Makrogenéza

Makrogénia je jednou z najzávažnejších deformácií tváre a predstavuje 1,5 až 4,28 % všetkých anomálií zhryzu.

[ 1 ]

Príznaky makrogénie

V závislosti od stupňa prejavu sagitálnej, vertikálnej a priečnej odchýlky zubných oblúkov s nadmerným symetrickým bilaterálnym vývojom dolnej čeľuste (progénia) rozlišuje V. A. Bogatsky tri stupne tejto deformácie:

• I. stupeň: zhryz nie je vychýlený alebo je vychýlený len mierne - do 2 mm: mandibulárne uhly sú otočené nahor do 135° (namiesto 127° v norme); sagitálny vzťah medzi šestinami hornej a dolnej čeľuste je narušený maximálne o 5 mm, iba jednotlivé zuby sú abnormálne umiestnené; navonok je viditeľný výčnelok dolnej tretiny tváre a zväčšenie brady.
• II. stupeň: sagitálna medzera medzi rezákmi do 1 cm; sagitálna porucha vzťahu medzi antagonistickými očnými zubami a antagonistickými šestinami dosahuje 1 cm; mandibulárne uhly sú otočené až do 138°; jednotlivé zuby alebo skupiny zubov sú abnormálne umiestnené; v niektorých prípadoch sa pozoruje zúženie hornej čeľuste, otvorený alebo hlboký zhryz o 1, 2 alebo 3 stupne. Strata žuvacej účinnosti sa pohybuje od 68 % (pri absencii kombinácie progénie s otvoreným zhryzom) do 76 % (v kombinácii s otvoreným zhryzom).
• Stupeň III: sagitálna medzera vo frontálnej oblasti je väčšia ako 1 cm; sagitálna porucha vzťahu medzi prvými antagonistickými molármi dosahuje 1,1 – 1,8 cm; mandibulárne uhly sú otočené až do 145°; zuby sú umiestnené abnormálne; pozoruje sa otvorený alebo hlboký (reverzibilný) zhryz; strata žuvacej účinnosti je 72,5 % v kombinácii s otvoreným zhryzom a 87,5 % v kombinácii s hlbokým zhryzom.

Na rozdiel od iných klasifikácií progénie, klasifikácia V. A. Bogatského odráža sagitálne, priečne a vertikálne rozdiely zubných oblúkov, čo je veľmi dôležité zohľadniť pri plánovaní operácie.

Pri kombinovaných deformáciách čeľustí podľa progénneho typu sa pozoruje zakrivenie nosovej priehradky, chronická nádcha a zhoršenie priechodnosti nosovej dutiny pre prúdenie vzduchu.

Zmeny vonkajšieho ucha pozostávajú hlavne z deformácie vonkajšieho zvukovodu (spôsobenej nadmerným vývojom hlavy dolnej čeľuste); obštrukcie sluchovej trubice (v dôsledku častej nádchy a ochorení nosovej časti hltana); zaznamenáva sa aj adhezívny a chronický hnisavý zápal stredného ucha a poruchy vedenia zvuku (v rozmedzí 10-15 dB).

Spirometrické štúdie I. M. Migoviča (1998) preukázali, že väčšina pacientov s progéniou s otvoreným zhryzom má zhoršenú pľúcnu ventiláciu, čo chirurga zaväzuje k dôkladnému vyšetreniu a sanitácii dýchacích ciest pacientov pred operáciou.

Špeciálne lokálne vyšetrenie by malo začať výrobou sadrovej masky na tvár, fotografovaním pacienta v troch projekciách, odtlačkami (algelastom alebo stomalginom) a vytvorením dvoch alebo troch párov modelov čeľuste a zubov z nich.

Modely sú potrebné na určenie veľkosti a tvaru zubných oblúkov, ich vzťahu a povahy sekundárnych deformácií hornej čeľuste. Modely sa používajú na vypracovanie plánu nadchádzajúcej operácie, ako aj metódy najpevnejšej fixácie úlomkov čeľuste po osteotómii. Jeden z párov modelov sa upevní v drôtenom artikulátore, aby sa v ňom „manévrovali“ odrezané úlomky čeľuste a simulovala sa ich poloha po osteotómii. Za týmto účelom sa z modelu vyreže časť zodpovedajúca nadchádzajúcej osteoektómii.

Telerádiografia umožňuje získať čo najkompletnejší obraz o povahe anomálie a lokalizácii najviac deformovaných oblastí tvárových kostí, ako aj určiť, ktorá časť kosti (dolná, horná čeľusť) spôsobuje deformáciu a ktorý fragment je potrebné odstrániť alebo presunúť, aby sa dosiahol normálny profil a správna oklúzia. Okrem toho táto rádiografická metóda dokumentuje profilový vzťah mäkkých tkanív a tvárových kostí, čo je dôležité aj pre následné vyhodnotenie výsledku operácie.

