Zobrazenie prostaty magnetickou rezonanciou

Magnetická rezonancia prostaty sa používa od polovice 80. rokov 20. storočia, ale informačný obsah a presnosť tejto metódy boli dlho obmedzené kvôli technickej nedokonalosti MRI skenerov a nedostatočnému rozvoju metodiky vyšetrenia.

Zastaraný názov metódy – zobrazovanie nukleárnou magnetickou rezonanciou (NMR) – sa už nepoužíva, aby sa predišlo nesprávnym asociáciám s ionizujúcim žiarením.

Účel vykonania MRI prostaty

Hlavným účelom MRI panvy je lokálne a regionálne stanovenie štádia onkologického procesu podľa systému TNM.

Základné princípy zobrazovania magnetickou rezonanciou

Magnetická rezonancia (MRI) je založená na fenoméne nukleárnej magnetickej rezonancie, ktorý v roku 1946 objavili fyzici F. Bloch a E. Purcell (Nobelova cena za fyziku, 1952). Tento jav spočíva v schopnosti jadier niektorých prvkov pod vplyvom statického magnetického poľa prijímať energiu rádiofrekvenčného impulzu. Súbežne pracoval na štúdiu elektrónovej paramagnetickej rezonancie na Kazanskej štátnej univerzite profesor E. K. Zavojskij. V roku 1973 americký vedec P. Lauterbur navrhol doplniť fenomén nukleárnej magnetickej rezonancie o účinok striedavého magnetického poľa na určenie priestorovej polohy signálu. Pomocou techniky rekonštrukcie obrazu, ktorá sa v tom čase používala v CT, sa mu podarilo získať prvú magnetickú rezonanciu živej bytosti. V roku 2003 získali P. Lauterbur a P. Mansfield (tvorca ultrarýchlej magnetickej rezonancie so schopnosťou získať jeden obraz za 50 ms) Nobelovu cenu za fyziológiu alebo medicínu. Dnes je na svete viac ako 25 tisíc MRI skenerov, ktoré vykonávajú viac ako pol milióna štúdií denne.

Najdôležitejšou výhodou MRI v porovnaní s inými diagnostickými metódami je absencia ionizujúceho žiarenia a v dôsledku toho úplná eliminácia účinkov karcinogenézy a mutagenézy.

Výhody zobrazovania magnetickou rezonanciou:

• vysoké priestorové rozlíšenie;
• absencia ionizujúceho žiarenia, karcinogenézy a mutagenity;
• vysoký kontrast mäkkých tkanív;
• schopnosť presne odhaliť infiltráciu a opuch tkaniva;
• možnosť tomografie v akejkoľvek rovine.

Magnetická rezonancia (MRI) má vysoký kontrast mäkkých tkanív a umožňuje vyšetrenie v akejkoľvek rovine s prihliadnutím na anatomické vlastnosti tela pacienta a v prípade potreby aj získanie trojrozmerných snímok pre presné posúdenie prevalencie patologického procesu. Okrem toho je MRI jedinou neinvazívnou diagnostickou metódou, ktorá má vysokú citlivosť a špecifickosť pri detekcii edému a infiltrácie akéhokoľvek tkaniva vrátane kostí.

Hlavným technickým parametrom MRI je sila magnetického poľa, ktorá sa meria v Teslach (T). Tomografy s vysokým poľom (od 1,0 do 3,0 T) umožňujú najširšiu škálu štúdií všetkých oblastí ľudského tela vrátane funkčných štúdií, angiografie a rýchlej tomografie. Tomografia s nízkym a stredným poľom (menej ako 1,0 T) neposkytuje klinicky významné informácie o stave prostaty. V posledných 2-3 rokoch sa najväčší záujem tešia MRI tomografom s intenzitou magnetického poľa 3,0 T, ktoré sú dostupné pre plnohodnotné klinické využitie. Ich hlavnými výhodami sú schopnosť získať obrazy s vysokým priestorovým rozlíšením (menej ako 1 mm), vysoká rýchlosť a citlivosť na minimálne patologické zmeny.

