Liečba zápalového ochorenia čriev

Liečba zápalového ochorenia čriev u detí je podobná ako u dospelých a mala by byť v súlade s modernými princípmi medicíny založenej na dôkazoch. Taktika liečby zápalového ochorenia čriev sa od taktiky u dospelých líši iba individuálnymi dávkami a niektorými ďalšími obmedzeniami. Doteraz bol publikovaný relatívne malý počet kontrolovaných štúdií, a preto je stratégia liečby zápalového ochorenia čriev u detí založená na výsledkoch získaných pri liečbe dospelých. Dávky sa vypočítavajú na základe telesnej hmotnosti, s výnimkou metotrexátu, ktorého dávka sa vypočítava na základe plochy povrchu tela. Maximálna dávka zodpovedá odporúčanej dávke u dospelých.

Ciele liečby zápalového ochorenia čriev

Dosiahnutie remisie, zosúladenie fyzického a neuropsychického vývoja s vekovými normami, predchádzanie nežiaducim vedľajším účinkom a komplikáciám.

Liečba zápalového ochorenia čriev liekmi

Lieky sa môžu používať ako monoterapia, tak aj v rôznych kombináciách podľa individuálnych potrieb. Ukázalo sa, že súčasné podávanie systémových glukokortikosteroidov a prípravkov s kyselinou 5-aminosalicylovou (5-ASA) alebo salazosulfapyridínom nemá žiadne zvláštne výhody oproti monoterapii glukokortikosteroidmi.

Vzhľadom na výrazne nižšiu frekvenciu nežiaducich účinkov prípravkov 5-ASA (mesalazín) je ich podávanie výhodnejšie. Dávka 5-ASA by mala byť 50 – 60 mg/kg telesnej hmotnosti denne, maximum je 4,5 g denne.

Glukokortikosteroidy sú indikované pacientom, u ktorých použitie 5-ASA a SASP neposkytuje potrebný účinok, ako aj pacientom s léziami horného gastrointestinálneho traktu (od pažeráka po jejunam), extraintestinálnymi príznakmi. Priebeh zápalových ochorení čriev u detí je zvyčajne závažnejší, čo je spojené s vysokým percentom pacientov závislých od steroidov.

Vzhľadom na závažné vedľajšie účinky systémových glukokortikosteroidov vkladajú výskumníci veľké nádeje do lokálneho glukokortikoidu budesonid (budenofalk). Približne 90 % lieku sa metabolizuje počas prvého prechodu pečeňou, a preto je frekvencia vedľajších účinkov výrazne nižšia (= 2,4-krát). Budesonid je indikovaný u pacientov s miernymi a stredne ťažkými formami ochorenia v akútnej fáze, ako aj u pacientov s léziami distálneho ilea a vzostupného tračníka. Optimálna dávka budesonidu je 9 mg denne.

U pacientov s chronickým kontinuálnym zápalovým ochorením čriev môže dodatočné použitie azatioprinu alebo jeho aktívneho metabolitu 6-merkaptopurínu (6-MP) pomôcť znížiť dávku glukokortikosteroidov v priemere o 60 %. Fistuly sa na pozadí užívania uvedených liekov uzatvárajú v 40 % prípadov. Odporúčaná dávka azatioprinu je 2,5 mg/kg, 6-MP - 1-1,5 mg/kg denne. Vedľajšie účinky sa vyskytujú pomerne často, zahŕňajú horúčku, pankreatitídu, dyspeptické poruchy, zvýšenú frekvenciu infekčných ochorení. Pankreatitída je kontraindikáciou pre použitie azatioprinu. Výskytu týchto vedľajších účinkov sa možno vyhnúť postupným zvyšovaním dávky (v prvých 4 týždňoch liečby sa predpisuje polovičná dávka), ako aj pravidelným monitorovaním laboratórnych parametrov a aktivity tiopurínmetyltransferázy. Pacienti s nízkou aktivitou enzýmov majú zvýšené riziko vedľajších účinkov.

Účinok liečby sa prejaví už v prvých 2-4 mesiacoch, v niektorých prípadoch po 6 mesiacoch.

Použitie antibiotík pri liečbe zápalových ochorení čriev je založené na predpoklade, že niektoré bakteriálne antigény pôsobia ako spúšťač patologickej imunitnej obrany črevnej sliznice. Doteraz však neexistujú žiadne výsledky výskumu potvrdzujúce úlohu antibiotík pri dosahovaní remisie alebo znižovaní aktivity zápalových ochorení čriev. U pacientov s Crohnovou chorobou sa preukázala účinnosť iba metronidazolu v dávke 20 mg/kg denne ako placeba; liek je vysoko účinný pri liečbe perianálnych fistúl.

Cyklosporín A sa nepovažuje za liek vhodný na dlhodobú liečbu, predpisuje sa počas exacerbácií v období akumulácie koncentrácií azatioprínu.

Zaujímavé sú správy o lokálnom použití takrolimu vo forme masti u detí s léziami ústnej dutiny a perianálnej oblasti refraktérnymi na iné lieky.

