Liečba trofických vredov

Na dosiahnutie stabilného pozitívneho terapeutického účinku je správnejšie stanoviť si úlohu liečiť nielen a nie tak samotný vredový defekt, ale aj základné ochorenie, ktoré viedlo k jeho vzniku. Úspešné splnenie tejto úlohy vytvára priaznivé podmienky pre zotavenie pacienta. Nevyhnutná je komplexná, diferencovaná liečba trofických vredov s vplyvom na etiologické a patogenetické mechanizmy ulcerogenézy. V závislosti od príčiny vzniku vredu, vývoja rôznych patogenetických syndrómov a komplikácií sa v komplexnej terapii používa mnoho liečebných metód.

Pri plánovaní liečby trofických vredov je potrebné vychádzať zo skutočnosti, že vo väčšine prípadov je anamnéza základného ochorenia dlhá. Samotný vývoj vredu je spoľahlivým znakom dekompenzácie základnej patológie a „zanedbania“ ochorenia. V závislosti od závažnosti základného a sprievodných ochorení, charakteristík klinického priebehu a patomorfologických zmien v oblasti vredového defektu môže lekár čeliť rôznym úlohám. Výsledkom liečby je stabilné hojenie vredového defektu; jeho dočasné uzavretie s vysokou prognózou rizika relapsu; zmenšenie veľkosti; zmiernenie akútnych zápalových javov v oblasti vredu; očistenie rany od nekrózy; zastavenie progresie ulceróznych lézií a tvorby nových vredov. V niektorých prípadoch nemá eliminácia vredového defektu vyhliadky a navyše existuje vysoká pravdepodobnosť nielen zachovania vredu, ale aj jeho šírenia s rozvojom rôznych komplikácií. Táto situácia nastáva pri ochoreniach s nepriaznivým výsledkom (zhubné vredy, ulcerózne defekty pri niektorých ochoreniach spojivového tkaniva, leukémia, radiačné poškodenie atď.) alebo v prípade nepriaznivého priebehu základného ochorenia (arteriálne a zmiešané lézie, keď nie je možná vaskulárna rekonštrukcia, rozsiahle „senilné“ vredy atď.).

Všetky kožné vredy sú infikované. Úloha infekčného faktora v patogenéze vredov nebola úplne objasnená, ale zistilo sa, že mikroflóra môže podporovať ulcerogenézu a v niektorých prípadoch spôsobuje rozvoj invazívnych infekcií a iných komplikácií (erysipel, celulitída, lymfangitída atď.). Z vredov sa najčastejšie izolujú Staphylococcus aureus, enterobaktérie a Pseudomonas aeruginosa. V prípade ischémie končatín, dekubitálnych a diabetických ulceróznych defektov sa konzistentne zisťuje anaeróbna flóra. Antibakteriálna liečba trofických vredov sa predpisuje v prítomnosti vredov s klinickými prejavmi infekcie rany, sprevádzaných lokálnymi (hojný hnisavý alebo serózno-hnisavý výtok, nekróza, perifokálny zápal) a systémovými zápalovými zmenami, ako aj v prípade periulceróznych infekčných komplikácií (celulitída, erysipel, flegmón). Účinnosť antibakteriálnej liečby v týchto situáciách bola klinicky preukázaná. Ako empirická antibakteriálna liečba sa predpisujú cefalosporíny 3. - 4. generácie, fluorochinolóny. V prítomnosti faktorov predisponujúcich k rozvoju anaeróbnej infekcie zahŕňa liečba trofických vredov antianaeróbne lieky (metronidazol, linkosamidy, chránené penicilíny atď.). V prípade klinických príznakov pseudomonádovej infekcie sú liekmi voľby ceftazidím, sulperazón, amikacín, karbapenémy (meropenem a tienam), ciprofloxacín. Terapia sa upravuje po získaní bakteriologických údajov so stanovením výsledkov citlivosti mikroflóry na antibakteriálne lieky. Zrušenie antibakteriálnej liečby je možné po pretrvávajúcej úľave od lokálnych a systémových príznakov infekčného zápalu a prechode vredu do štádia II procesu rany. Predpísanie antibakteriálnej liečby trofických vredov u pacientov s nekomplikovanými formami nie je vo väčšine prípadov opodstatnené, pretože neskracuje čas hojenia vredov, ale vedie k zmene mikrobiálneho zloženia a rozvoju selekčných kmeňov rezistentných na väčšinu antibakteriálnych liekov.

