Liečba zápalu pľúc u detí

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

Konzultácie s inými špecialistami nie sú indikované. Výnimkou je rozvoj pľúcnych komplikácií (vyžaduje sa konzultácia s chirurgom).

Indikácie pre hospitalizáciu

Indikácie pre hospitalizáciu pri zápale pľúc u detí a dospievajúcich: závažný priebeh ochorenia, ako aj prítomnosť rizikových faktorov pre nepriaznivý priebeh ochorenia (modifikujúce rizikové faktory).

Pneumónia sa považuje za závažnú, ak:

• dieťa má menej ako 3 mesiace (bez ohľadu na závažnosť a prevalenciu procesu);
• vek dieťaťa mladšieho ako 3 roky s lobárnou pneumóniou:
• Postihnuté sú 2 alebo viac lalokov pľúc (bez ohľadu na vek);
• existuje pleurálny výpotok (bez ohľadu na vek);
• existuje podozrenie na pľúcny absces.

Medzi rizikové faktory nepriaznivého priebehu pneumónie u detí patria nasledujúce stavy:

• ťažká encefalopatia;
• vek do jedného roka a prítomnosť intrauterinnej infekcie;
• hypotrofia II. – III. stupňa;
• vrodené chyby, najmä chyby srdca a veľkých ciev;
• chronické ochorenia pľúc vrátane bronchopulmonálnej dysplázie, bronchiálnej astmy, kardiovaskulárnych ochorení, ochorení obličiek (nefritída), onkohematologických ochorení;
• stavy imunodeficiencie.

Okrem toho medzi rizikové faktory patrí neschopnosť poskytnúť primeranú starostlivosť a dodržiavať všetky lekárske predpisy doma – sociálne znevýhodnené rodiny, zlé sociálne a životné podmienky (ubytovne, utečenecké osady, vnútorne vysídlené osoby atď.), náboženské presvedčenie rodičov, modifikujúce sociálne faktory.

Indikáciou pre hospitalizáciu na jednotke intenzívnej starostlivosti, bez ohľadu na to, či má dieťa rizikové faktory, je podozrenie na zápal pľúc pri prítomnosti nasledujúcich príznakov:

• dýchavičnosť nad 80 za minútu u detí v prvom roku života a nad 60 za minútu u detí starších ako jeden rok;
• stiahnutie jugulárnej jamky počas dýchania dieťaťa;
• stonanie pri dýchaní, porucha dýchacieho rytmu (apnoe, lapanie po dychu);
• príznaky akútneho kardiovaskulárneho zlyhania;
• nekontrolovateľná hypertermia alebo progresívna hypotermia;
• zhoršené vedomie, kŕče.

Indikáciou pre hospitalizáciu na chirurgickom oddelení alebo na oddelení s možnosťou poskytnutia adekvátnej chirurgickej starostlivosti je rozvoj pľúcnych komplikácií (metapneumonická pleuritída, pleurálny empyém, deštrukcia pľúc atď.).

Nelieková liečba pneumónie u detí

Dieťaťu je počas trvania horúčky predpísaný pokoj na lôžku a normálna strava.

Pri nozokomiálnej a ťažkej komunitnej pneumónii sa osobitná pozornosť venuje účinnosti respiračnej funkcie, najmä údajom pulznej oxymetrie. Ukázalo sa, že hladina saturácie kyslíkom (S _a 0 ₂ ) rovná alebo nižšia ako 92 mm Hg je prediktorom nepriaznivého výsledku ochorenia. V tomto ohľade je pokles S _a 0 ₂ pod 92 mm Hg indikáciou pre kyslíkovú terapiu akoukoľvek metódou. Napríklad umiestnenie dieťaťa do kyslíkového stanu, použitie kyslíkovej masky alebo nosových katétrov alebo vykonanie umelej ventilácie pľúc, najmä pri zvýšenom tlaku. Hlavným cieľom je dosiahnuť zvýšenie saturácie kyslíkom a stabilizovať stav pacienta.

Liečba zápalu pľúc u detí liekmi

Hlavnou metódou liečby pneumónie je okamžitá (ak je pneumónia diagnostikovaná alebo existuje podozrenie na ňu u dieťaťa v závažnom stave) antibakteriálna liečba, ktorá sa predpisuje empiricky. Preto lekár potrebuje znalosti o etiológii pneumónie v rôznych vekových skupinách pri komunitnej a nozokomiálnej pneumónii, pri rôznych stavoch imunodeficiencie.

Indikácia pre zmenu antibiotika/antibiotík - absencia klinického účinku do 36-72 hodín, ako aj rozvoj vedľajších účinkov z predpísaného lieku/liekov. Kritériá pre absenciu účinku: pretrvávanie telesnej teploty nad 38 °C a/alebo zhoršenie stavu dieťaťa a/alebo zhoršujúce sa zmeny v pľúcach alebo pleurálnej dutine; pri chlamýdiovej a pneumocystovej pneumónii - zhoršujúca sa dýchavičnosť a hypoxémia.

