Lieky používané na liečbu arteriálnej hypertenzie

Ak systolický krvný tlak zostáva nad 140 mmHg alebo diastolický krvný tlak nad 90 mmHg 6 mesiacov po zmene životného štýlu, liečba hypertenzie zahŕňa užívanie antihypertenzív. Užívanie liekov súbežne so zmenami životného štýlu je indikované u všetkých pacientov s prehypertenziou alebo s kombináciou arteriálnej hypertenzie s diabetom, ochorením obličiek, poškodením cieľových orgánov alebo kardiovaskulárnymi rizikovými faktormi, ako aj u pacientov, ktorých hodnoty krvného tlaku sú > 160/100 mmHg. Príznaky hypertenznej krízy vyžadujú okamžité zníženie krvného tlaku parenterálnymi diuretíkmi.

Väčšine pacientov s arteriálnou hypertenziou sa na začiatku liečby predpíše jeden liek (zvyčajne tiazidové diuretikum). V závislosti od charakteristík pacienta a prítomnosti sprievodnej patológie sa na začiatku liečby môžu predpísať alebo pridať k diuretiku lieky z iných skupín. Nízke dávky kyseliny acetylsalicylovej (81 mg jedenkrát denne) preukázateľne znižujú riziko vzniku srdcovej patológie u pacientov s arteriálnou hypertenziou a odporúčajú sa, ak sú dobre tolerované a neexistujú žiadne kontraindikácie ¹.

Niektoré tabletky na krvný tlak sú kontraindikované za určitých podmienok (napr. alfa-blokátory na astmu) alebo sú predpísané na špecifický stav (napr. beta-blokátory alebo blokátory kalciových kanálov na angínu pectoris, ACE inhibítory na cukrovku alebo proteinúriu). Pri užívaní jedného lieku reagujú černosi lepšie na blokátory kalciových kanálov (napr. diltiazem). Tiazidové diuretiká majú lepší účinok u ľudí nad 60 rokov a u Afroameričanov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Výber skupín antihypertenzív

Liek	Indikácie
Diuretiká*	Staroba. Negroidná rasa. Srdcové zlyhanie. Obezita
Dlhodobo pôsobiace blokátory kalciových kanálov	Staroba. Negroidná rasa. Angína pectoris. Arytmie (napr. fibrilácia predsiení, paroxyzmálna supraventrikulárna tachykardia). Izolovaná systolická hypertenzia u starších pacientov (dihydropyridíny)*. Vysoké riziko PVA (nedihydropyridíny)*
ACE inhibítory	Mladý vek. Kaukazská rasa. Zlyhanie ľavej komory v dôsledku systolickej dysfunkcie*. Diabetes mellitus 1. typu s nefropatiou*. Závažná proteinúria spôsobená chronickým ochorením obličiek alebo diabetickou glomerulosklerózou. Impotencia pri užívaní iných liekov
Blokátory receptorov angiotenzínu II	Mladý vek. Kaukazská rasa. Stavy, pri ktorých sú ACE inhibítory indikované, ale pacienti ich netolerujú kvôli kašľu. Diabetes mellitus 2. typu s nefropatiou
B-blokátory*	Mladý vek. Kaukazská rasa. Angína pectoris. Fibrilácia predsiení (na kontrolu komorovej frekvencie). Esenciálny tremor. Hyperkinetický typ krvného obehu. Migréna. Paroxyzmálna supraventrikulárna tachykardia. Pacienti po IM (kardioprotektívny účinok)*

¹ Tento pohľad na liečbu arteriálnej hypertenzie je v rozpore s modernými koncepciami. Napríklad užívanie tiazidových diuretík zvyšuje riziko vzniku diabetes mellitus u pacientov s hypertenziou.

*Zníženie morbidity a mortality podľa randomizovaných štúdií. Kontraindikované v tehotenstve. ⁺ β-adrenergné blokátory bez vnútornej sympatomimetickej aktivity.

