Zápalové ochorenie čriev u detí

Zápalové ochorenie čriev je skupina ochorení charakterizovaných nešpecifickým imunitným zápalom črevnej steny, povrchovým alebo transmurálnym. V súčasnosti skupina zápalových ochorení čriev zahŕňa nasledujúce nozológie:

• nešpecifická ulcerózna kolitída (UC);
• Crohnova choroba;
• nediferencovaná kolitída.

Prečítajte si tiež: Zápalové ochorenie čriev u dospelých

Nešpecifická ulcerózna kolitída je chronické ochorenie, pri ktorom difúzny zápal lokalizovaný v sliznici (menej často prenikajúci do submukóznej vrstvy) postihuje iba hrubé črevo v rôznej dĺžke.

Crohnova choroba (intestinálna granulomatóza, terminálna ileitída) je chronické recidivujúce ochorenie charakterizované transmurálnym granulomatóznym zápalom so segmentálnymi léziami rôznych častí gastrointestinálneho traktu.

Epidemiológia, etiopatogenéza a klinický obraz týchto ochorení majú mnoho spoločných znakov, a preto je ťažké overiť diagnózu v skorých štádiách. V takýchto prípadoch platí formulácia „nediferencovaná kolitída“, ktorá naznačuje chronické črevné ochorenie, ktoré má znaky charakteristické pre ulceróznu kolitídu aj Crohnovu chorobu.

Skupina neinfekčných enterokolitíd zahŕňa množstvo ďalších ochorení: eozinofilnú kolitídu, mikroskopickú kolitídu, lymfocytovú kolitídu, kolagénnu kolitídu, enterokolitídu pri systémových ochoreniach.

Kódy ICD-10

V triede XI „Choroby tráviacej sústavy“ je pridelený blok K50-K52 „Neinfekčná enteritída a kolitída“, ktorý zahŕňa rôzne typy zápalových ochorení čriev.

• K50. Crohnova choroba (regionálna enteritída).
• K50.0. Crohnova choroba tenkého čreva.
• K50.1. Crohnova choroba hrubého čreva.
• K50.8. Iné typy Crohnovej choroby.
• K50.9. Crohnova choroba, nešpecifikovaná.
• K51. Ulcerózna kolitída.
• K51.0. Ulcerózna (chronická) enterokolitída.
• K51.1. Ulcerózna (chronická) ileokolitída.
• K51.2. Ulcerózna (chronická) proktitída.
• K51.3. Ulcerózna (chronická) rektosigmoiditída.
• K51.4. Pseudopolypóza hrubého čreva.
• K51.5. Mukózna proktokolitída.
• K51.8. Iná ulcerózna kolitída.
• K51.9. Nešpecifikovaná ulcerózna kolitída.
• K52.9. Neinfekčná gastroenteritída a kolitída, nešpecifikovaná.

Epidemiológia

Prevalencia nešpecifickej ulceróznej kolitídy je 30 – 240, Crohnovej choroby – 10 – 150 na 100 000 obyvateľov, tieto ochorenia neustále „mladnú“. V Nemecku trpí zápalovými ochoreniami čriev približne 200 000 ľudí, z toho 60 000 detí a dospievajúcich; v pediatrickej praxi sa ročne zaregistruje približne 800 nových prípadov zápalových ochorení čriev.

Došlo k výraznému nárastu prevalencie závažných zápalových ochorení čriev, najmä medzi mestským obyvateľstvom industrializovaných krajín. Pomer incidencie medzi mestami a vidieckymi oblasťami je 5:1 a postihnutí sú prevažne mladí ľudia (priemerný vek postihnutých je 20 – 40 rokov), hoci ochorenie sa môže začať v akomkoľvek veku. Výskyt zápalových ochorení čriev v detstve je pomerne vysoký.

Výskyt zápalového ochorenia čriev u detí a dospievajúcich v rôznych regiónoch sveta (na 100 000 detí za rok)

Autori	Región	Obdobie	Crohnova choroba	NYAK
Kugathasan el a!., 2003	USA, Wisconsin	2000 – 2001	4.6	2.4
Dumo C., 1999	Toronto, Kanada	1991 – 1996	3.7	2,7
Sawczenko a kol., 2003	Spojené kráľovstvo	1998 – 1999	3.0	2,2
Barton JR a kol. 1989 Armitage E. a kol., 1999	Škótsko	1981 – 1992	2,8	1,6
Cosgrove M. a kol., 1996	Wales	1989 – 1993	3.1	0,7
Gottrand a kol., 1991	Francúzsko. Pas-de-Calais	1984 – 1989	2.1	0,5
CMafsdottir EJ, 1991	Severné Nórsko	1984 – 1985	2,5	4.3
Langholz E. a kol., 1997	Dánsko, Kodaň	1962 – 1987	0,2	2.6
Lindberg E. a kol., 2000	Švédsko	1993 – 1995	1.3	3.2

Doteraz nie sú k dispozícii dostatočné údaje o vekovom rozložení pacientov pri prvom prejave zápalových ochorení čriev u detí a dospievajúcich, hoci sa zistilo, že u takmer 40 % pacientov sa prvé príznaky ochorenia objavia pred dosiahnutím 10. roku života.

