvyčajne zahŕňa použitie rôznych nástrojov (napr. čapy, skrutky, dlahy, externé fixátory).

Lokálna liečba

Pre pacientov s poraneniami mäkkých tkanív, s poraneniami pohybového aparátu alebo bez nich, je najvhodnejšia liečba zahŕňajúca odpočinok, ľad, kompresiu a zdvihnutie. Odpočinok zabraňuje ďalšiemu poraneniu a môže urýchliť hojenie. Ľad v plastovom vrecku zabalený v uteráku, aplikovaný pravidelne na 15 až 20 minút, čo najčastejšie, počas prvých 24 až 48 hodín po poranení na zníženie opuchu a bolesti. Kompresia dlahou alebo elastickým obväzom alebo kompresným obväzom Jones (niekoľko elastických obväzov oddelených látkou) pomáha zmierniť opuch a bolesť. Zdvihnutie poranenej končatiny nad úroveň srdca počas 2 dní po poranení umožňuje gravitácii pomôcť pri odtoku tekutiny z opuchu, čo tiež znižuje opuch. Po 48 hodinách môže prerušované prikladanie tepla (napr. vyhrievacie podložky) na 15 až 20 minút znížiť bolesť a urýchliť hojenie.

Imobilizácia

Imobilizácia uľahčuje hojenie tým, že zabraňuje ďalšiemu poraneniu, s výnimkou prípadov veľmi rýchlo sa hojacich poranení. Kĺby proximálne a distálne od poranenia by mali byť imobilizované.

Zvyčajne sa používa sadrový obväz. Niekedy, v zriedkavých prípadoch, môže opuch pod sadrou spôsobiť kompartmentový syndróm. Ak existuje podozrenie na výrazný opuch, sadra sa prestrihne po celej dĺžke v strede a na boku (laločnatá chlopňa). Pacientom so sadrovými obväzmi by sa mali dať písomné pokyny k sadrovým obväzom (napr. udržiavať sadru suchú, nikdy pod sadru nevkladať cudzie predmety, vyhľadať lekársku pomoc, ak spod sadry uniká nepríjemný zápach alebo ak sa zvýši telesná teplota, čo môžu byť príznaky infekcie). Musia sa dodržiavať hygienické pravidlá. Sadrové obväzy musia byť suché.

Na znehybnenie niektorých stabilných poranení možno použiť dlahy. Dlaha umožňuje pacientovi prikladať ľad, viac sa pohybovať a nie je spojená s rizikom kompartmentového syndrómu.

Imobilizácia s pokojom na lôžku, ktorá je niekedy nevyhnutná pri zlomeninách (napr. niektoré zlomeniny panvy), môže spôsobiť problémy (napr. hlboká žilová trombóza, infekcia močových ciest). Imobilizácia jednotlivého kĺbu môže tiež spôsobiť problémy (napr. kontraktúry, svalová atrofia). Včasná mobilizácia je užitočná vždy, keď je to možné, v niektorých prípadoch už v prvých dňoch. Tento prístup minimalizuje pravdepodobnosť kontraktúr a svalovej atrofie, a preto urýchľuje funkčné zotavenie.