Ak je počiatočný liek neúčinný alebo zle tolerovaný kvôli vedľajším účinkom, môže sa predpísať iný liek. Ak je počiatočný liek čiastočne účinný a dobre tolerovaný, dávka sa môže zvýšiť alebo sa môže pridať druhý liek s iným mechanizmom účinku.

Ak je počiatočný krvný tlak > 160 mmHg, najčastejšie sa predpisuje druhý liek. Najúčinnejšie kombinácie sú diuretikum s betablokátorom, ACE inhibítorom alebo blokátorom receptorov angiotenzínu II a kombinácia blokátora kalciových kanálov s ACE inhibítorom. Potrebné kombinácie a dávky boli stanovené; mnohé z nich sú dostupné v jednej tablete, čo zlepšuje farmakodynamiku. Pri ťažkej refraktérnej hypertenzii môžu byť potrebné tri alebo štyri lieky.

Antihypertenzíva pre vysokorizikových pacientov

Súbežné ochorenie	Trieda liekov
Srdcové zlyhanie	ACE inhibítory. Blokátory receptorov angiotenzínu II. Beta-blokátory. Draslík šetriace diuretiká. Iné diuretiká
Po infarkte	Beta-blokátory. ACE inhibítory. Draslík šetriace diuretiká
Rizikové faktory kardiovaskulárnych ochorení	Beta-blokátory. ACE inhibítory. Blokátory kalciových kanálov
Diabetes mellitus	Beta-blokátory. ACE inhibítory. Blokátory receptorov angiotenzínu II. Blokátory kalciových kanálov.
Chronické ochorenie obličiek	ACE inhibítory. Blokátory receptorov angiotenzínu II
Riziko opakovanej mozgovej príhody	ACE inhibítory. Diuretiká

Dosiahnutie adekvátnej kontroly si často vyžaduje zvýšenie alebo zmenu farmakoterapie. Lieky sa musia titrovať alebo pridávať, kým sa nedosiahne požadovaný krvný tlak. Úspech v dosiahnutí dodržiavania liečby pacientom, najmä preto, že je potrebná celoživotná liečba, má priamy vplyv na kontrolu krvného tlaku. Pre dosiahnutie úspechu sú dôležité vzdelávanie, empatia a podpora.

Kombinácie liekov používaných na liečbu arteriálnej hypertenzie

Trieda	Liek	Prijateľné dávky, mg
Diuretikum/diuretikum	Triamterén/hydrochlorotiazid	37,5/25, 50/25, 75/50
	Spironolaktón/hydrochlorotiazid	25/25, 50/50
	Amilorid/hydrochlorotiazid	5/50
Beta-blokátor	Propranolol/hydrochlorotiazid	40/25, 80/25
	Metoprolol/hydrochlorotiazid	50/25, 100/25
	Atenolol/chlortalidón	50/25, 100/25
	Nadolol/bendroflumetiazid	40/5, 80/5
	Timolol/hydrochlorotiazid	25.10.
	Propranolol/hydrochlorotiazid s predĺženým uvoľňovaním	80/50, 120/50, 160/50
	Bisoprolol/hydrochlorotiazid	2,5/6,25, 5/6,25, 10/6,25
Beta-blokátor	Guanetidín/hydrochlorotiazid	25.10.
	Metyldopa/hydrochlorotiazid	250/15, 250/25, 500/30, 500/50
	Metyldopa/chlorotiazid	250/150, 250/250
	Rezerpín/chlorotiazid	0,125/250, 0,25/500
	Rezerpín/chlortalidón	0,125/25, 0,25/50
	Rezerpín/hydrochlorotiazid	0,125/25, 0,125/50
	Klonidín/chlortalidón	0,1/15, 0,2/15, 0,3/15
ACE inhibítor	Kaptopril/hydrochlorotiazid	25/15, 25/25, 50/15, 50/25
	Enalapril/hydrochlorotiazid	5/12, 5, 10/25
	Lizinopril/hydrochlorotiazid	10/12,5, 20/12,5, 20/25
	Fosinopril/hydrochlorotiazid	10/12,5, 20/12,5
	Chinapril/hydrochlorotiazid	10/12,5, 20/12,5, 20/25
	Benazepril/hydrochlorotiazid	5/6, 25, 10/12, 5, 20/12, 5, 20/25
	Moexipril/hydrochlorotiazid	7,5/12,5, 15/25
Blokátor receptorov angiotenzínu II	Losartan/hydrochlorotiazid	50/12, 5, 100/25
	Valsartan/hydrochlorotiazid	80/12,5, 160/12,5
	A besartan/hydrochlorotiazid	75/12,5, 150/12,5, 300/12,5
	Kandesartan/hydrochlorotiazid	16/12,5, 32/12,5
	Telmisartan/hydrochlorotiazid	40/12,5, 80/12,5
Blokátor kalciových kanálov/ACE inhibítor	Amlodipín/benazepril	2,5/10,5/10,5/20,10/20
	Verapamil (dlhodobo účinkujúci)/trandolapril	180/2 240/1 240/2 240/4
	Felodipín (dlhodobo pôsobiaci)/enalapril	5/5
Vazodilatátor	Hydralazín/hydrochlorotiazid	25/25, 50/25, 100/25
	Prazosín/polytiazid	1/0,5, 2/0,5, 5/0,5
Trojitá kombinácia	Rezerpín/hydralazín/hydrochlorotiazid	0,10/25/15

