Lieky na liečbu bolesti hlavy

Lieky používané na bolesti hlavy

Ergotové alkaloidy

Ergotové alkaloidy sa už viac ako pol storočia široko používajú na zmiernenie aj prevenciu migrény a záchvatov klastrovej bolesti hlavy. Používanie týchto liekov je založené najmä na dlhodobých klinických skúsenostiach, a nie na výsledkoch kontrolovaných štúdií. Vedľajšie účinky všetkých ergotových alkaloidov sú podobné, ale pri dihydroergotamíne sú menej časté a menej závažné ako pri ergotamíne. Zoznam vedľajších účinkov zahŕňa nevoľnosť, vracanie, bolestivé svalové kŕče, slabosť, akrocyanózu, bolesť na hrudníku. Kontraindikácie: tehotenstvo, ischemická choroba srdca a iné kardiovaskulárne ochorenia, ochorenie periférnych ciev, tromboflebitída v anamnéze, Raynaudov fenomén, nekontrolovaná arteriálna hypertenzia, závažná dysfunkcia pečene a obličiek.

Ergotamíntartarát je klasický liek na zmiernenie migrény a záchvatov klastrovej bolesti hlavy. Ergotamín sa často vyrába v kombinácii s inými látkami - kofeínom, fenobarbitalom alebo alkaloidmi belladony vo formách na perorálne podanie, sublingválne alebo ako čapíky. Pri liečbe migrény je účinná dávka od 0,25 do 2 mg v závislosti od spôsobu podania. Účinnosť ergotamínu je výrazne vyššia, ak sa užíva na začiatku migrénového záchvatu. Pri užívaní ergotamínu existuje riziko zneužívania, ktoré môže prispieť k transformácii epizodických migrénových záchvatov na chronické denné bolesti hlavy. Veľmi zriedkavo zneužívanie ergotamínu vedie k rozvoju ergotizmu, dávka lieku zvyčajne presahuje 10 mg týždenne. Ergotizmus sa vyznačuje periférnou cyanózou, intermitentnou klaudikáciou, nekrózou prstov a infarktmi rôznych orgánov.

Pri zastavení záchvatu klastrovej bolesti hlavy je vhodnejšie užívať liek sublingválne (1-2 mg) ako perorálne, pretože má rýchlejší nástup účinku. Po mnoho rokov bol ergotamín jediným preventívnym liekom na klastrové bolesti hlavy a používal sa v dávke 2-4 mg (perorálne alebo v čapíkoch). Pacienti s klastrovými bolesťami hlavy spravidla ergotamín dobre tolerujú. Avšak, ako každý vazokonstriktor, aj ergotamín by sa mal predpisovať s opatrnosťou mužom starším ako 40 rokov.

Dihydroergotamín (DHE) je redukovaná forma ergotového alkaloidu dostupná ako injekčná forma, ktorá má slabší vazokonstrikčný účinok na periférne tepny ako ergotamín. Až donedávna bol DHE hlavným pilierom neopioidnej liečby závažných migrénových záchvatov. Na rozdiel od ergotamínu môže byť DHE účinný aj pri podávaní počas pokročilého migrénového záchvatu. Pri intravenóznom podávaní DHE spôsobuje menšiu nevoľnosť ako ergotamín; pred injekciou DHE sa však odporúča podať antiemetikum.

Na zmiernenie migrénového záchvatu (nemigranózny stav) sa DHE predpisuje nasledovne:

1. na začiatku záchvatu - 1-2 mg DHE intramuskulárne alebo subkutánne, do 24 hodín sa nesmie podať viac ako 3 mg;
2. na pozadí závažného záchvatu - 5 mg prochlorperazínu alebo 10 mg metoklopramidu intravenózne, po 10-15 minútach podajte DHE intravenózne v dávke 0,75-1 mg počas 2-3 minút;
3. Ak sa záchvat nezmierni do 30 minút, možno znova podať 0,5 mg DHE intravenózne.

Najčastejším vedľajším účinkom DHE je hnačka, ktorú možno liečiť perorálnym difenoxylátom. Kontraindikácie pre intravenózne podanie DHE zahŕňajú: variantnú angínu, tehotenstvo, ischemickú chorobu srdca, nekontrolovanú hypertenziu, ochorenie periférnych ciev, závažné ochorenie pečene a obličiek.

DHE sa tiež používa na zmiernenie záchvatov klastrovej bolesti hlavy (v dávke 0,5 – 1,0 mg). Podľa dvojito zaslepenej skríženej štúdie intranazálne podanie DHE znížilo závažnosť záchvatu, ale nie jeho trvanie.

Metysergid bol zavedený do klinickej praxe v 60. rokoch 20. storočia. Bol to jeden z prvých liekov na prevenciu migrény a záchvatov klastrovej bolesti hlavy. Schopnosť metysergidu znižovať frekvenciu, závažnosť a trvanie migrénových záchvatov bola preukázaná v dvojito zaslepených kontrolovaných štúdiách. Odporúčaná dávka je 2 až 8 mg/deň. Bohužiaľ, metysergid môže spôsobiť závažné komplikácie vo forme retroperitoneálnej, perikardiálnej alebo pleurálnej fibrózy. Keďže tieto komplikácie môžu byť fatálne, metysergid sa zvyčajne používa v najťažších prípadoch migrény, keď sú iné preventívne opatrenia neúčinné. Fibrotické komplikácie sú v skorom štádiu reverzibilné, preto sa po každých 6 mesiacoch liečby metysergidom odporúča prestávka na 6 – 8 týždňov. Medzi skoré príznaky retroperitoneálnej fibrózy patrí znížený výdaj moču a bolesť chrbta alebo dolných končatín.

