Liečba trofických vredov

Aby sa dosiahol stabilný pozitívny terapeutický účinok, je správnejšie stanoviť úlohu liečiť nielen a nie až takú ulceratívnu chybu ako základnú chorobu, ktorá viedla k jej vzniku. Úspešná realizácia tejto úlohy vytvára priaznivé predpoklady pre liečbu pacienta. Je potrebná komplexná diferencovaná liečba trofických vredov s účinkom na etiologické a patogenetické mechanizmy ulcerogenézy. V závislosti od príčin vredov, vývoja rôznych patogénnych syndrómov a komplikácií v komplexnej terapii sa používajú mnohé metódy liečby.

Plánovanie liečby žilových vredov, je potrebné vychádzať z toho, že vo väčšine prípadov má dlhú históriu základného ochorenia. Samotný vývoj vredov - spoľahlivým znakom dekompenzácii patológie a "zanedbanie" choroby. V závislosti od závažnosti základného ochorenia a spoločník, klinickým priebehom a patologickými zmenami v oblasti vredu k lekárovi, môže byť rôzne úlohy. Výsledkom liečby je pretrvávajúce hojenie ulceróznej poruchy; jeho dočasné uzavretie s vysokým rizikom opakovania; zmenšenie veľkosti; zmiernenie akútnych zápalových javov v oblasti vredov; očistenie rany pred nekrózou; zastavenie progresie ulceróznych lézií a tvorba nových vredov. V niektorých prípadoch je odstránenie vredu nemá žiadne vyhliadky, a navyše je pravdepodobné, že nielen zachrániť vredov, ale aj jeho distribúciu s rozvojom rôznych komplikácií. Táto situácia sa vyskytuje pri chorobe s zlou prognózou (malígny vred, ulcerózna vád v niektorých ochorení spojivového tkaniva, leukémia, radiačné poškodenie a kol.), Alebo v priebehu primárneho ochorenia (arteriálna a zmiešané lézie pri rekonštrukcii nemožnosť cievnej nepriaznivé, rozsiahly "senilnej" vredy atď.).

Všetky kožné vredy sú infikované. Úloha infekčné faktor v patogenéze vredov nie je úplne definovaný, ale zistili, že mikroflóra ulcerogenesis môže podporovať, a v niektorých prípadoch spôsobuje, že vývoj invazívne infekcie a ďalších komplikácií (erysipel, celulitída, limfangiita et al.). Najčastejšie sa izoluje z vredy Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa. V prípade ischémie končatín, s dekubitalnyh, diabetickej vredy defekt s vysokou stálosťou detekovať anaeróbne flóru. Antibiotická liečba trofických vredov podávaných v prítomnosti vredov s klinickými príznakmi infekcie rany, nasledovaný miestnej (hojným hnisavých alebo sero-purulentná vypúšťaním, nekróza, perifokální zápal) a systémových zápalových zmien, a v prípade, že periultseroznyh infekčných komplikácií (celulitída, erysipel, flegmóna) , Účinnosť antibiotickej terapie v týchto situáciách bola klinicky dokázaná. Ako empirická terapia predpísané cefalosporínov 3-4 generácie fluorochinolónov antibiotiká. V prítomnosti faktorov predisponujúcich k rozvoju anaeróbnych infekcií, liečenie trofických vredov zahŕňajú anti-anaeróbne látky (metronidazol, linkozoamidy chránené penicilíny a kol.). Ak klinické príznaky infekcie Pseudomonas považované za lieky prvej voľby ceftazidímu, cez iv katéter, amikacín, karbapenémy (meropenemu a thienyl), ciprofloxacín. Liečba Korekcia sa vykonáva po získaní bakteriologického dát z definície mikroflóry citlivosti výsledkov na antibiotiká. Zrušenie možné po terapii rezistentných voči antibiotikám úľavu lokálnych a systemických príznakov infekčného zápalu a bolesti v prechodnom stupni II hojenie rán. Vymenovanie antibakteriálne liečbe vredov predkolenia u pacientov s nekomplikovanou foriem vo väčšine prípadov, nie je odôvodnené, pretože neznižuje dobu hojenia vredov, ale to vedie k zmene v zložení mikrobiálnych kmeňov a rozvoj chovu odolné voči väčšine antimikrobiálnym látkam.