Diuretiká

Perorálne diuretiká používané pri liečbe arteriálnej hypertenzie

Tiazidové diuretiká	Priemerná dávka*, mg	Vedľajšie účinky
Bendroflumetiazid	2,5 – 5,1-krát denne (maximálne 20 mg)	Hypokaliémia (zvýšená toxicita srdcových glykozidov), hyperurikémia, zhoršená glukózová tolerancia, hypercholesterolémia, hypertriglyceridémia, hyperkalcémia, mužská sexuálna dysfunkcia, slabosť, vyrážka; môže sa zvýšiť hladina lítia v sére
Chlórtiazid	62,5 – 500,2 krát denne (maximálne 1 000)
Chlortalidón	12,5 – 50,1-krát denne
Hydrochlorotiazid	12,5 – 50,1-krát denne
Hydroflumetiazid	12,5 – 50,1-krát denne
Indapamid	1,25-5,1-krát denne
Metylklotiazid	2,5 – 5,1-krát denne
Metolazón (rýchle uvoľňovanie)	0,5-1,1-krát denne
Metolazón (s pomalým uvoľňovaním)	2,5 – 5,1-krát denne

Draslík šetriace diuretiká

Amilorid	5-20,1-krát denne	Hyperkaliémia (najmä u pacientov s renálnym zlyhaním a u pacientov liečených ACE inhibítormi, blokátormi receptorov angiotenzínu II alebo NSAID), nevoľnosť, gastrointestinálne poruchy, gynekomastia, menštruačná dysfunkcia (spironolaktón), možné zvýšenie hladín lítia v sére
Eplerenón**	25-100,1-krát denne
Spironolaktón**	25-100,1-krát denne
Triamterén	25-100,1-krát denne

„U pacientov s renálnou insuficienciou môžu byť potrebné vyššie dávky.“ *Blokátory aldosterónových receptorov.

Najčastejšie sa používajú tiazidové diuretiká. Okrem iných hypotenzívnych účinkov spôsobujú vazodilatáciu, pokiaľ je objem krvi normálny. V ekvivalentných dávkach sú všetky tiazidové diuretiká rovnako účinné.