Je dôležité mať na pamäti, že pri prítomnosti rizikových faktorov pre nepriaznivú prognózu u pacientov s komunitnou alebo nozokomiálnou pneumóniou, ako aj u pacientov s imunodeficienciou, je typický fulminantný priebeh pneumónie a často sa vyvíja infekčno-toxický šok, DIC syndróm a smrť. Preto sa predpisovanie antibakteriálnych liekov vykonáva podľa princípu deeskalacie, t. j. začínajú antibiotikami s čo najširším spektrom účinku, po ktorých nasleduje prechod na antibakteriálne lieky užšieho spektra.

Antibiotická liečba komunitnej pneumónie

Vzhľadom na špecifickú etiológiu pneumónie u detí v prvých 6 mesiacoch života sú liekmi voľby aj pri miernej pneumónii amoxicilín chránený inhibítormi (amoxicilín + kyselina klavulánová) alebo cefalosporín druhej generácie (cefuroxím alebo cefazolín). Pri pneumónii prebiehajúcej s normálnou alebo subfebrilnou teplotou, najmä pri prítomnosti obštrukčného syndrómu a náznakov vaginálnej chlamýdie u matky, možno uvažovať o pneumónii spôsobenej C. trachomatis. V týchto prípadoch je vhodné okamžite predpísať antibiotikum zo skupiny makrolidov (azitromycín, roxitromycín alebo spiramycín) perorálne. Treba pamätať na možnosť vzniku pneumónie u predčasne narodených detí spôsobenej Pneumocystis carinii. Pri podozrení na pneumocystózu sa deťom predpisuje kotrimoxazol spolu s antibiotikami, potom, ak sa potvrdí pneumocystická etiológia pneumónie, prejdú výlučne na kotrimoxazol, ktorý dieťa dostáva najmenej 3 týždne.

Liekmi voľby pri ťažkej pneumónii, pneumónii komplikovanej prítomnosťou modifikujúcich faktorov alebo s vysokým rizikom nepriaznivého výsledku sú inhibítormi chránený amoxicilín v kombinácii s aminoglykozidmi alebo cefalosporínmi tretej alebo štvrtej generácie (ceftriaxón, cefotaxím, cefepim) v monoterapii alebo v kombinácii s aminoglykozidmi v závislosti od závažnosti ochorenia, karbapenémy (imipenem od prvého mesiaca života, imipenem a meropenem od druhého mesiaca života). Pri podozrení alebo potvrdení stafylokokovej etiológie ochorenia je indikovaný linezolid alebo vankomycín (v závislosti od závažnosti ochorenia) samostatne alebo v kombinácii s aminoglykozidmi.

Alternatívne lieky, najmä v prípadoch deštruktívnych procesov v pľúcach, môžu zahŕňať linezolid, vankomycín a karbapenémy.

Výber antibakteriálnych liekov u detí prvých šiestich mesiacov života s komunitnou pneumóniou

Forma zápalu pľúc	Lieky voľby	Alternatívna terapia
Mierna typická pneumónia	Amoxicilín + kyselina klavulánová alebo cefalosporíny druhej generácie	Cefalosporíny II. a III. generácie ako monoterapia
Závažná typická pneumónia	Amoxicilín + kyselina klavulánová + aminoglykozid alebo cefalosporíny tretej alebo štvrtej generácie ako monoterapia alebo v kombinácii s aminoglykozidmi Linezolid alebo vankomycín ako monoterapia alebo v kombinácii s aminoglykozidmi Karbapenémy	Linezolid Vankomycín Karbapenémy
Atypická pneumónia	Antibiotikum zo skupiny makrolidov	-
Atypická pneumónia u predčasne narodeného dieťaťa	Ko-trimoxazol	-

Vo veku od 6-7 mesiacov do 6-7 rokov sa pri výbere počiatočnej antibakteriálnej liečby rozlišujú 3 skupiny pacientov:

• pacienti s miernou pneumóniou, ktorí nemajú modifikujúce faktory alebo majú modifikujúce faktory sociálnej povahy;
• pacienti s ťažkou pneumóniou a pacienti s modifikujúcimi faktormi, ktoré zhoršujú prognózu ochorenia;
• pacienti s ťažkou pneumóniou s vysokým rizikom nežiaducich výsledkov.

U pacientov prvej skupiny (s miernou pneumóniou a bez modifikovateľných faktorov) je najvhodnejšie predpísať perorálne antibakteriálne lieky. Môže sa použiť amoxicilín, amoxicilín + kyselina klavulánová alebo cefalosporín druhej generácie - cefuroxím (axetín). V niektorých prípadoch (nedôvera v dodržiavanie pokynov, pomerne závažný stav dieťaťa s odmietnutím hospitalizácie rodičmi a iné podobné situácie) je však opodstatnená postupná metóda liečby, keď sa parenterálna liečba podáva počas prvých 2-3 dní a potom, keď sa stav pacienta zlepší alebo stabilizuje, sa rovnaké antibiotikum predpíše perorálne. Amoxicilín + kyselina klavulánová sa môže predpísať, ale podáva sa intravenózne, čo je v domácich podmienkach ťažké. Preto sa cefuroxím častejšie používa intramuskulárne a cefuroxím (axetín) perorálne.