Jednou z hlavných úloh pri liečbe trofických vredov je zlepšenie mikrocirkulácie, čo sa dosahuje prostredníctvom farmakoterapie. Pre tento účel použiť hemorheological aktívne lieky pôsobiace na rôznych faktorov zrážanlivosti, bráni adhéziu doštičiek a leukocytov a ich škodlivému vplyvu na tkaninu. Klinické štúdie potvrdili účinnosť cieľovej syntetické analógy prostaglandínu E2 (alprostadil) a pentoxifylínu (v dávke 1200 mg) s poruchami Mikrocirkulačná. Táto liečba žilových vredov je v súčasnej dobe uznávaný štandard v liečbe arteriálnej vredy a vredy, ktoré vznikli na pozadí systémových ochorení spojivového tkaniva, a vredy predkolenia, nie sú prístupné na konvenčné terapiu flebotonikov a kompresnej terapie.

Metódy fyzického nárazu sa široko používajú pri liečbe trofických vredov. V súčasnosti je k dispozícii široký arzenál moderných fyzioterapeutických postupov, ktoré majú priaznivý vplyv na hojivé procesy trofických vredov rôzneho pôvodu. Fyzioterapeutická liečba zlepšuje mikrocirkuláciu v tkanivách, prispieva k stimulácii reparačných procesov, má protizápalový, protiedémový účinok a množstvo ďalších účinkov. Súčasne väčšina fyzioterapeutických metód nemá žiadnu základňu založenú na randomizovaných klinických štúdiách, a preto ich účel je empirický.

Pri liečení trofických vredov v súčasnej dobe s použitím mnohých rôznych spôsobov a prostriedkov, vrátane hyperbarickej okysličenie, ultrafialovým žiarením, ožiarenie laserom krvi, hirudotherapy, plazmaferézou, lymphosorption a ďalších metód detoxikácie, imunomodulátory a ďalšími metódami, ktoré neboli správnej klinickej praxe. Z hľadiska medicíny založenej na dôkazoch nemožno ich použiť ako štandardné metódy liečby.

Lokálna liečba trofických vredov je jednou z najdôležitejších oblastí liečby. Zranenia akéhokoľvek pôvodu sú zjednotené v ich biologických liečebných zákonoch, ktoré sú geneticky určené. V tomto ohľade, všeobecné princípy sú rovnaké pre ošetrovanie rán akejkoľvek etiológie a terapeutické stratégie lokálnych účinkov závisí na fázu procesu hojenia a jeho funkcie pre konkrétneho pacienta. Je zrejmé, že neexistujú žiadne univerzálne obväzy. Iba diferencovaný prístup a smerové účinky na hojenie procese v rôznych štádiách liečby vredov, ktoré zohľadňujú individuálne charakteristiky ich prúdenia môže dosiahnuť hlavný cieľ - zbaviť vred pacienta, niekedy existujúce po dobu niekoľkých mesiacov alebo rok. Lekárskej techniky, zaoberajúca sa pri liečbe vredov predkolenia, je dôkladné pochopenie procesov prebiehajúcich v rane vo všetkých fázach hojenia a jeho schopnosť reagovať na zmeny, ku ktorým v priebehu procesu hojenia rany zodpovedajúce korekciu lekárskych taktiky.