Ďalším dôležitým technickým faktorom určujúcim informatívnosť MRI pri vyšetreniach panvy je typ použitého RF senzora alebo cievky. Zvyčajne sa používajú fázované RF cievky pre telo, ktoré sú umiestnené okolo vyšetrovanej oblasti (jeden prvok na bedrovej úrovni, druhý na prednej brušnej stene). Endorektálne senzory výrazne rozšírili diagnostické možnosti MRI vďaka výraznému zvýšeniu priestorového rozlíšenia a pomeru signálu k šumu vo vyšetrovanej oblasti, jasnej vizualizácii kapsuly prostaty a neurovaskulárnych zväzkov. V súčasnosti prebiehajú práce na vytvorení endorektálnych senzorov pre MRI skenery s intenzitou magnetického poľa 3,0 T.

Presnosť MRI diagnostiky a charakteristiky hypervaskulárnych procesov (nádory, zápaly) možno výrazne zvýšiť použitím umelého kontrastu.

S príchodom špecializovaných endorektálnych senzorov (rádiofrekvenčných cievok), dynamického kontrastu a spektroskopie si magnetická rezonancia (MRI) rýchlo získala pozornosť mnohých klinických lekárov a výskumníkov a postupne sa dostala do rozsahu diagnostických vyšetrení pacientov s rakovinou prostaty. Pomalý rozvoj tejto oblasti rádiologickej diagnostiky v našej krajine bol spôsobený nedostatočnou prevalenciou radikálnych metód liečby rakoviny prostaty (vrátane prostatektómie a rádioterapie), nízkou dostupnosťou moderných tomografov a nedostatkom vhodných vzdelávacích programov pre špecialistov v radiačnej diagnostike a urológov. V posledných rokoch sa situácia začala meniť k lepšiemu na pozadí zvýšených vládnych nákupov zdravotníckych zariadení a vzniku špecializovaných centier pre diagnostiku a liečbu rakoviny prostaty.

Indikácie postupu

Hlavné indikácie pre magnetickú rezonanciu u pacientov s rakovinou prostaty sú:

• diferenciácia štádií T2 a T3 na určenie indikácií pre chirurgickú alebo rádioterapiu u pacientov so stredným a vysokým rizikom extraprostatického šírenia nádoru;
• posúdenie stavu regionálnych lymfatických uzlín a detekcia metastáz v kostiach panvy a bedrovej chrbtice (presnejšia diagnostika v porovnaní s CT);
• stupeň diferenciácie nádoru podľa Gleasona je vyšší ako 6;
• štádium T2b podľa digitálneho rektálneho vyšetrenia;
• posúdenie dynamiky stavu prostaty, lymfatických uzlín a okolitých tkanív u pacientov s pokračujúcim rastom rakoviny prostaty na pozadí liečby;
• detekcia lokálnych recidív rakoviny prostaty alebo metastáz do regionálnych lymfatických uzlín v prípade biochemickej recidívy rakoviny po radikálnej prostatektómii;
• Hladina PSA > 10 ng/ml.

Pri formulovaní indikácií pre MRI je potrebné zohľadniť závislosť presnosti tejto metódy od prítomnosti lokálne pokročilého karcinómu prostaty, určenej hladinou PSA a stupňom diferenciácie nádoru.

Diagnostická účinnosť zobrazovania magnetickou rezonanciou v závislosti od prítomnosti lokálne pokročilého karcinómu prostaty

	Nízke riziko (PSA <10 ng/ml, Gleason 2-5)	Priemerné pískanie (PSA = 10-20 ng/ml, Gleason 5-7)	Vysoké riziko (PSA>20 ng/ml, Gleason 8 10)
Detekcia nádoru	Nízka	Vysoký	Vysoký
Stanovenie lokálnej prevalencie	Vysoký	Vysoký	Vysoký
Detekcia lymfadenopatie	Priemerný	Priemerný	Vysoký

Okrem toho sa vykonáva magnetická rezonancia prostaty na objasnenie charakteristík cystických prostatických a periprostatických štruktúr, identifikáciu komplikácií prostatitídy a charakteristík adenómu prostaty.

