Liečba tuberkulózy

Liečba tuberkulózy stanovuje určité ciele - odstránenie klinických príznakov tuberkulózy a pretrvávajúceho hojenia tuberkulózy s obnovou pracovnej kapacity a sociálnym stavom pacientov.

Kritériá pre účinnosť liečby pacientov s tuberkulózou:

• zmiznutie klinických a laboratórnych príznakov tuberkulózneho zápalu:
• pretrvávajúce zastavenie bakteriálnej exkrécie, potvrdené mikroskopickými a bakteriologickými štúdiami;
• regresia röntgenových prejavov tuberkulózy (fokálna, infiltračná, deštruktívna);
• obnovenie funkčnosti a schopnosti pracovať.

V súčasnosti sa na hodnotenie účinnosti liečby tuberkulózy používa pojem "kvalita života", ktorý je pomerne bežný a preukázal praktickú hodnotu v rôznych chorobách.

Liečba tuberkulózy by sa mala uskutočňovať komplexne na pozadí hygienického režimu. Hlavnými zložkami liečby pre pacientov s tuberkulózou sú chemoterapia, chirurgická liečba, patogenetická liečba a terapia kolapsu.

Chemoterapia (etiotropická liečba tuberkulózy proti tuberkulóze) je hlavnou zložkou liečby tuberkulózy. Liečba proti tuberkulóze sa musí nutne kombinovať ("polychémie"), t.j. Zároveň sa používa niekoľko antituberkulóznych liekov dlhú dobu.

Chirurgická liečba respiračnej tuberkulózy sa vykonáva podľa indikácií u novodiagnostikovaných aj u chronických foriem pacientov s tuberkulózou. Tieto indikácie sa určujú v závislosti od vývoja komplikácií tuberkulózy, prítomnosti mykobaktérií rezistentných na liek, intolerancie na lieky proti tuberkulóze. Chirurgická liečba tuberkulózy je dôležitou súčasťou liečby chronických foriem tuberkulózy, ktoré nereagujú na konvenčnú terapeutickú liečbu.

Patogenetická liečba tuberkulózy má protizápalový a antihypoxický účinok, zabraňuje vzniku toxo-alergických účinkov antituberkulóznych liekov, stimuluje reparačné procesy. Použitie patogénnych látok by malo zodpovedať štádiám priebehu tuberkulózy a fázam etiotropnej antituberkulóznej liečby.

Obsah liečby je založený na štandardoch, ktoré sú schémami liečby určitých skupín pacientov, berúc do úvahy formu a fázu tuberkulózy. V rámci štandardov vykonaných stratégiu individualizovať liečby s ohľadom na znaky dynamiky ochorenia, liečivá citlivosti, farmakokinetika liečiv a ich interakcií, znášanlivosti a prítomnosť pozadia a príbuzných chorôb. Tento princíp vám umožňuje kombinovať štandard liečby ochorenia a individuálnu taktiku liečby pacienta.

Liečba tuberkulózy sa vykonáva pod dohľadom ftiziatria, ktorý je zodpovedný za správnosť a účinnosť liečby.

Celý priebeh liečby pacientov s tuberkulózou alebo jej jednotlivých štádií sa môže vykonávať v nemocnici s 24-hodinovým alebo len denným pobytom v sanatóriu v ambulancii. Organizačná forma liečby sa určuje s ohľadom na závažnosť priebehu ochorenia, epidemické nebezpečenstvo pacienta, materiál a životné podmienky jeho života, psychologické charakteristiky pacienta, stupeň sociálnej adaptácie a miestne podmienky.

Bez ohľadu na organizačnú formu by sa mali splniť požiadavky na úroveň liečby a kontrolu jeho správania, ako aj kontinuitu medzi lekárskymi inštitúciami pri zmene organizačnej formy liečby na inú.

Výsledok liečby sa hodnotí podľa všetkých kritérií účinnosti a formalizuje príslušnú dokumentáciu. Kontrola účinnosti liečby tuberkulózy vykonáva nadradená antituberkulózna inštitúcia.

Hodnotenie účinnosti každej chemoterapie si vyžaduje štvrťročnú kohortovú analýzu s použitím štandardných definícií jej výsledkov.

Pre výber individuálneho komplexu chemoterapie je potrebné vziať do úvahy nielen klinický formu, výskyt tuberkulózy, drogovej citlivosti Mycobacterium tuberculosis, komorbidít, ale tiež na vzájomnom pôsobení anti-TB liečiv na farmakokinetické a mikrobiologických úrovniach.

Lieky proti TBC

Anti-TB lieky sú rozdelené do dvoch hlavných skupín. Prvá skupina zahŕňa izoniazid, rifampicín, etambutol, pyrazinamid, streptomycín. Oni sa nazývajú základné lieky alebo drogy prvej línie. Tieto lieky sa používajú predovšetkým na liečbu pacientov, u ktorých bola prvýkrát detekovaná tuberkulóza a patogén je citlivý na tieto lieky. Na druhej línie liečivá zahŕňajú prothionamide, etiónamidu, rifabutín, kyselina aminosalicylová, cykloserín, fluorochinolóny: ofloxacín, lomefloxacin, levofloxacín, kanamycín, kapreomycín. Lieky druhej línie sa nazývajú lieky na rezerváciu. Používajú sa na liečbu tuberkulóznych pacientov v prípadoch, keď je príčinná látka rezistentná na lieky prvej línie alebo keď sú s týmito liekmi netolerantné. V súčasnosti kvôli váženej tuberkulóze. Rastu rezistencie mykobaktérií na mykobaktérium tuberculosis, obe skupiny anti-tuberkulóznych liečiv by sa mali považovať za základné a nevyhnutné.

Prípravy 1. Série

• izoniazid
• rifampicín
• pyrazínamid
• ethambutol
• streptomycín

Prípravy 2. Série

• Kanamycín (amikacín)
• Etionamid (proonamid)
• cykloserín
• kapreomycín
• Kyselina aminosalicylová
• fluorochinolóny

Prípravy 3. Rada *

• klaritromycín
• Amoxicilín + kyselina klavulánová
• lepra
• linezolid

* Dôkazy pre použitie nie sú k dispozícii.

[1], [2], [3],

Kombinované antituberkulózne lieky

Kombinované lieky proti tuberkulóze - dvoj-, troj-, štvor- a päťzložkové dávkové formy s fixnými dávkami jednotlivých látok. Kombinované lieky nie sú v ich činnosti nižšie ako zložky v ich samostatnej aplikácii. Kombinované prípravky poskytnúť spoľahlivejšie kontrolu príjmu liekov, znižuje riziko predávkovania jednotlivých antituberculosis liekov vhodných pre použitie v nemocnici, a najmä, v ambulantných podmienkach, rovnako ako tuberkulóza chemoprofylaxiu. Na druhej strane môžu obmedziť výber individuálnej terapie v súvislosti s intoleranciou niektorých liekov proti TBC a s rezistenciou na tuberkulózu mykobaktérií.

Porovnateľnosť farmakokinetických parametrov a súlad dávok kombinovaných liekov s anti-tuberkulózou, priradených osobitne. Lieky sa používajú v akútnej aj v liečebnej fáze. Kombinované lieky proti tuberkulóze sa používajú hlavne pri liečbe novo diagnostikovanej tuberkulózy citlivej na liek. Výnimky zahŕňajú lomecomb a prothiocomb, ktorých použitie je možné so strednou rezistenciou na izoniazid a rifampicín. Prítomnosť Lomefloxacinu umožňuje zvýšiť účinnosť liečby v priebehu progresie tuberkulózy s prídavkom nešpecifickej flóry. Povaha nežiaducich javov kombinovaných činidiel je identická s vedľajšími účinkami jednotlivých liekov proti tuberkulóze.

[4], [5], [6],

Chemoterapia pre tuberkulózu

Chemoterapia na tuberkulózu je etiotropná (špecifická) liečba tuberkulózy zameraná na zničenie mykobakteriálnej populácie (baktericídny účinok) alebo na potlačenie jeho reprodukcie (bakteriostatický účinok). Chemoterapia má hlavné miesto v liečbe pacientov s tuberkulózou.

Hlavné princípy chemoterapie tuberkulózy: použitie vedecky založených a povolených antituberkulóznych liekov v Rusku, zložitosť, kontinuita, adekvátna dĺžka liečby a jej kontrola. V Rusku av zahraničí sa nahromadili rozsiahle skúsenosti s používaním anti-TB liekov, čo umožnilo vývoj základných princípov chemoterapie u pacientov s tuberkulózou. Domáci ftihiatri vždy používali chemoterapiu v kombinácii s inými metódami liečby.

Hodnotenie účinnosti chemoterapie sa vždy uskutočnilo z klinického hľadiska. Hlavným cieľom bolo nielen stabilné, bakteriologické, ale aj úplné odstránenie klinického ochorenia a uzdravenie tuberkulózne zmeny v postihnutého orgánu, rovnako ako maximálna obnovenie narušených funkcií organizmu a postihnutia. Na klinickej účinnosti anti-TB liečiv je ovplyvnená rôznymi faktormi, ako je napríklad: počet mykobakteriálne populácie, jeho citlivosť na aplikovanej liečivo, koncentrácia liečiva, stupeň prieniku liečivá do účastníckeho lézie a aktivita v nich, schopnosť liekov pôsobí na extracelulárne a intracelulárne (fagocytované) Mycobacterium tuberculosis , Pri hodnotení účinnosti chemoterapie musí byť, aby trajektórie konkrétny aktívny zápal sú štyri populácie Mycobacterium tuberculosis, ktoré sa líšia v lokalizácii (extra- alebo intracelulárne umiestnená), rezistencia voči liekom a metabolickej aktivity. Metabolická aktivita extracelulárne nachádza vyšší Mycobacterium tuberculosis, a nižšie intracelulárne minimálne v trvalej podobe.

Pri vykonávaní chemoterapie je veľmi dôležitá rezistencia mykobaktérií na tuberkulózu voči liekom. Vo veľkej a aktívne sa množiacej mykobakteriálnej populácii existuje vždy malé množstvo "divých" mutantov rezistentných voči liekom proti tuberkulóze. Mutantný baktérie, ktoré sú odolné voči izoniazidu a streptomycínu sa vyskytujú s frekvenciou 1: 1000 000, odolné proti rifampicín - 1: 100 000 000, odolný voči ethambutol - 1: 100000. Pretože existuje asi 100 miliónov Mycobacterium tuberculosis v jaskyni s priemerom 2 cm, určite sú mutanty rezistentné voči anti-TB liekom. Pri správnej chemoterapii nezáleží na prítomnosti týchto mutantov. Avšak, keď nedostatočné chemoterapia režimy, plytvanie kombináciou anti-TB liečiv, používajúci dávky vypočítané nesprávne objavia priaznivé podmienky pre rast rezistentné Mycobacterium tuberculosis. Hlavným rizikovým faktorom pre vývoj rezistencie mykobaktérií na tuberkulózu je neúčinná liečba, najmä prerušená a neúplná.

Keď zápal tuberkulózy ustupuje počas chemoterapie, počet mykobakteriálnych populácií klesá v dôsledku deštrukcie mykobaktériovej tuberkulózy. Klinicky sa to prejavuje poklesom počtu baktérií v spúte.

Pri chemoterapii v tele pacienta zostáva časť mykobaktériovej tuberkulózy. Ktoré sú v stave pretrvávania. Pretrvávajúca tuberkulóza mykobaktérií sa často zistí len vtedy, keď mikroskopické vyšetrenie, ako pri výseve na živné médium, nevzniká. Ako jedna z variantov pretrvávania mycobacterium tuberculosis je možná ich transformácia na L-formy, ultrajemné a filtračné formy. V tejto fáze, pri intenzívny chov populácie nahrádza mykobakteriálne perzistencie stavu, činidlo je často prevažne intracelulárne (v fagocyty). Izoniazid, rifampicín, protionamid. Etambutol, cykloserín a fluórchinolóny majú približne rovnakú aktivitu vzhľadom na vnútroočnú a extracelulárnu lokalizovanú tuberkulózu mykobaktérií. Aminoglykozidy a kapreomycín majú významne nižšiu bakteriostatickú aktivitu vzhľadom na intracelulárne formy. Pyrazínamid pri relatívne nízkej bakteriostatickú aktivitu zvyšuje účinok izoniazidu, rifampicínu, ethambutol a iných drog veľmi dobre preniká do bunky a má výrazný účinok v kyslom prostredí, ktoré je v ohnisku kaseózního lézií. Súčasné podávanie niekoľkých anti-TB liečiv (aspoň 4) umožňuje kompletné priebeh liečby až do liekovej rezistenciu Mycobacterium tuberculosis, alebo na prekonanie odporu patogénu na jeden alebo dva prípravky.

Vzhľadom k inému stavu mykobakteriálne populácie v rôznych štádiách choroby je divízia veda založená na chemoterapie tuberkulózy po dvoch obdobiach, alebo v dvoch liečebných fáz. Počiatočná alebo intenzívne fáza liečby je zameraná na potlačenie rýchlu reprodukciu a metabolizmus aktívneho mykobakteriálna populácie. Ciele liečebného obdobia je tiež zníženie počtu mutantov odolných voči liekom, a bráni rozvoju sekundárnych liekovej rezistencie. Na liečbu tuberkulózy použité v intenzívnej fázy 5 hlavné antituberculosis liek izoniazidu, rifampicínu, pyrazínamid. Etambutol alebo streptomycín počas 2-3 mesiacov. Izoniazidu, rifampicínu a pyrazínamid po kombinácia tvorí jadro, keď je vystavená Mycobacterium tuberculosis. Malo by byť zdôraznené, že izoniazid a rifampicín sú rovnako účinné proti všetkým skupinám mykobakteriálne populácie, sú v ohnisku tuberkulózne zápal. Izoniazid baktericídne efekt na Mycobacterium tuberculosis sú citlivé na oboch liekov a zabíja patogény sú rezistentné voči rifampicínu. Rifampicín tiež zabije Mycobacterium tuberculosis, ktoré sú citlivé na týchto dvoch liekov, a čo je dôležitejšie, má baktericídne účinky na izoniazid odolné proti Mycobacterium tuberculosis, rifampicín je účinný proti pretrvávajúcim Mycobacterium tuberculosis, či začnú "prebudiť" a posilniť svoju metabolickú aktivitu. V týchto prípadoch je lepšie použiť rifampicín a izoniazid nie. Pridanie k týmto liekom pyrazínamid, ethambutol a ftorhnnolonov zvyšuje účinok na patogénu a zabraňuje tvorbe sekundárnej liekovej rezistencie.

V prípade rezistentné TBC vyvoláva otázku o využití rezervných antituberculosis drog, ktorých kombinácia a trvanie príjmu, ak sú do značnej miery empirická.

V ďalšej fáze liečby je ovplyvnená zostávajúca, pomaly sa množiaca mykobakteriálna populácia. Metabolická aktivita Mycobacterium tuberculosis v takejto populácii je nízka, pôvodca je hlavne intracelulárne vo forme perzistentných foriem. V tejto fáze sú hlavnými úlohami prevencia aktívnej reprodukcie zostávajúcich baktérií, ako aj stimulácia reparačných procesov v pľúcach. Liečba sa má vykonať dlhý čas na neutralizáciu mykobakteriálnej populácie, ktorá kvôli svojej nízkej metabolickej aktivite nie je schopná ničiť pomocou antituberkulóznych liekov.

Je dôležité, aby pacient počas celého obdobia liečby pravidelne užíval lieky proti tuberkulóze. Metódy na zabezpečenie pravidelnosti užívania liekov úzko súvisia s organizačnými formami liečby v lôžkových, sanatóriových a ambulantných zariadeniach, kde pacient musí užívať predpísané lieky len za prítomnosti zdravotníckeho personálu.

Pri použití liekov proti tuberkulóze je potrebné mať na pamäti, že účinnosť daného činidla závisí aj od dávky a spôsobu podávania. Denná dávka antituberkulóznych liekov sa podáva naraz a iba v prípade vedľajších účinkov sa dá rozdeliť na maximálne 2 dávky. V tejto situácii, intervaly medzi technikami, ako je to možné, má byť minimálna, z hľadiska vplyvu na účinnosť takejto režim tuberkulózy patogénu prijímacie anti-TB liekmi sa považuje za optimálnu. Často však existujú problémy súvisiace s možnými vedľajšími účinkami liekov proti tuberkulóze. V týchto prípadoch sú nevyhnutné zmeny v spôsobe užívania liekov. Je možné použiť frakčnej denné podávanie dennej dávky alebo občasné použitie plnej dávky (3 krát týždenne), je možné pre zvýšenie intervalu medzi príjem rôznych liekov, zmeniť spôsob podávania.

Okrem dennej chemoterapie existuje aj technika na prerušované užívanie liekov. Prerušované alebo prerušované lieky znižujú pravdepodobnosť nežiaducich reakcií. Na základe tejto metódy aftereffect chemoterapie, ktoré majú bakteriostatický účinok na Mycobacterium tuberculosis základe, a to nielen z hľadiska ich vysokej koncentrácie v sére, ale aj po vybratí z tela po dobu 2 alebo viac dní. Pri prerušovanom podávaní sú takmer všetky anti-TB drogy: izoniazid, rifampicín, streptomycín, kanamycín, amikacín, ethambutol, pyrazínamid. Majú dostatočnú účinnosť, ak sú aplikované 3 krát týždenne. Pri prerušovanej chemoterapii by dávka liekov mala byť vyššia ako pri dennom podávaní.

Treba poznamenať, že jednotlivé lieky proti tuberkulóze sa môžu podávať nielen dovnútra alebo intramuskulárne, ale tiež intravenózne kvapkami alebo tryskami. Aplikovaná intrabronchiálna infúzia, inhalácia aerosólov a tiež rektálna aplikácia (klystír, čapík).

Na hodnotenie účinnosti chemoterapie sa používa štvrťročná kohortová analýza (pozorujte skupinu pacientov s rovnakým trvaním liečby). Tento prístup nám umožňuje vyhodnotiť výsledky štandardných režimov chemoterapie tak na monitorovanie správnosti užívania antituberkulóznych liekov, ako aj na identifikáciu pacientov, ktorí potrebujú individuálnu korekciu taktickej liečby.