Všetky diuretiká, okrem draslík šetriacich slučkových diuretík, spôsobujú významné straty draslíka, preto by sa jeho sérová hladina mala sledovať mesačne až do stabilizácie. Kým sa koncentrácia draslíka normalizuje, draslíkové kanály v arteriálnej stene sú uzavreté; to vedie k vazokonstrikcii, čo komplikuje dosiahnutie účinku pri liečbe arteriálnej hypertenzie. Pacienti s hladinami draslíka < 3,5 mmol/l potrebujú ďalšie doplnky draslíka. Môžu sa predpisovať dlhodobo v malých dávkach; možno pridať aj draslík šetriace diuretiká (napr. spironolaktón v dennej dávke 25 – 100 mg, triamterén v dávke 50 – 150 mg, amilorid v dávke 5 – 10 mg). Ďalšia suplementácia draslíkom alebo draslík šetriace diuretiká sa odporúča aj pacientom užívajúcim srdcové glykozidy, ktorí majú preukázané ochorenie srdca, zmeny na elektrokardiograme, poruchy rytmu a pacientom, u ktorých sa po použití diuretík vyvinuli extrasystoly alebo arytmie. Hoci draslík šetriace diuretiká nespôsobujú hypokaliémiu, hyperurikémiu ani hyperglykémiu, sú menej účinné ako tiazidy pri kontrole hypertenzie a nepoužívajú sa na počiatočnú liečbu. Draslík šetriace diuretiká a suplementácia draslíkom nie sú potrebné pri predpisovaní ACE inhibítorov alebo blokátorov receptorov angiotenzínu II, pretože tieto lieky zvyšujú hladiny draslíka v sére.

U väčšiny pacientov s diabetom tiazidové diuretiká neovplyvňujú kontrolu základného ochorenia. U pacientov s metabolickým syndrómom diuretiká zriedkavo vyvolávajú zhoršenie diabetu 2. typu.

Tiazidové diuretiká môžu mierne zvýšiť hladiny cholesterolu (predovšetkým lipoproteínov s nízkou hustotou) a triglyceridov v sére, ale tento účinok nepretrváva dlhšie ako 1 rok. Následne sa čísla môžu zvýšiť len u niektorých pacientov. Zvýšenie týchto ukazovateľov sa objaví 4 týždne po začatí liečby a pri nízkotučnej diéte sa môžu normalizovať. Pravdepodobnosť mierneho zvýšenia lipidov sa nepovažuje za kontraindikáciu predpisovania diuretík pacientom s dyslipidémiou.

Dedičná predispozícia pravdepodobne vysvetľuje niektoré prípady vzniku dny pri hyperurikémii vyvolanej diuretikami. Hyperurikémia vyvolaná diuretikami bez vzniku dny sa nepovažuje za indikáciu na ukončenie liečby alebo vysadenie diuretík.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Beta-blokátory

Tieto lieky spomaľujú srdcovú frekvenciu a znižujú kontraktilitu myokardu, čím znižujú krvný tlak. Všetky beta-blokátory majú podobný hypotenzívny účinok. U pacientov s cukrovkou, chronickým ochorením periférnych ciev alebo CHOCHP možno uprednostniť kardioselektívne beta-blokátory (acebutolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, metoprolol), hoci kardioselektivita je relatívna a klesá so zvyšujúcimi sa dávkami liekov. Aj kardioselektívne beta-blokátory sú kontraindikované pri bronchiálnej astme alebo CHOCHP s výraznou bronchospastickou zložkou.