Jednou z hlavných úloh pri liečbe trofických vredov je zlepšenie mikrocirkulácie, ktoré sa dosahuje pomocou farmakoterapie. Na tento účel sa používajú hemoreologicky aktívne liečivá, ktoré ovplyvňujú rôzne faktory zrážanlivosti krvi, čím zabraňujú adhézii krvných doštičiek a leukocytov a ich škodlivému účinku na tkanivá. Klinické štúdie potvrdili účinnosť predpisovania syntetických analógov prostaglandínu E2 (alprostadil) a pentoxifylínu (v dennej dávke 1200 mg) pri poruchách mikrocirkulácie. Táto liečba trofických vredov je v súčasnosti uznávaná ako štandard pri liečbe arteriálnych vredov, ako aj vredov, ktoré vznikli na pozadí systémových ochorení spojivového tkaniva, a venóznych vredov, ktoré nie sú vhodné na konvenčnú liečbu pomocou flebotoník a kompresnej terapie.

Metódy fyzického pôsobenia sa široko používajú pri liečbe trofických vredov. V súčasnosti je k dispozícii široká škála moderných fyzioterapeutických postupov, ktoré majú priaznivý vplyv na procesy hojenia trofických vredov rôzneho pôvodu. Fyzioterapeutická liečba zlepšuje mikrocirkuláciu v tkanivách, čím uľahčuje stimuláciu reparačných procesov, má protizápalový, protiedémový účinok a množstvo ďalších účinkov. Zároveň väčšina fyzioterapeutických metód nemá dôkazovú základňu založenú na randomizovaných klinických štúdiách, a preto je ich vymenovanie empirické.

Pri liečbe trofických vredov sa v súčasnosti používa mnoho rôznych metód a prostriedkov vrátane hyperbarickej oxygenácie, ultrafialového ožarovania, laserového ožarovania krvi, hirudoterapie, plazmaferézy, lymfosorpcie a iných detoxikačných metód, použitia imunomodulátorov a iných metód, ktoré neprešli kvalitnými klinickými štúdiami. Z hľadiska medicíny založenej na dôkazoch ich nemožno použiť ako štandardné liečebné metódy.

Lokálna liečba trofických vredov je jednou z najdôležitejších oblastí terapie. Rany akéhokoľvek pôvodu sú jednotné vo svojich biologických zákonoch hojenia, ktoré sú geneticky podmienené. V tomto ohľade sú všeobecné princípy liečby rovnaké pre rany akejkoľvek etiológie a liečebná taktika lokálneho pôsobenia závisí od fázy procesu rany a jej charakteristík u konkrétneho pacienta. Je celkom zrejmé, že univerzálne obväzy neexistujú. Iba diferencovaný prístup a cielené pôsobenie na proces rany v rôznych štádiách liečby vredov, berúc do úvahy individuálne charakteristiky ich priebehu, umožňuje dosiahnuť hlavný cieľ - zbaviť pacienta vredového defektu, ktorý niekedy existuje viac ako jeden mesiac alebo rok. Umenie lekára liečiace trofické vredy spočíva v hlbokom pochopení procesov prebiehajúcich v rane vo všetkých štádiách jej hojenia, v jeho schopnosti rýchlo reagovať na zmeny v priebehu procesu rany s adekvátnou korekciou liečebnej taktiky.