Pacientom s negatívnymi výsledkami opakovaných biopsií (viac ako dvoch) v anamnéze, hladinou PSA v rámci „šedej škály“ (4-10 ng/ml), absenciou patológie pri TRUS a digitálnom rektálnom vyšetrení sa odporúča podstúpiť MR plánovanie biopsie, počas ktorého sa identifikujú oblasti podozrivé z prítomnosti neoplastického procesu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príprava

U pacientov s podozrením na rakovinu prostaty sa môže MRI panvy vykonať pred transrektálnou biopsiou (ak je k dispozícii výsledok sérového PSA) a 3-4 týždne po nej (po vymiznutí oblastí krvácania v prostate po biopsii). Štúdia by sa mala vykonať na tomografe s vysokým poľom (najmenej 1 T), ak je to možné - s endorektálnym senzorom, najmenej v dvoch kolmých rovinách s použitím dynamického kontrastu.

Príprava na vyšetrenie MRI prostaty (endorektálne a povrchové) spočíva v očiste konečníka malým klystírom. Vyšetrenie sa vykonáva s plným močovým mechúrom, ak je to možné - po potlačení peristaltiky intravenóznym podaním glukagónu alebo butylbromidu giosnipu.

[ 4 ]

Technika MRI prostaty

Endorektálny senzor sa inštaluje na úrovni prostaty a naplní sa vzduchom (80 – 100 ml), čo zaisťuje jasnú vizualizáciu prostatického puzdra, rektoprostatických uhlov a rektoprostatickej fascie. Použitie endorektálneho senzora neobmedzuje schopnosť vizualizovať regionálne lymfatické uzliny (až po úroveň bifurkácie brušnej aorty), pretože štúdia sa vykonáva pomocou kombinácie panvových (vonkajších) a endorektálnych (vnútorných) cievok.

Pacient je umiestnený do tomografu v polohe na chrbte. Vyšetrenie začína rýchlou tomografiou (lokalizátorom) na kontrolu umiestnenia senzora a plánovanie následných programov. Následne sa získajú T2-vážené snímky v sagitálnej rovine na posúdenie celkovej anatómie panvy. T1-vážené snímky v axiálnej rovine sa používajú na posúdenie zón lymfadenopatie, detekciu krvi v prostate a metastáz v panvových kostiach. Cielené axiálne T2-vážené tomogramy s hrúbkou rezu približne 3 mm sú najinformatívnejšie na posúdenie prostaty. Rýchla tomografia s T1-váženými snímkami a potlačením signálu z tukového tkaniva sa používa na vykonanie dynamického kontrastu prostaty a posúdenie lymfatických uzlín. Celkové trvanie vyšetrenia je približne 25-30 minút.

Protokol endorektálnej magnetickej rezonancie pri rakovine prostaty

Pulzná sekvencia	Lietadlo	Hrúbka/interval rezu, mm	Úloha
T2-VI (spinálna echo)	ŠP	5/1	Posúdenie celkovej anatómie panvových orgánov
T1-VI (spinálna echo)	AP (cez panvu)	5/1	Hľadanie lymfadenopatie, vyšetrenie panvových kostí
T2-WI (spin echo) zamerané na prostatu	AP	3/0	Vyšetrenie prostaty a semenných vačkov
	Kp/sp	3/0	Vyšetrenie prostaty a semenných vačkov
T1-WI (gradientná echokardiografia) s potlačením tuku, intravenóznym kontrastom a multifázovým skenovaním	AP	(1-3)/0	Vyšetrenie prostaty a semenných vačkov

Poznámky: SP - sagitálna rovina; AP - axiálna rovina; CP - koronálna rovina; VI - vážený obraz.