Optimálny výber obväzov používaných na liečbu vredov zostáva jedným z najdôležitejších problémov, ktoré väčšinou určujú pozitívny výsledok ochorenia. S rozvojom ulceróznych kožných lézií musí obväz vykonávať množstvo dôležitých funkcií bez toho, aby pozoroval, ktoré liečenie ulcerózneho defektu je ťažké alebo nemožné:

• chrániť ranu pred kontamináciou mikroflórou;
• potlačiť násobenie mikroorganizmov v postihnutej oblasti;
• udržiavať vredovú bázu v mokrom stave a zabrániť jej vysychaniu;
• majú mierny absorpčný účinok, odstraňujú prebytočnú ranu oddeliteľnú, čo inak vedie k macerácii kože ak aktivácii rany mikroflóry, zatiaľ čo sušenie rany nie je;
• zabezpečiť optimálnu výmenu rany;
• aby boli odstránené bezbolestne, bez traumatizácie tkanív.

V prvej fáze procesu rany je lokálna liečba trofických vredov riešená tak, aby riešila nasledujúce problémy:

• potlačenie infekcie v rane;
• aktivačné procesy odmietania neživých tkanív;
• evakuácia obsahu rany s absorpciou produktov mikrobiálneho a tkanivového rozpadu.

Kompletné čistenie vredu nekrotického tkaniva, zníženie množstva a charakter výboje, odstránenie perifokální zápalu, znižovať rany mikroflóru obsemenonnosti pod kritickú úroveň (menej ako 105 CFU / ml), vzhľad, že prechodové granulácie navinutá v druhej fáze, v prípade potreby:

• poskytujú optimálne podmienky pre rast granulačného tkaniva a migráciu epiteliálnych buniek;
• stimulovať reparačné procesy;
• chrániť kožnú poruchu pred sekundárnou infekciou.

Fyzikálno-chemické podmienky, v ktorých dochádza k hojeniu, majú významný vplyv na bežný priebeh opravných procesov. Práca viacerých výskumníkov ukázala mimoriadny význam vlhkého prostredia pre samočistiacu sa ranu, proliferáciu a migráciu epiteliálnych buniek. Bolo zistené, že s dostatočným množstvom vody v extracelulárnej matrici sa tvorí voľnejšie vláknité tkanivo s následnou tvorbou menej hrubého, ale trvalejšieho jazvu.

Jednou z najjednoduchších a súčasne vhodných klasifikácií vredov (chronických rán) sa považuje ich oddelenie podľa farby. Rozlíšiť rana "čierna", "žltý" (ako jeho variácie - "šedé" alebo "zelené" v prípade Pseudomonas infekcií), "červená" a "biela" ( "pink"). Vzhľad rany, ako je popísané vo farbe, úplne spoľahlivo určuje fáze hojenia hojenia, aby posúdil jeho dynamiku, aby vypracovala program lokálne ošetrenie rán. Tak, "čierne" a "žltý" rana I zodpovedajú fáze hojenia rán, ale v prvom prípade bude pozorovať ischémiu suché tkaniva a nekrózu, a druhý - mokrý. Prítomnosť "červenej" rany indikuje prechod procesu rany do druhej fázy. "Biela" rana označuje epitelizáciu defektu rany, ktorá zodpovedá fáze III.

Pri liečení trofických vredov akéhokoľvek pôvodu sa ukázali byť účinné interakčné obväzy, ktoré neobsahujú aktívne chemické, cytotoxické prísady a umožňujú vytváranie vlhkého prostredia v rane. Účinnosť väčšiny interaktívnych obväzov je pomerne vysoká a má pevný dôkazový základ pre väčšinu obväzov, ktoré sa v súčasnosti používajú.

V štádiu exsudácie je hlavnou úlohou odstrániť výpotok a vyčistiť vred z purulentno-nekrotických mús. Ak je to možné, toaleta ulcerózneho povrchu sa drží niekoľkokrát denne. Na tento účel sa špongia umyje roztokom slaného mydla pod tečúcou vodou, po ktorej sa vred zavlažuje antiseptickým roztokom a odvádza sa. Aby sa zabránilo dehydratácii kože obklopujúcej vred, je aplikovaný hydratačný krém (detský krém, krém na holenie s vitamínom F atď.). V prípade macerácie kože sa na ne aplikujú masti, lotiony alebo skrutky obsahujúce salicyláty (diprosalikum, biopsia, oxid zinočnatý atď.).