Optimálny výber obväzov používaných na liečbu vredov zostáva jednou z najdôležitejších otázok, ktorá do značnej miery určuje pozitívny výsledok ochorenia. Pri vzniku ulceróznych kožných lézií musí obväz plniť množstvo dôležitých funkcií, bez ktorých je hojenie vredového defektu ťažké alebo nemožné:

• chrániť ranu pred kontamináciou mikroflórou;
• potlačiť proliferáciu mikroorganizmov v postihnutej oblasti;
• udržiavajte spodok vredu vlhký, aby ste zabránili jeho vysychaniu;
• majú mierny absorpčný účinok, odstraňujú prebytočný výtok z rany, ktorý inak vedie k macerácii kože a aktivácii mikroflóry rany, pričom ranu nevysušujú;
• zabezpečiť optimálnu výmenu plynov v rane;
• odstrániť bezbolestne, bez poškodenia tkaniva.

V prvej fáze procesu hojenia rán je lokálna liečba trofických vredov navrhnutá tak, aby riešila nasledujúce problémy:

• potlačenie infekcie v rane;
• aktivácia procesov odmietnutia neživotaschopných tkanív;
• evakuácia obsahu rany s absorpciou mikrobiálnych a tkanivových produktov rozkladu.

Úplné vyčistenie vredu od nekrotického tkaniva, zníženie množstva a charakteru výtoku, eliminácia perifokálneho zápalu, zníženie kontaminácie rany mikroflórou pod kritickú úroveň (menej ako 105 CFU/ml), výskyt granulácie naznačuje prechod rany do fázy II, v ktorej je potrebné:

• poskytujú optimálne podmienky pre rast granulačného tkaniva a migráciu epitelových buniek;
• stimulovať reparačné procesy;
• chrániť kožný defekt pred sekundárnou infekciou.

Normálny priebeh reparačných procesov je významne ovplyvnený fyzikálnymi a chemickými podmienkami, v ktorých dochádza k hojeniu. Práca viacerých výskumníkov preukázala osobitný význam vlhkého prostredia pre samočistenie rany, proliferáciu a migráciu epitelových buniek. Bolo zistené, že pri dostatočnom množstve vody v extracelulárnej matrici sa vytvára riedšie vláknité tkanivo s následnou tvorbou menej drsnej, ale odolnejšej jazvy.

Za jednu z najjednoduchších a zároveň najpohodlnejších klasifikácií vredov (chronických rán) sa považuje ich rozdelenie podľa farby. Rozlišuje sa medzi „čiernymi“, „žltými“ (ako ich odrodami - „sivými“ alebo „zelenými“ v prípade infekcie Pseudomonas), „červenými“ a „bielymi“ („ružovými“) ranami. Vzhľad rany, opísaný farebnou schémou, pomerne spoľahlivo určuje štádium procesu rany, umožňuje posúdiť jej dynamiku a vyvinúť program lokálnej liečby rán. „Čierne“ a „žlté“ rany teda zodpovedajú I. štádiu procesu rany, avšak v prvom prípade sa zvyčajne pozoruje suchá nekróza a ischémia tkaniva a v druhom - vlhká. Prítomnosť „červenej“ rany naznačuje prechod procesu rany do II. štádia. „Biela“ rana naznačuje epitelizáciu defektu rany, čo zodpovedá III. fáze.

Interaktívne obväzy, ktoré neobsahujú aktívne chemické ani cytotoxické prísady a umožňujú vytvorenie vlhkého prostredia v rane, sa osvedčili pri liečbe trofických vredov akéhokoľvek pôvodu. Účinnosť väčšiny interaktívnych obväzov je pomerne vysoká a pre väčšinu v súčasnosti používaných obväzov existuje solídna dôkazová základňa.

V štádiu exsudácie je hlavnou úlohou odstrániť exsudát a očistiť vred od hnisavo-nekrotických hmôt. Ak je to možné, povrch vredu sa umýva niekoľkokrát denne. Na tento účel sa vred umýva špongiou s mydlovým roztokom pod tečúcou vodou, potom sa vred zavlažuje antiseptickým roztokom a vysuší. Aby sa zabránilo dehydratácii pokožky okolo vredu, nanáša sa na ňu hydratačný krém (detský krém, krém po holení s vitamínom F atď.). V prípade macerácie pokožky sa na ňu aplikujú masti, pleťové vody alebo balzamy obsahujúce salicyláty (diprosalik, belosalik, oxid zinočnatý atď.).