Metysergid je účinný u približne 70 % pacientov s epizodickou klastrovou bolesťou hlavy. Fibrotické komplikácie sú u pacientov s klastrovou bolesťou hlavy menej pravdepodobné ako u pacientov s migrénou, pretože trvanie podávania lieku zvyčajne nepresahuje 3 mesiace.

Okrem fibrózy a vedľajších účinkov typických pre ergotamíny môže metysergid spôsobiť depresiu, ospalosť, závraty a periférny edém.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Antagonisty kalciových kanálov (antagonisty vápnika)

Antagonisty kalciových kanálov (antagonisty vápnika) sa používajú predovšetkým na liečbu hypertenzie a vazospazmu. Pôvodne boli navrhnuté na liečbu migrénových záchvatov ako prostriedok na inhibíciu rozvoja vazospastickej fázy. Z antagonistov vápnika je flunarizín najúčinnejší pri migréne, ale nie je schválený na použitie v Spojených štátoch. Niekoľko klinických štúdií s nimodipínom pri migréne prinieslo zmiešané výsledky. Z ostatných antagonistov vápnika sa iba verapamil preukázal ako dostatočne účinný v dvojito zaslepených klinických štúdiách a možno ho použiť na prevenciu záchvatov bolesti hlavy.

Verapamil sa používa na profylaktickú liečbu migrény a klastrovej bolesti hlavy v dávke 160 – 480 mg/deň. V dvoch malých kontrolovaných dvojito zaslepených štúdiách bol účinnejší v prevencii migrénových záchvatov ako placebo. Otvorená štúdia ukázala, že verapamil znížil pravdepodobnosť záchvatov klastrovej bolesti hlavy v 69 % prípadov. V ďalšej dvojito zaslepenej štúdii bol verapamil pri liečbe klastrovej bolesti hlavy rovnako účinný ako lítium. Vedľajšie účinky: arteriálna hypotenzia, edém, únava, nevoľnosť, zápcha a občas bolesť hlavy. Liek je kontraindikovaný pri bradykardii, poruchách srdcového vedenia, syndróme chorého sínusu a keď sú potrebné betablokátory.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Antidepresíva

Antidepresíva rôznych farmakologických tried sa široko používajú v profylaktickej liečbe migrény, chronickej tenznej bolesti hlavy, posttraumatickej a chronickej dennej bolesti hlavy. Na profylaxiu migrény sa používajú heterocyklické lieky, ako je amitriptylín, imipramín, nortriptylín, klomipramín, doxepín a trazodón. Dôkazy o účinnosti amitriptylínu sú veľmi presvedčivé. Hoci existuje veľa zástancov používania selektívnych inhibítorov spätného vychytávania serotonínu, ako je fluoxetín, sertralín a paroxetín, neexistujú presvedčivé dôkazy na podporu ich účinnosti.

Amitriptylín je terciárny amín, ktorého účinnosť pri bolestiach hlavy bola preukázaná v dvojito zaslepených, placebom kontrolovaných štúdiách. Okrem toho je amitriptylín jednou z najúčinnejších liečebných metód na posttraumatickú bolesť hlavy a liekom voľby pri chronickej tenznej bolesti hlavy a zmiešanej bolesti hlavy s príznakmi migrény a tenznej bolesti hlavy. Pri migréne sa amitriptylín používa v dávke 10 až 150 mg/deň a vyššej (za predpokladu dobrej znášanlivosti). Pri chronickej tenznej bolesti hlavy a posttraumatickej bolesti hlavy môžu byť potrebné vyššie dávky - až 250 mg/deň. Terapeutický účinok sa môže dostaviť 4-6 týždňov po začatí liečby. V niektorých prípadoch je použitie amitriptylínu obmedzené jeho anticholinergickými vedľajšími účinkami - suchosťou v ústach, tachykardiou, zápchou a retenciou moču. Medzi ďalšie možné vedľajšie účinky patrí zníženie prahu epileptickej aktivity, zvýšená chuť do jedla, zvýšená fotosenzitivita kože a sedatívny účinok, ktorý je obzvlášť častý. Na zníženie sedatívneho účinku sa amitriptylín predpisuje jednorazovo, 1-2 hodiny pred spaním, a liečba sa začína nízkou dávkou (napr. 10 mg/deň) a potom sa dávka pomaly zvyšuje počas niekoľkých týždňov (napr. o 10 mg každé 1-2 týždne). Kontraindikácie zahŕňajú nedávny infarkt myokardu, súbežné užívanie iných tricyklických antidepresív alebo inhibítorov MAO, glaukóm s uzavretým uhlom, retenciu moču, tehotenstvo, kardiovaskulárne ochorenia, ochorenia obličiek alebo pečene.