Muži aj ženy sú postihnutí rovnako. Prevalencia zápalových ochorení čriev sa v rôznych regiónoch sveta značne líši. V 60. až 80. rokoch 20. storočia väčšina epidemiologických štúdií zaznamenala gradient vo výskyte zápalových ochorení čriev zo severu na juh (s vyššou mierou v severných regiónoch). Od 90. rokov 20. storočia sa pozoruje postupné vyhladzovanie gradientu a jeho posun smerom západ-východ. Podľa materiálov prezentovaných na 1. medzinárodnom kongrese o zápalových ochoreniach čriev (Madrid, 2000) sa v nasledujúcich desaťročiach predpokladá epidémia zápalových ochorení čriev vo východnej Európe. Vo väčšine krajín sa nešpecifická ulcerózna kolitída zisťuje niekoľkonásobne častejšie ako Crohnova choroba; pomer „UC/Crohnova choroba“ sa pohybuje od 2:1 do 8 – 10:1. V Európe sa zaznamenáva tendencia k nárastu výskytu Crohnovej choroby.

Prevalencia nešpecifickej ulceróznej kolitídy je 22,3 a Crohnovej choroby 3,5 prípadov na 100 000 obyvateľov. Ukazovatele registrované v Rusku sa líšia od ostatných krajín extrémne negatívnymi trendmi, vrátane prevalencie závažných foriem zápalových ochorení čriev s vysokou úmrtnosťou (3-krát vyššou ako vo väčšine krajín), neskorej diagnostiky ochorení (diagnóza nešpecifickej ulceróznej kolitídy sa stanoví v prvom roku ochorenia iba v 25 % prípadov) a veľkého počtu komplikovaných foriem zápalových ochorení čriev. Pri neskorej diagnostike sa život ohrozujúce komplikácie vyvinú v 29 % prípadov. Pri diagnostikovaní Crohnovej choroby do 3 rokov od manifestácie je frekvencia komplikácií 55 %, pri neskoršej diagnostike má 100 % prípadov komplikovaný priebeh.

Skríning

Skríning zápalového ochorenia čriev zahŕňa pravidelné vyšetrenia jedincov s rodinnou anamnézou zápalového ochorenia čriev, hodnotenie markerov zápalovej odpovede (počet bielych krviniek a počet bielych krviniek v periférnej krvi, C-reaktívny proteín) a parametrov koprogramu (biele krvinky, červené krvinky a hlien).

Klasifikácia

Naša krajina doteraz nevypracovala všeobecne uznávané a schválené klasifikácie Crohnovej choroby a nešpecifickej ulceróznej kolitídy, rôzne kliniky používajú súkromné modifikácie pracovných klasifikácií. Na Svetovom kongrese gastroenterológov (Montreal, 2005) bola prijatá medzinárodná klasifikácia Crohnovej choroby, ktorá nahradila viedenskú klasifikáciu, a medzinárodná klasifikácia nešpecifickej ulceróznej kolitídy.

Medzinárodná klasifikácia Crohnovej choroby (Montrealský svetový kongres gastroenterológie, 2005)

Kritérium	Index	Vysvetlenie
Vek prejavu (vek pri diagnóze)	A1	Do 16 rokov
	A2	[Od 17 do 40 rokov]
	A3	Viac ako 40 rokov
Lokalizácia	L1	Ileitída
	L2	Kolitída
	L3	Ileokolitída
	L4	Izolovaná lézia horného gastrointestinálneho traktu
Tok (správanie)	B1	Nestenózne, neprenikajúce (zápalové)
	B2	Stenóza
	VZ	Prenikavý
	R	Perianálna lézia

Medzinárodná klasifikácia ulceróznej kolitídy (Montrealský svetový kongres gastroenterológie, 2005)

Kritérium	Index	Prepis	Vysvetlenie
Prevalencia (rozsah)	E1	Proktitída žltačky	Lézia distálna od rektosigmoidálneho prechodu
	E2	Ľavostranná (distálna) ulcerózna kolitída	Lézia distálne od slezinného uhla
	EZ	Diseminovaná ulcerózna kolitída (pankolitída)	Celé hrubé črevo je postihnuté (zápal proximálne od slezinného uhla)
Závažnosť	SO	Klinická remisia	Nie sú žiadne príznaky
	SI	Ľahké	Stolica 4-krát denne alebo menej (s krvou alebo bez krvi); žiadne systémové príznaky; normálna koncentrácia bielkovín akútnej fázy
	S2	Stredne ťažké	Stolica viac ako 4-krát denne a minimálne príznaky systémovej intoxikácie
	S3	Ťažký	Frekvencia stolice 6-krát denne alebo viac s krvou; pulz 90 úderov za minútu alebo viac; teplota 37,5 °C alebo viac; hemoglobín 105 g/l alebo menej; sedimentácia erytrocytov 30 mm/h alebo viac