B-blokátory predpísané na arteriálnu hypertenziu

Príprava	Denná dávka, mg	Možné vedľajšie účinky	Komentáre
Acebutolol*	200 – 800, 1-krát denne	Bronchospazmus, slabosť, nespavosť, sexuálna dysfunkcia, zhoršené srdcové zlyhanie, maskovanie prejavov hypoglykémie, triglyceridémia, zvýšený celkový cholesterol a znížené lipoproteíny s vysokou hustotou (okrem pindololu, acebutololu, penbutololu, karteololu a labetalolu)	Kontraindikované u pacientov s bronchiálnou astmou, atrioventrikulárnym blokom vyššieho stupňa I alebo syndrómom chorého sínusu. S opatrnosťou sa predpisuje pacientom so srdcovým zlyhaním alebo inzulín-dependentným diabetes mellitus. U pacientov s ischemickou chorobou srdca sa nedá náhle vysadiť, karvedilol je indikovaný pri srdcovom zlyhaní.
Atenolol*	25 – 100, 1-krát denne
Betaxolol*	5-20, 1-krát denne
Bisoprolol*	2,5 – 20, 1-krát denne
Karteolol	2,5 – 10, 1-krát denne
Karvedilol**	6,25-25, 2-krát denne
Labetalol**	100 – 900, 2-krát denne
Metoprolol*	25 – 150, 2-krát denne
Metoprolol s pomalým uvoľňovaním	50 – 400, 1-krát denne
Nadolol	40-320, 1-krát denne
Penbutolol	10-20, 1-krát denne
Pindolol	5-30, 2-krát denne
Propranolol	20 – 160, 2-krát denne
Propranolol s dlhodobým účinkom	60 – 320, 1-krát denne
Timolol	10-30, 2-krát denne

*Kardioselektívne. **alfa-beta blokátor. Labetalol sa môže podávať intravenózne pri hypertenzných krízach. Intravenózne podanie začína dávkou 20 mg a v prípade potreby sa zvyšuje na maximálnu dávku 300 mg. S vnútornou sympatomimetickou aktivitou.

Blokátory β-adrenergných receptorov sú obzvlášť opodstatnené pri predpisovaní pacientom so súbežnou angínou pectoris, ktorí prekonali infarkt myokardu alebo majú srdcové zlyhanie. Tieto lieky sa v súčasnosti odporúčajú na použitie u starších pacientov.

B-blokátory s vnútornou sympatomimetickou aktivitou (ako je pindolol) nemajú vedľajšie účinky na krvné lipidy a je u nich menej pravdepodobné, že sa u nich vyvinie závažná bradykardia.

B-blokátory sa vyznačujú výskytom porúch CNS ako vedľajších účinkov (poruchy spánku, slabosť, letargia) a rozvojom depresie. Nadolol má najmenší vplyv na CNS a je najlepším liekom z hľadiska prevencie takýchto vedľajších účinkov. B-blokátory sú kontraindikované pri II. a III. stupni atrioventrikulárnej blokády, bronchiálnej astme a syndróme chorého sínusu.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Blokátory kalciových kanálov

Dihydropyridínové lieky sú silné periférne vazodilatanciá a znižujú krvný tlak znížením celkového periférneho cievneho odporu; niekedy spôsobujú reflexnú tachykardiu. Lieky, ktoré nie sú dihydropyridínovými (verapamil a diltiazem), znižujú srdcovú frekvenciu, inhibujú atrioventrikulárne vedenie a znižujú kontraktilitu; tieto lieky by sa nemali podávať pacientom s atrioventrikulárnym blokom II. a III. stupňa alebo so zlyhaním ľavej komory.

Blokátory kalciových kanálov používané na liečbu hypertenzie

Deriváty benzotiazepínu

Diltiazem s krátkym účinkom	60 – 180,2-krát denne	Bolesť hlavy, potenie, asténia, sčervenanie tváre, opuch, negatívny inotropný účinok; možná dysfunkcia pečene	Kontraindikované pri srdcovom zlyhaní spôsobenom systolickou dysfunkciou, syndrómom chorého sínusu, atrioventrikulárnom bloku 11. stupňa alebo vyššieho.
Diltiazem s postupným uvoľňovaním	120 – 360,1-krát denne

Deriváty difenylalkylamínu

Verapamil	40 – 120, 3-krát denne	Rovnaké ako pri derivátoch benzotiazepínu, plus zápcha	Rovnaké ako pre deriváty benzotiazepínu
Verapamil s predĺženým uvoľňovaním	120 – 480,1-krát denne