Skenovanie sa vykonáva bez zadržania dychu. Pri tomografii v axiálnej rovine je potrebné použiť priečny smer fázového kódovania (zľava doprava) v poliach, aby sa znížila závažnosť artefaktov z cievnej pulzácie a pohybu prednej brušnej steny. Taktiež je možné použiť predsaturáciu oblasti prednej brušnej steny. Spracovanie získaných snímok by malo zahŕňať program na korekciu intenzity signálu povrchovej cievky (BOS), ktorý zabezpečí rovnomerný signál z celej panvovej oblasti, a nielen z prostaty.

Z MR kontrastných látok sa zvyčajne používajú 0,5 M kontrastné látky (GD-DTPA) v dávke 0,1 mmol alebo 0,2 ml na 1 kg telesnej hmotnosti pacienta (objem kontrastnej látky zvyčajne nepresahuje 15 – 20 ml na vyšetrenie). Pri MR štúdiách s dynamickým viacfázovým kontrastom je výhodnejšie použiť 1,0 M látky (gadobutrol), pretože pri menšom objeme injekcie (7,5 – 10 ml) v porovnaní s 0,5 M látkami je možné dosiahnuť optimálnejšiu geometriu bolusu, čím sa zvýši informačný obsah arteriálnej fázy kontrastnej látky.

Kontraindikácie postupu

Kontraindikácie MRI sú spojené s vystavením magnetickým poliam a rádiofrekvenčnému (neionizujúcemu) žiareniu.

Absolútne kontraindikácie:

• umelý kardiostimulátor;
• intrakraniálne feromagnetické hemostatické klipy;
• intraorbitálne feromagnetické cudzie telesá;
• implantáty stredného alebo vnútorného ucha;
• inzulínové pumpy;
• neurostimulátory.

Väčšina moderných zdravotníckych pomôcok inštalovaných v tele pacienta je podmienečne kompatibilná s MRI. To znamená, že vyšetrenie pacientov s nainštalovanými koronárnymi stentmi, intravaskulárnymi cievkami, filtrami a protézami srdcových chlopní je možné vykonať, ak je to klinicky indikované po dohode so špecialistom v radiačnej diagnostike na základe informácií výrobcu o vlastnostiach kovu, z ktorého je nainštalované zariadenie vyrobené. Ak sa v tele pacienta nachádzajú chirurgické materiály a nástroje s minimálnymi magnetickými vlastnosťami (niektoré stenty a filtre), MRI je možné vykonať najneskôr 6-8 týždňov po operácii, kedy fibrotické jazvové tkanivo zabezpečí spoľahlivú fixáciu zariadenia.

Epirektálna magnetická rezonancia je tiež kontraindikovaná 2-3 týždne po multifokálnej transrektálnej biopsii prostaty, 1-2 mesiace po chirurgických zákrokoch v anorektálnej oblasti a u pacientov so závažnými hemoroidmi.

[ 5 ], [ 6 ]

Normálny výkon

MRI panvových orgánov zahŕňa vizualizáciu zonálnej anatómie prostaty, jej kapsuly, semenných vačkov, okolitých tkanív, močového mechúra, spodiny penisu, konečníka, žalúdočných kostí a regionálnych lymfatických uzlín.

Normálna MRI anatómia prostaty

Zonálna anatómia prostaty sa hodnotí na T2-vážených snímkach: periférna zóna je hyperintenzívna, centrálna zóna je izo- alebo hypointenzívna v porovnaní so svalovým tkanivom.

Pseudokapsula prostaty sa zobrazuje ako tenký hypointenzívny okraj, ktorý pozdĺž svojho predného povrchu splýva s fibromuskulárnou strómou. Na T1-vážených snímkach nie je zonálna anatómia prostaty diferencovaná.