Doxepín je ďalšie tricyklické antidepresívum, ktoré môže zmierniť závažnosť tenzných bolestí hlavy. Doxepín sa predpisuje v dávke 10 až 150 mg/deň. Vedľajšie účinky a kontraindikácie sú rovnaké ako pri amitriptylíne.

Maprotilín je tetracyklické antidepresívum, ktoré môže byť užitočné pri chronickej bolesti hlavy tenzného typu. V malej, dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej štúdii maprotilín 75 mg/deň znížil závažnosť bolesti hlavy o 25 % a zvýšil počet dní bez bolesti hlavy o 40 %. Pri dávke 25 – 150 mg/deň sa liek používa na liečbu depresie. U pacientov s bolesťami hlavy by sa mal maprotilín vyskúšať v nízkej dávke. Medzi vedľajšie účinky patrí ospalosť, tachykardia a zníženie prahu pre epileptickú aktivitu. Kontraindikácie zahŕňajú nedávny infarkt myokardu, potrebu súbežného užívania inhibítorov MAO a epilepsiu.

Fluoxetín je selektívny inhibítor spätného vychytávania serotonínu, o ktorom sa uvádza, že znižuje závažnosť migrény pri dávke 20 – 40 mg/deň. V rozsiahlej placebom kontrolovanej štúdii však dávka 20 mg/deň nemala žiadny účinok na migrénu, ale priniesla významné zlepšenie u pacientov s chronickou dennou bolesťou hlavy. Fluoxetín sa niekedy empiricky používa na liečbu chronickej tenznej bolesti hlavy. Medzi vedľajšie účinky patrí nespavosť, bolesť brucha a tremor. Kontraindikácie zahŕňajú precitlivenosť na liek, potrebu inhibítorov MAO a ochorenie pečene.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Antikonvulzíva

Antikonvulzíva, ako je fenytoín a karbamazepín, sa empiricky používajú na liečbu migrény a bolesti tváre už mnoho rokov. Presvedčivé dôkazy o účinnosti existujú iba pre jedno antikonvulzívum, kyselinu valproovú. Predbežné údaje naznačujú, že gabapentín a topiramát môžu byť účinné pri migréne.

Kyselina valproová je liek, ktorý sa relatívne nedávno začal používať na profylaxiu migrény. Schopnosť kyseliny valproovej alebo divalproexu sodného znižovať frekvenciu migrénových záchvatov bola preukázaná v niekoľkých dvojito zaslepených kontrolovaných klinických štúdiách. Malé otvorené štúdie preukázali účinnosť týchto liekov pri klastrovej bolesti hlavy a chronickej dennej bolesti hlavy. Liečba divalproexom sodným sa začína dávkou 125 – 250 mg/deň, potom sa dávka zvyšuje o 125 mg každé 1 – 2 týždne, kým sa nedosiahne významný pokles frekvencie bolesti hlavy. Účinná dávka sa pohybuje od 750 do 2 000 mg/deň v 3 dávkach. Cieľom je dosiahnuť maximálny terapeutický účinok s minimálnymi tolerovateľnými vedľajšími účinkami. Medzi vedľajšie účinky kyseliny valproovej patrí nevoľnosť, ospalosť, tremor, prechodné vypadávanie vlasov, priberanie na váhe, inhibícia agregácie krvných doštičiek a minimálne zmeny v testoch pečeňových funkcií. U detí môže kyselina valproová spôsobiť príznaky pripomínajúce Reyov syndróm. Tak ako iné antikonvulzíva, aj kyselina valproová má teratogénny účinok. Pri užívaní lieku v prvom trimestri tehotenstva sa 1-2 % detí narodí s defektmi neurálnej trubice. Kontraindikácie pre predpisovanie kyseliny valproovej: ochorenie pečene, plánovaná operácia, tehotenstvo, poruchy zrážanlivosti krvi.

Gabapentín je antikonvulzívum, ktoré môže v malej, dvojito zaslepenej, otvorenej štúdii zabrániť záchvatom migrény. Medzi vedľajšie účinky patrí iba prechodná ospalosť a mierne závraty. Relatívne benígne vedľajšie účinky gabapentínu z neho robia sľubný liek, ale jeho antimigrénový účinok je potrebné dôkladnejšie preskúmať.

Acetazolamid je inhibítor karboanhydrázy, ktorý sa predpisuje v dávke 500 – 1 000 mg dvakrát denne na liečbu benígnej intrakraniálnej hypertenzie. Liek účinkuje tak, že inhibuje tvorbu mozgovomiechového moku. Acetazolamid sa niekedy používa aj v dávke 250 mg dvakrát denne na prevenciu akútnej horskej choroby, ktorej jedným z hlavných prejavov je bolesť hlavy. Medzi vedľajšie účinky patrí parestézia, nefrolitiáza, anorexia, gastrointestinálne poruchy, prechodná krátkozrakosť, ospalosť a únava. Existujú ojedinelé hlásenia o renálnej dysfunkcii pripomínajúcej sulfanilamidovú nefropatiu. Liek je kontraindikovaný u pacientov s nefrolitiázou, zlyhaním pečene alebo zlyhaním obličiek.