Okrem beta-laktámov sa liečba môže vykonávať aj pomocou makrolidov. Vzhľadom na etiologický význam Haemophilus influenzae (až 7 – 10 %) u detí v tejto vekovej skupine je však liekom voľby pre počiatočnú empirickú liečbu azitromycín, ktorý pôsobí na H. influenzae. Ďalšie makrolidy môžu byť alternatívnymi liekmi pre túto skupinu pacientov v prípade intolerancie beta-laktámových antibiotík alebo ich neúčinnosti v prípade pneumónie spôsobenej atypickými patogénmi – M. pneumoniae, C. pneumoniae (čo je v tomto veku pomerne zriedkavé). Okrem toho, ak sú lieky voľby neúčinné, ako alternatíva sa používajú cefalosporíny tretej generácie.

Pacientom druhej skupiny (s ťažkou pneumóniou a pneumóniou s modifikujúcimi faktormi, s výnimkou sociálnych) je indikované parenterálne podávanie antibiotík alebo použitie postupného spôsobu podávania. Liekmi voľby (v závislosti od závažnosti a prevalencie procesu, povahy modifikovateľných faktorov) sú amoxicilín + kyselina klavulánová, cefuroxím alebo ceftriaxón, cefotaxím. Alternatívnymi liekmi, ak je počiatočná terapia neúčinná, sú cefalosporíny tretej alebo štvrtej generácie, karbapenémy. Makrolidy sa u tejto skupiny pacientov používajú zriedkavo, pretože prevažná väčšina pneumónií spôsobených atypickými patogénmi nie je závažná.

Pacientom s vysokým rizikom nepriaznivého výsledku, závažnými hnisavými deštruktívnymi komplikáciami je indikovaná antibakteriálna liečba podľa princípu deeskalácie, ktorá zahŕňa použitie linezolidu ako východiskového lieku samostatne alebo v kombinácii s aminoglykozidom alebo kombináciou glykopeptidu s aminoglykozidmi alebo cefalosporínu tretej alebo štvrtej generácie s aminoglykozidom. Alternatívna terapia - karbapenémy, tikarcilín + kyselina klavulánová.

Výber antibakteriálnych liekov na liečbu pneumónie u detí vo veku od 6-7 mesiacov do 6-7 rokov

Forma zápalu pľúc	Liek voľby	Alternatívna terapia
Mierna pneumónia	Amoxicilín Amoxicilín + kyselina klavulánová Cefuroxím Azitromycín	Cefalosporíny II. generácie Makrolidy
Závažná pneumónia a pneumónia v prítomnosti modifikujúcich faktorov	Amoxicilín + kyselina klavulánová Cefuroxím alebo ceftriaxón Cefotaxím	Cefalosporíny tretej alebo štvrtej generácie, samostatne alebo v kombinácii s aminoglykozidom Karbapenémy
Závažná pneumónia s vysokým rizikom nepriaznivého výsledku	Linezolid samotný alebo v kombinácii s aminoglykozidom Vankomycín samostatne alebo v kombinácii s aminoglykozidom Cefepim samotný alebo v kombinácii s aminoglykozidom	Karbapenémy Tikarcilín + kyselina klavulánová

Pri výbere antibakteriálnych liekov na zápal pľúc u detí starších ako 6-7 rokov a dospievajúcich sa rozlišujú 2 skupiny pacientov:

• s miernou pneumóniou;
• s ťažkou pneumóniou vyžadujúcou hospitalizáciu alebo s pneumóniou u dieťaťa alebo dospievajúceho s modifikujúcimi faktormi.

Antibiotiká voľby pre prvú skupinu pacientov (s miernou pneumóniou) sú amoxicilín a amoxicilín + kyselina klavulánová (perorálne) alebo makrolidy. Alternatívnymi antibiotikami sú cefuroxím (axetín) alebo doxycyklín (perorálne), prípadne makrolidy, ak bol predtým predpísaný amoxicilín alebo amoxicilín + kyselina klavulánová.

Antibiotiká voľby pre pacientov druhej skupiny (s ťažkou pneumóniou vyžadujúcou hospitalizáciu alebo s pneumóniou u detí a dospievajúcich s modifikujúcimi faktormi) sú amoxicilín + kyselina klavulánová alebo cefalosporíny prvej generácie. Alternatívnymi antibiotikami sú cefalosporíny tretej alebo štvrtej generácie. Makrolidy by sa mali uprednostňovať v prípade intolerancie na betalaktámové antibiotiká a pri pneumónii pravdepodobne spôsobenej M. pneumoniae a C. pneumoniae.