Dihydropyridíny

Amlodipín	2,5 – 10,1-krát denne	Potenie, sčervenanie tváre, bolesť hlavy, slabosť, nevoľnosť, palpitácie, opuch nôh, tachykardia	Kontraindikované pri srdcovom zlyhaní, s možnou výnimkou amlodipínu. Užívanie krátkodobo pôsobiaceho nifedipínu môže byť spojené s vyšším výskytom IM
Felodipín	2,5 – 20,1-krát denne
Isradipín	2,5 – 10,2-krát denne
Nikardipín	20 – 40,3-krát denne
Nikardipín s pomalým uvoľňovaním	30 – 60,2-krát denne
Nifedipín s predĺženým uvoľňovaním	30 – 90,1-krát denne
Nisoldipín	10 – 60,1-krát denne

Nifedipín, verapamil a diltiazem s predĺženým uvoľňovaním sa používajú na liečbu hypertenzie, ale krátkodobo pôsobiaci nifedipín a diltiazem sú spojené so zvýšeným rizikom IM a neodporúčajú sa.

U pacientov s angínou pectoris a bronchoobštrukčným syndrómom, koronárnym spazmom a Raynaudovou chorobou sú blokátory kalciových kanálov vhodnejšie ako betablokátory.

[ 15 ], [ 16 ]

Inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu

Lieky v tejto skupine znižujú krvný tlak ovplyvnením premeny angiotenzínu I na angiotenzín II a inhibíciou uvoľňovania bradykinínu, čím znižujú periférny cievny odpor bez vzniku reflexnej tachykardie. Tieto lieky znižujú krvný tlak u mnohých pacientov s arteriálnou hypertenziou znížením aktivity renínu v plazme. Keďže tieto lieky majú nefroprotektívny účinok, stávajú sa liekmi voľby pri diabete mellitus a sú vhodnejšie pre ľudí negroidnej rasy.

Najčastejším vedľajším účinkom je suchý, dráždivý kašeľ, ale najzávažnejším je angioedém. Ak sa vyvinie v orofarynxe, môže byť život ohrozujúci. Angioedém je častejší u fajčiarov a ľudí negroidnej rasy. ACE inhibítory môžu zvýšiť hladiny kreatinínu a draslíka v sére, najmä u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek a u tých, ktorí užívajú draslík šetriace diuretiká, doplnky draslíka a NSAID. ACE inhibítory spôsobujú erektilnú dysfunkciu menej často ako iné antihypertenzíva. Lieky v tejto skupine sú kontraindikované v tehotenstve. U pacientov s ochorením obličiek by sa mali hladiny draslíka a kreatinínu v sére monitorovať aspoň raz za 3 mesiace. Pacienti s poruchou funkcie obličiek (sérový kreatinín > 123,6 μmol/l), ktorí užívajú ACE inhibítory, zvyčajne tolerujú 30 – 35 % zvýšenie sérového kreatinínu oproti východiskovej hodnote. ACE inhibítory môžu spôsobiť akútne zlyhanie obličiek u pacientov, ktorí sú hypovolemickí alebo majú závažné zlyhanie srdca, závažnú bilaterálnu stenózu renálnej artérie alebo závažnú stenózu renálnej artérie solitárnej obličky.

ACE inhibítory

Benazepril	5-40,1-krát denne
Kaptopril	12,5 – 150,2 krát denne
Enalapril	2,5 – 40,1-krát denne
Fosinopril	10 – 80,1-krát denne
Lizinopril	5-40,1-krát denne
Moexipril	7,5 – 60,1-krát denne
Hinapril	5-80,1-krát denne
Ramipril	1,25-20,1-krát denne
Trandolapril	1 – 4,1-krát denne

Vedľajšie účinky ACE inhibítorov

Vyrážka, kašeľ, angioedém, hyperkaliémia (najmä u pacientov s renálnou insuficienciou alebo užívajúcich NSAID, draslík šetriace diuretiká alebo prípravky draslíka), porucha chuti, reverzibilné akútne zlyhanie obličiek, ak jednostranná alebo obojstranná stenóza renálnej artérie vedie k renálnej dysfunkcii; proteinúria (niekedy, keď sú lieky predpísané v odporúčaných dávkach), neutropénia (zriedkavo), arteriálna hypotenzia na začiatku liečby (najmä u pacientov s vysokou plazmatickou aktivitou renínu alebo hypovolémiou v dôsledku užívania diuretík alebo iných príčin).