[7], [8], [9], [10], [11],

Režimy chemoterapie pre tuberkulózu

Režim chemoterapie pre tuberkulózu, t.j. Výber optimálnej kombinácie liekov proti TBC, ich dávky, spôsoby podávania, rytmus aplikácie a trvanie liečby sa stanovuje s prihliadnutím na:

• povaha regionálnej drogovej citlivosti mycobacterium tuberculosis na antituberkulózne lieky;
• epidemiologické nebezpečenstvo (infekčnosť) pacienta;
• povaha ochorenia (novo diagnostikovaný prípad, relaps, chronický priebeh);
• prevalencie a závažnosti procesu;
• rezistencia voči mykobaktériám tuberkulózy;
• dynamika klinických a funkčných ukazovateľov;
• dynamika vylučovania baktériami;
• Involúcia lokálnych zmien v pľúcach (resorpcia infiltrácie a zatvorenie jaskýň).

Chemoterapeutický režim môže byť štandardný alebo individuálny. Štandardný chemoterapeutický režim sa vykonáva kombináciou najefektívnejších anti-TB liekov. Táto voľba je dôsledkom skutočnosti, že definícia citlivosti na mykobaktériu tuberkulózy lieku trvá 2,5 až 3 mesiace. Po obdržaní informácií o citlivosti patogénu na lieky sa liečba upraví a predpisuje sa individuálna liečba.

Vzhľadom na potrebu rôznych prístupov k chemoterapii u rôznych pacientov sú pacienti rozdelení do skupín podľa režimov chemoterapie.

Pri výbere režimu chemoterapie potrebujete:

• určiť indikácie použitia antituberkulóznych liekov a vhodný režim chemoterapie;
• vybrať racionálnu organizačnú formu chemoterapie (liečba v ambulantných, ústavných alebo sanatóriových zariadeniach) pre každého pacienta alebo jednotlivé skupiny pacientov;
• určiť najvhodnejší režim chemoterapie za špecifických podmienok, najúčinnejší v tejto forme procesu s určitou toleranciou na antituberkulózne lieky a tiež so špecifickou citlivosťou mycobacterium tuberculosis;
• zabezpečiť kontrolované prijatie predpísanej kombinácie liekov proti TBC počas liečby v nemocniciach a sanatóriách a na ambulantnej báze;
• organizovať dispenzárne sledovanie pacienta počas liečby, pravidelne ho skúmať s cieľom monitorovať účinnosť liečby a hodnotiť jeho výsledky;
• zvoliť racionálne metódy vyšetrenia pacienta a určiť optimálny čas na ich aplikáciu.

Tieto a ďalšie otázky týkajúce sa chemoterapie, lekár rozhodne individuálne pre každého pacienta. V prípadoch, kde je terapeutický účinok nedostatočný, vyšetrenie by malo pomôcť zistiť príčinu zlyhania a vybrať si iné terapeutické taktiky; zmeniť spôsob chemoterapie alebo organizačných foriem priradiť ďalšie lieky, ako aj použitie iných metód liečby, napr collapsotherapy, chirurgická liečba, atď politika liečba Selection je stanovené na jednej strane rysy tuberkulózy procesu a jeho dynamiku, na druhej strane -. Príležitosti čo má lekár.

Režim I chemoterapie

Prvý režim chemoterapie je predpísaný pacientom, u ktorých bola diagnostikovaná pľúcna tuberkulóza po prvýkrát a mikroskopické údaje o spúte naznačujú uvoľnenie baktérií. Tento režim je tiež predpísaný u pacientov s pokročilými formami pľúcnej tuberkulózy, u ktorých nie je stanovená exkrécia baktérií. Režim Aj chemoterapia je účinné iba v oblastiach, kde je úroveň primárneho MDR Mycobacterium tuberculosis je nie viac ako 5%, a tiež u pacientov, pri zachovaní citlivosti patogénu k hlavným anti-TB liečivami.

Intenzívna fáza liečba zahŕňa označenie priebehu 2-3 mesiacov (pred prijímanie dátového nepriame mikrobiálne drog náchylnosť patogénu absolútna koncentrácia) zo štyroch liečiv hlavné antituberculosis činidla (izoniazid, rifampin, pyrazínamid, ethambutol alebo streptomycín). Počas tohto obdobia musí pacient užívať minimálne 60 dávok predpísaných liekov proti TBC. Doba trvania tejto fázy liečenia je teda určená počtom potrebných dávok liečiva. Tento výpočet trvania liečby sa používa pre všetky režimy chemoterapie.

Vymenovanie streptomycínu miesto ethambutol by mala byť založená na prevalenciu liekovej rezistencie v Mycobacterium tuberculosis dát na liečivá a izoniazid v určitom regióne. V prípade primárnej rezistencie na izoniazid a streptomycínu ako 4. Ethambutol užívania drog, ako v tomto režime sa účinne pôsobí na izoniazid odolné proti Mycobacterium tuberculosis, a streptomycínom.

Indikáciou prechodu na pokračujúcu fázu terapie je zastavenie uvoľňovania baktérií a pozitívna klinická a rádiologická dynamika procesu v pľúcach. Pri zachovaní citlivosti mykobaktérie tuberkulózy na liečivá pokračuje liečba 4 mesiacmi (120 dávok) izoniazidom a rifampicínom. Lieky sa užívajú denne alebo v prerušovanom režime. Alternatívnym režimom v ďalšej fáze liečby je používanie izoniazidu a etambutolu počas 6 mesiacov. Celkové trvanie hlavného liečebného cyklu je 6 až 7 mesiacov.

Pri identifikácii liekovú rezistenciu Mycobacterium tuberculosis, ale po ukončení bacterioexcretion koniec začiatočnej fáze liečby na 2 mesiace prechod do fázy pokračovanie chemoterapie, ale s povinnou opravu a dobu jej predĺženie. Ak je počiatočná rezistencie na izoniazid a / alebo streptomycín fáza liečby vykonáva pokračuje rifampicín, pyrazínamid a ethambutol po dobu 6 mesiacov alebo rifampicínu a ethambutol po dobu 8 mesiacov. Celková doba liečby je 8-10 mesiacov.

Ak je počiatočná odolnosť voči rifampicínu a / alebo streptomycín v pokračovaní fáze sa používa izoniazid, pyrazínamid a ethambutol dobu 8 mesiacov alebo izoniazid a ethambutol po dobu 10 mesiacov. V tomto prípade je celkové trvanie liečby 10-12 mesiacov.

S pokračujúcou bakteriovydelenii a neprítomnosti pozitívnu dynamiku klinického a rádiografického procesu v pľúcach je potrebné intenzívna fáza liečby štandardný chemoterapia režim pokračovalo ešte po dobu 1 mesiaca (30 dávok), až sa získa údaje o liekovej rezistencie.

Pri detekcii rezistencie mykobaktérií na tuberkulózu na liečivo sa chemoterapia koriguje. Možno kombinácia hlavných liekov, ku ktorým zostala citlivosť patogénu, a prípravné rezervy. Kombinácia by však mala pozostávať z piatich liekov, z ktorých najmenej dva musia byť vyhradené. V chemoterapeutickom režime by sa nemal nikdy pridávať len 1 lieková rezerva kvôli riziku tvorby rezistencie voči lieku v patogéne.

Po korekcii chemoterapie začne intenzívna fáza liečby novou kombináciou liekov proti TBC znovu a trvá 2-3 mesiace, kým sa nedosiahnu nové údaje o citlivosti patogénu na liečivo. Ďalšia taktika liečby a prechod na pokračujúcu fázu chemoterapie, ako aj jej trvanie sú určené efektívnosťou intenzívnej fázy a údajmi o opätovnom vyšetrení citlivosti na mykobaktériu tuberkulózy.

Ak je MDR patogén identifikovaný izoniazidom a rifampicínom, pacientovi je predpísaný IV chemoterapeutický režim.

Režim IIa chemoterapie

Režim IIa chemoterapia podáva pacientom s rekurentnou tuberkulózou pľúc a pacientov podstupujúcich chemoterapiu neadekvátne viac ako 1 mesiac (zlé kombináciu liekov a nedostatočné dávke), s nízkym rizikom vzniku odolnosti voči liekom v Mycobacterium tuberculosis. Pa režim chemoterapie je účinné iba v oblastiach, kde je úroveň primárneho MDR Mycobacterium tuberculosis je nie viac ako 5%, alebo u pacientov, pri zachovaní citlivosti patogénu k hlavným anti-TB liečivami.

Tento režim umožňuje ustanovenia v intenzívnej fáze liečby po dobu 2 mesiacov päť hlavných antituberculosis drogy: izoniazid, rifampin, pyrazínamid, ethambutol a streptomycínu a 1 mesiac štyri drogy: izoniazid, rifampicín, pyrazínamid a ethambutol. Počas tohto obdobia by mal pacient dostávať 90 dávok predpísaných liekov. V intenzívnej fázy aplikácie streptomycínu obmedzená na 2 mesiace (60 dávok). Intenzívne fáza terapia môže pokračovať pri zachovaní bakteriologické a negatívne klinicko dynamiku ochorenia, až sa získajú údaje o liekovej citlivosti Mycobacterium tuberculosis.

Indikáciou prechodu na ďalšiu fázu liečby je zastavenie uvoľňovania baktérií a pozitívna klinická röntgenová dynamika konkrétneho procesu. So zachovaním citlivosti mykobaktérií na tuberkulózu pokračuje liečba počas 5 mesiacov (150 dávok) s tromi liekmi: izoniazid, rifampicín, etambutol. Drogy sa môžu užívať denne alebo prerušovane.

Ak na konci intenzívnej fázy liečby pokračuje bakteriológia a lieková rezistencia pôvodcu k aminoglykozidom, izoniazidom alebo rifampicínom, zmenia sa režimy chemoterapie. Nechajte hlavné lieky, na ktoré sa zachovala citlivosť mykobaktérií tuberkulózy a do schémy sa pridajú aspoň dve rezervné chemoterapeutické lieky, čo vedie k predĺženiu intenzívnej fázy o ďalších 2-3 mesiace. Celková dĺžka liečby je 8-9 mesiacov.

Pri detekcii MDR mycobacterium tuberculosis pre izoniazid a rifampicín je pacientovi predpísaný IV chemoterapeutický režim.

IIb chemoterapeutického režimu

IIb režim chemoterapie používajú sa u pacientov s vysokým rizikom vzniku liekovú rezistenciu na parazita. Táto skupina zahŕňa pacientov, ktorí majú epidemiologické (regionálnej úrovni primárneho MDR Mycobacterium tuberculosis je väčší ako 5%), anamnézu (kontakt so známymi dispenzárnej chorých vylučujúcich Mycobacterium tuberculosis MDR), sociálne (ľudí prepustených z nápravných zariadení) a klinické ( pacienti s neúčinnou liečbou v súlade s režimami i, Ha, III chemoterapie s nedostatočnou liečbou predchádzajúcich stupňoch, s prerušením v liečbe, sa rozšírená, pretože prvýkrát objavená a relaps E formy pľúcnej tuberkulózy) indikácie pre tento režim.

Liečba tejto skupiny pacientov v súlade s režimami I a IIa chemoterapie významne komplikujú tzv fenomén indukciu zvýšenie viacúčelového liekovú rezistenciu Mycobacterium tuberculosis. Tento jav sa prejavuje u pacientov s počiatočnou MDR patogénu. V týchto prípadoch je liečba pacientov podľa I a IIa chemoterapeutických režimov do konca 2-3-teho mesiaca indukuje tvorbu liekovej rezistencie v Mycobacterium tuberculosis, a to nielen k pyrazínamid, ethambutol a aminoglykozidy, ale aj protionamid (tie-onamidu) a v niektorých prípadoch na ďalšie prípravné rezervy.

U takýchto pacientov sa štandardný režim chemoterapie používa počas intenzívnej fázy liečby počas 2 - 3 mesiacov, až kým sa nedosiahnu údaje o rezistencii mykobaktérií na tuberkulózu. Schéma zahŕňa izoniazid, rifampicín, pyrazínamid. Etambutol, kanamycín (amikacín), fluórchinolón alebo protionamid.

V štúdii in vitro kombinované pôsobenie fluorochinolónov (ciprofloxacín, lomefloxacin, ofloxacín, levofloxacínu) a línie liekov: rifampicín, izoniazid, pyrazínamid a ethambutol nainštalovaný aditívny účinok. Pri analýze rôznych režimov liečby pacientov s novo diagnostikovanou tuberkulózy a pacientov s relapsom ochorením bolo zistené, že kombinácia chemoterapie je hlavným anti-TB liečiv v kombinácii s fluorochinolónov efektívne v porovnaní s ethambutol. V tomto prípade, okrem toho vysokú baktericídne účinnosť proti Mycobacterium tuberculosis a optimálnu farmakokinetiku poskytovanie ftohinolonov vysokú koncentráciu v tkanivách a tekutinách v pľúcach a fagocytózy systémových bunkách, veľmi dôležitý je nedostatok hepatotoxicity a nízkym výskytom vedľajších účinkov. Lib režim chemoterapie je v súčasnej dobe hlavným štandardný režim liečby pacientov s pľúcnou tuberkulózy s izoláciou Mycobacterium tuberculosis získanie štúdie dát citlivosti na lieky.

Táto voľba je spôsobená skutočnosťou. že moderné epidémia situácia je charakterizovaná akumuláciou TB výdajniach u pacientov s chronickými formami pľúcnej tuberkulózy, sú permanentné zvýrazňovač Mycobacterium tuberculosis, ktoré sú rezistentné voči mnohým anti-TB liečivami. Takíto pacienti, ktorí sú nádržou infekcie, infikujú zdravých jedincov s už kmeňmi patogénmi, ktoré sú rezistentné voči liekom. Z tohto dôvodu, režimy I a IIa chemoterapia nie vždy efektívne, za prvé, vzhľadom na vysoké riziko primárnej infekcie kmene rezistentných Mycobacterium tuberculosis, a jednak z dôvodu vysokého rizika vzniku sekundárneho liekovej rezistencie u pacientov s pľúcnou tuberkulózy u nedostatočnosti spomínaných režimov.

Tak, v moderných epidemiologických podmienok na významné úrovni primárnej a sekundárnej liekovej rezistencie režime Mycobacterium tuberculosis lib chemoterapia by mala byť základom pre liečenie deštruktívne pľúcnej tuberkulózy MBT u pacientov s novo diagnostikovanou procesu, a u pacientov s recidivujúcim ochorením a fluorochinolóny by mali dôstojné miesto v skupine základných liekov proti TBC.

Treba poznamenať, že pre pacientov s novodiagnostikovanou tuberkulózou a pre pacientov s recidívou choroby je intenzívnym a do značnej miery rozhodujúcim úspechom chemoterapie intenzívna fáza liečby, ktorá sa vykonáva v nemocnici.

Navrhovaná sada liekov proti TBC v režime chemoterapie IIb. Zvyčajne poskytuje baktericídny účinok, ako je reprodukcia, rifampicín, izoniazid a ethambutol potlačiť citlivé Mycobacterium tuberculosis, pyrazínamid účinku na baktérie v sekciách caseation a prípravy fluorochinolón zabezpečuje účinok na prítomnosť rezistencie k izoniazidu alebo rifampicín. Ak je MDR Baktericídny účinok poskytované z dôvodu prípravy fluorochinolónov, pyrazínamid a ethambutol. Tieto prostriedky tiež brzdia vývoj rezistencie voči iným liekom proti tuberkulóze.

Po získaní údajov o lieku citlivosti Mycobacterium tuberculosis chemoterapie opravené a ďalej určiť stratégiu a trvanie liečby pomocou patogenetické metódy collapsotherapy a chirurgických zákrokov.

Pri detekcii MDR mycobacterium tuberculosis pre izoniazid a rifampicín je pacientovi predpísaný IV chemoterapeutický režim.

Regimen III chemoterapia

Režim III chemoterapie je predpísaný pacientom s novo diagnostikovanými malými formami pľúcnej tuberkulózy bez prítomnosti bakteriálnej exkrécie. V podstate ide o pacientov s fokálnou, obmedzenou infiltračnou tuberkulózou a tuberkulózou.

Počas 2 mesiacov intenzívnej fázy chemoterapie sa používajú 4 lieky proti tuberkulóze: izoniazid, rifampicín, pyrazinamid a etambutol. Úvod do režimu chemoterapie so štvrtým liekovým etambutolom je spôsobený vysokou počiatočnou rezistenciou tuberkulózy mykobaktérií na streptomycín. Intenzívna fáza chemoterapie trvá 2 mesiace (60 dávok). Ak sa získa informácia o prítomnosti bakteriálnej exkrécie. A stále neexistujú žiadne údaje o citlivosti na liek, liečba pokračuje, aj keď trvanie intenzívnej fázy presahuje 2 mesiace (60 dávok).

Pri absencii pozitívnej klinickej a rádiologickej dynamiky procesu v pľúcach by mala byť intenzívna fáza liečby štandardným režimom chemoterapie predĺžená o ďalší mesiac (30 dávok). Ďalšia taktika liečby je daná dynamikou procesu v pľúcach a údajmi z mikrobiologickej štúdie.

Indikácia prechodu na pokračujúcu fázu liečby je výrazná pozitívna klinická a röntgenová dynamika ochorenia. Po dobu 4 mesiacov (120 dávok) chemoterapia s izoniazidom a rifampicínom s použitím dennej medikácie a prerušovaného režimu. Ďalšou možnosťou je použitie izoniazidu a etambutolu počas 6 mesiacov.

Táto skupina pacientov sa tiež odvoláva na pacientov, u ktorých sa ukázalo, že majú obmedzené zmeny v miernej, pochybnej aktivite. Pri absencii klinickej a rádiologickej dynamiky po ukončení intenzívnej fázy liečby sa proces považuje za neaktívny a liečba sa preruší. Pri pozitívnej röntgenovej dynamike sa proces považuje za aktívny a pacienti sa prenesú do pokračujúcej fázy liečby. Celková dĺžka trvania kurzu je 6-8 mesiacov.

Vzhľadom na vznik nepredvídateľných nežiaducich reakcií toxického charakteru izoniazidu alebo rifampicínu, ale pri zachovaní citlivosti mykobaktérií na tuberkulózu je možné lieky nahradiť. Na nahradenie drogy je možné len na jeho analógu, namiesto na inú rezervnú antituberkulóznu prípravu. So. Izoniazid môže byť nahradený fenazidom, ftyvazidom alebo metazidom a rifampicín-rifabutínom. V prípade výskytu neodstrániteľných alergických reakcií nie je indikácia substitúcie analógov a prípravky tejto skupiny sú vylúčené z chemoterapeutického režimu. V tomto prípade je izoniazid alebo rifampicín nahradený dvoma rezervnými liekmi.