Veľkosť a objem prostaty sa odhadujú pomocou vzorca:

V (mm3 ^alebo ml) = x • y • z • 0,1

Rektoprostatické uhly by mali byť voľné, nie obliterované. Rektoprostatická fascia medzi prostatou a konečníkom je zvyčajne jasne viditeľná na axiálnych tomogramoch. Neurovaskulárne zväzky by mali byť viditeľné na oboch stranách posterolaterálneho povrchu prostaty. Dorzálny venózny komplex je viditeľný na jej prednom povrchu, zvyčajne hyperintenzívny na T2-vážených obrazoch v dôsledku pomalého prietoku krvi. Semenné vačky sa zobrazujú ako tekutinové dutiny (hyperintenzívne na T2-vážených obrazoch) s tenkými stenami.

Pri vyšetrení s dynamickým kontrastom obsah vezikúl nehromadí liečivo. Membránová časť močovej rúry sa vizualizuje na sagitálnych alebo frontálnych T2-vážených tomogramoch.

Normálne lymfatické uzliny sú najlepšie viditeľné na T1-vážených snímkach na pozadí tuku. Rovnako ako pri MSCT je veľkosť uzlín hlavným indikátorom metastatického ochorenia.

Normálne kostné tkanivo na T1- a T2-vážených snímkach je hyperintenzívne kvôli vysokému obsahu tukového tkaniva v kostnej dreni. Prítomnosť hypointenzívnych ložísk (v kostiach brucha, chrbtice, stehenných kostí) najčastejšie naznačuje metastatické osteoblastické lézie.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Benígna hyperplázia prostaty

MR príznaky ochorenia závisia od prevládajúcej zložky; glandulárna hyperplázia je na T2-vážených obrazoch hyperintenzívna (s tvorbou cystických zmien), stromálna hyperplázia je hypointenzívna. Na pozadí stromálnej hyperplázie prostaty je najťažšie zistiť rakovinu jej centrálnych častí. Periférna zóna pri veľkom adenóme je stlačená, čo tiež komplikuje detekciu rakoviny. Pri veľmi veľkom adenóme môže byť periférna zóna tak stlačená, že tvorí chirurgickú kapsulu prostaty.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Prostatitída

Základom diagnostiky prostatitídy je klinické vyšetrenie v kombinácii s mikrobiologickými vyšetreniami. Pri podozrení na komplikácie (tvorba abscesu), ako aj u pacientov s panvovou bolesťou nejasnej etiológie, sa zvyčajne vykonáva ultrazvuk alebo magnetická rezonancia (MRI). Hypointenzívne lézie v periférnej zóne prostaty na T1-vážených snímkach môžu zodpovedať zápalovým zmenám aj neoplastickým léziám. Kritériá MRI pre lézie prostatitídy sú kužeľovité hypointenzívne lézie, jasné kontúry a absencia mass efektu.

Cysty prostaty

Cystické zmeny v centrálnej zóne prostaty sa môžu vyskytnúť pri jej benígnej hyperplázii (glandulárna forma); retenčné alebo postinflamačné cysty sa zvyčajne vyskytujú v periférnej zóne. Vrodené prostatické alebo periprostatické cysty sa môžu kombinovať s inými vývojovými anomáliami a môžu spôsobiť neplodnosť, čo si vyžaduje diagnostiku a vhodnú liečbu. Vrodené cysty môžu mať rôznu lokalizáciu, ktorej najinformatívnejšou metódou určenia je magnetická rezonancia (MRI).

Najčastejšie intraprostatické cysty pochádzajú z prostatického vačku alebo semenovodu, zatiaľ čo extraprostatické cysty pochádzajú zo semenných vačkov a zvyškov Müllerovho vývodu.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Adenokarcinóm prostaty

Adenokarcinóm prostaty sa vyznačuje nízkou intenzitou signálu na T1-vážených obrazoch v prítomnosti vysokej intenzity signálu z normálnej periférnej zóny prostaty.

