Lupus erythematosus a lupus nefritída: liečba

Liečba lupus erythematosus a lupus nefritída závisí od aktivity choroby, klinického a morfologického variantu nefritídy. Vedenie biopsie obličiek je nevyhnutné na určenie charakteristík morfologických zmien, aby sa zvolila vhodná liečba, ako aj na stanovenie prognózy ochorenia. Liečba lupusovej nefritídy by mala zodpovedať aktivite ochorenia: čím vyššia je aktivita a závažnejšie klinické a morfologické príznaky ochorenia, skôr by mala byť predpísaná aktívna liečba. Významné pokroky v liečbe lupusovej nefritídy sa dosiahli za posledných 20 rokov vďaka vývoju zložitých liečebných režimov, ktoré zahŕňajú v podstate dve skupiny liekov.

• Glyukokortikoidы.
  • Intravenózne "šoku" dávka metylprednizolónu alebo prednizolónu (pulzný terapia glukokortikoidmi) podporuje rýchlejšie dosiahnutie účinku u pacientov s vysokou aktivitou ochorenia a môže znížiť dobu trvania orálne podávanie vo vysokých dávkach, čo znižuje riziko nežiaducich účinkov. Za prítomnosti nefrotického syndrómu, rýchleho zhoršenia funkcie obličiek alebo ešte viac v kombinácii je opodstatnené vykonať pulznú terapiu na začiatku ochorenia.
  • Po pulznej terapii na dosiahnutie trvalého účinku je potrebné pokračovať v užívaní glukokortikoidov v dávke 0,5-1,0 mg / kg. Súčasné dlhodobé užívanie glukokortikoidov vedie k vzniku ťažkých, niekedy život ohrozujúcich komplikácií.
  • Súbežná ťažká arteriálna hypertenzia sa nepovažuje za kontraindikáciu pre vymenovanie glukokortikoidov, pretože vo väčšine prípadov odráža aktivitu tohto postupu a zmizne, keď je ochorenie vypustené.
• Cytotoxické lieky sú druhou skupinou liekov, ktorých použitie je patogeneticky založené na lupusovej nefritíde. Vo všeobecnosti sú predpísané alkylačné činidlá (cyklofosfamid, menej často chlorobutín) a antimetabolity (azatioprín). V poslednom čase sa mykofenolát mykofenolát mofetil stále viac využíva.
  • Medzi cytostatikami je preferovaný cyklofosfamid, ktorý sa podáva perorálne alebo intravenózne (pulzná terapia). Liečba cyklofosfamidom je indikovaná v aktívnych formách lupusovej nefritídy, najmä pri rýchlo progresívnej lupíckej nefritíde s morfologickými znakmi triedy IV.
  • Azatioprín sa zvyčajne používa s pomaly postupujúcimi formami a pre udržiavaciu liečbu.
  • Mykofenolát mofetil je selektívny cytotoxický s klinickým účinkom podobným azatioprinu; liečivo sa podáva s aktívnou lupíckou nefritídou ako alternatíva k azatioprinu a cyklofosfamidu.
  • Cyklosporín A klinického účinku glukokortikoidov vynikajúce vďaka svojej schopnosti inhibovať produkciu interleukínu-2 tým, že blokuje T-pomocné bunky, takže jeho účinok na syntézu protilátok proti natívnej DNA je minimálna. Táto okolnosť, ako aj obmedzenia nefrotoxicity úspech jeho aplikáciou na akútnu lupus. Cyklosporín A môže byť použitá v pomaly progresívnych foriem lupus nefritída vyskytujúcich bez závažnej hypertenzie a obličkovej tkanív vyjadrené sklerózy, rovnako ako udržiavacia terapia ako liečivá, čo umožňuje zníženie dávky glukokortikoidy, a pre zníženie proteinúrie u pacientov s ťažkým nefrotickým syndrómom.
• Teoretickým základom pre intravenózne podanie y-globulínu je zmena v anti-idiotypovej štruktúre pomocou anti-idiotypových protilátok. Tieto lieky sa používajú iba v prípadoch, ktoré sú rezistentné voči bežnej imunosupresívnej liečbe. Avšak po zlepšení sa často objavujú relapsy a u pacientov s nefrotickým syndrómom sa pozoruje prechodné poškodenie funkcie obličiek, v niektorých prípadoch v dôsledku osmotického účinku glukózy.

Niekedy sa používajú antikoagulanciá pri komplexnej liečbe lupusovej nefritídy. Aminohinolinové lieky na potlačenie aktivity lupusovej nefritídy sú neúčinné a predpisujú sa len v periférnych formách systémového lupus erythematosus. Nesteroidné protizápalové lieky, ktoré zostávajú relevantné pre extrarenálne prejavy ochorenia s lupusovou nefritídou, sa nepoužívajú, pretože tieto lieky môžu viesť k zníženiu glomerulárnej filtrácie. Medzi extrakorporálnymi spôsobmi liečby zostáva plazmaferéza aktuálna.