Treba poznamenať, že pri použití liečebných režimov I, IIa, IIb a III u pacientov s pľúcnou tuberkulózou je použitie kombinovaných antituberkulóznych liekov odôvodnené. Optimálna kombinácia hlavných liekov proti tuberkulóze v jednej tablete umožňuje prísne kontrolovanú chemoterapiu, ktorá je prioritou pri liečbe pacientov s tuberkulózou.

Vyššie uvedené štandardné režimy chemoterapie na liečbu novo diagnostikovaných pacientov a pacientov s rekurentnou pľúcnej tuberkulózy, zakotvené v poradí ministerstva zdravotníctva Ruska № 109 z 21. Marca 2003 .. V súčasných epidemiologických podmienkach sú skôr historický záujem a je potrebné revidovať.

Pre liečbu novo diagnostikovaných pacientov a pacientov s relapsmi pľúcnej tuberkulózy sa odporúča vybrať len dva štandardné režimy chemoterapie. Prvý režim chemoterapie sa má používať na liečbu pacientov s nízkym rizikom vzniku rezistencie voči lieku v patogéne. Táto skupina zahŕňa nové prípady, ktoré nevyžarujú Mycobacterium tuberculosis, s obmedzenými procesy v pľúcach bez zničenia pľúcneho tkaniva od oblastí, kde je úroveň primárneho MDR nepresahuje 5%. V týchto prípadoch, v intenzívnej fáze liečby, kombinácia liekov proti tuberkulóze by mala zahŕňať izoniazid, rifampicín, pyrazinamid a etambutol.

Druhý režim chemoterapie sa má použiť na liečbu pacientov s vysokým rizikom vzniku rezistencie voči lieku v patogéne. Táto skupina zahŕňa novodiagnostikovaných pacientov a pacientov s recidívou pľúcnej tuberkulózy, ktorá vylučuje mycobacterium tuberculosis, z oblastí, kde úroveň primárnej MDR presahuje 5%. Tento režim sa používa aj u pacientov, ktorí preukázali kontakt s pacientmi, ktorí uvoľňujú mykobaktériu tuberkulózu rezistentnú na lieky, ako aj u pacientov s prerušením liečby dlhším ako jeden mesiac. V týchto prípadoch by v intenzívnej fáze liečby mala kombinácia liekov proti tuberkulóze zahŕňať izoniazid. Rifampicín, pyrazinamid, etambutol, kanamycín (amikacín), liečivo zo skupiny fluórochinolónov alebo protionamidu.

Režim IV chemoterapia

IV chemoterapeutický režim je určený pre pacientov s pľúcnou tuberkulózou, ktorá vylučuje mykobaktériu tuberkulózou pomocou MDR. Prevažnou väčšinou takýchto pacientov sú pacienti s kazovou pneumóniou, fibro-kavernóznou, chronickou diseminovanou a infiltrovanou pľúcnou tuberkulózou, s prítomnosťou deštruktívnych zmien. Relatívne malý podiel sú pacienti s cirhózou tuberkulózou.

Podľa definície WHO sú tuberkulózne patogény rezistentné aspoň na izoniazid a rifampicín klasifikované ako Mycobacterium tuberculosis s MDR. Táto klasifikácia je však výlučne epidemiologická a v klinickom prostredí jej použitie nie je opodstatnené, pretože lekár na lôžku pacienta musí poznať špecifickú rezistenciu patogénu voči liekom proti tuberkulóze. Z klinického hľadiska klasifikácia V.Yu. Mishina, podľa ktorej pacienti s pľúcnou tuberkulózou, vylučujúcimi Mycobacterium tuberculosis MDR, sú rozdelení do dvoch skupín:

• pacientov s MDR Mycobacterium tuberculosis na hlavné lieky proti tuberkulóze:
• pacientov s MDR Mycobacterium tuberculosis na kombináciu základných a rezervných liekov proti TBC.

Pacienti patriaci do 1. Skupiny majú priaznivejšiu prognózu, pretože môžu používať kombinácie rezervných antituberkulóznych liekov v súlade s režimom IV chemoterapie. Pacienti patriaci do 2. Skupiny majú nepriaznivú prognózu a ich liečba spôsobuje určité ťažkosti, pretože nemajú úplnú sadu rezervných liekov proti tuberkulóze.

Pred začiatkom chemoterapie je potrebné objasniť citlivosť na mykobaktériu mykobaktériu tuberkulózy ako aj vyšetrenie pacienta pred začiatkom liečby. V tomto ohľade je žiaduce použiť akcelerované metódy bakteriologického výskumu a stanovenie citlivosti na liek.

Liečba sa uskutočňuje v súlade s individuálnym režimom chemoterapie, pričom pacienti sa liečia v špecializovaných zariadeniach proti tuberkulóze, kde sa vykonáva centralizovaná kontrola kvality mikrobiologických štúdií a existuje potrebná sada rezervných liekov proti tuberkulóze.

Intenzívna fáza liečby podľa IV chemoterapie je 6 mesiacov. Počas ktorých určujú kombinácie najmenej piatich antituberkulóznych liekov. Súčasne je možná kombinácia rezervy a základných liekov, ak im zostane citlivosť patogénu.

Existujú rôzne varianty režimu IV chemoterapie u pacientov s pľúcnou tuberkulózou, ktoré vylučujú mykobaktérium tuberkulózou s MDR.

Intenzívna fáza by mala pokračovať až do pozitívnej klinickej a rádiologickej dynamiky a aspoň dvoch negatívnych výsledkov mikroskopickej a sputovej kultúry. Počas tohto obdobia sú umelým pneumotoraxom a chirurgickým zásahom dôležité zložky komplexnej liečby pľúcnej tuberkulózy spôsobenej mykobaktériami tuberkulózy s MDR. Avšak priebeh chemoterapie sa má vykonať v plnom rozsahu.

Indikácie prechodu na pokračujúcu fázu liečby sú zastavenie uvoľňovania baktérií, pozitívna klinická a rádiologická dynamika špecifického procesu v pľúcach a stabilizácia priebehu ochorenia. Kombinácia antituberkulóznych liekov by mala zahŕňať aspoň tri rezervné alebo hlavné lieky, ktoré si zachovávajú citlivosť patogénu. Trvanie liečby by malo byť najmenej 12 mesiacov

Nemôžem s tým však súhlasiť. že výsledky chemoterapie, aj pri správnej metóde liečby, závisia iba od citlivosti patogénu na lieky proti tuberkulóze. Pri chronickej tuberkulóznej procese s rozvojom fibrózy v pľúcnom tkanive je narušený krvi a lymfy v postihnutej oblasti, čo má za následok výrazné spomaľovanie šírenie drog. V tejto situácii je izoniazid, ktorý má baktericídny účinok a dobre preniká do tkaniva, umiestnený v stene a obsahu vláknitej dutiny v nižších koncentráciách v porovnaní s krvným sérom. Morfologické štúdie pľúc u pacientov dlhodobo liečených dlhodobými antituberkulóznymi liekmi potvrdzujú aj údaje o pomalom hojenie rozsiahlych ložiskových ložísk. V súvislosti s tým je potrebné pri liečbe takýchto pacientov nastoliť otázku použitia chirurgických metód. Je dôležité zdôrazniť, že chirurgický zákrok musí byť vykonaný pred vznikom komplikácií, ktoré môžu interferovať s chirurgickou liečbou. Úloha antituberkulóznych liekov pri liečbe pacientov s týmito formami tuberkulózy je nadhodnotená. Tak, s vývojom chronického deštruktívneho procesu s uvoľňovaním mykobaktérií s MDR. Ak nie je možné dosiahnuť stabilizáciu ochorenia a zastaviť uvoľňovanie baktérií pomocou liekov proti tuberkulóze, je potrebný chirurgický zákrok. Ak je tento proces obmedzený, je potrebný jeho výkon, pretože operácia môže byť ekonomická a následná chemoterapia zachová zdravie. S priaznivým priebehom udalostí je možné vyliečiť malou anatomickou poruchou.

Celková doba liečby pacientov je určené povahou a prevalenciu pôvodnej špecifického procesu v pľúcach, MDR patogénov povahy, rýchlosti a načasovanie resorpcie lézií, uzatvorenie dutiny v pľúcach, bakteriologických a vymiznutí klinických príznakov ochorenia. Ako aj možnosť použitia kolapsu a chirurgického zákroku. Vzhľadom k nebezpečenstvu nedostatočnej účinnosti kombinovanej liečby rezerv antituberculosis drog a možnom vývoji tuberkulózy relapsu spôsobeného mykobaktérií MDR. Chemoterapia sa vykonáva najmenej 12-18 mesiacov. Je veľmi dôležité poskytnúť pacientom s dlhodobou liečbou rezervné lieky proti tuberkulóze.

Identifikácia pacientov s pľúcnou tuberkulóza patogénov MDR kombinácii primárnej a záložnej výrobkov stavia lekára v mimoriadne ťažkej situácii, pokiaľ ide o možnosti chemoterapie. V tomto prípade je režim chemoterapia je stimulovaná, a plán môže liečba zahŕňať záložné produkty, ktoré zostali citlivé a niektoré základné, ako je pyrazínamid a ethambutol. Lieková rezistencia k týmto liekom a amino kyseliny salicylovej sa rozvíja pomalšie, v rovnakej dobe, kedy sú do istej miery zabrániť jeho rozvoji na iné anti-TB liečivami. Tak kombinácia pyrazínamid, ethambutol, príprava fluorochinolóny a kapreomycín vykazujúce aktivitu proti kmeňom MDR, ale bohužiaľ rovnako účinný ako kombinácia pozostávajúce z izoniazidu, rifampicínu a pyrazínamid proti citlivým patogénu.

Nútené režimy chemoterapie sú zvlášť potrebné pri príprave pacientov na chirurgické zákroky av pooperačnom období. V súčasnosti sú najúčinnejšie tieto chemoterapeutické režimy:

• režim zahŕňajúci kombináciu hlavných anti-TB liečiv: izoniazidu, rifampicínu, ethambutol a pyrazínamid pre liečbu novodiagnostikovaných pľúcnej tuberkulózy spôsobené mykobaktérií citlivé na tieto lieky;
• režim zahŕňajúci kombináciu hlavných anti-TB liečiv v kombinácii s fluorochinolóny a kanamycínu (kapreomycin) u pacientov s novo diagnostikovanou tuberkulózy a pacientov s relapsom pľúcnej tuberkulózy spôsobenej mykobaktérií MDR.

Pokiaľ ide o režim chemoterapie používaný na liečbu pacientov s pľúcnou tuberkulózou spôsobenou mykobaktériami s MDR, ktorý zahŕňa kombinácie rezervných antituberkulóznych liekov, neexistuje konsenzus. Vo väčšine prípadov je tento chemoterapeutický režim a načasovanie jeho používania empirické.

Chirurgické metódy liečenia tuberkulózy

V ekonomicky prosperujúcich krajinách Európy, Severnej Ameriky, Austrálie, Japonska, keďže prevalencia tuberkulózy klesá, potreba chirurgických zákrokov a ich počet výrazne klesol.

Na pozadí vysokej chorobnosti je chirurgická liečba tuberkulózy aj naďalej nevyhnutnou a bežnou metódou. Každý rok pracuje viac ako 10 tisíc pacientov.

Indikácie pre prevádzku

U pacientov s pľúcnou tuberkulózou je chirurgia obvykle indikovaná v nasledujúcich prípadoch:

• nedostatočná účinnosť chemoterapie, najmä s viacnásobnou rezistenciou mykobaktérií na tuberkulózu;
• ireverzibilné morfologické zmeny v pľúcach, priedušiek, pleury, lymfatických uzlinách spôsobených tuberkulóznym procesom;
• komplikácie a dôsledky tuberkulózy, ktoré ohrozujú život, majú klinické prejavy alebo môžu viesť k nežiaducim následkom.

Chirurgická liečba sa najčastejšie používa v tuberkulome a fibrocavernous tuberkulózy, aspoň - v cirhóza pľúc, pleurálna empyem tuberkulózy, kazeózna-nekrotické lézie lymfatických uzlín, kazeózna pneumónie.

Chirurgická liečba sa odporúča pre komplikácie a dôsledky tuberkulózneho procesu;

• pľúcne krvácanie;
• spontánny pneumotorax a pyopneumotorax;
• nodulobronchiálna fistula;
• stenóza zovretia hlavného alebo lobárneho bronchu;
• bronchiektázia s hnisavosťou;
• bronchitída (bronchusový kameň);
• pneumofibróza s hemoptýzou;
• bronchiálna pleuritída alebo perikarditída s poškodenými respiračnými a obehovými funkciami.

Absolútna väčšina operácií na tuberkulózu sa uskutočňuje plánovaným spôsobom. Avšak niekedy je potrebné odstrániť bezprostredné ohrozenie života pacienta a indikácie na operáciu môžu byť naliehavé a dokonca naliehavé.

Možné indikácie pre naliehavé operácie:

• progresia tuberkulózneho procesu proti intenzívnej chemoterapii;
• opakované pľúcne krvácanie. Možné indikácie pre núdzové operácie:
• hojné pľúcne krvácanie;
• intenzívny pneumotorax.

U novodiagnostikovaných pacientov v podmienkach kombinovanej chemoterapie sa indikácie na plánovanú resekciu pľúc a načasovanie chirurgického zákroku určujú individuálne. Zvyčajne pokračuje liečba, kým chemoterapia neposkytuje pozitívnu dynamiku procesu. Ukončenie pozitívnej dynamiky je základom pre diskusiu o otázke chirurgickej intervencie.

Väčšina pacientov s tuberkulózne zmeny obmedzenej dĺžky 4-6 mesiacov po liečbe nie je určená laboratóriu baktérií, ale stabilný RTG pľúc abnormality môžu byť základom pre malé pľúcne resekcii. Úplne medzi novodiagnostikovanými pacientmi s aktívnou tuberkulózou sa indikácie na chirurgický zákrok vyskytujú približne u 12-15%. Pri tuberkulóze včasná resekcia pľúc bráni postupu tuberkulózy, skracuje trvanie liečby, umožňuje pacientovi kompletnú rehabilitáciu z klinického, pracovného a sociálneho hľadiska. V niektorých prípadoch operácia zabraňuje častým chybám v diferenciálnej diagnostike tuberkulózy a periférneho rakoviny pľúc.

U pacientov s fibrózno-kavernóznou tuberkulózou je konzervácia konzervatívnou metódou výnimkou, nie pravidlom. Bohužiaľ, medzi týmto kontingentom sú často kontraindikácie chirurgickej liečby. Zvyčajne funguje iba 15% takýchto pacientov.

Pri cirrótickej tuberkulóze a prerušení pľúc ako dôsledok caseóznej pneumónie je v problematike zdravotnej taktiky dôležité aj posúdenie nielen indikácií, ale aj kontraindikácií pri chirurgickej liečbe.

V prípade rezistencie voči viacerým liekom Mycobacterium tuberculosis resekcia pľúc, ak je to možné, alternatívne predĺžená chemoterapia preparátov druhej línie alebo doplnky Taká terapia počas jej neúčinnosti.

Kontraindikácie na operáciu

Vo väčšine prípadov sú kontraindikácie na chirurgickú liečbu pacientov s pľúcnou tuberkulózou spôsobené prevalenciou procesu. Medzi časté kontraindikácie na chirurgický zákrok patrí aj zlá celkový stav pacientov, staroba, dysfunkcia dýchania, krvný obeh, pečeň a obličky. Hodnotenie týchto porušení vyžaduje multidisciplinárny prístup k pacientovi.

Je potrebné mať na pamäti, že u mnohých pacientov po odstránení hlavného zamerania infekcie a zdroja intoxikácie funkčné indikátory zlepšujú a dokonca normalizujú. Najčastejšie sa to deje s brušným zápalom pľúc, pľúcnym krvácaním. Chronický pleurálny empyém so širokou bronchopleurálnou fistulou.

[12], [13], [14], [15]

Príprava na operáciu

Pri príprave pacienta na operáciu je potrebné maximálne zlepšiť jeho celkový stav, zastaviť alebo znížiť uvoľňovanie mykobakteriálnej tuberkulózy, znížiť intoxikáciu, obmedziť proces, potlačiť nešpecifickú flóru. Pri všetkých chirurgických zákrokoch na tuberkulózu v predoperačných a pooperačných obdobiach sa vykonáva kombinovaná chemoterapia. Aplikujte aj patogenetickú, desenzibilizujúcu a imunitnú terapiu, liečbu sprievodných ochorení. Pri špeciálnych indikáciách sa vykonáva hemosorpcia, plazmaferéza, parenterálna výživa. Po operácii by mal byť počet pacientov odovzdaný do sanatória. Je účelné vykonať operáciu vo fáze remisie, ktorá je určená klinickými, laboratórnymi a röntgenologickými údajmi. V tomto prípade je potrebné vziať do úvahy, že príliš dlhá príprava pacienta na operáciu je často škodlivá. Môže viesť k zvýšeniu rezistencie mykobaktérií na tuberkulózu voči liekom ak inému ohnisku tuberkulózy. Klinické skúsenosti tiež ukazujú, že v prípade dlhšieho čakania na operáciu pacienti často odmietajú navrhovanú chirurgickú intervenciu.

Druhy operácií pri pľúcnej tuberkulóze

Pri pľúcnej tuberkulóze, pleury, intrathorakických lymfatických uzlinách, priedušiek sa používajú nasledujúce chirurgické zákroky:

• resekcia pľúc, pneumonektómia:
• thoracoplasty:
• extra pleurálna výplň;
• kavitačné operácie (drenáž, kavernometria, kavernoplasty);
• videothorakoskopická sanácia pleurálnej dutiny;
• pleurrektómia, dekorekcia pľúc;
• torakostomiya;
• operácie na prieduškách (oklúzia, resekcia a plastika, odber vzoriek);
• odstránenie vnútrohrudných lymfatických uzlín;
• zničenie pleurálnych kĺbov na korekciu umelého pneumotoraxu.

Oddelene by sa malo uviesť endoskopické odstránenie granulácií alebo bronchiolitídy s bronchoskopiou a röntgenová endovaskulárna oklúzia bronchiálnych artérií s pľúcnym krvácaním. Operácie na nervy a hlavné pľúcne cievy ako nezávislý zásah v súčasnosti nevyrábajú.

Všetky operácie na hrudnej stene, pľúcach, pleurach, intrathorakických lymfatických uzlinách a prieduškách sa vykonávajú za anestézie s intubáciou priedušnice alebo priedušiek a umelou ventiláciou pľúc.