Príčiny zápalových ochorení čriev neboli úplne preskúmané. Podľa moderných koncepcií sú zápalové ochorenia čriev multifaktoriálne ochorenia, ktorých patogenéza môže zahŕňať genetickú predispozíciu, poruchy imunitnej regulácie a autoimunitnú zložku. Patológia je založená na poškodení imunitných mechanizmov, ale antigény, ktoré tieto zmeny vyvolávajú, neboli identifikované. Nie je úplne preskúmaná. Podľa moderných koncepcií sú zápalové ochorenia čriev multifaktoriálne ochorenia, ktorých patogenéza môže zahŕňať genetickú predispozíciu, poruchy imunitnej regulácie a autoimunitnú zložku. Patológia je založená na poškodení imunitných mechanizmov, ale antigény, ktoré tieto zmeny vyvolávajú, neboli identifikované. Úlohu takýchto agensov môžu hrať bakteriálne antigény a ich toxíny, autoantigény. Sekundárne efektorové mechanizmy vedú k narušeniu imunitnej odpovede tela na antigénnu stimuláciu a k rozvoju nešpecifického imunitného zápalu v črevnej stene alebo sliznici.

Klinické príznaky zápalových ochorení čriev možno rozdeliť do niekoľkých hlavných syndrómov:

• črevný syndróm;
• syndróm extraintestinálnych zmien;
• syndróm endotoxémie;
• syndróm metabolickej poruchy.

Diagnóza zápalových ochorení čriev u detí je založená na klinických, laboratórnych, röntgenových endoskopických a histologických znakoch. Študované laboratórne parametre sú potrebné na posúdenie závažnosti základného procesu, ako aj na diferenciálnu diagnostiku. Krvné testy môžu odhaliť anémiu spôsobenú nedostatkom železa a kyseliny listovej, trombocytózu, zvýšenú sedimentáciu erytrocytov (ESR) a hladiny bielkovín akútnej fázy. Pri dlhodobom ochorení vedie strata bielkovín a malabsorpcia k hypoalbuminémii, nedostatku vitamínov, elektrolytov a mikroelementov.

Liečba zápalového ochorenia čriev u detí je podobná ako u dospelých a mala by byť v súlade s modernými princípmi medicíny založenej na dôkazoch. Taktika liečby zápalového ochorenia čriev sa od taktiky u dospelých líši iba individuálnymi dávkami a niektorými ďalšími obmedzeniami. Doteraz bol publikovaný relatívne malý počet kontrolovaných štúdií, a preto je stratégia liečby zápalového ochorenia čriev u detí založená na výsledkoch získaných pri liečbe dospelých. Dávky sa vypočítavajú na základe telesnej hmotnosti, s výnimkou metotrexátu, ktorého dávka sa vypočítava na základe plochy povrchu tela. Maximálna dávka zodpovedá odporúčanej dávke u dospelých.

Ciele liečby

Dosiahnutie remisie, zosúladenie fyzického a neuropsychického vývoja s vekovými normami, predchádzanie nežiaducim vedľajším účinkom a komplikáciám.

Liečba drogovou závislosťou

Lieky sa môžu používať ako monoterapia, tak aj v rôznych kombináciách podľa individuálnych potrieb. Ukázalo sa, že súčasné podávanie systémových glukokortikosteroidov a prípravkov s kyselinou 5-aminosalicylovou (5-ASA) alebo salazosulfapyridínom nemá žiadne zvláštne výhody oproti monoterapii glukokortikosteroidmi.

Predpoveď

Prognóza väčšiny foriem zápalových ochorení čriev je nepriaznivá, najmä v prípade komplikácií (pri nešpecifickej ulceróznej kolitíde - toxická dilatácia alebo perforácia hrubého čreva, črevné krvácanie, sepsa, trombóza a tromboembólia, rakovina hrubého čreva; pri Crohnovej chorobe - stenóza a striktúry, fistuly, abscesy, sepsa, trombóza a tromboembólia, rakovina hrubého čreva).

Prevencia

Príčiny zápalových ochorení čriev sú stále neznáme, a preto neboli vyvinuté špecifické preventívne opatrenia. Preventívne opatrenia sú zamerané na podporu zdravého životného štýlu, boj proti zlozvykom, prevenciu stresu a zavedenie vyváženej stravy s dostatočným množstvom vlákniny a esenciálnych látok.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]