[1], [2], [3], [4], [5]

Moderná liečba lupusovej nefritídy

Moderná liečba nefritídy lupusu (v debutu aj počas exacerbácie) pozostáva z obdobia intenzívnej imunosupresívnej liečby (indukčná liečba) a následného obdobia dlhodobej a menej intenzívnej udržiavacej liečby. Úlohou indukčnej terapie je spomaliť vývoj poškodenia, obnoviť funkciu obličiek a indukovať remisiu nefritídy lupusu a kontrolovať imunologickú aktivitu procesu. Na stanovenie remisie a prevenciu exacerbácií sa predpíše udržiavacia liečba liekom alebo liečebnými režimami s menším rizikom komplikácií.

Indukčné terapiu aktívnych foriem lupus nefritída je vymenovať kombinácii pulzný terapia glukokortikoidmi a cyklofosfamid a podpornou liečbou môže byť buď pokračovaním cyklofosfamidom pulzný terapie v menších dávkach a v dlhých intervaloch, náhradné posledný azatioprin alebo mykofenolátmofetilu. Kritériá pre reakciu na indukčnú terapiu proliferatívnych foriem lupus nefritída slúžiť znížiť hematúria, leukocytúria a množstvo bunkových odliatkov v sedimente moči, zníženie alebo aspoň stabilizáciu koncentrácie kreatinínu v sére (s pacientmi s nezvratnými morfologických zmien v tkanive obličiek normalizácie kreatinínu v krvi sa nemusia vyskytnúť), ako aj zníženie proteinúrie. Avšak maximálne zníženie albumínu močom nastáva cez podstatne väčšie časové obdobie, než je pokles "aktivity" močového sedimentu a dokonca aj zlepšenie funkcie obličiek. Remisia lupusovej nefritídy je definovaná ako "neaktívny" močový sediment; koncentrácia kreatinínu v krvi - nie viac ako 1,4 mg / dl, a denné proteinúria - nie viac ako 330 mg.

Tiež imunosupresívnej pri lupus nefritída je tiež zobrazený renoprotektívnych terapie zamerané na zníženie rizika neimúnni progresie nefritídy spôsobené intraglomerular hypertenzie u intaktných glomerulov.

• Na tento účel sú okrem antihypertenzívneho, anti-proteínového účinku predpísané ACE inhibítory a blokátory receptorov angiotenzínu II.
• Iný spôsob ovládania je renoprotektsii hyperlipidémia (vývoj, ktorý je spojený s prítomnosťou nefrotického syndrómu a / alebo antifosfolipidových protilátok), pre ktoré je predpísané hypolipidemika.

Liečba lupusovej nefritídy, najmä jej aktívnych foriem, predpokladá vymenovanie imunosupresívnej liečby.