Pľúcna resekcia, pneumonektómia

Pľúcna resekcia môže byť operáciou rôznych objemov. Pacienti s tuberkulózou často používajú tzv. Malé alebo ekonomické resekcie. Pri takýchto operáciách sa odstráni časť laloku (segmentektómia, klinovitá, okrajová, planárna resekcia). Ekonomickejšia je presnosť ("vysoká presnosť") pri resekcii konglomerátnych ohniskov, tuberkulómu alebo jaskyne veľmi malou vrstvou pľúcneho tkaniva. Technickú výkonnosť väčšiny malých resekcií pľúc výrazne uľahčuje použitie zošívačov a uloženie mechanického švu s konzolami z tantalu. Presná resekcia sa vykonáva bodovým elektrokoagulačným alebo neodymovým laserom. Na pomerne veľkých cievnych a prieduškových vetvách sa ukladajú ligatúry.

Odstránenie jedného laloku pľúc (lobektomie) alebo z dvoch častí (bilobektomiya) sa zvyčajne vykonáva pri alebo kavernózna tuberkulóza fibrocavernous s jednou alebo viacerými dutinami v jedinom pľúcneho laloku. Lobektomie sa tiež vyrábajú s kazeózna pneumónie, veľký tuberkulomah s významnými centrami v rovnakom pomere, podiel svetla v cirhózy, jazva stenóza vlastného alebo segmentového priedušiek. Ak zostávajúca časť pľúc nestačí na vyplnenie celej pleurálnej dutiny, na zvýšenie membrány sa aplikuje ďalší pneumoperitoneum. Niekedy na zníženie objemu zodpovedajúcej polovici hrudníka sa resekujú zadné segmenty troch alebo štyroch rebier.

Rezanie pľúc, najmä malých, je možné na oboch stranách. V tomto prípade sa rozlišujú po sebe idúce operácie s časovým intervalom (3-5 týždňov) a jednostupňovými intervenciami. Malé resekcie pľúc sú dobre tolerované a sú veľmi účinné. Prevažná väčšina operovaných pacientov je liečená tuberkulózou.

Pneumonektomie vyrábajú predovšetkým v prevalencia jednostranným lézie - procesu polikavernoznom v jednej ľahkej, fibrocavernous tuberkulózy s bronchogénneho kolonizácie, obrie dutiny, kaseózního pneumónia, jazvy stenózy hlavným bronchu. Ak rozsiahle lézie pľúc, pleurálna empyém komplikuje uvedenej plevropnevmonektomii, tj odstránenie pľúc s purulentným pleurálnym vakom. Pneumonektómia je často jedinou možnou, absolútne ukázanou a účinnou operáciou.

Thoracoplasty

Operácia spočíva v resekcii rebier na strane postihnutých pľúc. Výsledkom je zníženie objemu zodpovedajúcej časti hrudníka a zníženie pružného napätia pľúcneho tkaniva. Respiračné exkurzie pľúc sú obmedzené kvôli porušeniu integrity rebier a funkcie dýchacích svalov. Potom sa z ľavého okraja periosteum vytvoria fixované kostné regeneráty. V zrútených pľúcach dochádza k zníženiu absorpcie toxických produktov, vytvárajú sa podmienky na pokles dutiny a rozvoj fibrózy. Takže torakoplastika spolu s mechanickým účinkom spôsobuje určité biologické zmeny, ktoré prispievajú k náprave tuberkulózy.

Jeskyňa po torakoplastike je zriedka uzavretá tvorbou jazvy alebo hustým zapuzdreným kazeóznym zameraním. Často sa mení na úzku štrbinu s epitelovou vnútornou stenou. V mnohých prípadoch jesenná jaskyňa padá, ale zostáva lemovaná vnútri granulačnou tkanivou s ohniskovými kazetami nekrózy. Samozrejme, zachovanie takejto dutiny môže byť príčinou zhoršenia procesu a jeho priebehu po rôznych operáciách.

Obvykle sa vyrába torakoplastika. V prípadoch kontraindikácií resekcie pľúc. Pracovať vo fáze procesu tuberkulóznej stabilizácie pre malé a stredné veľkosti dutiny ak v pľúcnom tkanive a stenou dutiny nerozvíjajú fibrózy. Naliehavou indikáciou pre torakoplastiku môže byť krvácanie z dutiny. Pacienti so zvyškovým pleurálnej dutiny počas chronického pleurálnych empyéme bronchokonstrikciou pleurálna fistuly thoracoplasty v kombinácii so svalovou plastikou (torakomioplastika) často slúži podstatnú efektívnu prevádzku.

Torakoplastika je dobre tolerovaná ľuďmi mladšieho a stredného veku. Vo veku viac ako 55-60 rokov je svedectvo obmedzené. Často sa používa jednostupňová torakoplastika s resekciou zadných segmentov horných 5-7 rebier. Rebrá sú odstránené jeden alebo dva pod umiestnením spodného okraja dutiny (anteroposteriorný rádiograf). Pri veľkých jaskyniach horného laloku by sa horné 2-3 rebrá mali odstrániť takmer úplne. Po operácii sa aplikuje tlakový obväz po dobu 1,5-2 mesiacov.

Komplikáciou po torakoplastike môže byť atelectáza pľúc na strane operácie. Pre jej prevenciu je nevyhnutné kontrolovať expektoráciu spúta a v prípade potreby vyčistiť bronchiálny strom pomocou fibrobronchoskopie.

Zhroucenie pľúc môže byť tiež zabezpečené pôsobením extrapleurálnej pneumolýzy. Údržba extrapleálnej dutiny je zabezpečená periodickým vyfukovaním vzduchu alebo vložením plniaceho materiálu, napríklad silikónového tesnenia.

Operácie na jaskyni

Na odvodnenie do dutiny sa zavedie katéter prepichnutím hrudnej steny. Cez katéter sa pomocou špeciálneho sacieho systému vytvorí trvalá aspirácia obsahu dutiny. Pravidelne sa lieky zavádzajú do dutiny. Pri použití tenkého drenážneho katétra (mikro-zavlažovača) je možné dlhodobé sanácie dutiny s miestnou aplikáciou liekov.

Vo výhodných prípadoch zaznamenali pacienti výrazné klinické zlepšenie. Obsah jaskyne sa postupne stáva viac tekutý, transparentný a nadobúda serózny charakter, Mycobacterium tuberculosis v obsahu jaskyne zmizne. Dutina sa zmenšuje. Hniezdenie jaskyne sa však obvykle nevyskytuje. V tomto ohľade sa drenáž často používa ako pomocná metóda pred inou operáciou - resekcia, torakoplastika alebo kavernoplastika.

Otvorenie a otvorený liečba dutina (kavernotomiya) sa používa pre veľkých a obrích dutín s pevnými stenami, ak sú ďalšie operácie kontraindikované - zvyčajne kvôli vysokej prevalencie funkčného procesu alebo zlý stav pacienta. Pred operáciou je potrebné presne určiť umiestnenie dutiny v počítačovej tomografii. Po operácii po dobu 4-5 týždňov otvorte lokálnu liečbu tamponádou s chemoterapiou. Dutina je ošetrená nízkofrekvenčným ultrazvukom alebo laserom. Steny jaskyne sa postupne odstraňujú, bakteriálna izolácia sa zastaví, intoxikácia klesá. V druhej fáze chirurgickej liečby je dutina uzavretá thorakoplastikou, svalovou plastikou alebo kombináciou týchto metód - torakomioplastika.

Vďaka dobrej sanitácie jednej dutiny a absencia Mycobacterium tuberculosis v jeho obsah operácie jednostupňový je to možné - s kavernotomiya kavernoplastikoy. Preto sa otvorí jaskyňa, jej steny sú oškrabované a ošetrené antiseptickými látkami, ústie vypúšťajúceho priedušiek sú šité a potom je dutina v pľúcach. Je tiež možné uzavrieť dutinu svalovou chlopňou na nohe (cavernomyoplastika). Niekedy je možná aj kavernoplastika s dvoma tesne umiestnenými kavernami. Počas prevádzky sú navzájom spojené v jednej dutine. Jednorazová kavernoplastika je klinicky účinná operácia, ktorú pacienti dobre znášajú.

Videotorakoskopická sanitácia pleurálnej dutiny

Podstata operácie spočíva v mechanickom odstránení hnisov, kazeóznych hmôt a fibrínových prekryvov z pleurálnej dutiny. Klastre patologického obsahu sa eliminujú, dutina sa premyje roztokmi anti-tuberkulóznych prípravkov z intiseptik. Takáto sanácia je spravidla pokračovaním diagnostickej videotorakoskopie. Po vyšetrení pleurálnej dutiny pomocou optického thorakoskopu pripojeného k monitoru sa pre druhý thoracoport zvolí miesto. Prostredníctvom nej sa vstrekuje do pleurálnej dutiny aspirátor, kliešte a iné nástroje na hygienu. Po ukončení manipulácie cez torakofóry sa do pleurálnej dutiny zavádzajú 2 drenáže na trvalú aspiráciu.

Pleurorektómia, dekortizácia pľúc

Pri tuberkulóze sa táto operácia vykonáva u pacientov s chronickým pleurálnym empyémom, pyopneumotoraxom, chronickou exudatívnou pleurézou. Operácia spočíva v odstránení celého vrecka hnisu, kazeóznej hmoty, fibrínu. Hrúbka steny vrecka tvoreného pohrudnice a superponovaný na viscerálny pleury môže byť vyššia ako 2-3 cm. Prevádzka je niekedy nazývaný "empiemektomiya", s dôrazom na jeho zvyšok s pleurálna empyéme. U mnohých pacientov s empyémom a súčasnou léziou pľúc sa sťahovanie vaku empyému kombinuje s resekciou pľúc. V niektorých prípadoch, spolu s hnisavým pleurálnym vakom, treba odstrániť aj pľúca (pleuropneumoniaktómia).

Po odstránení vakuového empyému a vláknitej škrupiny z pľúc sa rozšíri a vyplní zodpovedajúca polovica hrudnej dutiny. Dýchacie funkcie pľúc sa postupne zlepšujú. Na rozdiel od thorakoplastiky je pleurektómiou s dekolizáciou pľúc obnovovacia operácia.

Torakostomiya

Podstatou operácie je resekcia segmentov 2-3 rebier s otvorením empyémovej dutiny. Okraje kože sú šité do hlbokých vrstiev rany. V hrudnej stene sa vytvára "okienko". Umožňuje otvorenú liečbu pleurálneho empyému praním a tamponádou dutiny, spracovaním s nízkofrekvenčným ultrazvukom a laserovým ožiarením. Predčasná torakostómia s tuberkulóznym empyémom bola široko používaná ako prvý stupeň pred torakoplastikou. V súčasnosti sú náznaky na torakostomiu zúžené.

Chirurgia na prieduškách

Šitie a prekríženie bronchusu postihnutého laloku pľúc vedie k obštrukčnej atelectáze. V dôsledku toho sa vytvárajú podmienky na reparačné procesy v oblasti dutín a uzatvorenie priedušného lumenu pomáha zastaviť vylučovanie baktérií. Klinická účinnosť operácií zameraných na vytvorenie obturácie atelectázy je však často nízka kvôli bronchiálnej rekanalizácii. V tomto ohľade sa zriedkavo používajú na špeciálne indikácie. Resekcia bronchusu s superpozíciou bronchiálnej anastomózy je oveľa dôležitejšia. Je indikovaná u pacientov s posttuberkulóznou stenózou hlavného bronchu, bronchodilatátora, bronchodulárnej fistuly. Excízia postihnutého segmentu priedušiek a obnovenie priechodnosti priedušiek môže ušetriť množstvo pacientov všetkých pľúc alebo ich časti.

Odstránenie lymfatických uzlín

Pri chronicky aktuálnej primárnej tuberkulóze sú kazio-nekrotické lymfatické uzliny v koreňovom pľúc a mediastíne často zdrojom intoxikácie a šírenia infekcie tuberkulózy. Niekedy sú zaznamenané súbežné tuberkulózne poškodenia priedušiek, pretrhnutie kazných mús do lúmenu bronchusu s bronchodulárnou fistulou, tvorba bronchiolitídy v bronchu. Veľkosť postihnutých uzlov, ich topografia, stupeň kalcifikácie a možné komplikácie sa značne líšia. Chirurgické odstránenie kazeózno-nekrotických lymfatických uzlín je veľmi efektívna operácia. Počet komplikácií je minimálny, okamžité a dlhodobé výsledky sú dobré. Ak je potrebný dvojstranný zásah, môže sa jednať postupne alebo súčasne.

Komplikácie po operácii

Núdzové operácie pri komplikáciách pľúcnej tuberkulózy sa zriedkavo používajú v klinickej praxi. Sú však dôležité, pretože môžu byť jediným spôsobom, ako zachrániť život pacienta. V prípadoch pľúcneho krvácania, spolu s resekciou pľúc, pneumonektómia alebo kolapsovou terapiou, je rôntgenová endovaskulárna chirurgia veľmi účinná. Skladá sa z katetrizácie bronchiálnej artérie, bronchiálnej arteriografie a následnej terapeutickej oklúzie tepny špeciálnymi materiálmi, ktoré sa injikujú cez katéter.

Ak dôjde k intenzívnemu pneumotoraxu, okamžitým opatrením by malo byť aspiračná drenáž pleurálnej dutiny. Odstráni okamžitú hrozbu smrti. Potom sa v prípadoch pretrhnutia jaskyne alebo pľúcnych býkov rozhodne o otázke účelnosti operácie na pľúcach.

Po malých resekciach pľúc je letalita nižšia ako 1%, počet vyliečených TB je 93-95%. Po lobektómii je letalita 2-3% po pneumonektómii - 7-8%. Obdobie pooperačnej rehabilitácie v hladkom priebehu sa pohybuje od 2-3 týždňov (po malých resekciách) po 2-3 mesiace (po pneumonektómii). Funkčné výsledky po malých resekciách a lobektómii sú spravidla dobré. Schopnosť pracovať sa obnoví do 2 až 3 mesiacov. Po pneumonektómii sú funkčné výsledky u mladých ľudí a ľudí stredného veku celkom uspokojivé. U starších ľudí je to horšie, fyzická aktivita pre nich by mala byť obmedzená.

U pacientov s viacnásobnou rezistenciou mykobaktéria tuberkulózy na chemoterapiu nie sú infekčné a iné pooperačné komplikácie spôsobené samotnou skutočnosťou samotnej rezistencie na liek, ale z mnohých iných dôvodov. Dôležitý význam má dlhodobý priebeh choroby, rozšírený a komplikovaný deštruktívny proces, oslabená imunita, zložitosť operácie, zlá tolerancia drog. Na zlepšenie výsledkov liečby pacientov s pľúcnou tuberkulózou je dôležité využiť možnosti chirurgického zákroku a pri vhodných indikáciách včas prevádzkovať pacientov. Z tohto hľadiska, s nedostatočnou účinnosťou konzervatívnej liečby a komplikovaným prietokom, je vhodné poradiť pacientom s pľúcnou tuberkulózou s hrudným chirurgom.

[16], [17], [18], [19], [20]

Liečba extrapulmonárnej tuberkulózy

Liečba extrapulmonárnej tuberkulózy má tieto ciele:

• odstránenie miestneho špecifického procesu a jeho komplikácií;
• obnovenie funkcie postihnutého orgánu;
• odstránenie rizika vývoja predpokladaných následkov ochorenia.

Riešenie týchto problémov nie je vždy možné bez včasnej a adekvátnej chirurgickej liečby. Napriek jednotlivým metódam chirurgického zákroku (pre každé miesto extrapulmonálnej tuberkulózy) je možné vymedziť všeobecné princípy a typy operácií.

V závislosti od účelu sa rozlišujú diagnostické, terapeutické alebo terapeutické diagnostické operácie (manipulácie).

Ciele diagnostickej operácie (manipulácia):

• objasnenie štruktúry a charakteru patologického vzdelávania;
• získavanie materiálu na výskum (bakteriologický, cytologický, histologický, biochemický);
• objasnenie stupňa prevalencie patologického procesu, vzťah postihnutých orgánov;
• vizuálna kontrola postihnutého orgánu.

Pre diagnostické zákroky zahŕňajú preraziť biopsiu a abscesy, lézie, orgánov a tkanív, a abstsessografiyu fistulography endoskopické postup (artroskopia, laparoskopia, cystoskopia), diagnostické kyretáž a iné rušenie.

Terapeutické intervencie sa používajú na dosiahnutie určitého klinického účinku. Rozlišujte radikálne, rekonštrukčné, rekonštrukčné a pomocné činnosti.

Radikálne operácie sú intervencie, počas ktorých sú úplne odstránené všetky patologické tkanivá postihnutého orgánu. Metódy radikálne operácií - nekrektomii (odstránenie patologické tkaniva), resekcia (odstránenie zasiahnutej časti tela v rámci zdravého tkaniva), hysterektómia (odstránenie celého orgánu), a ich kombinácie, aby sa odstránili abscesy a fistulas.

Na dosiahnutie najlepších anatomických a funkčných výsledkov je radikálna chirurgia spravidla doplnená o rekonštrukčné a rekonštrukčné zákroky. V takýchto prípadoch je radikálna operácia hlavnou etapou kombinovanej intervencie.

Restoračná operácia - obnovenie anatomickej štruktúry zničenej alebo resekovanej časti orgánu náhradou plastu podobnou (alebo podobnou štruktúrou) tkanivom alebo umelým materiálom.

Rekonštrukčná chirurgia sa používa na ťažké poškodenie orgánov, zatiaľ čo straty (zničené alebo odstránené) anatomické štruktúry sa obnovujú umelo sa pohybujúcimi orgánmi alebo ich fragmentmi, tkanivami v neprirodzenej polohe. Jednou z variantov rekonštrukčných operácií je endoprotéza (nahradenie postihnutej časti alebo celého orgánu umelou protézou).

Pomocné operácie sa používajú na ovplyvnenie akejkoľvek zložky patologického procesu popri radikálnych, rekonštrukčných a rekonštrukčných operáciách alebo ako nezávislý spôsob liečby. Väčšina pomocných operácií: abscesotómia (abscessektómia) a fistulotómia (fistuloectómia) - sú zamerané na odstránenie komplikácií alebo následkov ochorenia. Sú vykonávané s nemožnosťou uplatniť radikálnu intervenciu, korigovať deformácie a veľkosť orgánu (segmentu). Použiť operácie mobilizácie a stabilizácie (napríklad inštrumentálna fixácia), intervencie zamerané na zlepšenie krvného zásobovania postihnutého orgánu (revaskularizácia) a iné typy operácií.