Paracetamol je analgetikum a antipyretikum, ktoré je v dávke 650 – 1 000 mg často veľmi účinné pri liečbe miernych migrén a tenzných bolestí hlavy. Pri silných bolestiach hlavy je paracetamol často neúčinný, ale jeho účinnosť sa dá výrazne zvýšiť v kombinácii s barbiturátmi, kofeínom alebo opioidmi. Mierne až stredne silné bolesti hlavy počas tehotenstva by sa mali liečiť paracetamolom. Žalúdočné vedľajšie účinky pri užívaní paracetamolu sú oveľa menej výrazné ako pri užívaní NSAID. Vo všeobecnosti sú vedľajšie účinky pri užívaní lieku v terapeutických dávkach zriedkavé. Toxické dávky lieku môžu spôsobiť nekrózu pečene.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Beta-blokátory

Beta-blokátory sa široko používajú ako antihypertenzíva. V klinických štúdiách sa antimigrénový účinok preukázal u piatich liekov, vrátane neselektívnych beta-blokátorov propranololu v dávke 40 – 200 mg/deň, nadololu v dávke 20 – 80 mg/deň, timololu v dávke 20 – 60 mg/deň, ako aj blokátorov beta-adrenergných receptorov atenololu – 25 – 150 mg/deň a metoprololu – 50 – 250 mg/deň. Medzi vedľajšie účinky týchto liekov patrí znížená schopnosť priedušiek expandovať, arteriálna hypotenzia, bradykardia, únava, závraty, gastrointestinálne poruchy (nevoľnosť, hnačka, zápcha), depresia, poruchy spánku, strata pamäti. Kontraindikácie: bronchiálna astma, chronická obštrukčná choroba pľúc, srdcové zlyhanie, poruchy srdcového vedenia, ochorenie periférnych ciev, diabetes mellitus s nestabilnou hladinou cukru v krvi.

Busperón je azapirónové anxiolytikum, čiastočný agonista 5-HT1A _receptorov. Bolo hlásené, že v dávke 30 mg/deň je rovnako účinný pri profylaktickej liečbe chronickej tenznej bolesti hlavy ako amitriptylín v dávke 50 mg/deň. Vedľajšie účinky: závraty, nevoľnosť, bolesť hlavy, podráždenosť, agitovanosť. Kontraindikácie: precitlivenosť na liek, užívanie inhibítorov MAO.

Butalbital je barbiturát, ktorý (v množstve 50 mg) spolu s kofeínom (50 mg), aspirínom (325 mg) alebo acetaminofénom (325 – 500 mg) je súčasťou niekoľkých kombinovaných analgetík, ktoré sa bežne používajú na liečbu migrén a tenzných bolestí hlavy. Niektoré lieky obsahujú aj kodeín. Odporúčaná dávka je 2 tablety každé 4 hodiny, ale nie viac ako 6 tabliet denne. Tieto kombinácie sú vhodné pri zriedkavých epizódach stredne silných až silných bolestí hlavy. Ak sa však tieto lieky užívajú častejšie ako raz týždenne, existuje riziko zneužívania a návratu bolestí hlavy. Pri užívaní butalbitalu by si mali byť lekári aj pacienti vedomí rizika zneužívania. Vedľajšie účinky: ospalosť, závraty, dýchavičnosť, gastrointestinálne poruchy. Kombinované analgetiká sú kontraindikované v prípade precitlivenosti na ktorúkoľvek z ich zložiek, pri anamnéze liekovej závislosti, ako aj pri patológii obličiek a pečene.

Izometeptén mukát je mierny vazokonstriktor (65 mg na kapsulu) používaný v kombinácii s acetaminofénom (325 mg) a miernym sedatívom dichloralfenazónom (100 mg). Používa sa na zmiernenie stredne silných bolestí hlavy z napätia a migrény. Pri výskyte bolesti hlavy užite 2 kapsuly, potom dávku opakujte po 1 kapsule každú hodinu, ale nie viac ako 5 kapsúl za 12 hodín. Vedľajšie účinky: závraty, tachykardia, občas - kožné vyrážky. Skúsenosti ukazujú, že tento liek s menšou pravdepodobnosťou spôsobuje rebound bolesti hlavy ako iné kombinované analgetiká, ale rovnako ako akékoľvek iné analgetikum sa neodporúča používať ho denne. Kontraindikácie: glaukóm, závažné ochorenie pečene, obličiek alebo srdca, arteriálna hypertenzia, potreba užívania inhibítorov MAO.

Kortikosteroidy sa často podávajú intravenózne pri liečbe status migrainosus a klastrovej bolesti hlavy rezistentnej na liečbu. V týchto situáciách sa najčastejšie používa dexametazón, podávaný intravenózne v dávke 12 – 20 mg. Pri chronických a epizodických formách klastrovej bolesti hlavy, ako aj pri status migrainosus, sa prednizolón predpisuje aj perorálne v postupne sa znižujúcej dávke po intravenóznom podaní dexametazónu alebo od samého začiatku liečby. Účinnosť kortikosteroidov pri klastrovej bolesti hlavy však nebola preukázaná v kontrolovaných klinických štúdiách. Prednizolón sa zvyčajne predpisuje v dávke 60 – 80 mg denne počas jedného týždňa a potom sa liek postupne vysadzuje počas 2 – 4 týždňov. Dávky sa majú vyberať individuálne. Vedľajšie účinky: hypernatrémia, hypokaliémia, osteoporóza, aseptická nekróza bedrového kĺbu, žalúdočný vred, gastrointestinálne krvácanie, hyperglykémia, hypertenzia, duševné poruchy, priberanie na váhe. Kortikosteroidy sú kontraindikované pri mykobakteriálnych alebo systémových plesňových infekciách, očnom herpese a ak je v anamnéze precitlivenosť na tieto lieky.