*Všetky ACE inhibítory a blokátory receptorov angiotenzínu II sú kontraindikované v tehotenstve (úroveň dôkazu C v prvom trimestri; úroveň dôkazu D v druhom a treťom trimestri).

Tiazidové diuretiká zvyšujú hypotenzívny účinok ACE inhibítorov viac ako iné triedy antihypertenzív.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Blokátory receptorov angiotenzínu II

Lieky v tejto skupine blokujú receptory angiotenzínu II a tým interagujú so systémom renín-angiotenzín.

Blokátory receptorov angiotenzínu II

Kandesartan	8-32,1-krát denne
Eprosartan	400 – 1200, 1-krát denne
Ibesartan	75-300,1-krát denne
Losartan	25-100,1-krát denne
Olmesartan medoxomil	20-40,1-krát denne
Telmisartan	20 – 80,1-krát denne
Valsartan	80 – 320,1-krát denne

Vedľajšie účinky blokátorov receptorov angiotenzínu II

Zvýšené potenie, angioedém (veľmi zriedkavé), určitý vplyv ACE inhibítorov na funkciu obličiek (okrem proteinúrie a neutropénie), hladiny draslíka v sére a krvný tlak je teoreticky možný.

Blokátory receptorov angiotenzínu II a ACE inhibítory sú rovnako účinné antihypertenzíva. Blokátory receptorov angiotenzínu II môžu mať ďalšie účinky blokovaním tkanivového ACE. Obe triedy majú podobné priaznivé účinky u pacientov so zlyhaním ľavej komory alebo nefropatiou spôsobenou diabetom 1. typu. Blokátory receptorov angiotenzínu II používané s ACE inhibítormi alebo betablokátormi znižujú počet hospitalizácií u pacientov so srdcovým zlyhaním. Blokátory receptorov angiotenzínu II sa môžu bezpečne používať u pacientov mladších ako 60 rokov so sérovým kreatinínom < 264,9 μmol/l.

Riziko vedľajších účinkov je nízke; rozvoj angioedému je možný oveľa menej často ako pri užívaní ACE inhibítorov. Bezpečnostné opatrenia pri predpisovaní blokátorov receptorov angiotenzínu II pacientom s renovaskulárnou hypertenziou, hypovolémiou a ťažkým srdcovým zlyhaním sú rovnaké ako pri ACE inhibítoroch. Blokátory receptorov angiotenzínu II sú kontraindikované v tehotenstve.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Lieky, ktoré ovplyvňujú adrenergné receptory

Táto trieda liekov zahŕňa centrálne pôsobiace α-agonisty, postsynaptické α-blokátory a periférne pôsobiace blokátory adrenergných receptorov.

α-agonisty (ako je metyldopa, klonidín, guanabenz, guanfacín) stimulujú α-adrenergné receptory mozgového kmeňa a znižujú aktivitu sympatického nervového systému, čím znižujú krvný tlak. Keďže pôsobia centrálne, môžu vo väčšej miere ako iné triedy liekov spôsobiť ospalosť, letargiu a depresiu; dnes sa bežne nepoužívajú. Klonidín sa môže podávať ako náplasť (transdermálne) raz týždenne. To môže byť užitočné u pacientov, s ktorými je ťažké sa spojiť (napr. pacienti s demenciou).

Postsynaptické alfa-blokátory (napr. prazosín, terazosín, doxazosín) sa už nepoužívajú na základnú liečbu hypertenzie, pretože skúsenosti nepreukázali žiadny priaznivý vplyv na mortalitu. Okrem toho doxazosín, podávaný samostatne alebo s antihypertenzívami inými ako diuretikami, zvyšuje riziko srdcového zlyhania.