Liečba makrogénie

Chirurgická liečba mandibulárneho prognatizmu je zložitá úloha, pretože neexistujú dostatočne jasné štandardné kritériá, ktoré by sa dali použiť na výber liečebnej metódy. Preto iba dôkladná predoperačná príprava pacienta zabezpečí dostatočný účinok operácie.

Názory chirurgov sa trochu líšia, pokiaľ ide o vekové indikácie pre chirurgický zákrok u progénie. Niektorí sa domnievajú, že sa môže vykonať v akomkoľvek veku, iní sa domnievajú, že operácie sú možné až od 13 rokov.

Domnievame sa, že ak v prípade výrazného nedostatočného vývoja dolnej čeľuste by sa mal chirurgický zákrok vykonať čo najskôr, potom v prípade mierne vyjadrenej progénie (stupeň I) sa operácia môže odložiť na 13-15 rokov, teda kým nie je ukončený rast tvárových kostí. Čím menej výrazný je stupeň deformácie progénie, tým neskôr sa môže operácia vykonať. V prípade progénie II-III stupňa by sa operácia mala vykonať pred stanoveným vekom.

Stredne výrazná progénia (stupeň I) zvyčajne nespôsobuje významnú deformáciu hornej čeľuste. Preto v takýchto prípadoch nie je potrebné sa ponáhľať s včasnou operáciou.

Výsledok chirurgickej liečby progénie

Pri posudzovaní výsledku liečby je potrebné zohľadniť nielen pomer čeľustí, ale aj výšku dolnej tretiny tváre, tvar uhlov dolnej čeľuste, ako aj bradu a stredné časti tváre.

Požadované proporcie tváre sa dajú dosiahnuť iba vtedy, ak pacient okrem hlavnej operácie (na tele a vetve čeľuste) podstúpi aj ďalšie korekčné operácie (kontúrna plastika, resekcia tela dolnej čeľuste v oblasti brady alebo kútikov čeľuste a pod.).

K recidíve progénie môže dôjsť v dôsledku nedostatočne úplného kontaktu medzi úlomkami čeľuste, zmeny smeru trakcie žuvacích svalov alebo v dôsledku makroglosie.

Podľa dostupných údajov môže nedostatočná adaptácia kostných povrchov čeľustnej vetvy viesť k otvorenému zhryzu a byť príčinou skorého relapsu - bezprostredne po odstránení intermaxilárnej fixácie.

V dôsledku krehkosti mladého kostného kalusu spôsobuje ťah žuvacích svalov posun kostných úlomkov. Toto sa častejšie pozoruje po operáciách vykonaných na vetve „naslepo“ a v horizontálnom smere; najmä po operácii Kosteeka sa horný úlomok môže posunúť dopredu a nahor (pôsobením temporálneho svalu) a stratiť kontakt so spodným úlomkom.

Keďže makroglosia prispieva k výskytu recidivujúcej prognácie, otvoreného zhryzu alebo pseudoartrózy v mieste osteotómie tela čeľuste, niektorí autori odporúčajú redukciu jazyka (resekciu jeho časti súčasne s vykonaním osteoektómie v oblasti tela čeľuste).

Nedostatočná účinnosť operácie z kozmetického hľadiska je spôsobená tým, že po nej sa na tvári vytvára nadmerné množstvo tkaniva, ktoré sa v dôsledku redukcie dolnej čeľuste zhromažďuje do „harmoniky“. Toto je obzvlášť výrazné u obéznych starších pacientov.

K poškodeniu jednej z vetiev tvárového nervu môže dôjsť, ak chirurg pred zavedením Kergerovej ihly neprepichne kožu a podkladové tkanivo skalpelom a do vzniknutého kanálika rany nevloží úzky kovový nástroj (špachtľu) na ochranu vetvy tvárového nervu. Táto komplikácia je, žiaľ, často nezvratná, a to aj napriek použitej fyzioterapii a liekom. V prípade pretrvávajúcej paralýzy určitej skupiny tvárových svalov je potrebné vykonať vhodnú korekčnú operáciu.

Aby sa predišlo tejto komplikácii, je vhodné vykonávať operácie intraorálnym prístupom, najmä pri zákrokoch na proximálnych častiach čeľuste.

Pri vykonávaní operácií extraorálnym prístupom treba mať na pamäti, že mandibulárny uhol v progénii je vždy o niečo vyšší ako normálne, a preto by mal byť kožný rez v submandibulárnej oblasti umiestnený o niečo nižšie ako v prípade normálneho otvorenia flegmónu alebo iných operácií. Poškodenie príušnej slinnej žľazy s následnou tvorbou slinnej fistuly na jednej alebo oboch stranách po operácii Kosteeka sa podľa literatúry vyskytuje u približne 18 % pacientov. V každom prípade však fistuly samy zmiznú.