Najdôležitejšou výhodou endorektálnej magnetickej rezonancie (MRI) je schopnosť presne lokalizovať ložiská neoplastických lézií, určiť povahu a smer rastu nádoru. MRI umožňuje identifikovať ložiská rakoviny v predných častiach periférnej zóny prostaty, ku ktorým je ťažké získať prístup transrektálnou biopsiou. Nepravidelný tvar, difúzne rozšírenie s masovým efektom, nejasné a nerovnomerné kontúry sú morfologickými znakmi ložísk s nízkou intenzitou signálu v periférnej zóne prostaty, čo naznačuje malígnu povahu lézie.

Pri dynamickom kontraste rakovinové ložiská rýchlo akumulujú kontrastnú látku v arteriálnej fáze a rýchlo ju odstraňujú, čo odráža stupeň neohistogenézy a podľa toho aj stupeň malignity nádoru.

Zástupcovia severoamerickej rádiologickej školy presadzujú použitie MR spektroskopie namiesto dynamického kontrastu, ktorý uprednostňujú zástupcovia európskej rádiologickej školy, na presnú lokalizáciu rakovinových ložísk. Je to spôsobené najmä tým, že iba MR spektroskopia umožňuje neinvazívnu detekciu nádorových ložísk nielen v periférnej, ale aj v centrálnej zóne prostaty.

Endorektálna magnetická rezonancia umožňuje priamu vizualizáciu kapsuly prostaty a určenie lokálneho rozsahu nádoru.

Hlavné kritériá pre extraorgánové šírenie rakoviny prostaty (podľa údajov MRI):

• asymetria neurovaskulárnych zväzkov;
• obliterácia rektoprostatického uhla;
• vydutie kontúry žľazy;
• extrakapsulárny nádor;
• široký kontakt nádoru s kapsulou;
• asymetricky hypointenzívny signál z obsahu semenného vačku.

Porovnávacia charakteristika MR kritérií pre extraprostatické šírenie rakoviny

Kritérium MR	Presnosť, %	Citlivosť, %	Špecificita, %
Asymetrie neurovaskulárnych zväzkov	70	38	95
Obliterácia rektoprostatického uhla	71	50	88
Vypuknutie kapsuly	72	46	79
Extrakapsulárny nádor	73	15	90
Celkový dojem	71	63	72

Závažná extrakapsulárna invázia podľa údajov MRI nielenže určuje nevhodnosť chirurgickej liečby, ale považuje sa aj za nepriaznivý prognostický faktor.

Dráhy postihnutia semenných vačkov pri rakovine prostaty:

• rast nádoru pozdĺž semenovodu;
• priame postihnutie vezikúl periférnym nádorom;
• nádor močového mechúra, ktorý nie je spojený s primárnou léziou prostaty.

Hlavné príznaky invázie semenných vačkov:

• absencia hyperintenzívneho signálu z obsahu na T2-vážených obrazoch;
• asymetrické zväčšenie, krvácanie do vezikuly.

Hypointenzívne ložiská v semenných vačkoch môžu byť spojené s krvácaním po biopsii, amyloidózou (približne 30 % mužov nad 75 rokov) a kompresiou adenómom prostaty.

Keď sa nádor prostaty rozšíri do močového mechúra alebo konečníka, medzi nimi nie je žiadne tukové tkanivo.

Štúdia s intravenóznym kontrastom umožňuje presnejšie určenie hraníc nádoru.

Hormonálna ablácia pri rakovine prostaty vedie k zníženiu intenzity MR signálu, zmenšeniu veľkosti žľazy, čo do istej miery komplikuje diagnostiku. Na pozadí hormonálnej ablácie však neexistuje spoľahlivý pokles presnosti MR stagingu.

Magnetická rezonancia (MRI) v poslednej dobe čoraz viac priťahuje pozornosť odborníkov ako metóda plánovania liečebných opatrení (najmä rádioterapie a chirurgických zákrokov), pretože moderné liečebné metódy v mnohých prípadoch umožňujú pacientovi vyliečiť sa z onkologického ochorenia a do popredia sa dostáva otázka kvality jeho života po liečbe. Z tohto dôvodu sa rádioterapia rakoviny prostaty vykonáva po označení poľa ožiarenia podľa údajov CT alebo MRI, čo umožňuje chrániť susedné nepostihnuté orgány (napríklad hrdlo močového mechúra).