Metotrexát sa považuje za liek voľby, keď sú glukokortikosteroidy neúčinné alebo sa vyskytnú závažné vedľajšie účinky liečby. Podáva sa subkutánne v dávke 15 mg/kg jedenkrát týždenne.

Novým liekom na liečbu zápalových ochorení čriev refraktérnych na štandardný liečebný režim je infliximab. Liek obsahuje chimérické protilátky proti tumor nekrotizujúcemu faktoru a, jednému z najsilnejších prozápalových cytokínov. Účinnosť tohto lieku bola preukázaná iba u dospelých pacientov; skúsenosti s deťmi sú obmedzené. V pediatrickej praxi je liek schválený iba na liečbu Crohnovej choroby.

U pacientov s léziami distálneho hrubého čreva je lokálna liečba výhodnejšia ako systémová terapia, pretože jej účinnosť umožňuje vyhnúť sa nežiaducim reakciám alebo ich zmierniť. V pediatrickej praxi je nešpecifická ulcerózna kolitída bohužiaľ častejšie (až do 70 – 80 %) zastúpená pankolitídou, v dôsledku čoho sa lokálna terapia musí kombinovať s podávaním systémových liekov.

Komplikácie a nedostatočná odpoveď na liečbu liekmi sa považujú za indikácie pre chirurgickú liečbu.

Algoritmus pre výber liečby nešpecifickej ulceróznej kolitídy

Charakteristiky ochorenia	Liečba
Exacerbácia	Mierna exacerbácia - mesalazín alebo sulfasalazín Stredne ťažká exacerbácia - glukokortikosteroidy, mesalazín alebo sulfasalazín Závažná exacerbácia - glukokortikosteroidy, mesalazín alebo sulfasalazín, parenterálne alebo enterálne
Udržanie remisie	Mesalazín alebo sulfasalazín, strava bohatá na vlákninu, kompenzácia nedostatku vitamínov a mikroelementov
Chronický aktívny a komplikovaný priebeh, závislosť od steroidov, udržanie remisie po liečbe cyklosporínom alebo takrolimom	Azatioprín

Dávkovanie základných liekov na nešpecifickú ulceróznu kolitídu u detí v závislosti od veku

Príprava	Dávka
Prednizolón atď.	1 – 2 mg/kg denne perorálne alebo intravenózne (40 – 60 mg)
Sulfasalazín	25 – 75 mg/kg denne (4 g/deň)
Mesalazín	30 – 60 mg/kg za deň (4,8 g/deň)
Azatioprín	1 – 2 mg/kg denne, pod podmienkou sledovania obsahu metabolitov 6-MP v krvnom sére
6-merkaptopurín	1 – 1,5 mg/kg denne, pod podmienkou sledovania obsahu metabolitov 6-MP v krvnom sére
Cyklosporín	4 – 8 mg/kg denne perorálne alebo intravenózne (obsah v sére 200 – 250 mcg/ml)
Takrolimus	0,15 mg/kg denne perorálne (obsah v sére 10 – 15 mcg/ml)
Infliximab	5 mg/kg intravenózne

Algoritmus pre výber liečby Crohnovej choroby

Charakteristiky ochorenia	Príprava
Exacerbácia	GC lokálne (budezonid) a systémovo (prednizolón), mesalazín alebo sulfosalazín. Imunosupresíva (azatioprín, 6-merkaptopurín). Elementárna diéta.
Udržanie remisie	Mesalazín alebo sulfasalazín. Strava bohatá na vlákninu, kompenzácia nedostatku vitamínov a mikroelementov, cholestyramín pri chologenej hnačke
Chronický aktívny a komplikovaný priebeh	Azatioprín, protilátky proti faktoru nekrózy nádorov A

Dávkovanie základných liekov na Crohnovu chorobu u detí špecifické pre vek

Príprava	Dávka
Prednizolón, hydrokortizón	1 – 2 mg/kg denne perorálne alebo intravenózne (40 – 60 mg)
Budezonid	9 mg - úvodná dávka, 6 mg - udržiavacia dávka
Sulfasalazín	25 – 75 mg/kg denne (4 g/deň)
Mesalazín	30 – 60 mg/kg za deň (4,8 g/deň)
Metronidazol	10 – 20 mg/kg denne
Azatioprín	1 – 2 mg/kg denne, pod podmienkou sledovania obsahu metabolitov 6-MP v krvnom sére
6-merkaptopurín	1 – 1,5 mg/kg denne, pod podmienkou sledovania obsahu metabolitov 6-MP v krvnom sére
Metotrexát	15 mg/m2 (25 mg/deň)
Talidomid	1 – 2 mg/kg (jednorazová dávka v noci)
Infliximab	5 mg/kg intravenózne

Predpoveď

Prognóza väčšiny foriem zápalových ochorení čriev je nepriaznivá, najmä v prípade komplikácií (pri nešpecifickej ulceróznej kolitíde - toxická dilatácia alebo perforácia hrubého čreva, črevné krvácanie, sepsa, trombóza a tromboembólia, rakovina hrubého čreva; pri Crohnovej chorobe - stenóza a striktúry, fistuly, abscesy, sepsa, trombóza a tromboembólia, rakovina hrubého čreva).