V prípade trofického vredu, čo je suchá, pevne fixovaná chrasta („čierna“ rana), sa odporúča začať liečbu hydrogélovými obväzmi. Tieto obväzy umožňujú pomerne rýchle dosiahnutie úplného vymedzenia nekrózy, rehydratáciu hustej chrasty s jej odmietnutím z lôžka rany. Následne je možné ľahko mechanicky odstrániť nekrotické tkanivo. Použitie okluzívneho alebo polookluzívneho obväzu zvyšuje terapeutický účinok a podporuje rýchlejšiu sekvestráciu nekrózy. Použitie hydrogélov je kontraindikované v prípade ischémie tkaniva kvôli riziku aktivácie infekcie rany.

V štádiu „žltej“ rany je výber lokálnej liečby trofických vredov širší. V tejto fáze sa používajú hlavne drenážne sorbenty obsahujúce proteolytické enzýmy, „Tender-vet 24“, hydrogély, vo vode rozpustné masti, algináty atď. Výber obväzu v tomto štádiu procesu rany závisí od stupňa exsudácie rany, masívnosti nekrotického tkaniva a fibrínových usadenín a aktivity infekcie. Pri adekvátnej lokálnej a systémovej antibakteriálnej terapii sa hnisavý zápalový proces pomerne rýchlo vyrieši, dochádza k odmietnutiu suchých a vlhkých ložísk nekrózy, aktivácii hustých fibrínových filmov a objaveniu sa granulácií.

Počas proliferačnej fázy sa počet obväzov znižuje na 1 – 3 za týždeň, aby sa zabránilo traume jemného granulačného tkaniva a vznikajúceho epitelu. V tomto štádiu je použitie agresívnych antiseptík (peroxid vodíka atď.) na sanitáciu povrchu vredu kontraindikované; uprednostňuje sa umývanie rany izotonickým roztokom chloridu sodného.

Keď sa dosiahne štádium „červenej“ rany, rozhoduje sa o vhodnosti plastického uzavretia vredového defektu. Ak sa plastická chirurgia kože odmietne, liečba pokračuje pod obväzmi, ktoré sú schopné udržiavať vlhké prostredie potrebné pre normálny priebeh reparačných procesov a tiež chrániť granulácie pred traumou a zároveň zabrániť aktivácii infekcie rany. Na tento účel sa používajú prípravky zo skupiny hydrogélov a hydrokoloidov, algináty, biologicky odbúrateľné obväzy na rany na báze kolagénu atď. Vlhké prostredie vytvorené týmito prípravkami podporuje nerušenú migráciu epitelových buniek, čo v konečnom dôsledku vedie k epitelizácii vredového defektu.

Zásady chirurgickej liečby trofických vredov

Pri akomkoľvek type zákrokov pri vredoch na dolných končatinách by sa mala uprednostniť regionálna metóda anestézie s použitím spinálnej, epidurálnej alebo vodivej anestézie. Za podmienok adekvátnej kontroly centrálnej hemodynamiky tieto metódy anestézie vytvárajú optimálne možnosti na vykonávanie zákrokov akéhokoľvek trvania a zložitosti s minimálnym počtom komplikácií v porovnaní s celkovou anestéziou.

Vred obsahujúci masívne, hlboké ložiská nekrózy musí najskôr podstúpiť chirurgickú liečbu, ktorá zahŕňa mechanické odstránenie neživotaschopného substrátu. Indikácie pre chirurgickú liečbu hnisavého nekrotického ložiska v trofickom vrede:

• prítomnosť rozsiahlej hlbokej tkanivovej nekrózy, ktorá pretrváva v rane napriek adekvátnej antibakteriálnej a lokálnej liečbe trofických vredov;
• rozvoj akútnych hnisavých komplikácií vyžadujúcich urgentný chirurgický zákrok (nekrotická celulitída, fasciitída, tendovaginitída, hnisavá artritída atď.);
• potreba odstrániť lokálne nekrotické tkanivá, zvyčajne rezistentné na lokálnu terapiu (pri nekrotickej tendinitíde, fasciitíde, kontaktnej osteomyelitíde atď.);
• prítomnosť rozsiahleho ulcerózneho defektu vyžadujúceho primeranú úľavu od bolesti a hygienu.