MRI pred radikálnou prostatektómiou umožňuje vyhodnotenie membránovej močovej trubice, ktorej dĺžka nepriamo koreluje so závažnosťou močovej dysfunkcie po operácii. Okrem toho sa posudzuje závažnosť dorzálneho komplexu, ktorý je potenciálnym zdrojom masívneho krvácania pri jeho prekrížení počas operácie.

Je mimoriadne dôležité posúdiť integritu neurovaskulárnych zväzkov, pozdĺž ktorých sa rakovina prostaty vo väčšine prípadov šíri. Absencia invázie neurovaskulárnych zväzkov dáva nádej na zachovanie erektilnej funkcie po operácii (operácia šetriaca nervy). Je tiež potrebné určiť stupeň extraprostatického šírenia nádoru (v milimetroch pozdĺž dvoch osí), pretože lokálna infiltrácia kapsuly a periprostatických tkanív u pacientov s vysoko diferencovanými nádormi sa nepovažuje za kontraindikáciu radikálnej prostatektómie.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Ochorenia prostaty s nízkou intenzitou signálu

Nízka intenzita signálu je charakteristická aj pre zápalové zmeny, najmä chronickú prostatitídu, fibro-jazavé zmeny, fibromuskulárnu alebo stromálnu hyperpláziu, následky hormonálnej alebo rádioterapie. MRI bez dynamického kontrastu neumožňuje spoľahlivé rozlíšenie väčšiny uvedených zmien a ochorení.

Zmeny prostaty po biopsii. Medzi charakteristické znaky patrí nerovnosť kapsuly prostaty, krvácanie a zmeny v MR signále parenchýmu.

Úplné vyšetrenie magnetickou rezonanciou je možné až po vymiznutí krvácania, čo v priemere trvá 4 – 6 týždňov (niekedy 2 – 3 mesiace).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Prevádzkové charakteristiky MRI prostaty

Priemerná citlivosť MRI pri detekcii rakoviny prostaty (predovšetkým mikroskopických lézií) neumožňuje použiť túto metódu na vylúčenie neoplastického procesu.

V prípade biochemickej recidívy rakoviny po radikálnej prostatektómii umožňuje MRI detekciu lokálnej recidívy nádoru alebo metastáz do regionálnych lymfatických uzlín s presnosťou 97 – 100 %.

Presnosť MRI pri detekcii ložísk neoplastických lézií prostaty je 50 – 90 %. Citlivosť MRI pri lokalizácii rakoviny prostaty je približne 70 – 80 %, zatiaľ čo mikroskopické ložiská rakoviny nie je možné pomocou MRI zistiť. Hyperintenzita na T2-vážených obrazoch mucinózneho adenokarcinómu prostaty komplikuje diagnostiku a vedie k falošne negatívnym výsledkom MRI.

Klinické informácie (hladina PSA, predchádzajúca liečba), znalosť anatómie prostaty, použitie endorektálneho senzora, dynamického kontrastu a spektroskopie umožňujú priblížiť presnosť detekcie rakovinových ložísk pomocou MRI k 90 – 95 % (špecificita sa zvyšuje vo väčšej miere).