Optimálna prevádzka s aktívnou tuberkulózou by súčasne riešiť viac úloh (úplné odstránenie patologické tkaniva, obnova anatomické integritu a funkciu orgánu), aby vykonávané operácie sú často kombinované v prírode, ako sú radikály, redukcia, radikálny rekonštrukčnej a korekčné operáciu (v tuberkulóznej spondylitída pracovať radikálnu rekonštrukciu chrbtica vrátane resekcie stavcov, dekompresia chrbtice, predná spondylóda, zadný nástroj t. Fixácia).

Liečebné diagnostické operácie zahŕňajú prvky uvedených zákrokov.

Prevádzkové prístupy a použité prostriedky:

• tradičná (otvorená) metóda s prístupom cez kožný rez zabezpečujúca dostatočný pohľad;
• mikrochirurgická metóda s použitím špeciálneho zariadenia a nástrojov (pre mikrochirurgické zákroky sú laserové operácie s tuberkulózou zraku);
• endoskopická metóda s použitím špeciálnych optických prístrojov (artroskopia, laparoskopia, cytoskopia).

Varianty endoskopických operácií sú zákroky vykonávané s video-asistentkou. Operácia sa vykonáva z uzavretého (perkutánneho) prístupu špeciálnymi manipulátormi, proces vykonávania zákroku je riadený monitorom.

Niekedy sa používa metóda nahrádzania defektov tkaniva a poranených orgánov. Najrozšírenejšie plastové zásahy na tuberkulózu kostí a kĺbov, orgány močového systému. Používajte plastové materiály biologického pôvodu (štepy) alebo syntetické implantáty (implantáty). Možnosť použitia biologických tkanív živočíšneho pôvodu v extrapulmonárnej tuberkulóznej chirurgii sa skúma experimentálne. Avšak významné právne, etické, imunologické a epidemiologické obmedzenia ich používania nám neumožňujú dúfať, že zavedenie tejto metódy do klinickej praxe v nadchádzajúcich rokoch.

Plastový materiál na transplantáciu sa získava z vlastných tkanív pacienta (autograft) alebo od darcu (aloštepu). Na nahradenie chýb kostného tkaniva a kĺbov sa používajú štepy kortikálnej a špongiovej kosti, perikondriálnych štepov, kostí a chrupaviek. Rozlišujte voľný a nie voľný kostný plast. Kŕmenie nohy sa vytvára buď len cievami, alebo tkanivami (cievami, periosteom, svalmi). Revaskularizácia je špeciálnym variantom transplantovanej výživy (umelo vytvorená kŕmna časť).

Pri intervenciách na močovej sústave sa plastická chirurgia vykonáva s použitím lokálnych tkanív alebo pohybom fragmentov dutých orgánov v gastrointestinálnom trakte (žalúdok, malé a hrubé črevo).

Zvláštny typ implantácie, používaný na osteoartikulárne lézie, je úplná náhrada postihnutého orgánu (segmentu) za umelú protézu.

Rýchly vývoj zdravotníckych technológií v posledných desaťročiach výrazne rozširuje chirurgickú liečbu extrapulmonárnej tuberkulózy, jej komplikácií a následkov. Vymedzujú sa hlavné klinické formy extrapulmonálnej tuberkulózy a indikácie na chirurgickú intervenciu. Indikácie pre chirurgickú operáciu sú definované ako absolútne v prípade, keď je voľbou pre túto formu extrapulmonárnej tuberkulózy alebo jej komplikáciou operácia. Jednotlivé indikácie: otázka operácie závisí od špecifických klinických prejavov ochorenia u konkrétneho pacienta. Ďalší rozvoj vedy môže rozšíriť (alebo znižovať) indikácie pre chirurgické zákroky v extrapulmonárnych formách tuberkulózy.

Patogenetická liečba tuberkulózy

Pojem "patogénna liečba tuberkulózy" znamená použitie nešpecifických účinkov na telo. Ciele svojej činnosti sú oddelené prvky patogenézy tuberkulózy, mechanizmov. Ktoré definujú priebeh ochorenia a jeho výsledok. Racionálna aplikácia patogénnych prostriedkov je možná len pri zohľadnení mechanizmov patogenézy a vplyvu endogénnych a exogénnych faktorov na ne.

Dlhodobé skúsenosti s používaním antibakteriálnych liečiv pri tuberkulóze ukazujú, že pre klinickú a "sociálnu" liečbu pacienta nestačí dosiahnuť sterilizáciu zamerania a eliminovať špecifické morfologické zmeny v ňom. Hojenie zamerania vedie k sklerotizácii, ktorá zachycuje väčšiu plochu ako počiatočná lézia tuberkulózy. Preto je úloha patogénnych činidiel nielen posilnením pôsobenia anti-tuberkulóznych antibakteriálnych činidiel, ale aj umožnením kontroly nedokonalých reparačných procesov. Účinnosť etiotropickej liečby určuje stav obranyschopnosti tela, ktorého aktivita sa zvyšuje v dôsledku patogénnej liečby.

Arzenál prostriedkov nešpecifického patogenetického účinku, ktorý v súčasnosti majú ftiziológovia, je rozsiahly. Na obmedzenie zápalovej reakcie sa používajú glukokortikoidy. Protizápalové lieky a heparín sodný, aby sa zabránilo výskytu fibrotických zmien - glukokortikoidy, hyaluronidáza, pyrogén, penicilamín. Nežiaduce reakcie antibiotík sa zabraňujú alebo eliminujú pomocou antihistaminík, pyridoxínu, kyseliny glutámovej, pyracetamu a iných liekov. Široko používané imunomodulátory a imunokorektory. Často na pozadí dlhotrvajúcej anti-tuberkulóznej chemoterapie pacient dostáva súčasne niekoľko patogénnych a symptomatických látok. Tým sa zvyšuje zaťaženie liekov na adaptačné schopnosti tela.

Hlavná pozornosť sa venuje patogenetickým prostriedkom polyvalentného účinku, ktorý môže súčasne zabrániť alebo eliminovať množstvo patofyziologických porúch spôsobených bežnými mechanizmami.

Rozdiely v typoch pľúcnej tuberkulózy

Nie všetci pacienti potrebujú patogénnu liečbu. U 20% pacientov s novo diagnostikovanou pľúcnou tuberkulózou je možné dosiahnuť klinické vyliečenie s minimálnymi reziduálnymi zmenami v pľúcnom tkanive počas rutinnej chemoterapie. Mnohí pacienti však prejavujú individuálnu patogenetickú liečbu, ktorá zohľadňuje klinické prejavy a znaky priebehu ochorenia (pred liečbou aj v rôznych štádiách antibakteriálnej liečby).

Vzhľadom k technickým ťažkostiam, že nie je vždy možné vykonať viac laboratórne vyšetrenia, takže sú obzvlášť dôležité všeobecné zmeny u pacientov určitých skupín s jasne definovanými klinických prejavov ochorenia (ako v okamihu detekcie choroby, ako aj rôzne stupne jeho priebehu v priebehu liečby).

Existujú dva typy tuberkulózy, ktoré sa líšia v klinických a biochemických aspektoch patogenézy.

Prvý typ prúdu je charakterizovaný akútna (subakútnej) nástup, závažné prejavy intoxikácie tuberkulóza detekcie bacterioscopic Mycobacterium tuberculosis, pľúc, degradácie tkaniva vzorku na bežný film. V pľúcnom tkanive reakcie prevládajú exsudatívna, infiltratívny proces pokračuje typ perestsissurita (infiltruje interlobárních štrbinami) Lobito tvoriť kazeózna nekrózy.

Druhý typ toku: mierne prejavy (alebo nedostatok symptómov), torpivý prúd, absencia intoxikácie. Prevládajúce produktívne tkanivové reakcie v pľúcnom tkanive pre detekciu patogénov v čase TB týchto osôb patologické zmeny v pľúcach vymedzených, okolo jednotlivých lézií vytvorených kazeózna nekróza väzivové membrány a ložiská fibrózy. Zvyčajne sa mykobaktéria tuberkulóza u takýchto pacientov detekuje iba očkovaním. Zničenie pľúcneho tkaniva je diagnostikované len s cielenou tomografickou štúdiou.

Rozdiely v typoch pľúcnej tuberkulózy sú spôsobené interakciou protizápalových a prozápalových hormónov. Hormóny zahŕňajú protizápalové glukokortikoidy (majú antihistaminikum opatrenia, znížiť priepustnosť stien kapilár a bunkových membrán, znižujú proliferáciu fibroblastov, inhibuje interakciu protilátok s antigénmi). Podporuje vývoj zápalových mineralokortikoidov a hypofýzy rastového hormónu (STH). Prozápalový účinok týchto zlúčenín, sú rôzne: mineralokortikoidnej príčinou mobilizácia endogénneho histamínu podporovať zrenie granulómov, mukopolysacharidov a degenerácia základné látky spojivového tkaniva; STH má antinektický účinok, stimuluje exsudáciu a zvyšuje počet fibroblastov. Interakcia rôznych hormónov v norme je vyvážená. Porušenie tejto rovnováhy prispieva k výskytu alergických reakcií alebo anergie.

[21], [22], [23], [24]

Následná aplikácia prostriedkov nešpecifického patogenetického účinku

Na pozadí antibakteriálnej liečby sa aplikujú nešpecifické patogenetické činidlá, berúc do úvahy toleranciu liekov a rezistenciu mykobaktérií na tuberkulózu. Použitie patogenetických činidiel závisí od stupňov priebehu tuberkulózneho procesu a od fáz etiotropickej antituberkulóznej chemoterapie. V intenzívnej fáze liečby má patogénna liečba protizápalový a antihypoxický účinok, zabraňuje vývoju nežiaducich toxicko-alergických účinkov antituberkulóznych liekov. V druhej fáze antituberkulóznej liečby sa patogenézy používajú na stimuláciu reparačných procesov.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Glyukokortikoidы

Glukokortikoidy používané pri liečbe tuberkulózy majú tieto vlastnosti:

• protizápalový účinok (schopnosť znížiť exsudáciu a migráciu buniek z ciev);
• účinok desenzibilizácie (imunosupresívna a antihistaminická vlastnosť);
• potlačenie biosyntézy kolagénu.

Farmakokinetika

Najaktívnejší prírodný glukokortikoid - 17-hydroxy-kortikosterón (hydrokortizón, kortizol) sa v súčasnosti používa ako náhradná liečba. V klinickej praxi sa používajú syntetické glukokortikoidy s minimálnou mineralokortikoidnou aktivitou.

In vivo Glukokortikoidy sú vylučované v ľudskom tele pravidelne zvýšená sekrécia epizódy dôjsť 8-12 krát denne, maximálna emisné hormón - ráno, večer a noc vylučovanie hormónu klesá (koncentrácia kortizolu v krvi v závislosti na dennej dobe sa môže meniť v 10-krát ). U každého jednotlivca je cirkadiánny rytmus sekrécie stabilný, musí sa brať do úvahy pri liečbe glukokortikoidmi.

Syntetické glukokortikoidy podstupujú inaktiváciu pečene pomalšie ako kortizol a majú dlhšiu dobu pôsobenia. Prednizolón a metyl prednizolón - glukokortikoidy priemerná dĺžka (T _1/2 z plazmy asi 200 minút), triamcinolón (T _1/2 v priebehu 200 minút) a dexametazón (T _1/2 počas 300 min) - dlhodobo pôsobiace prípravky. Dexametazón sa nepoužíva pre kontinuálne liečenie cirkadiánneho rytmu oscilácií koncentráciu glukokortikoidov v krvi.

Syntetické glukokortikoidy sa viažu na albumín (asi 60%), 40% hormónov cirkuluje v krvi vo voľnej forme. Pri nedostatku albumínu sa zvyšuje množstvo nenaviazaných biologicky aktívnych molekúl glukokortikoidov a vyvíjajú sa vedľajšie účinky. Niektoré lieky (napr. Indometacín) vytláčajú glukokortikoidy z komplexu proteínmi a zvyšujú ich účinok.

Hlavné syntetické glukokortikoidy

Prednizolón (1,4-pregnadien-triol-11β, 17α, 21-3,20-dión alebo δ'-degidrogidrokortizon) - štandardné farmakoterapie vo farmakodynamických dávkach glukokortikoidov často poukazujú z hľadiska prednizolónu. Pomer aktivity glukokortikoidov k aktivite minerálokortikoidov je 300: 1.

Metylprednizolón (6-α-metylprednizolón) má menej (v porovnaní s prednizolónom) schopnosť stimulovať chuť do jedla, nemá minerálnu kortikoidnú aktivitu. 4 mg metylprednizolónu - dávka zodpovedajúca 5 mg prednizolónu.

Triamtsanolon (9α-fluór-16α-oksiprednizolon) podporuje vylučovanie sodíka a zvyšuje diurézu, málo povzbudzuje chuť do jedla, vývoj aplikácií môže myopatia, hirzutizmus a vyrážka. Dávka zodpovedajúca 5 mg prednizolónu je 4 mg.

Dexametazón (9α-fluór-16α-metylprednizolón) má mineralokortikoidnej aktivitu ( "čistý" glukokortikoidov), inhibuje funkciu hypofýzy má negatívny vplyv na metabolizmus vápnika, výrazne zvyšuje chuť do jedla má psychoaktívne účinky. Dávka zodpovedajúca 5 mg prednizolónu je 0,75 mg. Ako dlhodobo pôsobiaci liek nie je dexametazón vhodný na trvalý príjem.

Indikácie na použitie

Prednizolón je predpísaný pacientom s prvým typom tuberkulózy na začiatku liečby (ihneď po určení adekvátnej etiotropnej liečby). Pacienti s druhým typom ochorenia, glukokortikoidy sú zahrnuté v integrovanej terapii 1,3-2 mesiacov od začiatku liečby, pretože v tomto období sa zvyšuje aktivita mineralokortikoidov u pacientov.

Glukokortikoidy urýchľujú tvorbu kolagénu a stimulujú tvorbu fibrózy v dôsledku aktivácie inhibítora kolagenázy. Keďže kolagenázou je jediný enzým, ktorý štiepi zrelý kolagén, použitie prednizolónu podporuje tvorbu menej bežných, ale hrubších a pretrvávajúcich fibrotických zmien.

Stimulácia tvorby ohniskov fibrózy pod vplyvom prednizolónu spolu s veľkým počtom kontraindikácií jeho použitia odôvodňuje obmedzenie jeho používania. Prednizolón je predpísaný na masívne zápalové zmeny pľúcneho tkaniva a závažné alergické reakcie.

Kontraindikácie

Súbežná ochorenia (diabetes, hypertenzia stupňa II-III, žalúdočné a dvanástnikové vredy, ulcerózna kolitída, duševná choroba), chronický alkoholizmus, zjazvenie rán.

[31],

Spôsob použitia

Glukokortikoidy dávka patogenetického liečbu tuberkulózy (pokiaľ ide o prednizolónu) 15 mg denne pre jednotlivca s hmotnosťou nižšou ako 65 kg, a 20 mg pre jednotlivca s hmotnosťou 65 kg. Táto dávka u pacientov obdrží po dobu 4 týždňov: 9,00 - 10 mg (2 tablety), 14,00 - 5 mg (1 tableta) v dávke 15 mg za deň: 9,00 až 10 mg (2 tablety) na 14,00 - 10 mg (2 tablety) v dávke 20 mg denne. Užívanie lieku po 16 hodinách sa neodporúča.

Počas hlavného cyklu liečby glukokortikoidmi má ošetrujúci lekár merať krvný tlak najmenej dvakrát týždenne, starostlivo monitorovať celkový stav pacienta (venovať pozornosť výskytu úzkosti, zhoršenia spánku). Počas obdobia liečby sa môže v krvi objaviť mierna leukocytóza, ktorá posúva leukocytový vzorec doľava. Po zrušení glukokortikoidov sa zmenené klinické a laboratórne parametre normalizujú.

Glukokortikoidy zrušiť postupne, počnúc od 6. Týždňa po ich prijatí, denná dávka znížiť o 5 mg (pokiaľ ide o prednizolónu) pre každý nasledujúci týždeň dokončiť zrušenie glukokortikoidov. Pri procese znižovania dávky lieku by sa mal starostlivo sledovať celkový stav pacienta.

Ak dôjde k zníženiu dávky glukokortikoidov artralgia, slabosť, znížená chuť do jedla, priebeh liečby sa predlžuje o 1-2 týždne. Počas ktorých pacient dostane 2,5 mg prednisolónu denne.

Počas celého obdobia podávania glukokortikoidov majú pacienti dostávať prípravky obsahujúce draslík (draselný a magnéziový asparaginát), kyselinu askorbovú v štandardných dávkach. Vzhľadom na katabolický účinok glukokortikoidov sa počas obdobia ich zrušenia av priebehu 7 dní po ukončení liečby odporúča predpisovať antihistaminiká v štandardných dávkach.

Hyaluronidáza

Indikácie na použitie

Hyaluronidáza sa používa na začiatku liečby u pacientov s druhým typom pľúcnej tuberkulózy. U pacientov s prvým typom ochorenia je hyaluronidáza predpísaná v druhej fáze 2-3 týždne po ukončení liečby prednizónom za predpokladu pokračujúceho uvoľňovania mykobaktériovej tuberkulózy. V treťom období sa liek používa u pacientov s prvým a druhým typom ochorenia na zníženie závažnosti reziduálnych zmien v pľúcnom tkanive.

Kontraindikácie

Nežiaduce alergické reakcie na antibakteriálne lieky, opakované krvácanie. Liek sa nemôže použiť počas rekonvalescenčného obdobia po chirurgickom zákroku počas obdobia zotavenia po zlomeninách kostí.

[32],

Spôsob aplikácie

Hyaluronidáza sa podáva intramuskulárne v dávke 64 jednotiek denne. 15 injekcií za jeden cyklus. Pri pokračujúcom prideľovaní mykobaktéria tuberkulóza sa opakuje liečba. Interval medzi dvoma kurzami je 1 mesiac.

Pirogenal

Pyrogénny liek je predpísaný v druhej fáze (2-4 mesiace od začiatku liečby) u pacientov s prvým typom ochorenia. Časom sa to zhoduje s koncom liečby prednizolónom. Odporúča sa sledovať interval medzi 2-3 týždňami medzi koncom liečby prednizolónom a začiatkom liečby pyrogénnym.

Indikácie na pyrogénne použitie

Zachovanie dutín na pozadí fibrotických zmien v pľúcnom tkanive a oblasti kazuálnej nekrózy, tendencie tvorby tuberkulózy.

Kontraindikácie

Horúčka, výrazné nepriaznivé alergické účinky antibakteriálnych liekov, opakované pľúcne krvácanie.