• Pri liečbe rýchlo progresívnej lupusovej nefritídy, ktorej prognóza je nepriaznivá a závisí od včasného vykonania
  najaktívnejšej liečby, sa cyklofosfamid vo forme pulznej terapie považuje za liečivo, ktoré sa volí.
  • Liečivá sa podávajú v dávke 15 až 20 mg / kg telesnej hmotnosti v krvi sa upraví na koncentráciu kreatinínu a glomerulárnej filtrácie (kreatinín pri obsahu v krvi 350 mmol / l alebo viac, a 50 GFR ml / min alebo menej, mala by byť dávka znížená o 2 krát) v intervale 3-4 týždne v kombinácii s liečbou glukokortikoidmi. Pulzné terapia cyklofosfamidom by mala byť vykonávaná kontinuálne počas aspoň 6 mesiacov (jedno zasadnutie pulzná terapia v mesiaci), a v budúcnosti - v závislosti na dynamike klinických a laboratórnych parametrov: úplnú obnovu funkcie obličiek a minimálne formy močového syndrómu (absencia hematúria) možné znížiť dávku cyklofosfamidu a zvýšiť intervaly medzi pulzný sedeniach (až 2, a 3 mesiace), a následne k úplnému vysadeniu liekov.
  • Prvé zasadnutie cyklofosfamid pulzný terapia je žiaduce kombinovať pulzný terapie metylprednizolónu (1 g počas 3 dní), súčasne s účely orálneho prednizolónu v dávke 1 mg / kg telesnej hmotnosti za deň. Je možné opakovať impulzy metylprednizolónu v situáciách, keď je potrebné rýchlo znížiť dávku glukokortikoidov podávaných interne (kvôli komplikáciám) a aktivita procesu zostáva vysoká. Po intravenóznom podaní metylprednizolónu môže byť dávka perorálneho prednizolónu významne znížená. Pokračovať v prijímaní orálnej prednizolón v dennej dávke 1 mg / kg telesnej hmotnosti za deň by mala byť v rozmedzí 6-8 týždňov s postupným poklesom jeho do 6 mesiacov až 20-30 mg / deň a ďalších 6 mesiacov do udržiavacej dávky 5 až 10 mg / deň , ktorý by sa mal uskutočniť do 2 až 3 rokov, a niekedy 5 rokov a na celý život. Zvyčajne pri takej liečbe rýchlo sa rozvíjajúcej lupusovej nefritídy sa dosiahne klinická a laboratórna remisia po 1,5-2 rokoch.
  • S rýchlym progresiu zlyhania obličiek môže plazmaferéza (3 krát týždenne po dobu 1-3 týždňov alebo 1 raz za 2-3 týždňov, všetky procedúry 6-8), výhodne s náhradný diaľkový plazmy adekvátny objem čerstvej zmrazenej plazmy výpočtu 15-20 mg / kg telesnej hmotnosti. Plasmaferéza sa používa na odstránenie cirkulačných imunoreaktantov, ale neexistuje konsenzus o vhodnosti použitia v lupusovej nefritíde.
  • Ak je to potrebné, imunosupresívna liečba sa má vykonať na pozadí hemodialyzačných sedení. Pri identifikácii klinické a laboratórne príznaky syndrómu DIC zobrazuje infúzie čerstvej zmrazenej plazmy (alebo výmeny plazmy) v spojení s ustanovením antikoagulanty (heparín), inhibítory agregácie trombocytov, inhibítory proteolýze, reologické činidlá akciu. Je nevyhnutné korigovať arteriálnu hypertenziu s povinným použitím ACE inhibítorov.
• S pomaly progresívnou verziou lupínnej nefritídy s nefrotickým alebo aktívnym močovým syndrómom je možný akýkoľvek morfologický variant ochorenia.
  • Prístupy k liečbe difúzny alebo fokálne lupus nefritída a mesangiocapillary glomerulonefritída by malo byť takmer rovnako aktívny ako v lupus nefritída rýchlo postupuje, pretože nedostatočné liečenie ochorenia môže postupovať k zlyhaniu obličiek.
  • V iných prevedeniach morfologické (membranózna a mesangioproliferativní) imunosupresívne režim môže byť mäkšie Súbežné pulzné terapiu metylprednizolón a cyklofosfamidu na začiatku liečby, nasledovaný priradenie prednizolónu v dávke 0,5 mg / kg telesnej hmotnosti za deň, v kombinácii s cyklofosfamidom pulzný terapie alebo prednizolón v dávke 50 až 60 mg / deň a navyše cyklofosfamidom v dávke 100 až 150 mg / deň perorálne počas 2-3 mesiacov. Potom sa denné dávky prednizolonu bola znížená na 20-30 mg a cyklofosfamidom mg do 100-50 (alebo ho nahradiť azatioprínom v rovnakých dávkach) a pokračovať v liečbe až do remisie.
  • V neprítomnosti morfologických potvrdení lupus nefritída označenie pre aktívnu terapie sú nefrotický syndróm, vyjadrený eritrotsiturii, hypertenzia, príznaky dysfunkcie obličiek. Keď samostatný s zanedbateľné proteinúria eritrotsiturii možno menej aktívnej liečby (monoterapia prednizolónu v dávke 50-60 mg / deň), ale stabilný pri liečení močovej syndrómu (trvajúca dlhšie ako 8 týždňov) na terapiu musí pridať cytostatík.

Zníženie dávky kortikosteroidov a cytostatik by sa malo uskutočňovať veľmi pomaly (oveľa pomalšie ako u Bright Jade). Po dosiahnutí remisie je v každom prípade potrebná dlhodobá udržiavacia liečba. Indikácie pre zrušenie imunosupresívnej terapii, bez ohľadu na klinických a morfologických foriem ochorení, žiadny dôkaz aktivity nefritídy (proteinúrie nie viac ako 0,5 g / deň bez eritrotsiturii) a sérologické príznaky aktivity ochorenia po dobu aspoň 2 rokov.

Renálna terapia s lupusovou nefritídou

V súčasnosti sa u 10-15% pacientov s lupusovou nefritídou vyskytuje terminálne zlyhanie obličiek. Pri jeho vývoji je potrebná renálna substitučná liečba - dialýza a transplantácia obličiek.

Približne 30 až 35% pacientov s lupus nefritída, ktorí dosiahli konečného zlyhanie obličiek, osláviť remisii systémový lupus erythematosus. Avšak rysom koncového stupňa lupus nefritída, na rozdiel od chronickej glomerulonefritídy, je udržiavaný v niektorých prípadoch vysoká aktivita lupus postup podľa extrarenálnou príznaky (alebo izolované laboratórne poruchy zvyčajne udržovaný v približne 30% pacientov, ktorí podstupujú hemodialýzu), a to napriek vývoja nefroskleróza , čo určuje potrebu pokračovať v liečbe imunosupresívou proti hemodialýze. Prežitie pacientov s lupus nefritída, podstupujúcich dialýzu, porovnateľné s prežitia u pacientov s inými chorobami a sa pohybuje od 70 do 90% (5-ročné prežitie). Typ dialýzy (hemodialýza alebo PD) na prežitie nie je ovplyvnený.

Transplantácia obličiek sa vykonáva u pacientov s vyvinutiou klinického obrazu uremie, nevyhnutne pri absencii príznakov aktivity systémového lupus erythematosus. Výsledky transplantácie sú porovnateľné s výsledkami v iných skupinách pacientov.