Výber antibakteriálnych liekov na liečbu pneumónie u detí a dospievajúcich (vo veku 7 – 18 rokov)

Forma zápalu pľúc	Liek voľby	Alternatívna terapia
Mierna pneumónia	Amoxicilín Amoxicilín + kyselina klavulánová Makrolidy	Makrolidy Cefuroxím Doxycyklín
Závažná pneumónia, pneumónia u detí a dospievajúcich s modifikujúcimi faktormi	Amoxicilín + kyselina klavulánová Cefalosporíny druhej generácie	Cefalosporíny III. alebo IV. generácie

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Antibakteriálna liečba pneumónie v nemocnici

Výber antibakteriálnej terapie pri nozokomiálnej pneumónii je významne ovplyvnený skutočnosťou, že toto ochorenie sa vyznačuje bleskovo rýchlym priebehom s častými fatálnymi následkami. Preto je pri ťažkej nozokomiálnej pneumónii a VAP absolútne opodstatnený princíp deeskalačného výberu liekov. Pri miernej a relatívne ťažkej nozokomiálnej pneumónii sa liečba začína liekmi, ktoré sú najvhodnejšie z hľadiska spektra účinku.

Dieťaťu s miernou alebo relatívne ťažkou nemocničnou pneumóniou na terapeutickom oddelení teda možno predpísať amoxicilín + kyselinu klavulánovú perorálne, ak to stav pacienta dovoľuje, alebo intravenózne. V prípade ťažkej pneumónie je indikované predpísať cefalosporíny tretej (cefotaxím, ceftriaxón) alebo štvrtej generácie (cefepim), alebo tikarcilín + kyselinu klavulánovú (timentín). Všetky tieto antibiotiká dobre pôsobia na S. aureus et epidermidis, K. pneumoniae, S. pneumoniae, teda na najčastejších pôvodcov nemocničnej pneumónie na terapeutickom oddelení. Ak existuje podozrenie na miernu stafylokokovú nemocničnú pneumóniu, potom sa oxacilín môže predpísať ako monoterapia alebo v kombinácii s aminoglykozidmi. Ak však existuje podozrenie na ťažkú stafylokokovú pneumóniu, najmä deštruktívnu, alebo takáto diagnóza už bola stanovená, potom sa ako monoterapia alebo v kombinácii s aminoglykozidmi predpisuje linezolid alebo vankomycín.

Predčasne narodeným deťom v druhom období dojčenia, u ktorých sa vyvinula nozokomiálna pneumónia s podozrením na pneumocystis pneumóniu (ktorá sa vyznačuje subakútnym priebehom, bilaterálnym poškodením pľúc, malofágovým charakterom infiltratívnych zmien v pľúcach, ťažkou hypoxémiou), sa predpisuje kotrimoxazol súbežne s antibiotikami. Ak sa stanoví diagnóza nozokomiálnej pneumónie získanej pneumocystis, liečba sa vykonáva iba kotrimoxazolom počas najmenej 3 týždňov.

Onkohematologickým pacientom (v prípadoch, keď ochorenie začína akútne, so zvýšením teploty a objavením sa dýchavičnosti a často kašľa) sa predpisujú cefalosporíny tretej generácie s antipseudomonálnym účinkom. Alternatívna terapia - karbapenémy (tienam, meropenem) alebo tikarcilín + kyselina klavulánová. Pri podozrení na stafylokokovú nozokomiálnu pneumóniu, najmä pri absencii kašľa, pri prítomnosti dýchavičnosti, hrozbe deštrukcie pľúc s tvorbou bul a/alebo pleurálneho empyému sa predpisuje linezolid alebo vankomycín buď v monoterapii, alebo v kombinácii s aminoglykozidmi, v závislosti od závažnosti stavu.

Plesňová nozokomiálna pneumónia u onkohematologických pacientov je zvyčajne spôsobená Aspergillus spp. Preto sa onkohematologickým pacientom s dýchavičnosťou okrem röntgenového vyšetrenia hrudníka zobrazuje aj počítačová tomografia pľúc. Pri diagnostikovaní nozokomiálnej pneumónie spôsobenej Aspergillus spp. sa amfotericín B predpisuje vo zvyšujúcich sa dávkach. Trvanie liečby je najmenej 3 týždne, ale spravidla je liečba dlhšia.

U pacientov na chirurgických oddeleniach alebo oddeleniach popálenín je nemocničná pneumónia najčastejšie spôsobená Ps. aeruginosa, na druhom mieste vo frekvencii - K. pneumoniae a E. coli, Acenetobacter spp. a ďalšie. S. aureus et epidermidis sa zisťujú zriedkavo, niekedy sa zisťujú aj anaeróby, ktoré sú častejšie spojené s Ps. aeruginosa, K. pneumoniae a E. coli. Preto je výber antibiotík približne rovnaký ako u onkohematologických pacientov s nemocničnou pneumóniou. Predpisujú sa cefalosporíny tretej generácie s antipseudomonálnym účinkom (ceftazidím) a štvrtej generácie (cefepim) v kombinácii s aminoglykozidmi. Alternatívnou terapiou je karbapenemová terapia (taenam, meropenem) alebo tikarcilín + kyselina klavulánová buď v monoterapii, alebo v kombinácii s aminoglykozidmi, v závislosti od závažnosti procesu. Ak existuje podozrenie na stafylokokovú nozokomiálnu pneumóniu, linezolid alebo vankomycín sa predpisujú buď v monoterapii, alebo v kombinácii s aminoglykozidmi, v závislosti od závažnosti procesu. Metronidazol je indikovaný pri anaeróbnej pneumónii.