V treťom období (4 mesiace alebo viac od začiatku liečby) sa pyrogénny liek používa pri komplexnej terapii pacientov s prvým a druhým typom priebehu ochorenia v prítomnosti zvyškových dutín.

[33], [34]

Aplikačná schéma

Pyrogenalum podávané im v dávke 50 MTD (minimálna pyrogénna dávka) každý druhý deň s postupným zvyšovaním dávky 50-100 MTD, maximálna jednorazová dávka MTD dosiahne 1800-2000, samozrejme dávka je 19 000 až 20 000 MTD.

Reakcia na podávanie pyrogénu sa objaví po 2 hodinách (alebo neskôr) po aplikácii lieku a prejavuje sa zhoršením celkového zdravia, bolesti hlavy, artralgiou, teplotou podčiarknutia. Nasledujúci deň tieto prejavy prechádzajú, dochádza k zmenám vo forme leukocytov (leukocytóza na 10 000, posun leukocytového vzorca doľava), zvýšenie ESR na 15-20 mm / h. U niektorých pacientov s opísanými zmenami neexistuje žiadna klinická symptomatológia.

V prípade závažnej reakcie (horúčka, zvýšenie telesnej teploty na 38 ^o C) pirogenal naďalej podávaná v dávke, ktorá spôsobila túto odpoveď. V závažnejších (maximálny) reakcia na zavedenie Pyrogenalum (kŕče, nevoľnosť, vracanie, zvýšenie telesnej teploty na 40 ° C, prudké zvýšenie počtu leukocytov až 35 000-40 000, výrazný posun k ľavej leukocyty) podávanie pyrogenal zastavil. Zvyčajne všetky vedľajšie účinky zmiznú za deň, stav pacientov je normalizovaný.

Treba poznamenať, že pri absencii akýchkoľvek nežiaducich reakcií v reakcii na podanie pyrogénnych je účinok liečby minimálny.

Pri pozitívnej rádiologickej dynamike sa po trojtýždňovej prestávke uskutoční ďalší cyklus pyrogénnej liečby.

[35], [36], [37],

Antioxidanty

Hyaluronidáza a pyrogénna sa neodporúčajú používať samostatne na obmedzenie tvorby fibrotických zmien alebo na ovplyvnenie vytvorených vláknitých štruktúr. Pri liečbe pacientov s pľúcnou tuberkulózy je nutné použiť iné ako patogenetické činidlá, ktoré majú rôzne účinky: protizápalové, antialergické, Antitoxická, antifibrosní a stimuluje reparačné procesy.

Takéto účinky majú antioxidanty regulujúce procesy LPO v biologických membránach - základnom molekulárnom mechanizme vývoja mnohých patologických procesov.

Peroxidová oxidácia lipidov - tvorba prebytku voľných radikálov (vysoko reaktívne molekuly nesúce nepárové elektróny). Kombinácia molekulárneho kyslíka vytvára voľné radikály s novými radikálmi - peroxidovými radikálmi. Spolupracujú s zložkou biologickej membrány - molekuly nenasýtených mastných kyselín s tvorbou vysoko toxických hydroperoxidov a voľných radikálov. Proces reťazca môže byť prerušený iba interakciou s antioxidantom (vzniká antioxidačný radikál, ktorý nie je schopný pokračovať v reťazci). Záujem o peroxidácie vzhľadom k tomu, že sa zosilnenie procesu je sprevádzané zvýšenou zápalové reakcie a vznik vláknitých zmien, vývoj toxických účinkov kardiovaskulárneho systému, pečene, pankreasu a ďalších orgánov. Produkty LPO potláčajú procesy opravy.

Vplyv na LPO procesy pomocou antioxidantov otvára ďalšie príležitosti pri liečbe pacientov s tuberkulózou. Uvedené v tuberkulóza LPO aktivity a nedostatočná antioxidačnej ochrany pre oba typy ochorenia (zníženie krvného hlavný antioxidant ľudského tela - a-tokoferol) vysvetliť užitočnosť komplexu v liečbe TB pacientov antioxidantov klinike.

V súčasnosti sa používajú dva antioxidanty: vitamín E a tiosíran sodný. Tieto lieky sú schopné ovplyvniť základné mechanizmy LPO, ktoré za stresových podmienok prispievajú k rozvoju patologických stavov.

Antioxidanty sa odporúčajú používať v počiatočnom štádiu liečby pre prvý typ ochorenia a pre druhý typ - 2-3 mesiace po začiatku liečby.

Indikácie na použitie

Vitamín E je dôležitá štrukturálna zložka membránových lipidov, ktorá zabraňuje akumulácii peroxidov interakciou s voľnými radikálmi, čo vedie k tvorbe antioxidačného radikálu. Tiosíran sodný nemá antiradikálnu aktivitu, ale považuje sa za antioxidant, pretože inhibuje akumuláciu peroxidov, čo znižuje rýchlosť oxidácie nenasýtených mastných kyselín. Antioxidačný účinok tiosíranu sodného je o niečo menší ako účinok vitamínu E, ale liek má široké spektrum farmakologickej aktivity a výrazný antialergický účinok.

Vitamín E narúša tvorbu ohniska fibrózy. Táto vlastnosť je potrebná na liečbu druhého typu tuberkulózy.

Uvedené údaje umožňujú definovať diferencované indikácie pre aplikáciu vitamínu E a tiosíranu sodného v komplexnej liečbe pacientov s pľúcnou tuberkulózou.

Tiosíran sodný je indikovaný na prevenciu a elimináciu vedľajších účinkov antituberkulóznych prípravkov alergickej povahy. Použitie tiosíranu sodného je metóda výberu infiltračnej tuberkulózy s prevažne exudatívnymi tkanivovými reakciami a fibro-kavernóznou tuberkulózou.

Vitamín E sa používa na prevenciu a elimináciu vedľajších účinkov toxických antibiotík pri liečbe pacientov s infiltratívnou tuberkulózou (obe s produktívnymi a exudatívnymi tkanivovými reakciami). Liek je predpísaný na prevenciu vzniku respiračného zlyhania alebo na korekciu respiračného zlyhania triedy III u pacientov s fibrózno-kavernóznou pľúcnou tuberkulózou.

[38], [39], [40], [41], [42], [43],

Stimulácia terapie

Biogénne stimulátory (plazmol, aloe) menovaní chronických strnulý vyskytujúcich formách (fokálna, infiltratívny, šírená, kavernózna fibróza) a pacientov s novým nástupom procesu po 2-3 mesiacoch chemoterapie. 1 ml subkutánne každý deň alebo každý druhý deň.

Pyrogénne stimulanty (bakteriálne polysacharidy) podporujú resorpciu infiltračných zmien a ohniská, zníženie veľkosti jaskýň a ich následné uzatvorenie. Prodigiozan - 1-2 ml intramuskulárne raz týždenne (5-6 injekcií).

Pyrogénny - začína sa dávkou 20-25 MTD intramuskulárne každý druhý deň s postupným nárastom o 25-50 MTD. Posledná dávka je 1000 MTD (individuálny výber dávky v dôsledku odlišnej znášanlivosti).

Prípravky z kostnej drene

Myelopid je prípravok s peptidovou povahou, získaný kultiváciou bunkových prvkov kostnej drene ošípaných alebo teľat. Obnovuje indexy B- a T-liniek imunitného systému, stimuluje tvorbu protilátok. Uvoľňovanie formy: lyofilizovaný prášok v 10 ml liekovkách (3 mg liečiva). Úvod subkutánne pre 3-6 mg denne alebo každý druhý deň, priebeh 3-5 injekcií.

Tymické hormóny sú polypeptidy z týmusovej žľazy hovädzieho dobytka, normalizujú hladinu a zvyšujú diferenciáciu T buniek a ich funkčnú aktivitu.

Timalin (výťažok týmusu), forma uvoľňovania: v injekčnej liekovke na injekcie s koncentráciou 5-10 mg. Intramuskulárna injekcia 5-20 mg denne počas 7 až 10 dní. Opakovaný kurz sa môže vykonať po 1-6 mesiacoch

Taktin (extrakt týmusu), forma uvoľňovania: v 0,01% roztoku v 1 ml liekovke. Zavedenie subkutánne do hornej tretiny ramena 1 denne (v noci) z výpočtu 40 μg / m ² telesného povrchu (1-2 μg / kg) po dobu 5-14 dní.

Tystimulín je 1 mg / kg denne počas 14 dní, potom 2 krát týždenne počas 12 týždňov.

Timoptin - forma uvoľňovania: vo fľašiach s 100 μg liečiva. Úvod subkutánne, kurzy 4-5 injekcií v 4-dňových intervaloch.

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]

Imunoterapia pri liečbe tuberkulózy

Jednou zo zložiek komplexnej liečby respiračnej tuberkulózy je korekcia stavu sekundárnej imunodeficiencie. Výsledky metaanalýzy doteraz neumožňujú klasifikovať imunoterapeutické zariadenia s vysokou mierou dôkazov. U pacientov s aktívnymi formami tuberkulózy sa zistilo porušenie väčšiny indikátorov bunkovej a humorálnej imunity. Najmä tieto zmeny:

• pomer populácií a subpopulácií lymfocytov;
• fagocytárna aktivita krvných buniek;
• obsah IgA, IgM, IgG, IgE;
• obsah cytokínov.

Existujú rôzne klasifikácie imunomodulátorov. V súlade s klasifikáciou, ktorú navrhli PM Haitov a B.V. Pinegin (1996, 2002) rozlišuje:

• prípravky s mikrobiálnym pôvodom - BCG vakcína, tuberkulín, pyrogén, prodigiozan, ribomunil, nukleát sodný,
• prípravky s endogénnym pôvodom, vrátane tymika (výťažok týmusu, imunofán atď.);
• prípravky z pôvodu kostnej drene (myelopid);
• cytokíny: ľudský interferón leukocytov, IL-1ß, IL-2, molragostim;
• syntetické a semisyntetické (levamizol, glutoxim, polyoxidonium, lykopid).

Klasifikácia, ktorú navrhla M.M. Averbakh (1980), zahŕňa alokačné imunomodulátory špecifické tuberkulózne zápal (tuberkulínových, vakcíny BCG) a nešpecifické prostriedky (levamisol, týmus prípravky, nukleinat sodný, methyluracil et al.).

V praxi phthisiology poslednej dobe najbežnejšie použitie takýchto moderných imunomodulačnými činidlami ľudský leukocytárna interferón, polioksidony, likopid, glutoksim, interleukín-2 ľudský rekombinantný. V rovnakej dobe, nestratili ich hodnotu nešpecifické imunomodulačné činidlá, sa už dlho používa v TB: levamisol, nukleinat sodný, Methyluracilum, týmus a iné lieky, ako aj nástroje, ako špecifická imunoterapia u pacientov s tuberkulózou sú tuberkulín a BCG vakcíny.

Tuberkulinoterapiya

V súčasnosti tuberkulínová terapia používa purifikovaný tuberkulín v štandardnom zriedení (alergénová tuberkulózna kvapalina v štandardnom riedení).

Mechanizmus účinku tuberkulínovej liečby:

• znížená excitabilita nervového systému;
• zvýšený lymfatický obeh;
• rozšírenie kapilár v postihnutej oblasti;
• zvýšená priepustnosť histohematologických bariér:
• zvýšená fagocytová funkcia retikuloendotelového systému;
• intenzifikácia reaktívnych procesov v ložiskách tuberkulózy;
• aktivácia proteolytických systémov.

Predpokladá sa tiež, že terapeutický účinok tuberkulínu je založený na reakcii "antigén-protilátka". Niektorí autori poznamenávajú desenzibilizujúci účinok tuberkulínu. Výraznejší účinok tuberkulínovej terapie u pacientov s pľúcnou tuberkulózou s vysokou senzibilizáciou a zníženou celkovou reaktivitou tela. Tuberculinoterapia je predpísaná na posilnenie reparačných reakcií s oneskorenou involúciou špecifických zmien v pľúcach.

Metóda elektroforézy tuberkulínu

Počiatočná dávka injekčného tuberkulínu je 5 TE PPD-L a na každom sedení sa zvyšuje o 5 TE. Dávka injekčného tuberkulínu je stanovená individuálne pre každého pacienta, do konca kurzu je to až 100 TE.

Elektroforéza bola vykonávaná s použitím tuberkulínový elektródy použité pre galvanické pokovovanie, tuberkulín v požadovanej dávke aplikovanej na vopred zmáčané teplou destilovanou vodou a podávať obrúsok s kladným pólom. Pacient v ležiacej polohe elektródy tesne umiestnené na hrudníku, respektíve projekcia postihnutej oblasti pľúc. Prúd je stanovená zameriava na pocite pacienta (mierne brnenie kože pod elektródami), ale nemal by byť vyšší ako 10 mA. Trvanie tkanivovej elektroforézy je 20 minút. V priemere 20 relácií. Odporúča sa vykonávať tuberkulínovú terapiu prerušovanou metódou (sedemkrát týždenne každý druhý deň). Otázka samozrejme dávkou tuberkulín a počet relácií elektroforéze rozhodovať individuálne v závislosti na forme tuberkulózy procesu v pľúcach, týchto klinických a rádiologických a laboratórnych štúdiách, cieľom určenia tuberkulinoterapii a objasniť postup vykonanú tuberkulinoterapii s ohľadom na prenositeľnosť postupov pre pacientov, dátové trendy rentgenotomograficheskogo a laboratórne výskum. Aj s dobrou znášanlivosťou žiaduce vykonávať v strede ihriska (v dávke 40-50 tuberkulínové TE) kontrolovať röntgenové vyšetrenie. Ak existuje všeobecná, lokálna alebo kombinovaná reakcia u pacienta na tuberkulín, následné podávanie sa uskutočňuje v rovnakej dávke. Ak je to potrebné, môže sa priebeh tuberkulínovej liečby opakovať s prestávkou 1 až 1,5 mesiaca.

Odporúča sa, aby bol priebeh tuberkulínovej liečby vo všetkých prípadoch vykonaný na pozadí primeranej chemoterapie v období 2 týždňov a viac od okamihu jej nástupu. Nevyhnutnou podmienkou je tolerancia pacienta k použitej chemoterapii. Je žiaduce predpísať tuberkulínovú liečbu pacientom, ktorí sú hospitalizovaní v zariadení proti tuberkulóze (špecializované oddelenie), aby sa zabezpečila lepšia kontrola znášanlivosti liečby pacientmi. Táto požiadavka však nie je povinná vzhľadom na dobrú znášanlivosť postupov pacientmi.

Indikácie pre lekársky predpis

• klinický;
• aktívne formy pľúcnej tuberkulózy so sklonom k vyčerpaniu a tvorbe tuberkulózy s oneskorenou involúciou dutín rozpadu;
• prevažne produktívny typ zápalovej reakcie;
• imunológie;
• - stredné a vysoké tigre protilátok proti pôvodcovi tuberkulózy (IgG) v ELISA, -. Ak majú vysokú citlivosť na tuberkulín.

Uvoľňovanie formy: roztok purifikovaného tuberkulínu v ampulkách s objemom 5 ml. Obsahujúcom 2 TE PPD-L v 0,1 ml. BCG terapia

Mechanizmus účinku

• stimuluje reaktivitu tela:
• aktivuje reparačné procesy.

Spôsob liečby vakcínou

Metóda vakcinačnej terapie spočíva v zavedení vakcíny do podtriednych dávok, ktoré majú výrazný terapeutický účinok a zároveň sú úplne bezpečné pre pacientov. Terapeutická dávka BCG je určená výsledkami Mantouxovho testu s 2 TE. Veľkosť dávky vakcíny je nepriamo závislá od závažnosti odpovede na tuberkulín. Ak má pacient infiltrát s priemerom od 1 do 15 mm, liečba začína koncentrovanejšou BCG suspenziou: 0,1 ml tretieho po sebe nasledujúcom desaťnásobnom zriedení vakcíny. Pri infiltráte 16-21 mm sa podáva 0,1 ml štvrtého po sebe nasledujúceho 10-násobného zriedenia vakcíny. Ak je infiltrácia väčšia ako 21 mm. Potom sa podáva 0,1 ml piateho po sebe nasledujúcom 10-násobnom zriedení vakcíny. Po stanovení počiatočnej dávky očkovacej látky sa príslušné riedenie očkovacej látky BCG podáva prísne intradermálne na okraji strednej a hornej tretiny vonkajšieho povrchu ramena v postupne sa zvyšujúcich dávkach podľa nasledujúcej schémy:

1. 0,000001 mg (0,1 ml piateho 10-násobného zriedenia vakcíny);
2. 0,001 mg (0,1 ml štvrtého 10-násobného zriedenia vakcíny);
3. 0,0001 mg (0,1 ml z tretieho 10-násobného zriedenia vakcíny);
4. 0,001 mg (0,1 ml druhého 10-násobného zriedenia očkovacej látky):
5. 0,01 mg (0,1 ml prvého 10-násobného zriedenia vakcíny).

Každá následná injekcia sa uskutoční 3-4 týždne po vyblednutí reakcie na mieste predchádzajúceho. Na dosiahnutie optimálneho účinku je spravidla potrebné urobiť 3 injekcie. Počet injekcií sa nastavuje individuálne pre každého pacienta.

Indikácie pre lekársky predpis

• klinická:
  • aktívne formy pľúcnej tuberkulózy s prítomnosťou infiltrácie a deštrukciou pľúcneho tkaniva;
  • prevažne exudatívneho typu zápalovej reakcie.
• imunologickej:
  • nízke a stredné titre protilátok proti pôvodcovi tuberkulózy (IgG) v ELISA bez ohľadu na ich koreláciu s úrovňou citlivosti na tuberkulín.

Uvoľňovanie lieku: očkovacia látka proti tuberkulóze (BCG) je suchá na intradermálne podanie - ampulky obsahujúce 0,5 mg (10 dávok) alebo 1,0 mg (20 dávok) prípravku spolu s 0,9% roztokom chloridu sodného s rozpúšťadlom.

Interleukín-2 ľudský rekombinant

Štrukturálny a funkčný analóg endogénneho IL-2 sa izoluje z buniek nepatogénnych pekárskych kvasiniek Saccharomyces cerevisiae. v genetickom prístroji, do ktorého je vložený gén ľudského IL-2. Imunotropné účinky ľudského IL-2 rekombinantného (rikikoleukínu) zahŕňajú zníženie endogénnej syntézy IL-2 aktivovanými bunkami CD4 ⁺ a CD8 ⁺.