Uhličitan lítny sa používa na profylaktickú liečbu epizodickej a chronickej klastrovej bolesti hlavy. Jeho účinnosť bola preukázaná vo viac ako 20 otvorených klinických štúdiách. Keďže liek má úzke terapeutické okno, odporúča sa počas liečby testovať obsah lítia v sére 12 hodín po podaní. Terapeutická koncentrácia v krvi je od 0,3 do 0,8 mmol/l. Pri klastrovej bolesti hlavy má lítium terapeutický účinok už pri nízkej koncentrácii v krvi. Pri súčasnom užívaní NSAID a tiazidových diuretík sa môže koncentrácia lítia v sére zvýšiť. Priemerná denná dávka lítia sa pohybuje od 600 do 900 mg, ale mala by sa upraviť s ohľadom na koncentráciu lieku v sére. Vedľajšie účinky: trasenie rúk, polyúria, smäd, nevoľnosť, hnačka, svalová slabosť, ataxia, porucha akomodácie, závraty. Kontraindikácie: silné vyčerpanie, ochorenie obličiek a srdca, dehydratácia, ginatrémia, potreba užívať diuretiká alebo inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu.

Metoklopramid je derivát benzamidu, ktorý sa často kombinuje s NSAID alebo DHE na zmiernenie silných záchvatov migrény. V dvojito zaslepenej štúdii sa preukázalo, že metoklopramid (10 mg intravenózne) je lepší ako placebo pri zmierňovaní silných záchvatov migrény na pohotovosti, ak sa používa samostatne. To je trochu prekvapujúce, pretože iné štúdie nepreukázali dodatočnú úľavu od nevoľnosti alebo zvýšenie analgetického účinku, keď sa metoklopramid pridal k ergotamínu. Odporúčaná dávka: 5 – 10 mg intravenózne. Vedľajšie účinky: akatízia, ospalosť, dystonická reakcia. Kontraindikácie: potreba neuroleptík, tehotenstvo, dojčenie, feochromocytóm.

Neuroleptiká sa používajú ako alternatíva k opioidným analgetikám alebo vazokonstriktorom na pohotovosti na zmiernenie silných záchvatov migrény. Priaznivé účinky liekov sú spojené s antiemetickými, prokinetickými a sedatívnymi účinkami.

Chlórpromazín je neuroleptikum odvodené od fenotiazínu, ktoré sa niekedy používa pri závažných migrénových záchvatoch, keď sú vazoaktívne lieky alebo opioidy kontraindikované alebo neúčinné. V malej, dvojito zaslepenej, paralelnej štúdii nebola úľava od bolesti chlórpromazínom štatisticky významná. Vo väčšej, zaslepenej, porovnávacej štúdii bol chlórpromazín významne účinnejší ako intravenózny meperidín alebo dihydroergotamín. Potreba intravenózneho podania, možnosť vzniku arteriálnej hypotenzie, ospalosti a akatízie obmedzujú použitie chlórpromazínu. Pred podaním chlórpromazínu je potrebné zaviesť intravenózny infúzny systém a podať 500 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Až potom sa podá 10 mg chlórpromazínu a rovnaká dávka sa môže opakovať po 1 hodine. Po podaní lieku je potrebné pravidelne merať krvný tlak a pacient by mal zostať v lôžku jednu hodinu. Namiesto chlórpromazínu sa môže podať prochlórperazín, 10 mg intravenózne, pričom nie je potrebná predbežná infúzia izotonického roztoku. V prípade potreby sa liek podáva znova po 30 minútach. Vedľajšie účinky: ortostatická hypotenzia, ospalosť, sucho v ústach, dystonická reakcia, malígny neuroleptický syndróm. Neuroleptiká sú kontraindikované v prípade precitlivenosti na ne, ako aj v prípade potreby užívania iných liekov, ktoré tlmia centrálny nervový systém.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Nesteroidné protizápalové lieky

Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) majú analgetické, protizápalové a antipyretické účinky inhibíciou aktivity cyklooxygenázy. Inhibícia cyklooxygenázy blokuje tvorbu prozápalových prostaglandínov a agregáciu krvných doštičiek. Tieto lieky sa môžu použiť na zmiernenie záchvatov migrény a tenznej bolesti hlavy, ako aj na krátkodobú preventívnu liečbu migrény a niektorých iných typov bolesti hlavy. V tomto ohľade je ťažké korelovať profylaktickú účinnosť liekov s ich schopnosťou inhibovať funkciu krvných doštičiek. Neexistujú žiadne údaje o porovnávacej účinnosti rôznych NSAID, ktoré by sa získali v adekvátnych klinických štúdiách.

NSAID sa najčastejšie používajú na liečbu primárnych bolestí hlavy, ako je migréna alebo tenzné bolesti hlavy.