V prítomnosti trofického vredu, ktorý je suchý, tesne fixovaný chrup ("čierna" rana), liečba by sa mala začať s použitím hydrogelových obväzov. Tieto obväzy môžu rýchlo dosiahnuť úplné vymedzenie nekrózy, rehydratovať hustú chrastavitosť a odmietnuť ju z ložiska rany. Potom sa ľahko mechanicky odstraňuje nekrotické tkanivá. Použitie okluzívneho alebo polokluzívneho obväzu zvyšuje hojivý účinok a podporuje rýchlejšiu sekvestráciu nekrózy. Použitie hydrogélov je kontraindikované v prítomnosti tkanivovej ischémie v dôsledku rizika aktivácie infekcie rany.

Na fázu rany "žltý" voľba lokálne liečenie trofických vredov je širší. V tejto fáze sa používa predovšetkým vypúšťanie sorbentov, ktoré obsahujú proteolytické enzýmy, "Výpisy-veterinár 24", hydrogély, masti vo vode rozpustné bázy, algináty a ďalšie. Voľba obväzu znamená, že v tejto fáze hojenia rán, závisí od stupňa hojenie exsudácia, masívne nekrotické tkanivo a fibrinózní prekrývanie, infekčná aktivita. Vhodným lokálne a systémové antibiotickej liečby zápalového procesu dostatočne rýchlo nechá odmietnutie aktivuje suché a mokré nekrózy, husté fibrínu filmy objavia granulácie.

Počas fázy proliferácie sa množstvo obväzov zníži na 1-3 za týždeň, aby sa zabránilo traumatizácii jemného granulačného tkaniva a vznikajúceho epitelu. V tomto kroku pre rehabilitačné vred povrchu kontraindikované použitie agresívnych antiseptiká (peroxid vodíka, atď.), S výhodou sa pre umývanie ranu izotonický roztok chloridu sodného.

Po dosiahnutí určitého stupňa "červený" rán rozhodovaní, či dať uzavrieť plastickej vredu. Po zrušení ošetrenie pleti plasty je potrebné pokračovať v obväzy, ktoré sú schopné udržiavať vlhké prostredie nevyhnutné pre normálny priebeh opravných procesov, ako aj ochranu pred úrazom a granulácie súčasne zabrániť aktivácii infekcie rany. Za týmto účelom, lieky zo skupiny hydrogélov a hydrokoloidy, algináty, biologicky odbúrateľný obväzy na rany na báze kolagénu a iných. Vlhké prostredie vytvoreného týmito látkami prispieva k hladkému migráciu epitelových buniek, ktoré nakoniec vedú k epitelizácie vredu.

Princípy chirurgickej liečby trofických vredov

Pri akomkoľvek type zákroku na vredy na dolných končatinách by sa mali uprednostňovať regionálne metódy anestézie pomocou spinálnej, epidurálnej alebo vodivej anestézie. V podmienkach adekvátnej kontroly centrálnej hemodynamiky vytvárajú tieto metódy anestézie optimálne možnosti intervencie akéhokoľvek trvania a zložitosti s minimálnym počtom komplikácií v porovnaní s celkovou anestézou.

Musí sa chirurgicky liečiť vred obsahujúci masívne, hlboké ložiská nekrózy, v ktorých sa vykonáva mechanické odstránenie neživotaschopného substrátu. Indikácie pre chirurgickú liečbu hnisavého nekrotického zamerania v trofických vredoch:

• prítomnosť rozsiahlej hlbokej nekrózy tkanív, ktoré zostávajú v rane napriek adekvátnej antibakteriálnej a lokálnej liečbe trofických vredov;
• vývoj akútnych hnisavých komplikácií vyžadujúcich urgentný chirurgický zákrok (nekrotická celulitída, fasciitída, tendovaginitída, purulentná artritída atď.);
• potreba odstrániť miestne nekrotické tkanivá, zvyčajne odolné voči lokálnej terapii (s nekrotickou tendonitídou, fasciitídou, kontaktnou osteomyelitídou atď.);
• prítomnosť rozsiahlej ulceróznej defekty vyžadujúcej primeranú analgéziu a sanitáciu.