Citlivosť MRI na extraprostatické rozšírenie je v rozmedzí 43 – 87 %, čo je primárne spôsobené neschopnosťou vizualizovať mikroskopickú inváziu do kapsuly prostaty. Citlivosť detekcie rozšírení hlbších ako 1 mm pomocou endorektálnej MRI je iba 14 %, zatiaľ čo pri invázii nádoru za hranice žľazy o viac ako 1 mm sa toto číslo zvyšuje na 71 %. V skupine s nízkym rizikom (PSA < 10 ng/ml, Gleasonovo skóre < 5) je frekvencia detekcie rozšírenia nádoru za hranice prostaty nízka, makroskopické rozšírenie sa pozoruje pomerne zriedkavo, čo výrazne zvyšuje frekvenciu falošne negatívnych výsledkov. Citlivosť detekcie invázie semenných vačkov je 70 – 76 %. Najvyššia špecificita (až 95 – 98 %) a prognostická hodnota pozitívneho výsledku MRI sa dosahuje pri vyšetrení pacientov so stredným alebo vysokým rizikom extrakapsulárnej invázie (PSA > 10 ng/ml, Gleasonovo skóre 7 bodov alebo viac).

Faktory ovplyvňujúce výsledok

Jedným z hlavných problémov pri detekcii ložísk rakoviny a extrakapsulárneho šírenia nádoru je vysoká variabilita interpretácie tomogramov rôznymi špecialistami. MRI môže poskytnúť spoľahlivé výsledky iba vtedy, keď tomogramy analyzujú kvalifikovaní špecialisti v radiačnej diagnostike s rozsiahlymi skúsenosťami v urogenitálnej rádiológii. Doplnenie štandardnej MRI o dynamické kontrastné zvýraznenie umožňuje väčšiu štandardizáciu vyšetrenia a zvýšenie presnosti pri detekcii extrakapsulárnej invázie. Hlavnou úlohou špecialistu v radiačnej diagnostike je dosiahnuť vysokú špecificitu MRI diagnostiky (aj na úkor citlivosti), aby operabilní pacienti neboli zbavení možnosti radikálnej liečby.

Obmedzenia zobrazovania magnetickou rezonanciou prostaty:

• nízka citlivosť na mikroskopické lézie;
• falošne negatívne výsledky v dôsledku prítomnosti krvi v periférnej zóne po biopsii;
• prechod adenómu prostaty do periférnej zóny;
• detekcia rakoviny v centrálnej zóne prostaty;
• pseudo-ložiská v oblasti dna žľazy;
• vysoká závislosť diagnostickej presnosti od skúseností rádiológa.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Komplikácie po postupe

Vo veľkej väčšine prípadov pacienti dobre tolerujú endorektálne MRI vyšetrenie. Komplikácie sú extrémne zriedkavé (malé krvácanie, ak má pacient defekty v sliznici konečníka).

Vedľajšie účinky pri používaní MR kontrastných látok sú extrémne zriedkavé (menej ako 1 % prípadov) a zvyčajne sú mierne (nevoľnosť, bolesť hlavy, pálenie v mieste vpichu, parestézia, závraty, vyrážka).

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Perspektívy zobrazovania magnetickou rezonanciou prostaty

Vďaka neustálemu zlepšovaniu technických možností aj diagnostických metód je MRI prostaty v súčasnosti vysoko účinnou metódou diagnostiky malígnych nádorov prostaty. Vysokú presnosť stagingu rakoviny prostaty pomocou MRI je však možné dosiahnuť iba multidisciplinárnym prístupom v klinickej práci založeným na neustálej interakcii urológov, špecialistov na rádiodiagnostiku a patológov.

Významným diagnostickým obmedzením CT aj MRI je nízka presnosť diagnostiky metastatických lézií lymfatických uzlín pri absencii ich kvantitatívneho a kvalitatívneho zvýšenia. Hlavné nádeje na riešenie tohto problému sa spájajú s rozvojom molekulárnej diagnostiky a vytvorením lymfotropných kontrastných látok (v súčasnosti prebiehajú klinické skúšky fáz II-III). S rozvojom radiačnej diagnostiky, spektroskopie, tumoritrónu a lymfotropných kontrastných látok sa v klinickej praxi začína používať MRI, čo môže byť najinformatívnejšou komplexnou metódou diagnostiky rakoviny prostaty, povinnou pre pacientov so stredným a vysokým rizikom pred biopsiou alebo začiatkom liečby.