Vývoj nozokomiálnej pneumónie u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti si vyžaduje rovnaké spektrum antibiotík ako u chirurgických pacientov a pacientov s popáleninami. Zároveň je pri neskorej VAP etiológia nozokomiálnej pneumónie úplne rovnaká. Preto by antibakteriálna liečba mala byť rovnaká ako u pacientov na chirurgických a popáleninových oddeleniach. Hlavným etiologickým faktorom je Ps. aeruginosa.

Pri včasnej VAP závisí etiológia nozokomiálnej pneumónie a podľa toho aj spektrum antibakteriálnej liečby od veku dieťaťa a opakuje spektrum pre komunitnú pneumóniu.

Dávky najbežnejších antibiotík, ich spôsoby podávania a frekvencia podávania

Antibiotikum

Dávky

Spôsoby podávania

Frekvencia podávania

Penicilín a jeho deriváty

Benzylpenicilín	Deti do 12 rokov 100 000 – 150 000 U/(kg x deň) Pre deti staršie ako 12 rokov 2-3 g/deň 3-4 krát denne	I./m, i.v.	3-4 krát denne
Ampicilín	Deti do 12 rokov (50 – 100 mg/kg/deň) Pre deti staršie ako 12 rokov 2-4 g každých 6 hodín	I./m, i.v.	3-4 krát denne
Amoxicilín	Deti do 12 rokov 25 – 50 mg/(kg x deň) Pre deti staršie ako 12 rokov, 0,25-0,5 g každých 8 hodín.	Vnútri	3-krát denne
Amoxicilín + kyselina klavulánová	Deti do 12 rokov 20 – 40 mg/(kg x deň) (amoxicilín) Pre deti staršie ako 12 rokov s miernou pneumóniou, 0,625 g každých 8 hodín alebo 1 g každých 12 hodín	Vnútri	2-3 krát denne
Amoxicilín + kyselina klavulánová	Deti do 12 rokov 30 mg/(kg x deň) (amoxicilín) Pre deti staršie ako 12 rokov 1,2 g každých 8 alebo 6 hodín	I/V	2-3 krát denne
Oxacilín	Deti do 12 rokov 40 mg/(kg x deň) 4-12 g/deň	I/V, I/M	4-krát denne
Tikarcilín + kyselina klavulánová	100 mg/(kgxdeň)	I/V	3-krát denne

Cefalosporíny I. a II. generácie

Cefazolín	Deti do 12 rokov 60 mg/(kg x deň) Pre deti staršie ako 12 rokov 1-2 g každých 8 hodín	I./m, i.v.	3-krát denne
Cefuroxím (cefuroxím sodný)	Deti do 12 rokov 50 – 100 mg/(kg x deň) Pre deti staršie ako 12 rokov, 0,75 – 1,5 g každých 8 hodín	I./m, i.v.	3-krát denne
Cefuroxím (axetín)	Deti do 12 rokov 20 – 30 mg/(kg x deň) Pre deti staršie ako 12 rokov, 0,25-0,5 g každých 12 hodín.	Vnútri	2-krát denne

Cefalosporíny tretej generácie

Cefotaxím	Deti do 12 rokov 50 – 100 mg/(kg x deň) Pre deti staršie ako 12 rokov, 2 g každých 8 hodín	I./m, i.v.	3-krát denne
Ceftriaxón	Deti do 12 rokov 50 – 75 mg/(kg x deň) Pre deti staršie ako 12 rokov 1-2 g jedenkrát denne	I./m, i.v.	1-krát denne
Cefoperazón + sulbaktám	Deti do 12 rokov 75 – 100 mg/(kg x deň) Pre deti staršie ako 12 rokov 1-2 g každých 8 hodín	I/V, I/M	Jeden zraz denne
Ceftazidím	Deti do 12 rokov 50 – 100 mg/(kg x deň) Pre deti staršie ako 12 rokov, 2 g každých 8 hodín	I./m, i.v.	2-3 krát denne

Cefalosporíny (5. generácia)

Cefepim

Deti do 12 rokov 100 – 150 mg/(kg x deň) Pre deti staršie ako 12 rokov 1-2 g každých 12 hodín

I/V

3-krát denne

Karbapenémy

Imipenem	Deti do 12 rokov 30 – 60 mg/(kg x deň) Pre deti staršie ako 12 rokov 0,5 g každých 6 hodín	V/m I/V	4-krát denne
Meropenem	Deti do 12 rokov 30 – 60 mg/(kg x deň) Pre deti staršie ako 12 rokov 1 g každých 8 hodín	I./m, i.v.	3-krát denne

Glykopeptidy

Vankomycín

Deti do 12 rokov 40 mg/(kg x deň) Pre deti staršie ako 12 rokov 1 g každých 12 hodín

I./m, i.v.