Kontraindikácie pre chirurgickú liečbu trofických vredov slúži ischémia tkaniva, ktorá je pozorovaná u pacientov s arteriálnej a zmiešané vredov závady na pozadí chronických vymazanie ochorení tepien dolných končatín, diabetes mellitus, u pacientov s kongestívnym srdcovým zlyhaním a ďalšie. Vedenie zásah do tejto skupiny pacientov naznačuje s progresiou lokálnych ischemických zmien a vedie k rozšíreniu ulcerózneho defektu. Možnosť nekrektomii možné len po povolení pretrvávajúce ischémiu sa potvrdilo, klinicky alebo inštrumentálne (transkutánna tlak kyslíka> 25-30 mm Hg). Nie je nutné uchýliť sa k nekrektomii av prípadoch, keď je vada vred len začínajú rysovať a tokov podľa druhu vzdelania mokré nekrózy. Takýto zásah v náročných miestnej poruchy Mikrocirkulačná nielen uľahčuje včasné čistenie vred od nekrózy, ale tiež často vedie k aktivácii deštruktívnych procesoch a predĺženie prvej fázy hojenia rán. V tejto situácii je vhodné vykonať priebeh konzervatívny a anti-cievnych ochorení a iba po vymedzenie nekrózy a edému ischemických porúch z miestnej produkcie neživé tkanivá jeho excízii.

Randomizovanej štúdie porovnávajúce účinnosť nekrektomii (debridmenta) a konzervatívny autolytické rany čistenie, nijako významne odhaliť prevahu jedného alebo inou metódou. Väčšina zahraničných výskumníkov uprednostňuje konzervatívnu liečbu týchto zranení pri rôznych typoch obväzov, bez ohľadu na časový rámec na dosiahnutie výsledku. Medzitým niektorí odborníci sa domnievajú, že debridement nekrotických vredov, vykonaný na svedectvo a v požadovanom čase, čo výrazne urýchľuje proces čistenia vadu rany, rýchlo zmierňuje príznaky systémové a lokálne zápalové reakcie, znižuje bolestivosť a ekonomicky výhodnejšie ako dlhodobé, a v niektorých prípady neúspešného použitia lokálnej liečby trofických vredov.

Chirurgická liečba vredov na dolných končatinách zvyčajne spočíva v odstránení všetky odumretého tkaniva bez ohľadu na objem, oblasti a typu chorého tkaniva. V oblasti kĺbového puzdra, neurovaskulárne zväzky, serózna dutiny nekrektomii objem by mal byť viac opatrný, aby nedošlo k ich poškodeniu. Vykoná sa dôkladné hemostázu koaguláciou plavidiel alebo šijacie ligatúry, ktoré sú 2-3 dni, ktoré majú byť odstránené. Na povrch rany sa ošetria roztoky antiseptických látok. Najúčinnejšia sanitácia vredu bola pozorovaná pri použití iných metód ošetrovanie rán pomocou antiseptické pulzujúca vývevy, ultrazvukové kavitácie, povrchovú úpravu peptického CO2 laser lúča. Operácie končí prekrýva na rany gázu impregnovanou 1% roztokom yodopiron alebo povidón-jód, ktorý je žiaduce, aby na hornej strane sieťoviny nepoškodzujúce rany pokrytie ( «Jelonet», «Branolind», «Inadine», «Parapran" et al.), Ktoré umožňujú pomocou vlastnosti týchto obväzov, aby sa prvý po operácii bandáž je takmer bezbolestné.