Mechanizmus účinku

• kompenzuje nedostatok endogénneho IL-2;
• ovplyvňuje cieľové bunky: NK bunky, pomocné látky T, cytotoxické T-lymfocyty, B lymfocyty, monocyty, ktoré sú faktorom aktivácie proliferácie a diferenciácie;
• reguluje Th1 / Th2 rovnováhu;
• Zrušuje imunologickú toleranciu, chráni aktivované T bunky pred predčasnou smrťou;
• vykonáva interakciu a reguláciu mechanizmov vrodenej a získanej imunity;
• stimuluje realizáciu nezávislej a antigénne nezávislej imunitnej odpovede, ovplyvňuje bunkové a humorálne jednotky imunity.

Indikácie pre lekársky predpis

• klinická:
  • deštruktívna pľúcna tuberkulóza s výskytom exsudatívneho zápalu (vrátane spôsobeného kmeňmi rezistentnými na liečivo mycobacterium tuberculosis);
  • fibro-kavernózna pľúcna tuberkulóza vo fáze nekontrolovateľnej progresie procesu s masívnym uvoľňovaním baktérií na pozadí prebiehajúcej polychémoterapie;
• imunologickej:
  • bunková deficiencie imunity (počtu lymfocytov ≤18%, RBTL s PHA ≤50%, RBTL na PPD-l <3%, produkcia PHA-indukovanej IL-2 <10,0 U / ml);
  • s poklesom počtu lymfocytov ≤1200 buniek / ml. Zrelých T-lymfocytov ≤55%. Index CD4 / CD8 ≤1,5, RBTL PHA ≤50%, PPD RBTL ≤ 3% a PHA-indukovaná produkcia IL-2 ≤5 U / ml u pacientov fibrocavernous tuberkulózy v príprave na operáciu.

Schémy aplikácie:

• Pri postupujúci, akútna progresívna formy pľúcnej tuberkulózy (infiltratívny, diseminovaná; kazeózna pneumónie): vnútrožilovej kvapka v deň trikrát (500 ml 0,9% chloridu sodného, stabilizátor náleve - ľudský sérový albumín 10% - 10 ml). Rýchlosť podávania je 10 až 14 kvapiek za minútu. Jednorazová dávka 500 000 ME; bežná dávka 1500 000 ME.
• s progresívnou fibrózou-kavernóznou pľúcnou tuberkulózou: štandardný rozvrh (výmenná dávka 3 milióny ME) - 1 milión ME v priebehu 48 hodín trikrát; predĺžená schéma (dávka kurzu 7 miliónov ME) - prvý týždeň 1 milión MŠ za 48 hodín trikrát, potom 1 milión ME 2-krát týždenne po dobu 2 týždňov.

Uvoľňovanie formy: ampulky z neutrálneho skla obsahujúce 0,25 mg (250 000 IU), 0,5 mg (500 000 IU), 1 mg (1 000 000 IU) lyofilizovaného prípravku.

Ľudský interleukín-1 beta je rekombinantný

Liečivo bolo získané genetickým inžinierstvom z E. Coli. Ľudský interleukín-lp je rekombinantný (betaleukínový) polypeptid s molekulovou hmotnosťou 18 kDa.

Mechanizmus účinku

• zvyšuje funkčnú aktivitu neutrofilných granulocytov;
• indukuje diferenciáciu progenitorov T-lymfocytov;
• zvyšuje proliferáciu buniek závislých od IL-2;
• zvyšuje tvorbu protilátok.

Indikácie pre lekársky predpis

• klinická:
  • prvá detekovaná pľúcna tuberkulóza obmedzenej dĺžky s prevahou produktívneho typu tkanivovej reakcie (s deštrukciou a bez nej);
  • zachovanie priemernej veľkosti výrobných ohniskov v pľúcnom tkanive a "reziduálnych" dutín počas 4-5 mesiacov liečby bez ohľadu na počiatočnú formu pľúcnej tuberkulózy;
• imunologickej:
  • počet lymfocytov ≤18%; RBTL na PPD-L <3% alebo ≥5%. S PHA-indukovanou produkciou IL-2 v rámci normy (≥ 10,0 U / ml).

Spôsob aplikácie

Aplikujte v dávke 5 ng / kg, rozpustite v 500,0 ml 0,9% roztoku chloridu sodného. Zadajte intravenózne kvapkanie na 3 hodiny, denne, kurz - 5 procedúr.

Uvoľňovanie formy: ampule (fľaše) z neutrálneho skla obsahujúce 0,001 mg (1000 ng), 0,0005 mg (500 ng), 0,00005 mg (50 ng) lyofilizovaného prípravku.

Polioksidoniy

Polioksidony - kopolymér N-hydroxy-1,4-etilenpiperazina a (N-karboxyethyl) -1,4-etilenpiperaziny bromid - fyziologicky aktívny vysokomolekulárne zlúčeninu, ktorá má výrazný imunotropního.

Mechanizmus účinku

• imunomodulátor, obnoví a aktivuje funkciu troch hlavných subpopulácie fagocytov: pohybujúce tkanivovými makrofágy, fagocyty cirkulujúcej krvi, usadil fagocytárnu retikuloendoteliální tkaniva;
• detoxikant: schopnosť funkčných skupín polyoxidónia reagovať s vysoko reaktívnymi zlúčeninami;
• antioxidant;
• membránový stabilizátor.

Má výrazné detoxifikačné vlastnosti, nespôsobuje alergické reakcie, pacientov dobre znáša, je dobre kombinovaný s antibiotikami, antihistaminikami a kortikosteroidmi; liek sa používa na rôzne infekčné a neinfekčné patológie. Normalizácia imunitného stavu u pacientov s tuberkulózou s použitím polyoxidonia sa prejavuje rýchlym vylučovaním CIC, stimuláciou predtým stratenej funkčnej aktivity buniek makrofágového spoja. Polyoxiónium aktivuje mechanizmy baktericídnych fagocytov závislých od kyslíka a kyslíka. Cieľovými bunkami pre polyoxidónium sú primárne monocyty / makrofágy, neutrofily a NK bunky.

Polioksidonija začlenenie do komplexnej terapie u pacientov s pľúcnou tuberkulózy má silný klinický účinok, prejavujúci sa elimináciou intoxikácie rýchlejšie, zrýchliť proces resorpcie infiltratívny zmien a uzavretie deštrukcii pľúcneho tkaniva. Výsledkom je, že zvýšenie imunoterapia polioksidoniem bodu v absorpčnej kapacity nárastu monocytov relatívneho obsahu CD3 ⁺ lymfocytov, zníženie počiatočnej zvýšenie funkčnej aktivity neutrofilov, hodnotené na chemiluminiscenčná testy. Z povahy vplyvu na imunitný systém polyoxidonium je to pravda, imunomodulátor: zlepšuje znížená a zvýšenej rýchlosti znižuje neutrofilné funkčnú aktivitu, bez toho by to ovplyvnilo imunologické parametre sú bezo zmeny.

Indikácie pre použitie u pacientov s respiračnou tuberkulózou

• klinická:
  • aktívna tuberkulóza pľúc s prítomnosťou všeobecnej intoxikácie tela, infiltrácia, deštrukcia pľúcneho tkaniva, progresívne a akútne progresívne formy pľúcnej tuberkulózy.

Indikácie pre endobronchiálne podanie polyoxidonium:

• bronchiálna tuberkulóza, deštruktívne formy pľúcnej tuberkulózy;
• imunologickej:
  • Vysoké hladiny IgA v sére (400 mg / dl alebo vyšší) vysoké hladiny spontánnej Luminol závislá chemiluminiscencie (L3XL) (30 mV / min), s nízkou spontánnou LZXL (1,5 mV / min alebo menej), s nízkou relatívnou výskyt lymfocytov periférna krv (20% a nižšia).

Spôsob aplikácie

Intramuskulárne a endobronchiálne (ultrazvukové inhalácie) podanie polyoxidu 6 mg dvakrát týždenne - 10 injekcií počas 5 týždňov.

Uvoľňovanie formy: ampulky z neutrálneho skla obsahujúce 0,006 g polyoxiónia.

Ľudský leukocyt interferónu

Je komplexný prírodný interferón-α a iných cytokínov, prvá fáza imunitnej odpovede (IL-1, IL-6, IL-8 a IL-12, TNF-α, faktory inhibíciu migrácie makrofágov a leukocytov) v ich prirodzenom pomere má imunomodulačné, protizápalový a detoxikačný účinok.

Mechanizmus účinku

• normalizácia funkcie fagocytov a aktivity B-lymfocytov;
• stimulačné účinky na bunkovej imunity T na prednostné aktiváciu T-pomocných buniek prvého typu: aktivácia lymfocytov sa prejavuje stimuláciou diferenciácie T-lymfocytov, normalizáciu pomeru CD4 ⁺ / CD8 ⁺, stimulácia lymfoidné infiltrácia zápalových ložísk;
• aktivácia všetkých parametrov fagocytózy: funkcia zabíjania, počet fagocytových buniek a ich aktivita;
• normalizácia hematologických parametrov (eliminácia leukocytózy, leukopénia, normalizácia počtu krvných doštičiek, lymfocytov, neutrofilov, erytrocytov).

Zahrnutie lieku do komplexnej liečby pacientov s tuberkulózou pomáha urýchliť regresiu príznakov intoxikácie a zlepšiť znášanlivosť liekov proti tuberkulóze.

Indikácie pre lekársky predpis

• klinická:
  • novo diagnostikované formy aktívnej pľúcnej tuberkulózy sú obmedzené a bežné; prevažne exudatívny typ zápalovej reakcie.
• imunologickej:
  • stimulačný účinok leukinferónu na fagocytárnu aktivitu polymorfonukleárnych leukocytov v in vitro teste , v klinickom krvnom teste - zmenách vo vzorci leukocytov.

Spôsob aplikácie

Intramuskulárna, endobronchiálna injekcia (ultrazvuková inhalácia), ako aj kombinácia ciest podávania. Jednorazová dávka 10 000 ME; bežná dávka 100 000 až 160000 ME. Možno intrapleurálne, endolymfázové a endobronchiálne (s endoskopickým vyšetrením) podávanie liekov. Minimálny priebeh liečby je 3-4 týždne, ale dlhšie kúry (3-6 mesiacov alebo viac) sú žiaduce až do dosiahnutia stabilnej remisie.

Uvoľňovanie formy: ampulky z neutrálneho skla obsahujúce 10 000 ME interferónom-α.

Likopid

Likopid (glukozaminylmuramylový dipeptid) je liečivo radu muramylpeptidov, ktoré majú imunotropnú aktivitu. Chemickou štruktúrou je N-acetyl-l-glukozaminyl-N-acetylmuramyl-L-alanyl-D-izoglutamín. Liek má mnohostranný účinok na imunitný systém človeka, stimuluje vývoj bunkovej aj humorálnej imunitnej odpovede, stimuluje leukopoézu, má protiinfekčnú a protinádorovú aktivitu. Likopid - syntetický analóg zložky bunkovej steny všetkých baktérií, ktorý má výrazné imunomodulačné vlastnosti.

Mechanizmus účinku

Hlavným miestom aplikácie lykopénu v tele sú bunky monocytárno-makrofágového systému, ktoré aktivujú, ktoré zvyšuje lykopid:

• aktivita lyzozomálnych enzýmov:
• tvorba reaktívnych druhov kyslíka;
• absorpcia a usmrcovanie mikróbov;
• cytotoxické vlastnosti s ohľadom na vírusom infikované a nádorové bunky;
• expresia HLA-DR antigénov;
• syntéza cytokínov: IL-1, TNF, faktor stimulujúci kolónie, IFN-y.

Imunologický účinok zahrnutia lykopénu do komplexnej terapie pacientov s tuberkulózou sa prejavuje zvýšením celkového počtu T-lymfocytov. Zvýšené absorpčné a baktericídne funkcie fagocytov. Klinický účinok imunoterapie licopid u pacientov s pľúcnou tuberkulózy je charakterizovaná zrýchlenie eliminačných procesov intoxikácie, resorpcia infiltratívny zmeny a zatvorenie deštrukcii pľúcneho tkaniva, rovnako ako Bakteriologická v kratšom čase.

Indikácie pre lekársky predpis

• klinická:
  • novo diagnostikované a chronické formy pľúcnej tuberkulózy, vrátane rozšírenej infiltračnej tuberkulózy, caseous pneumónie, progresie chronických foriem tuberkulózy;
  • formy pľúcnej tuberkulózy s intoxikáciou, prevalencia deštrukcie, deštrukcia pľúcneho tkaniva, masívne uvoľňovanie baktérií;
  • s oneskorenou klinickou a rádiologickou regresiou tuberkulóznych zmien v pľúcach;
  • keď je tuberkulóza kombinovaná so zápalovými nešpecifickými respiračnými ochoreniami;
• imunologickej:
  • zníženie absorpčnej a baktericídnej funkcie fagocytov; zníženie počtu a funkčnej aktivity T-lymfocytov a ich subpopulácií;
  • nerovnováha pomocníkov a cytotoxických lymfocytov s normálnym obsahom T buniek.

Spôsob aplikácie

• formy s obmedzenou dýchacie tuberkulózy vyskytujúce sa zlou škvrna, bez degradácie alebo s malou dutiny v pľúcnom tkanive rozpadu a meškanie lézie regresia - 1-2 rýchlosť 1 tableta (10 mg) sa nechajú počas 10 po sebe idúcich dní. Prerušenia medzi kurzami počas 2 týždňov;
• s rozsiahlymi rozšírenými formami tuberkulózy dýchacieho systému - 1 tableta (10 mg) ráno na prázdny žalúdok počas 10 po sebe nasledujúcich dní v dvoch cykloch;
• s chronickými formami tuberkulózy - 3 kúry 10 mg ráno na prázdny žalúdok počas 10 po sebe nasledujúcich dní s 2 týždňovými prestávkami.

Uvoľňovanie formy: tablety s 10 kusmi v blistri v dvoch dávkach - 1 mg a 10 mg.

Glutoxim

Glutoxim - bis- (gama-L-glutamyl) -L-cysteín-bis-glycínu disodná soľ - vzťahuje sa ku podskupiny nízkou imunomodulátory molekulovej hmotnosti. Droga patrí do novej triedy liekov - tiopoetinam, ktoré modulujú intracelulárne procesy tiolovú výmenu, prispievajú k začatiu systému cytokínov, aktiváciou fagocytózy a zvýšiť aktivitu tkanivových makrofágov. Ako štruktúrny analóg oxidovaného glutatiónu má glutoxim vysokú biologickú dostupnosť. Rad výskumných pracovníkov ukázali vysokú účinnosť glutoksima ako profylaxiu a liečbu sekundárneho imunodeficitu stavov spojených s radiačnej chemickej a infekčných činiteľov, akútne a chronické vírusové hepatitídy B a C, ako aj s pooperačné komplikácie.

V podmienkach experimentu potvrdili, že mechanizmus terapeutického účinku esenciálne glutoksima má pozitívny vplyv na jeho funkčnú aktivitu peritoneálnych makrofágov: stimuláciu absorpciu a schopnosti tráviaceho traktu, rovnako ako produkciu superoxidových radikálov.

Mechanizmus účinku

• ovplyvňuje metabolizmus bunky oxidáciou a redukciou;
• To stimuluje endogénnu produkciu cytokínov a gomopoeticheskih faktorov, vrátane IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF, IFN, EPO;
• reprodukuje účinky IL-2 prostredníctvom expresie jeho receptorov;
• má diferencovaný účinok na normálne (stimulácia proliferácie a diferenciácie) a transformované (indukcia apoptózy) buniek;
• produkuje systémový cytoprotektívny účinok.

Klinická účinnosť glutoksima u pacientov s pľúcnou tuberkulózy prejavuje zníženie, pokiaľ ide o odstránenie intoxikácie, normalizácie krvného obrazu (obnovuje v periférnej krvi neutrofilov, monocytov a lymfocytov), a spúte - MBT. Zapnutie glutoksima tuberculosis ošetrenie umožňuje dosiahnuť výraznejšie resorpcie infiltratívny zmeny v pľúcnom tkanive, a perifokální perikavitarnoy infiltrácie ohniská zníženie veľkosti, čiastočné regresia-pneumonic kaseózního ohnísk.

Spôsob aplikácie

Pri komplexnej terapii tuberkulózy sa glutoxim používa denne v dennej dávke 60 mg (30 mg dvakrát denne) intravenózne alebo intramuskulárne počas 2 mesiacov. Po prechode špecifického zápalu na produktívnu fázu sa predpíše intramuskulárne 1-2 krát denne 3 krát týždenne v dennej dávke 10-20 mg počas 1-2 mesiacov.

Uvoľňovanie formy: injekcia na 1% a 0,5% (1 ml ampuliek a 2 ml).

Derin

Derin (sodná soľ 2-helikální ultračistej depolymerizovaná natívny nízkomolekulárnych deoxyribonukleovej kyseliny) má antioxidačné a membránové stabilizačné vlastnosti, detoxikačný účinok.

Imunotropný účinok sa prejavuje:

• zvýšenie počtu lymfocytov (T-lymfocyty: zvýšenie počtu a percentuálny podiel zrelých lymfocytov, CD4 ⁺, CD8 ⁺, CD25 ⁺ T buniek, zvýšenie počtu NK buniek);
• obnovenie baktericídnej aktivity leukocytov;
• vplyv na humorálne faktory (aktivácia komplementu, pokles alebo zvýšenie CEC, zvýšenie počtu celkových a aktivovaných B-lymfocytov):
• vplyv na fagocytózu (zvýšenie adhézie, zvýšenie počtu a aktivity neutrofilov a makrofágov).

Použitie derinaty v komplexnej terapii pľúcnej tuberkulózy zvyšuje imunoregulačný index (Th1 / Th2), znižuje negatívny vplyv použitých anti-TB liekov a zlepšuje celkový klinický stav pacientov.

Spôsob aplikácie

Ako súčasť komplexnej liečby sa Derinat používa intramuskulárne (od 5 do 10 injekcií za jeden cyklus). Prvých 5 injekcií sa podáva denne, ďalších 5 injekcií - po 48 hodinách.

Uvoľňovanie formy: injekcia na 1,5% (5 ml ampuliek).

[54], [55], [56],

Tiloron

Tilorona (dihydrochlorid-2,7-bis [2 (dietylamino) etoxy] fluorén-9-onu) - orálna nízkomolekulárny syntetický induktor endogénneho IFN-y, má priamy antivírusový účinok.

Mechanizmus účinku

• obnoví pomer T-pomocníkov / T-supresorov;
• zvyšuje aktivitu prirodzených zabijakov;
• normalizuje humorálnu imunitnú odpoveď;
• reguluje pro a proti zápalové cytokíny.