Blokátory periférnych adrenergných receptorov (napr. rezerpín, guanetidín, guanadrel) uvoľňujú norepinefrínové receptory v tkanivách. Rezerpín tiež odstraňuje norepinefrín a serotonín z mozgu. Guanetidín a guanadrel blokujú sympatický prenos na nervovej synapsii. Guanetidín je vo všeobecnosti účinný, ale jeho dávky sa veľmi ťažko titrujú, preto sa používa zriedkavo. Guanadrel je liek s kratším účinkom a má niektoré vedľajšie účinky. Všetky lieky v tejto skupine sa zvyčajne neodporúčajú na začiatočnú liečbu; používajú sa ako tretí alebo štvrtý liek, keď je to potrebné.

A-blokátory

Doxazosín	1 – 16,1-krát denne	Synkopa po prvej dávke, ortostatická hypotenzia, slabosť, palpitácie, bolesť hlavy	U starších pacientov sa má používať s opatrnosťou kvôli ortostatickej hypotenzii. Zmierňuje príznaky benígnej hyperplázie prostaty.
Prazosín	1 – 10,2-krát denne
Terazosín	1 – 20,1-krát denne

Periférne adrenergné blokátory

Guanadrell sulfát	5-50,2 krát denne	Hnačka, sexuálna dysfunkcia, ortostatická hypotenzia (pre guanadrellsulfát a guanetidín), letargia, upchatý nos, depresia, exacerbácia peptického vredu pri užívaní alkaloidov rauwolfie alebo rezerpínu	Rezerpín je kontraindikovaný u pacientov s depresiou v anamnéze. Pacientom s gastrointestinálnymi vredmi v anamnéze sa predpisuje s opatrnosťou. Guanadrel sulfát a guanetidín sa používajú s opatrnosťou kvôli riziku ortostatickej hypotenzie.
Guanetidín	10 – 50,1-krát denne
Alkaloidy rauwolfie	50-100,1-krát denne
Rezerpín	0,05 – 0,25,1-krát

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Priame vazodilatanciá

Tieto lieky (vrátane minoxidilu a hydralazínu) pôsobia priamo na cievy, nezávisle od autonómneho nervového systému. Minoxidil je účinnejší ako hydralazín, ale má viac vedľajších účinkov vrátane zadržiavania sodíka a vody a hypertrichózy, ktorá je obzvlášť nepríjemná pre ženy. Minoxidil by mal byť rezervným liekom pre ťažkú, na liečbu refraktérnu hypertenziu. Hydralazín sa predpisuje počas tehotenstva (vrátane preeklampsie) a ako doplnkové antihypertenzívum. Dlhodobé užívanie vysokých dávok hydralazínu (> 300 mg/deň) je spojené s rozvojom lupusového syndrómu vyvolaného liekmi, ktorý po vysadení lieku vymizne.

Priame vazodilatanciá predpísané na arteriálnu hypertenziu

Príprava	Dávka, mg	Možné vedľajšie účinky	Komentáre
Hydralazín	10 – 50,4-krát denne	Pozitívny test na antinukleárne protilátky, lupus vyvolaný liekmi (zriedkavé pri odporúčaných dávkach) Retencia sodíka a vody, hypertrichóza, výskyt nových alebo zvýšenie existujúcich exsudátov v pleurálnej dutine a perikardiálnej dutine	Zvýšenie vazodilatačných účinkov iných vazodilatačných liekov Rezervný liek na ťažkú refraktérnu arteriálnu hypertenziu
Minoxidil	1,25 – 40,2-krát denne

„Oba lieky môžu u pacientov s ischemickou chorobou srdca spôsobiť bolesť hlavy, tachykardiu, zadržiavanie tekutín a vyvolať angínu pectoris.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]