Pri prechode procesu rany na fázu II sa objavujú priaznivé podmienky pre použitie chirurgických metód liečby zameraných na predčasné ukončenie ulceróznej defekty. Výber spôsobu chirurgického zákroku závisí od mnohých faktorov súvisiacich so všeobecným stavom pacienta, typu a povahy klinického priebehu základného ochorenia a ulceratívnej poruchy. Tieto faktory vo veľkej miere určujú taktiku liečby. Trofické vredy s plochou väčšou ako 50 cm2 majú slabú tendenciu k spontánnemu hojeniu a vo väčšine prípadov podliehajú plastovému uzáveru. Lokalizácia aj malého vredu na nosnej ploche nohy alebo vo funkčne aktívnych zónach kĺbov robí chirurgické metódy liečby prioritou. V prípade arteriálneho vredu dolnej končatiny alebo nohy je liečba prakticky neproporbovaná bez predbežnej cievnej rekonštrukcie. V mnohých prípadoch sa liečba kožných vredov vykonáva iba konzervatívnymi metódami liečby (vredy u pacientov s krvnými ochoreniami, systémová vaskulitída, s ťažkým psychosomatickým stavom pacienta atď.).

Operatívna liečba trofických vredov je rozdelená na tri typy chirurgických zákrokov.

• Liečba vredy predkolenia, zamerané na vredov patogénnych mechanizmov, ktoré zahŕňajú operácie, čo vedie k zníženiu žilovej hypertenzii a odstránenie patologické veno-venóznej reflux (flebektomie, subfasciální ligačních perforačné žily a kol.); revaskularizačné operácie (endarterektómia, rôzne typy posunov, angioplastika, stentovanie atď.); neuroráfia a iné zásahy na centrálnom a periférnom nervovom systéme; osteonekrektomiyu; excízia nádoru atď.
• Liečba trofických vredov priamo nasmerovaných na samotný vred (plastická koža):
  • autodermoplastika s excíziou alebo bez vyrezania vredov a jazvového tkaniva;
  • excízia vredu s uzáverom defektu pomocou plastov miestnymi tkanivami s použitím akútnej dermotenzie alebo dávkovaného napínania tkanív; rôzne druhy indickej pokožky; ostrovčeky, posuvné a prehĺbené kožné štepy;
  • plastové vredy využívajúce tkanivo z vzdialených oblastí tela na dočasnom (taliansky dermepenthesis, plastové Filatov stopku) alebo pevnú stopka (transplantátu tkaniva komplexov na mikrovaskulárna anastomózou);
  • Kombinované metódy pokožky.
• Kombinované operácie, ktoré spájajú patogeneticky
  • Intervencie a dermálna plastická chirurgia vykonávané v rovnakom čase alebo po určitom čase
  • osobné poradie.

Zahraničné tlač, venovaný liečbu chronických rán, z rôznych dôvodov, dominuje konzervatívny orientáciu ošetrenie, ktoré by mohli byť spojené s podstatným vplyvom firiem vyrábajúcich obväzy. Logicky metódy potrebu primeranej kombinácia konzervatívnej terapie a chirurgickej liečby, miesto a povaha sú stanovené individuálne na základe stavu pacienta, klinický priebeh základného ochorenia a ulcerózna procesu. Lokálna liečba vredy predkolenia a iné metódy konzervatívnej terapia by mala byť považovaná za dôležitý krok zameraný na prípravu ranu a okolitých tkanív k patogenéze riadenej operácie možné s uzavretie defektu v niektorej zo známych metód plastikou kože. Kožné implantáty by sa mali používať, ak očakávate významné zníženie trvania liečby, zlepšenie kvality života pacienta, kozmetické a funkčné výsledky. V tých prípadoch, keď je plastový rana alebo závada nie je nemožné (malý defekt oblasť schopná samostatne-liečiť v krátkej dobe, jedna fáza hojenia rán, odmietnutie pacienta prevádzky, ťažké somatické patológie a kol.), Rany ošetrené iba konzervatívnymi metódami. V tejto situácii zohráva vedúcu úlohu konzervatívna liečba vrátane adekvátne vybranej lokálnej liečby trofických vredov.