Kontraindikáciou chirurgickej liečby trofických vredov je tkanivová ischémia, ktorá sa pozoruje u pacientov s arteriálnymi a zmiešanými ulceróznymi defektmi na pozadí chronických obliterujúcich ochorení tepien dolných končatín, diabetes mellitus, u pacientov s kongestívnym srdcovým zlyhaním atď. Intervencia u tejto skupiny pacientov so sebou nesie progresiu lokálnych ischemických zmien a vedie k rozšíreniu vredového defektu. Možnosť vykonania nekrektómie je možná až po pretrvávajúcom vyriešení ischémie, potvrdenom klinicky alebo inštrumentálne (transkutánny tlak kyslíka > 25-30 mm Hg). K nekrektómii by sa nemalo uchyľovať v prípadoch, keď sa vredový defekt len začína tvoriť a prebieha podľa typu tvorby vlhkej nekrózy. Takýto zákrok v podmienkach závažných lokálnych porúch mikrocirkulácie nielenže neprispieva k najrýchlejšiemu očisteniu vredového defektu od nekrózy, ale často vedie aj k aktivácii deštruktívnych procesov a predĺženiu prvej fázy procesu rany. V tejto situácii je vhodné vykonať konzervatívnu protizápalovú a vaskulárnu terapiu a až po obmedzení nekrózy a zastavení lokálnych ischemických porúch odstrániť neživotaschopné tkanivo.

Randomizované štúdie porovnávajúce účinnosť nekrektómie (debridementu) a konzervatívneho autolytického čistenia rán spoľahlivo neodhalili nadradenosť jednej alebo druhej metódy. Väčšina zahraničných výskumníkov uprednostňuje konzervatívnu liečbu týchto rán s rôznymi typmi obväzov bez ohľadu na čas potrebný na dosiahnutie výsledku. Medzitým sa viacerí odborníci domnievajú, že chirurgická liečba nekrotického vredu, vykonaná podľa indikácií a v správnom čase, výrazne urýchľuje proces čistenia defektu rany, rýchlo zmierňuje príznaky systémovej a lokálnej zápalovej reakcie, znižuje syndróm bolesti a je nákladovo efektívnejšia ako dlhodobé a v niektorých prípadoch neúspešné používanie lokálnych liečebných postupov pri trofických vredoch.

Chirurgická liečba vredov dolných končatín zvyčajne zahŕňa odstránenie všetkého nekrotického tkaniva bez ohľadu na objem, plochu a typ postihnutého tkaniva. V oblasti kĺbového puzdra, cievno-nervových zväzkov a seróznych dutín by mal byť objem nekrektómie viac obmedzený, aby sa predišlo ich poškodeniu. Starostlivá hemostáza sa dosahuje koaguláciou ciev alebo zošitím ligatúrami, ktoré sa musia odstrániť po 2-3 dňoch. Povrch rany sa ošetruje antiseptickými roztokmi. Najúčinnejšia sanitácia vredového defektu sa pozoruje pri použití ďalších metód ošetrenia rán pomocou pulzujúceho prúdu antiseptika, vákua, ultrazvukovej kavitácie a ošetrenia povrchu vredu CO2 laserovým lúčom. Operácia sa dokončí priložením gázových tampónov namočených v 1% roztoku jódpyrónu alebo povidón-jódu na ranu, ktoré by sa mali najlepšie umiestniť cez sieťovaný atraumatický obväz na rany (Jelonet, Branolind, Inadine, Parapran atď.), ktorý vďaka vlastnostiam uvedených obväzových materiálov umožní prakticky bezbolestnú výmenu prvého obväzu po operácii.