Klinický účinok u pacientov s pľúcnou tuberkulózou sa prejavuje rýchlejšou elimináciou klinických prejavov, častejším zastavením uvoľňovania baktérií a častejším ukončením deštrukcie pľúcneho tkaniva.

Spôsob aplikácie

V prvých dvoch dňoch na 0,25 g, potom na 0,125 g každý druhý deň, v priebehu 20 tabliet.

Uvoľňovanie formy: tablety s obsahom 0,125 gramov a 0,06 gramov, potiahnuté škrupinou.

Levamizol

Levamizol je syntetický imunomodulátor.

Mechanizmus účinku

• urýchľuje diferenciáciu a dozrievanie T-lymfocytov;
• stimuluje funkciu zrelých T-lymfocytov;
• zvyšuje aktivitu prirodzených zabijakov, makrofágov, T-supresorov;
• stimuluje tvorbu interferónu, aktivuje lymfocyty;
• selektívne stimuluje bunkovú imunitu (napodobňovanie pôsobenia hormónu týmusu);
• stimuluje funkciu lymfocytov bez ohľadu na ich úlohu v imunitnej odpovedi:
• zvyšuje produkciu lymfocytov lymfocytmi (faktor inhibujúci migráciu lymfocytov a faktor, ktorý aktivuje makrofágy);
• ovplyvňuje funkčný stav makrofágov - zvyšuje ich funkciu prezentujúcu antigén a fagocytárnu aktivitu mononukleárnych fagocytov;
• obnovuje poruchy bunkovej imunity a interakcie T- a B-lymfocytov; nie toľko mení úroveň T- alebo B-lymfocytov, koľko znižuje počet neaktívnych lymfocytov;
• inhibuje tvorbu imunitných komplexov a protilátok.

Nezvyšuje imunologické odpovede nad normálne hodnoty.

Spôsob aplikácie

Vnútri pre 100 mg alebo 150 mg denne raz 3krát týždenne počas 8 týždňov.

Produkt: 1 tableta (150 mg) na balenie.

Metyl-uracil

Methyluracil je syntetická (chemicky čistá) látka, ktorá má prevládajúci účinok na nešpecifické obranné faktory.

Mechanizmus účinku

• urýchľuje proces bunkovej regenerácie;
• stimuluje bunkové a humorálne obranné faktory;
• má imunostimulačný a protizápalový účinok:
• je stimulátor leukopoézy;
• má anabolickú a antikatabolickú aktivitu.

Dávkovanie a podávanie

Dospelí 0,5 g 4x denne počas a po jedle.

Produkt: tablety s obsahom 500 mg.

[57], [58], [59], [60]

Fyzikálne metódy liečby tuberkulózy

Napriek hlavnému významu a zrejmej účinnosti moderných režimov chemoterapie sa fyzikálne metódy stále vo veľkej miere používajú vo ftiziopulmonológii a zostávajú dôležitou rezervou na zvýšenie účinnosti liečby tuberkulózy. Fyzikálne faktory ako zložka patogenetického vplyvu nie sú alternatívou k liečbe liekmi, nenahradia ju, ale dopĺňajú a posilňujú možnosti antibakteriálnych látok.

Adekvátne klinická situácia, je použitie fyzikálnej terapie faktorov stimuluje opravu pľúcneho tkaniva, urýchľuje regresie tuberkulózne zápalu, ktorý sa prejavuje pri uzatváraní načasovanie redukcie a zničenie dutín bakteriologické a určuje nielen klinickým, ale aj ekonomickú efektívnosť spôsobu, skrátenie doby trvania hospitalizáciu. Zároveň je potrebné zdôrazniť, že nekvalifikovaný využitie fyzikálnych faktorov v liečbe pacientov môže byť nebezpečné, ako je vymenovanie stimulovať metód pred operáciou alebo chemoterapiou neefektívne.

Účelom fyzioterapie musí predchádzať podrobná analýza charakteru priebehu určitého procesu. V tomto prípade by ste mali zvážiť:

• klinická forma procesu;
• typ reakcie tkaniva (exudatívny, proliferatívny);
• lokalizácia a dĺžka procesu;
• vek a prispôsobivosť pacienta;
• prítomnosti a závažnosti sprievodnej patológie.

Indikácie používania fyzikálnych faktorov na pozadí štandardizovanej chemoterapie sú všetky klinické formy novo diagnostikovanej aktívnej tuberkulózy respiračných orgánov, ale ich účel je najvhodnejší.

• na rozšírenom (viac ako 1 segmente) alebo sprevádzané klinickými zobrazovacími formami po začiatku adekvátnej chemoterapie a znížením symptómov intoxikácie;
• s oneskorenou regresiou špecifického zápalu;
• so zachovaním deštruktívnych zmien v pľúcach;
• so sprievodným broncho-obštrukčným syndrómom, prítomnosť "zablokovaných" kavern.

Kontraindikácie pre použitie všetkých fyzikálnych metód

Všeobecné kontraindikácie:

• hypertenzívnych ochorení stupňov II-III s častými krízami;
• ischemická choroba III-IV funkčných tried, život ohrozujúce poruchy rytmu;
• prítomnosť malígnych a benígnych novotvarov (maternicový myóm, prostatický adenóm, mastopatia, endometrióza, lipomatóza, neurofibromatóza);
• dekompenzované poruchy obehového, respiračného, krvného zrážania, iných základných systémov podpory života;
• tehotenstva;
• individuálna intolerancia faktora.

Kontraindikácie spôsobené tuberkulóznym procesom:

• progresia špecifického zápalu vo forme horúčky, zvýšenie syndrómu intoxikácie, zvýšenie infiltratívnych zmien a objavenie nových dutín zničenia;
• nedostatočná antibiotická liečba v dôsledku neznášanlivosti na chemoterapiu alebo rezistenciu mykobakteriálnej populácie na viaceré lieky;
• hemoptýza alebo pľúcne krvácanie.

Okrem toho pre každý z fyzikálnych faktorov existujú konkrétne obmedzenia aplikácie, ktorých údaje sú uvedené v popise metódy.

Charakteristika hlavných fyzikálnych faktorov liečby

Všetky fyzikálne faktory použité v komplexe terapeutických účinkov pri tuberkulóze podľa povahy terapeutického účinku možno rozdeliť do troch skupín s určitým stupňom konvenčnosti.

Prvá skupina zahŕňa fyzikálne faktory, ktoré sú prevažne protizápalové. Vrátane tuberkulostatických a hyposenzibilizačných účinkov. Spôsoby liečenia založené na nich tiež prispievajú k zvýšeniu koncentrácie antibakteriálnych liečiv v zápalovom zameraní, aktivácii lokálnych reakcií ochranných tkanív. Medzi hlavných predstaviteľov tejto skupiny patrí: expozícia ultravysokého frekvenčného rozsahu (UHF terapia) elektromagnetickému žiareniu. Extrémne vysokofrekvenčný (milimetrový) rozsah (EHF terapia), ako aj kombinované fyzikálne a medikamentózne účinky - inhalačná terapia, elektroforéza. Predpísané sú v počiatočnom štádiu pľúcnej tuberkulózy s prevažne exudátom-nekrotickým zápalom.

Druhá skupina faktory zahŕňajú ultrazvuk, laser a magnetoterapia propagáciu resorpciu tuberculosis procesu, zlepšenie schopnosti regeneráciu tkanív a opravy, urýchlenie dutín jazvy a hojenie fistuly. Táto skupina faktorov sa používa 2 až 3 mesiace od začiatku vysoko kvalitnej chemoterapie. Počas tohto obdobia prechádza špecifický proces v pľúcnom parenchýme opačným vývojom. Existuje resorpcia infiltratívnych zmien, zjazvenie dutín zničenia, fibróza ohnisiek. Aplikácia fyzikálnych faktorov 2. Skupiny umožňuje urýchliť tieto procesy. Okrem toho sa zdá, že viaczložkové klinické účinky laserovej a magneto-laserovej terapie sú odlišné a v mnohých ohľadoch jedinečné biostimulačné a adaptogénne pôsobenie. Podpora stabilizácie homeostázy a aktivácia prirodzených ochranných mechanizmov tela pacienta. Fyzioterapeutické metódy 2. Skupiny sú najúčinnejšie v období zmeny exudatívneho-nekrotického typu reakcie zápalových tkanív na proliferatívnu.

Tretia skupina fyzikálnych faktorov pomáha minimalizovať reziduálne zmeny tuberkulózy a úplnú funkčnú obnovu poškodeného pľúcneho tkaniva v podmienkach postupného znižovania aktivity produkčnej fázy špecifického zápalu. Hlavnými úlohami v záverečnej fáze sú prevencia nadmernej tvorby vláknitého tkaniva, resorpcia zrastov a jaziev, zvýšená aktivita metabolizmu, zlepšenie mikrocirkulácie a trofické tkanivo pľúcneho tkaniva. Najvýznamnejším predstaviteľom tejto skupiny je expozícia ultra vysokofrekvenčných elektromagnetických polí - mikrovlnnej terapie.

[61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69],

Metódy extrakorálnej hemokrekcie pri tuberkulóze

Extrakorporálne hemocorrection založený na odstraňovanie toxických látok z krvného obehu alebo prekrvenie cez rôzne adsorbenty (hemosorbtion), alebo na úkor dispozícii spoločne s časťou plazmy (plazmaferéza). Keď hemosorpce výhodne odstráni strednodobé a vysoko toxické metabolity, zatiaľ čo s plazmaferéza s plazmovou časť ďalej poskytnúť evakuáciu nízkomolekulárnych toxických produktov a niektorých elektrochemicky inertných látok nie je adsorbovaných na hemosorbents. To je predpokladom pre kombinované použitie týchto techník mimotelového ošetrenia krvi. Tak bolo dosiahnuté korekčné faktory priťažujúce pre hlavný proces v pľúcach alebo pleurálnej dutiny a znižuje účinnosť jeho liečby: endogénne intoxikácie, toxické a alergické reakcie na anti-TB a iných drog, poruchy funkcie pečene, zlyhanie obličiek, a tiež zlepšiť klinický priebeh komorbidít (bronchiálna astma, diabetes mellitus).

Svedectvo

Aplikácia pacientov mimotelový krvný korekčných tuberculosis dýchacích ciest je znázornené s nedostatočnou účinnosťou kombinovanú liečbu tuberkulózy alebo nemožnosť vykonať proces tejto liečby, spôsobené týmito faktormi (v prípade nevyhovujúcej korekcie za použitia obvyklých spôsobov):

• syndróm endogénnej intoxikácie spôsobené prítomnosťou špecifického procesu alebo špecifické pľúcne hnisavú procesu v pleurálnej dutine, pri súčasnom pľúcnej tuberkulózy alebo pleurálna ochorenie nontubercular etiológie, akútnych ochorení hnisavých iných orgánov:
• toxické a alergické reakcie na tuberkulózu a iné lieky, alergie na potraviny a domácnosť, ktoré sťažujú liečbu hlavného procesu;
• poruchy funkcie pečene rôzneho pôvodu (liečivá toxo-alergická hepatitída, dôsledky infekčnej hepatitídy atď.), rezistentné voči hepatotropnej liečbe;
• zlyhanie obličiek (akútne a chronické) v dôsledku prítomnosti kombinácie tuberkulózy pľúc a obličiek, predĺžená intoxikácia tuberkulózou, toxické účinky liekov proti TBC a iných príčin;
• komorbidity časté u pacientov s respiračným tuberkulózy a priťažujúce pre konkrétny proces, - astma a diabetes mellitus (najmä ak je zložité s javmi vývoj toku polyneuropatia, retinopatia, angiopatia, atď).

Kontraindikácie

Kontraindikácie na operáciu extrakorálnej hemokrekcie sa zhodujú s všeobecnými kontraindikáciami pre použitie veľkých dávok heparínu. Okrem toho je exprimovaná arteriálna hypo- alebo hypertenzia, agonálny stav pacienta, kontraindikáciou hemoperfúzie.

[70], [71]

Technológia metódy

Pri použití mimotelového metódy hemocorrection bežne pripraviť pacienti TB respiračné k hemoperfúziou by mali byť zamerané na prevenciu a odstránenie počiatočného hypovolémia, zmeny krvného reológie, korekcia vode elektrolytov nerovnováhy, deficit proteínu, anémia a ďalších posuny homeostázy v neprítomnosti príčinnej súvislosti týchto porúch s faktorom, ktorý bol dôvodom na aplikáciu týchto metód na spracovanie krvi.

Hemosorpcia u pacientov s respiračnou tuberkulózou sa má uskutočňovať podľa štandardnej schémy, ktorá zabezpečí maximálny klinický účinok a minimalizuje riziko komplikácií počas postupu. Extrakorporálny obvod by mal obsahovať jednu sorpčnú kolónu. Hemokarperfúzia sa má uskutočňovať veno-venóznou metódou za podmienok dočasnej hemodilúcie. Celková heparinizácia z výpočtu 250 jednotiek / kg telesnej hmotnosti. Rýchlosť krvného prietoku by nemala prekročiť 70-80 ml / min, zatiaľ čo trvanie postupu by malo byť dostatočné na perfúziu krvi v objeme od 1 do 1,5 násobku objemu cirkulujúcej krvi.

Technika vedenia plazmaferézy je určená zariadením, ktoré má k dispozícii obsluha. Pri hardvérové odstreďovanie (gravitačné) plazmaferéza pre odstránenie plazmy z krvi alebo krvi sa odstredí v špeciálnych kontajneroch, ako sú napríklad "krvných vakov" (prerušovaný plazmaferéza) v chladenej odstredivke alebo odlučovače v rôznych krokoch kontinuálne tečie (kontinuálne plazmaferéza). Cievny prístup sa uskutočňuje katetrizáciou jednej periférnej alebo centrálnej žily. Heparinizácia je všeobecná, s rýchlosťou 200 U / kg telesnej hmotnosti.

Filtrácia za použitia plasmafilters plazmaferéza (plazma filtrácie), ktoré sa vykonáva v bloku PF 0,5 prístrojov čerpadlá FC-3,5, akékoľvek čerpadlá alebo iné špecifické valec krv frakcionačnou zahraničné firmy (Fresenius, Gambro. Baxter et al.). Krvná perfúzia sa má uskutočňovať venóznou metódou na pozadí dočasnej hemodilúcie. Celková heparinizácia až do 300 jednotiek / kg. Domáce membrána plazmový filter PFM (St. O "optika") umožňujú jeden ihly bezapparatny plazmaferéza membránu pod vplyvom gravitácie samotného použitie špeciálneho vedenia systému. Pri vykonávaní odstredivej hardvéru alebo plazma filtrácia plazmaferéza u pacientov s tuberkulózou respiračného v jednom sedení evakuovaný na 1 liter plazmy, ktorý doplňovanie sa vykonáva s 0,9% chloridu sodného, rheopolyglucin, a v niektorých prípadoch natívne plazmy.

Nutnosť opakované mimotelovom operácií a doba trvania intervalov medzi každého pacienta musí byť stanovená presne individuálne s ohľadom na klinickú účinnosť predchádzajúceho hemosorpce alebo plazmaferézou a dynamiky laboratórnych parametrov, je doba trvania udržiavať pozitívny klinický účinok, taktiky ďalej kombinovaná liečba (pokračovanie konzervatívna terapia alebo prípravu na operáciu). Treba tiež vziať do úvahy obmedzenej kapacity časté plasmapheresis exfusion značné množstvo plazmy u pacientov s ťažkou tuberkulózou pôvodnou disprotennemiey. V prípade nedostatočnej účinnosti jednej z metód používaných pre opravu návrhy mimotelové krvný kombinovanej aplikácie schému hemosorpce a plazmaferéza. V tomto prípade sa hemosorpcia a plazmaferéza (v akejkoľvek variante metódy) striedajú po dobu 3-4 týždňov. Interval medzi postupmi je 4-6 dní.

Komplikácie

Medzi najčastejšie komplikácie korekčných operácií mimotelové krvi sú pyrogénne reakcie (zimnica, bolesti svalov a kŕče, hypertermia) a hemodynamická porucha (kollaptoidnye reakcia). S rozvojom komplikácií, ako je prestaňte vodivých mimotelové opatrenia a vykoná príslušné indikácie symptomatickú terapiu: podanie antihistaminiká trimeperedina, v niektorých prípadoch 30 až 60 mg prednizónu, intravenózne roztoky, atď. Plazmozameshchath.

Z technických komplikácií by mala byť izolovaná trombóza mimotelového obehu a jeho odtlakovanie. V prípade takýchto situáciách by mal byť okamžite prerušená a perfúzie krvi do dokončenia mimotelové operáciu, pretože jeho pokračovanie za týchto okolností môže viesť k rozvoju trombózy, embólie, alebo vzduchovej embólie v pľúcnej arteriálnej systém. Maximálna štandardizácia postupu, starostlivá príprava mimotelového obrysu, sledovanie monitorovania, gramotnosť zdravotníckeho personálu môže výrazne znížiť pravdepodobnosť komplikácií a ich počet.

[72], [73], [74], [75], [76], [77]

Výsledky používania metódy

Použitie mimotelový krvný korekcie u pacientov s TBC dýchacieho ústrojenstva vám umožní opraviť väčšinu z narušených parametrov homeostázy. Pozorujte pozitívnu dynamiku ukazovateľov odrážajúcich stav myokardu a centrálnej hemodynamiky, pečene a obličiek; znížené vetracie poruchy (najmä spojené s obštrukčnými zmenami); zlepšuje mikrocirkuláciu v pľúcach: znižuje toxicitu krvného séra; korigovaná hypokaliémia, parametre peroxidovej homeostázy, posuny v acidobázickom stave a zloženie krvi v plyne. Okrem toho, imunomodulačný účinok sa prejavuje vo vzťahu k faktory bunkovej a humorálnej imunity, zvýšenú metabolickú aktivitu fagocytov (neutrofilov a monocytov) a krvné bakteriostatickú aktivitu voči Mycobacterium tuberculosis.

Spôsoby aplikácie hemosorpce plazmaferéza a vytvára priaznivé prostredie pre hlavný chod anti-TB zaobchádzanie v ftizioterapevticheskoy klinike umožňuje liečbu pomocou chirurgických metód, rozširuje hranice prevádzkyschopnosti. Pozitívny klinický účinok možno dosiahnuť vo viac ako 90% pozorovaní a stabilná korekcia rôznych faktorov, ktoré zhoršili priebeh hlavného procesu a sťažili jeho liečbu - 75%.