Prípravy	Počiatočná dávka (mg)	Opakovaná dávka (mg)
Aspirín	900 – 1 000	975
Ibuprofén	600 – 800	600
Ketoprofén	50 – 75	50
Naprosín	500 – 825	500
Naproxén	550	275
Ketorolak (perorálne)	20	10
Indometacín (čapíky)	50	-

Okrem toho sú niektoré NSAID účinné pri prevencii migrén. Patrí medzi ne aspirín 675 mg dvakrát denne, naprosyn 250 mg dvakrát denne, naproxén 550 mg dvakrát denne, ketoprofén 50 mg trikrát denne a kyselina mefenámová 500 mg trikrát denne. V kontrolovaných štúdiách sa preukázala účinnosť naproxénu pri liečbe menštruačnej migrény, ktorá je obzvlášť ťažko liečiteľná.

Vedľajšie účinky NSAID sú spojené najmä s negatívnym účinkom na gastrointestinálny trakt. Patria sem dyspepsia, hnačka, gastritída a zvýšené krvácanie. Pri dlhodobom užívaní vysokých dávok je možná dysfunkcia obličiek. Pri toxických hladinách liekov v krvi sa môže vyskytnúť tinnitus. Kontraindikácie: peptický vred, precitlivenosť na iné NSAID, chronická antikoagulačná liečba, ochorenie pečene alebo obličiek, vek do 12 rokov.

Indometacín je metylovaný derivát indolu. Liek je jedinečne účinný pri niekoľkých relatívne zriedkavých formách bolesti hlavy, vrátane chronickej paroxyzmálnej hemikranie, benígnej bolesti hlavy spôsobenej kašľom, bolesti hlavy vyvolanej fyzickou námahou a sexuálnou aktivitou a idiopatickej prenikavej bolesti hlavy.

Liečba týchto foriem bolesti hlavy začína dávkou 25 mg dvakrát denne, potom sa zvyšuje každé niekoľko dní, kým záchvaty neustúpia. To si niekedy vyžaduje zvýšenie dávky na 150 mg/deň. Po stabilizácii stavu sa dávka postupne znižuje na minimálnu účinnú hodnotu (zvyčajne z 25 na 100 mg/deň). V účinnej dávke existujú významné individuálne rozdiely. Hoci sa bolesti hlavy po ukončení udržiavacej dávky často vracajú, sú možné dlhodobé remisie.

Indometacín môže pri dlhodobom užívaní spôsobiť závažné gastrointestinálne komplikácie vrátane dyspepsie, žalúdočných vredov, gastrointestinálneho krvácania. Možné sú aj ďalšie vedľajšie účinky - závraty, nevoľnosť, hemoragická vyrážka. Je dôležité nájsť minimálnu účinnú dávku, ktorá znižuje pravdepodobnosť týchto vedľajších účinkov. Vo forme elixíru alebo čapíkov je indometacín lepšie tolerovaný ako vo forme tabliet. Kontraindikácie: precitlivenosť na liek, bronchiálna astma, žihľavka a nádcha pri užívaní NSAID, peptický vred.

Ketorolac tremetamín je silné nesteroidné protizápalové liečivo, ktoré je dostupné vo forme tabliet a ako injekčný roztok. Liek sa môže podávať intramuskulárne (60 – 90 mg) na liečbu silných záchvatov migrény ako alternatíva k narkotickým analgetikám, najmä pri nevoľnosti a vracaní. V jednej štúdii sa však táto drahá liečebná metóda ukázala ako menej účinná ako kombinácia DHE a metoklopramidu. U niektorých pacientov má však ketorolac dobrý účinok a môže byť obzvlášť užitočný v situáciách, keď je intravenózne podanie ťažké alebo ak sú vazoaktívne látky, ako je DHE alebo sumatriptan, kontraindikované. Vedľajšie účinky: gastrointestinálne poruchy, arteriálna hypotenzia, kožné vyrážky, bronchospazmus, zvýšené krvácanie – sú možné aj pri krátkodobom užívaní. Tak ako iné NSAID, aj ketorolac môže pri dlhodobom užívaní spôsobiť nefropatiu. Kontraindikácie sú rovnaké ako pri iných NSAID.

Opioidné (narkotické) analgetiká

Opioidné (narkotické) analgetiká sa široko používajú v kombinovaných prípravkoch na perorálne podanie pri stredne silných až silných záchvatoch migrény, bolesti hlavy s napätím a klastrovej bolesti hlavy. Okrem toho sa na zmiernenie silných záchvatov migrény na pohotovosti často používajú intramuskulárne alebo intravenózne opioidy (napr. meperidín). Medzi nežiaduce reakcie patrí ospalosť, závraty, nevoľnosť, vracanie, zápcha, ataxia a závislosť. Kontraindikácie použitia narkotických analgetík zahŕňajú precitlivenosť, liekovú závislosť alebo potrebu inhibítorov MAO. Perorálne alebo intranazálne opioidy sa majú pri liečbe chronickej bolesti hlavy s napätím vyhýbať, kým sa nevyčerpajú všetky ostatné alternatívy. V určitých situáciách, ako je tehotenstvo alebo závažné cievne ochorenie, však môžu byť opioidné analgetiká jedinou dostupnou liečbou. Skupina opioidných analgetík zahŕňa kodeín (15 – 60 mg), hydrokodón (2,5 – 10 mg), oxykodón (5 – 10 mg), propoxyfén (65 – 200 mg), meperidín (50 – 100 mg). Napriek predtým vyjadrenému názoru na nízke riziko zneužívania pri intranazálnom použití butorfanolu majú pacienti s migrénou veľmi často tendenciu samostatne zvyšovať dávku lieku.