Keď proces rany prejde do fázy II, objavia sa priaznivé podmienky pre použitie chirurgických metód liečby zameraných na čo najrýchlejšie uzavretie vredového defektu. Voľba metódy chirurgického zákroku závisí od mnohých faktorov súvisiacich s celkovým stavom pacienta, typom a povahou klinického priebehu základného ochorenia a vredovým defektom. Tieto faktory do značnej miery určujú taktiku liečby. Trofické vredy s plochou väčšou ako 50 cm2 majú slabú tendenciu k spontánnemu hojeniu a väčšinou podliehajú plastickému uzavretiu. Lokalizácia aj malého vredu na nosnej ploche chodidla alebo funkčne aktívnych oblastiach kĺbov robí chirurgické metódy liečby prioritou. V prípade arteriálneho vredu nohy alebo chodidla je liečba prakticky beznádejná bez predchádzajúcej cievnej rekonštrukcie. V niektorých prípadoch sa liečba kožných vredov vykonáva iba konzervatívnymi metódami liečby (vredy u pacientov s ochoreniami krvi, systémovou vaskulitídou, s ťažkým psychosomatickým stavom pacienta atď.).

Chirurgická liečba trofických vredov sa delí na tri typy chirurgických zákrokov.

• Liečba trofických vredov zameraná na patogenetické mechanizmy tvorby vredov, medzi ktoré patria operácie znižujúce venóznu hypertenziu a eliminujúce patologický venovenózny reflux (flebektómia, subfasciálna ligácia perforujúcich žíl atď.); revaskularizačné operácie (endarterektómia, rôzne typy bypassu, angioplastika, stentovanie atď.); neurorafia a iné zákroky na centrálnom a periférnom nervovom systéme; osteonekrektómia; excízia nádoru atď.
• Liečba trofických vredov zameraná priamo na samotný vred (kožné štepenie):
  • autodermoplastika s excíziou vredov a jazvového tkaniva alebo bez nej;
  • excízia vredu s uzavretím defektu pomocou lokálnej tkanivovej plastiky s použitím akútnej dermotenzie alebo dávkovaného naťahovania tkaniva; rôzne typy indickej kožnej plastiky; ostrovčekové, posuvné a vzájomne posuvné kožné laloky;
  • plastická chirurgia vredov s použitím tkanív zo vzdialených častí tela na dočasnej (talianska plastická chirurgia kože, plastická chirurgia Filatovovho kmeňa) alebo trvalej kŕmnej stopke (transplantácia tkanivových komplexov na mikrovaskulárnych anastomózach);
  • kombinované metódy plastickej chirurgie kože.
• Kombinované operácie kombinujúce patogeneticky zamerané
  • zákroky a plastická chirurgia kože vykonávané súčasne alebo v rôznych časoch
  • osobná konzistentnosť.

V zahraničnej tlači venovanej terapii chronických rán z rôznych dôvodov dominuje konzervatívny smer liečby, čo je zrejme spojené s významným vplyvom spoločností vyrábajúcich obväzy. Je logické predpokladať potrebu rozumnej kombinácie konzervatívnej terapie a chirurgických liečebných metód, ktorých miesto a charakter sa určujú individuálne na základe stavu pacienta, klinického priebehu základného ochorenia a ulcerózneho procesu. Lokálna liečba trofických vredov a iné metódy konzervatívnej terapie by sa mali považovať za dôležitú etapu zameranú na prípravu rany a okolitých tkanív na patogeneticky riadený chirurgický zákrok, ak je to možné, s uzavretím defektu niektorou zo známych metód kožného štepenia. Kožné štepenie by sa malo použiť vtedy, keď sa očakáva výrazné skrátenie doby liečby, zlepšenie kvality života pacienta, kozmetické a funkčné výsledky. V prípadoch, keď plastická chirurgia defektu rany nie je indikovaná alebo nemožná (malá plocha defektu schopná samostatného hojenia v krátkom čase, 1 fáza procesu rany, odmietnutie chirurgického zákroku pacientom, závažná somatická patológia atď.), sa rany liečia iba konzervatívnymi metódami. V tejto situácii zohráva jednu z vedúcich úloh konzervatívna liečba vrátane adekvátne zvolenej lokálnej liečby trofických vredov.