3-4 krát denne

Oxazolidinóny

Linezolid

Deti do 12 rokov 10 mg/(kg x deň) Pre deti staršie ako 12 rokov 10 mg/(kg x deň) 2-krát denne

I./m, i.v.

3-krát denne

Aminoglykozidy

Gentamicín	5 mg/(kgxdeň)	I./m, i.v.	2-krát denne
Amikacín	15 – 30 mg/(kg x deň)	I./m, i.v.	2-krát denne
Netilmicín	5 mg/(kgxdeň)	I./m, i.v.	2-krát denne

Makrolidy

Erytromycín	Deti do 12 rokov 40 – 50 mg/(kg x deň) Pre deti staršie ako 12 rokov 0,25-0,5 g každých 6 hodín	Vnútri	4-krát denne
Spiramycín	Deti do 12 rokov 15 000 jednotiek/(kg x deň) Pre deti staršie ako 12 rokov 500 000 IU každých 12 hodín	Vnútri	2-krát denne
Roxitromycín	Deti do 12 rokov 5-8 mg/(kg x deň) Pre deti staršie ako 12 rokov 0,25-0,5 g každých 12 hodín	Vnútri	2-krát denne
Azitromycín	Deti do 12 rokov: 10 mg/(kg x deň) v prvý deň, potom 5 mg/(kg x deň) počas 3 – 5 dní Pre deti staršie ako 12 rokov, 0,5 g jedenkrát denne (denne)	Vnútri	1-krát denne
Klaritromycín	Deti do 12 rokov 7,5 – 15 mg/(kg x deň) Pre deti staršie ako 12 rokov 0,5 g každých 12 hodín	Vnútri	2-krát denne

Tetracyklíny

Doxycyklín	Deti vo veku 8 – 12 rokov 5 mg/(kg x deň) Pre deti staršie ako 12 rokov 0,5-1 g každých 8-12 hodín	Vnútri	2-krát denne
Doxycyklín	Deti vo veku 8 – 12 rokov 2,5 mg/(kg x deň) Pre deti staršie ako 12 rokov 0,25-0,5 g každých 12 hodín	I/V	2-krát denne

Antibakteriálne lieky rôznych skupín

Ko-trimoxazol (trimetoprim + sulfametoxazol)	20 mg/(kg/deň) (podľa trimetoprimu)	Vnútri	4-krát denne
Metronidazol	Deti do 12 rokov 7,5 mg/(kg x deň) Deti nad 12 rokov 0,5 g každých 8 hodín	Intravenózne, perorálne	3-4 krát denne
Amfotericín B	Začnite so 100 000 – 150 000 IU, postupne zvyšujte o 50 000 IU na podanie raz za 3 dni až do 500 000 – 1 000 000 IU	I/V	1-krát za 3-4 dni
Flukonazol	6 – 12 mg/(kg x deň)	Intravenózne, perorálne	1-krát denne

Tetracyklíny sa používajú iba u detí starších ako 8 rokov.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Antibakteriálna liečba u pacientov s imunodeficienciou

U pacientov s imunodeficienciou sa empirická liečba pneumónie začína cefalosporínmi tretej alebo štvrtej generácie alebo vankomycínom v kombinácii s aminoglykozidmi. Následne, ako sa objasní etiológia ochorenia, sa v liečbe buď pokračuje, napríklad ak je pneumónia spôsobená enterobaktériami (K. pneumoniae, E. coli atď.), S. aureus alebo Streptococcus pneumoniae, alebo sa pri zistenej pneumocystóze predpíše kotrimoxazol (20 mg/kg trimetoprimu), alebo sa pri kandidóze predpíše flukonazol alebo pri iných mykózach amfotericín B. Ak je pneumónia spôsobená Mycobacterium tuberculosis, predpíše sa antibiotikum rifampicín a ďalšie antituberkulózne lieky. Ak je pneumónia spôsobená vírusmi, ako je cytomegalovírus, predpíše sa ganciklovir; ak ide o herpes vírus, predpíše sa acyklovir atď.

Výber antibakteriálnych liekov na pneumóniu u imunokompromitovaných pacientov

Povaha imunodeficiencie	Etiológia pneumónie	Lieky na terapiu
Primárna bunková imunodeficiencia	Pneumocystis carinii Huby rodu Candida	Ko-trimoxazol 20 mg/kg ako trimetoprim Flukonazol 10 – 12 mg/kg alebo amfotericín B v 8 zvyšujúcich sa dávkach, počnúc 150 U/kg a až do 500 alebo 1 000 U/kg
Primárna humorálna imunodeficiencia	Enterobaktérie (K. pneumoniae, E. coli atď.) Stafylokoky (S. aureus, epidermidis atď.) Pneumokoky	Cefalosporíny III. alebo IV. generácie ako monoterapia alebo v kombinácii s aminoglykozidmi Linezolid alebo vankomycín ako monoterapia alebo v kombinácii s aminoglykozidmi Amoxicilín + kyselina klavulánová ako monoterapia alebo v kombinácii s aminoglykozidmi
Získaná imunodeficiencia (pacienti s HIV, AIDS)	Pneumocystis Cytomegalovírusy Herlesvírusy Mycobacterium tuberculosis Candida huby	Ko-trimoxazol 20 mg/kg podľa trimetoprimu Ganciklovir Acyklovir Rifampicín a iné antituberkulózne lieky Flukonazol 10 – 12 mg/kg alebo amfotericín B vo zvyšujúcich sa dávkach
Neutropénia	Gramnegatívne enterobaktérie Huby rodu Candida, Aspergillus, Fusahum	Cefalosporíny tretej alebo štvrtej generácie v monoterapii alebo v kombinácii s aminoglykozidmi, amfotericín B vo zvyšujúcich sa dávkach.