Pred predpísaním opioidov na chronickú bolesť hlavy je potrebné jasne definovať účel, dávkovanie a trvanie liečby. S pacientom by sa mala podrobne prediskutovať možnosť návratu bolesti hlavy a závislosti.

Meperidín v kombinácii s antiemetikom sa široko používa na pohotovostiach na liečbu závažných migrénových záchvatov, a to aj napriek nedostatku dvojito zaslepených, placebom kontrolovaných klinických štúdií, ktoré by podporovali jeho účinnosť. Jedna porovnávacia štúdia zistila, že je menej účinný ako DHE. Meperidín by sa mal používať predovšetkým u pacientov s menej častými závažnými záchvatmi a u pacientov s kontraindikáciami na iné látky (napr. pacienti so závažným periférnym, mozgovým alebo koronárnym ochorením srdca alebo tehotenstvo).

Sumatriptan je agonista serotonínových receptorov, ktorý spôsobuje vazokonstrikciu meningeálnych ciev a potláča v nich neurogénny zápal. V rozsiahlych dvojito zaslepených klinických štúdiách subkutánne podanie 6 mg sumatriptanu významne znížilo bolesť hlavy do 1 hodiny u 80 % pacientov, zatiaľ čo placebo zmiernilo bolesť hlavy iba v 22 % prípadov (Moskowitz, Cutrer, 1993). Po podaní sumatriptanu sa zaznamenal aj pokles nevoľnosti, vracania, fotofóbie a fonofóbie. Liek bol rovnako účinný, ak sa podal do 4 hodín od nástupu záchvatu. Pri užívaní vo forme tabliet (25 a 50 mg) liek účinkoval oveľa pomalšie. V súčasnosti sa vyrába aj forma na intranazálne podanie sumatriptanu. Liek sa podáva intranazálne v dávke 20 mg, účinok sa v tomto prípade dostaví do 15 – 20 minút.

Subkutánne podanie sumatriptanu umožňuje rýchlu úľavu od záchvatov klastrovej bolesti hlavy. V dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej štúdii sumatriptan znížil bolesť a injekciu do skléry u troch štvrtín pacientov do 15 minút. Keďže významnú časť pacientov s klastrovou bolesťou hlavy tvoria muži stredného veku, ktorí majú vysoké riziko ischemickej choroby srdca, sumatriptan a iné vazokonstrikčné liečivá by sa mali u tejto kategórie pacientov používať s opatrnosťou.

Vedľajšie účinky sumatriptanu sú zvyčajne prechodné a zahŕňajú pocit tlaku v hlave, krku a hrudníku, brnenie v krku a pokožke hlavy a niekedy závraty. Kontraindikácie: diagnostikovaná alebo suspektná ischemická choroba srdca, tehotenstvo, vazospastická angína, nekontrolovaná hypertenzia.

Fenelzín je inhibítor MAO, ktorý sa niekedy používa v dávkach 15 až 60 mg/deň na prevenciu migrénových záchvatov u pacientov rezistentných na iné liečby. Jediný dôkaz o jeho účinnosti pochádza z otvorenej štúdie s 25 pacientmi s ťažkou migrénou, ktorá nereagovala na iné liečby. Týmto pacientom sa podával fenelzín v dávke 45 mg/deň až 2 roky. U dvadsiatich z nich sa frekvencia bolestí hlavy znížila o viac ako 50 %. Kombinácia fenelzínu so sumatriptanom sa javí ako bezpečná (Diamond, 1995). Možnosť hypertenzných kríz po požití liekov obsahujúcich tyramín alebo po podaní sympatomimetík obmedzuje použitie fenelzínu; je indikovaný najmä pri ťažkej migréne rezistentnej na iné liečby. Medzi ďalšie možné vedľajšie účinky patria: ortostatická hypotenzia, retencia moču, gastrointestinálne poruchy, hepatotoxicita a poruchy ejakulácie. Fenelzín sa nemá kombinovať so sympatomimetikami vrátane antinazálnych liekov, antiastmatických liekov, anorexigénov, iných inhibítorov MAO a antidepresív derivátov dibenzapínu. Pacienti užívajúci fenelzín by mali obmedziť príjem potravín obsahujúcich tyramín vrátane fermentovaných syrov, alkoholických nápojov, kyslej kapusty, párkov, pečene, fazule atď. Kontraindikácie pre použitie lieku zahŕňajú feochromocytóm, srdcové zlyhanie a dysfunkciu pečene.