Trvanie antibiotickej kúry závisí od ich účinnosti, závažnosti procesu, komplikácií pneumónie a premorbidného pozadia dieťaťa. Zvyčajná dĺžka liečby komunitnej pneumónie je 6 – 10 dní a pokračuje 2 – 3 dni po dosiahnutí stabilného účinku. Komplikovaná a závažná pneumónia si zvyčajne vyžaduje 2 – 3-týždňovú antibiotickú liečbu.

Trvanie antibakteriálnej liečby nozokomiálnej pneumónie je najmenej 3 týždne. Indikáciou na ukončenie antibakteriálnej liečby je absencia klinických prejavov ochorenia s povinným röntgenovým monitorovaním.

U pacientov s imunodeficienciou je liečba antibakteriálnymi liekmi najmenej 3 týždne, ale môže byť dlhšia.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Imunokorekčná terapia

Odporúčania pre podávanie imunokorekčných liekov pri liečbe komunitnej pneumónie sú stále vo vývoji. Najviac sa skúmala otázka indikácií pre podávanie čerstvej zmrazenej plazmy a imunoglobulínu na intravenózne podanie. Sú indikované v nasledujúcich prípadoch:

• deti do 3 mesiacov;
• prítomnosť modifikujúcich faktorov, s výnimkou sociálnych, pri ťažkej pneumónii;
• vysoké riziko nepriaznivých následkov pneumónie:
• komplikovaná pneumónia, najmä deštruktívna.

Čerstvá zmrazená plazma v dávke 20-30 ml/kg sa podáva intravenózne kvapkovou infúziou najmenej 3-krát denne alebo každý druhý deň v závislosti od závažnosti ochorenia. Štandardné imunoglobulíny na intravenózne podanie (imbioglobulintraglobin, octagam atď.) sa predpisujú čo najskôr, v 1.-2. deň liečby; podávajú sa v bežných terapeutických dávkach (500-800 mg/kg), najmenej 2-3-krát denne alebo každý druhý deň. V tomto prípade je žiaduce dosiahnuť zvýšenie hladiny IgG v krvi pacienta o viac ako 800 mg%, v krvi novorodencov o viac ako 600 mg%. Pri deštruktívnej pneumónii je indikované podávanie imunoglobulínových prípravkov na intravenózne podanie obsahujúcich IgG a IgM (pentaglobín).

Nemocničná pneumónia už svojou existenciou naznačuje, že deti, ktoré ňou ochorejú, majú sekundárnu alebo menej často primárnu imunodeficienciu. Preto je indikáciou imunokorekčnej terapie samotná skutočnosť nemocničnej pneumónie. Preto je substitučná imunoterapia čerstvou zmrazenou plazmou a imunoglobulínmi na intravenózne podanie povinnou metódou liečby nemocničnej pneumónie (spolu s antibakteriálnou terapiou). Čerstvá zmrazená plazma sa podáva intravenózne jedenkrát denne každý deň alebo raz za 2-3 dni (celkovo 3-5-krát v závislosti od závažnosti stavu). Imunoglobulíny na intravenózne podanie sa predpisujú čo najskôr, 1.-3. deň liečby. Pri nemocničnej pneumónii, najmä závažnej, je indikované podávanie imunoglobulínových prípravkov obsahujúcich IgG a IgM (pentaglobín).

Syndrómová terapia

Rehydratácia pri pneumónii by mala byť úplná. Treba mať na pamäti, že hyperhydratácia pri pneumónii, najmä pri parenterálnom podávaní tekutín, ľahko nastáva v dôsledku zvýšeného uvoľňovania antidiuretického hormónu (ADH). Preto sa pri miernej a nekomplikovanej pneumónii používa perorálna rehydratácia vo forme pitia štiav, čaju, minerálnej vody a rehydronu.

Indikácie pre infúznu terapiu: exikóza, kolaps, poruchy mikrocirkulácie, DIC syndróm. Objem podávanej tekutiny je 30-100 ml/kg (v prípade exikózy 100-120 ml/kg). Na infúznu terapiu použiť 10% roztok glukózy s pridaním Ringerovho roztoku, ako aj roztok reopolyglucínu v množstve 20-30 ml/kg.

Antitusická liečba je jedným z hlavných smerov symptomatickej terapie a zohráva hlavnú úlohu v liečbe zápalu pľúc. Z antitusík sú liekmi voľby mukolytiká, ktoré dobre riedia bronchiálny sekrét zmenou štruktúry hlienu. Mukolytiká sa používajú interne a inhalačne počas 3-10 dní. Používa sa ambroxol (ambrohexal, ambrobene atď.), acetylcysteín (ACC), bromhexín, karbocysteín.

Lazolvan (ambroxol) - roztok na perorálne podanie a inhaláciu.

Mukolytické liečivo. Má sekretomotorický, sekretolytický a expektoračný účinok. Lazolvan skvapalňuje spúto stimuláciou seróznych buniek žliaz bronchiálnej sliznice, normalizuje narušený pomer seróznych a hlienových zložiek spúta, stimuluje tvorbu povrchovo aktívnych látok v alveolách a prieduškách. Aktiváciou hydrolyzujúcich enzýmov a zvýšením uvoľňovania lyzozómov z Clarových buniek sa znižuje viskozita spúta a jeho adhezívne vlastnosti. Zvyšuje motorickú aktivitu riasiniek riasinkového epitelu, zvyšuje mukociliárny transport spúta. Zvyšuje penetráciu amoxicilínu, cefuroxikamu, erytromycínu, doxycyklínu do bronchiálnych sekrétov.

Indikácie na použitie: akútne a chronické respiračné ochorenia s uvoľňovaním viskózneho spúta: akútna a chronická bronchitída, pneumónia, chronická obštrukčná choroba pľúc, bronchiálna astma s ťažkosťami s vykašliavaním spúta, bronchiektázia.

Spôsob podania a dávkovanie: 2 ml roztoku obsahujú 15 mg ambroxol hydrochloridu (1 ml = 25 kvapiek). Na inhaláciu: deti do 6 rokov - 1-2 inhalácie 2 ml denne. Dospelí a deti staršie ako 6 rokov: 1-2 inhalácie 2-3 ml roztoku denne. Na perorálne podanie: deti do 2 rokov: 1 ml (25 kvapiek) 2-krát denne, od 2 do 6 rokov: 1 ml (25 kvapiek) 3-krát denne, nad 6 rokov: 2 ml (50 kvapiek) 2-3-krát denne. Dospelí a deti staršie ako 12 rokov: na začiatku liečby 4 ml 3-krát denne.

Ďalším smerom symptomatickej liečby je antipyretická liečba, ktorá sa predpisuje pri horúčke nad 39,5 °C, febrilných záchvatoch a metapneumonickej pleuritíde, často komplikovanej silnou horúčkou. V súčasnosti je zoznam antipyretických liekov používaných u detí obmedzený na paracetamol a ibuprofén. Predpisujú sa samostatne alebo v kombinácii s antihistaminikami prvej generácie (prometazín, chlórpyramín).

Paracetamol sa predpisuje perorálne alebo rektálne v dávke 10-15 mg/(kg x deň) v 3-4 dávkach. Ibuprofén sa tiež predpisuje perorálne v dávke 5-10 mg/(kg x deň) v 3-4 dávkach. Prometazín (pipolfen) sa predpisuje perorálne deťom do 3 rokov v dávke 0,005 g jedenkrát denne, deťom do 5 rokov - 0,01 g jedenkrát denne, deťom nad 5 rokov - 0,03-0,05 g jedenkrát denne; alebo chlórpyramín (suprastin) sa predpisuje perorálne v rovnakých dávkach (deti do 3 rokov v dávke 0,005 g, deti do 5 rokov - 0,01 g, deti nad 5 rokov - 0,03-0,05 g jedenkrát denne).

Pri teplotách nad 40 °C sa používa lytická zmes, ktorá obsahuje chlórpromazín (aminazín) v dávke 0,5-1,0 ml 2,5% roztoku, prometazín (pipolfen) v roztoku 0,5-1,0 ml. Lytická zmes sa podáva intramuskulárne alebo intravenózne jednorazovo. V závažných prípadoch sa do zmesi pridáva metamizol sodný (analgin) vo forme 10% roztoku v množstve 0,2 ml na 10 kg telesnej hmotnosti.

Chirurgická liečba pneumónie u detí

Punkcia sa vykonáva v prípadoch pľúcneho abscesu, synpneumonickej pleuritídy, pyopneumotoraxu a pleurálneho empyému.

Prognóza zápalu pľúc

Prevažná väčšina pneumónií prechádza bez stopy, hoci proces resorpcie infiltrátu trvá až 1-2 mesiace.

Ak sa pneumónia nelieči správne alebo včas (najmä u detí s chronickými ochoreniami pľúc, ako je cystická fibróza, vývojové chyby a iné), môže sa vyvinúť segmentálna alebo lobárová pneumoskleróza a bronchiálne deformácie v postihnutej oblasti.

S priaznivým výsledkom sa pneumónia utrpená v ranom detstve prejavuje ako pretrvávajúca pľúcna dysfunkcia a tvorba chronickej pľúcnej patológie u dospelých.