Furosemid je slučkové diuretikum, ktoré sa niekedy používa v dávke 40 – 160 mg/deň na liečbu benígnej intrakraniálnej hypertenzie ako prostriedok na potlačenie tvorby mozgovomiechového moku. Pacienti užívajúci furosemid by mali zvýšiť príjem draslíka. Vedľajšie účinky: nevoľnosť, vracanie, anorexia, žltačka, vaskulitída, tinnitus, závraty, porucha akomodácie, anémia, trombocytopénia, dermatitída, ortostatická hypotenzia, hypokaliémia. Kontraindikácie: precitlivenosť a tehotenstvo.

Cyproheptadín sa obzvlášť široko používa ako antihistaminikum. Okrem toho sa v dávkach 4 až 24 mg/deň používa na prevenciu migrénových záchvatov u detí a dospelých, niekedy s klastrovou bolesťou hlavy. V otvorenej štúdii cyproheptadín v dávke 12 – 24 mg/deň úplne eliminoval záchvaty bolesti hlavy u 15 pacientov zo 100 a u ďalších 31 % pacientov spôsobil významné zlepšenie. V ďalšej otvorenej štúdii bol účinný v 65 % prípadov. Vedľajšie účinky: ospalosť, sucho v ústach, retencia moču, priberanie na váhe. Kontraindikácie: glaukóm, precitlivenosť na liek, potreba inhibítorov MAO, peptický vred, hyperplázia prostaty, pyloroduodenálna obštrukcia.

Serotonergné látky

Serotonín (5-HT) je neurotransmiter najčastejšie spomínaný pri diskusii o patogenéze migrény. Väčšina dôkazov o jeho zapojení do vývoja migrény je však nepriama. Napríklad počas záchvatu sa koncentrácia 5-HT v krvných doštičkách zníži o 30 % a v plazme o 60 %. Rezerpín, ktorý vyčerpáva zásoby biogénnych amínov, spôsobuje u pacientov s migrénou atypickú bolesť hlavy, pravdepodobne zvýšením uvoľňovania 5-HT z intracelulárnych zásob. Podobne chlórfenylpiperazín (CPP), hlavný metabolit antidepresíva trazodónu, môže u ľudí spôsobiť bolesť podobnú migréne aktiváciou receptorov 5-HT2B _a 5-HT2C _. Asi najpresvedčivejším dôkazom o zapojení 5-HT do patogenézy migrény je schopnosť liekov, ktoré interagujú s receptormi 5-HT, zmierniť záchvaty migrény (ergotové alkaloidy a sumatriptan) alebo im predchádzať (metysergid, pizotifén, cyproheptadín).

V súčasnosti bolo pomocou farmakologických metód a molekulárneho klonovania identifikovaných 15 rôznych typov 5-HT receptorov. Keďže lieky na zastavenie migrény a lieky na jej prevenciu majú pravdepodobne odlišné mechanizmy účinku, posudzujú sa samostatne.

Lieky proti migréne. Účinnosť ergotových prípravkov pri migréne bola stanovená v 20. rokoch 20. storočia, ale ich schopnosť interagovať s 5-HT receptormi nebola známa až do 50. rokov 20. storočia. Farmakologicky sú tieto lieky vysoko neselektívne a interagujú prakticky so všetkými monoamínovými receptormi. Ich účinok pri migréne sa pôvodne považoval za spôsobený zvýšenou sympatickou aktivitou. Graham a Wolff (1938) naznačili, že účinnosť ergotamínu je spôsobená jeho vazokonstrikčným účinkom na extrakraniálne cievy. Sumatriptan bol vyvinutý relatívne nedávno v dôsledku systematického hľadania lieku schopného aktivovať vazokonstrikčné 5-HT receptory. Úloha vazokonstrikcie v antimigrenóznom účinku sumatriptanu a ergotových alkaloidov však zostáva nejasná. Je možné, že aktivácia receptorov neurónov trigeminálneho ganglia alebo trigeminálneho jadra mozgového kmeňa nie je o nič menej, a možno ešte dôležitejšia.

Predpokladá sa, že neurogénny zápal zohráva dôležitú úlohu v patogenéze vaskulárnych bolestí hlavy a mechanizme účinku antimigreník. Tento proces je sprevádzaný vazodilatáciou, extravazáciou plazmatických bielkovín a je sprostredkovaný uvoľňovaním vazoaktívnych peptidov, ako je substancia P, neurokinín A, CGRP, z trigeminovaskulárnych senzorických vlákien. Tachykiníny indukujú endotelovo závislú vazodilatáciu a zvýšenú vaskulárnu permeabilitu pôsobením na endotelové receptory. CGRP indukuje vazodilatáciu aktiváciou receptorov na bunkách hladkého svalstva ciev. Existujú určité dôkazy naznačujúce dôležitosť neurogénneho zápalu v patogenéze migrénového záchvatu. Konkrétne sa ukázalo, že ergotamín a sumatriptan v dávkach porovnateľných s dávkami používanými na zastavenie migrénových záchvatov blokujú zápalový proces v tvrdej plene mozgu potkanov spôsobený elektrickou stimuláciou trigeminálnych neurónov. Tieto lieky inhibujú zápalovú reakciu, aj keď sa podávajú 45 minút po elektrickej stimulácii. Okrem toho, iné lieky, ktoré sú účinné pri záchvatoch migrény, ako sú opioidy, kyselina valproová, aspirín, ale neovplyvňujú 5-HT receptory, tiež blokujú extravazáciu plazmatických bielkovín.