Malformácie nosovej priehradky: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Vývojové chyby nosovej priehradky sa prejavujú jej zakrivením.

Takmer všetci zdraví ľudia majú nejaké odchýlky nosovej priehradky, ktoré im však nespôsobujú žiadne nepohodlie. Patologické sú iba tie zakrivenia nosovej priehradky, ktoré narúšajú normálne nosové dýchanie a spôsobujú niektoré ochorenia nosa, paranazálnych dutín a uší. Deformácie nosovej priehradky môžu byť mimoriadne rozmanité; medzi nimi sa rozlišujú zhrubnutia, rôzne typy zakrivení, tŕňové a hrebeňové deformácie, zakrivenia v tvare písmena C alebo S a rôzne kombinácie týchto deformácií.

Zakrivenia môžu byť lokalizované vo všetkých častiach nosovej priehradky, hoci sú oveľa menej časté v zadných častiach nosovej priehradky. Niekedy sa pozorujú zakrivenia vo forme zlomeniny, keď je horná časť ohnutá pod uhlom vzhľadom na spodnú časť. Zhrubnutia vo forme hrotov a hrebeňov sa zvyčajne nachádzajú na konvexnej časti nosovej priehradky, najmä na spojení chrupavky s horným okrajom voméru. U detí mladších ako 7 rokov je zakrivenie nosovej priehradky zriedkavé, hoci francúzsky rinológ M. Chatelier tvrdil, že pozoroval zakrivenie nosovej priehradky už u embrya. Vývoj zakrivenia nosovej priehradky začína približne vo veku 5-7 rokov a pokračuje do veku 20 rokov, kedy sa končí vývoj kostnej kostry maxilofaciálnej oblasti.

Výskyt vychýlenej nosovej priehradky sa vysvetľuje nerovnomerným rastom chrupavky nosovej priehradky a jej kosteného „rámca“ tvoreného klenbou a dnom nosovej dutiny: zatiaľ čo kostená kostra sa vyvíja pomerne pomaly, chrupavka ju vo vývoji predbieha a v dôsledku uzavretého priestoru sa počas rastu zakrivuje. Ďalším dôvodom zakrivenia nosovej priehradky môže byť pôrodné poranenie nosa alebo jeho pomliaždenie v popôrodnom období, ktoré spôsobí zlomeninu jeho chrupaviek.

Najčastejším typom deformácie nosovej priehradky je takzvané esenciálne zakrivenie nosovej priehradky, o ktorého výskyte existujú rôzne teórie.

Rinologická teória vysvetľuje zakrivenie nosovej priehradky u detí so zhoršeným nosovým dýchaním, v dôsledku čoho sa vyvinie gotická klenba tvrdého podnebia, ktorá tlačí zospodu na nosovú priehradku a zakrivuje ju. Autori tejto teórie vidia dôkaz v tom, že pri včasnom obnovení nosového dýchania (adenotómia) nedochádza k zakriveniu nosovej priehradky.

Teória vrodených deviácií nosovej priehradky vysvetľuje túto dysgenézu dedičnou predispozíciou k deformáciám nosovej priehradky. Táto teória nachádza dôkazy v zodpovedajúcich klinických pozorovaniach.

Biologická teória, podľa ktorej sa zakrivenie nosovej priehradky vyskytuje iba u ľudí v dôsledku prijatia vertikálnej polohy počas evolúcie a zvýšenia hmotnosti mozgu, ktorého tlak na lebečnú spodok, a najmä na spodok prednej lebečnej jamy, vedie k deformácii nosovej priehradky. Autori tejto teórie vidia potvrdenie v tom, že 90 % opíc má normálne, nezakrivené nosové priehradky.

Teória rachitického pôvodu deviácií nosovej priehradky vysvetľuje túto poruchu primárnymi poruchami v procese osteogenézy a morfologickými dyspláziami zodpovedajúcimi tomuto ochoreniu.

Zubná teória vidí príčinu zakrivenia nosovej priehradky vo vývojových poruchách maxilofaciálnej oblasti (nedostatočný vývoj hornej čeľuste, vysoké tvrdé podnebie, prítomnosť nadpočetných zubov, čo v konečnom dôsledku vedie k deformácii endonazálnych štruktúr).

Príznaky a klinický priebeh. Hlavným primárnym prejavom patologického zakrivenia nosovej priehradky je zhoršené nosové dýchanie na jednej alebo oboch stranách, čo môže tiež spôsobiť zhoršenú čuchovú funkciu. Zhoršené normálne prevzdušňovanie nosovej dutiny vedie k sekundárnym zmenám v krvnom obehu v nosových mušliach, upchatiu, opuchu, trofickým poruchám až po rozvoj rôznych typov nezápalových a potom zápalových ochorení nosovej dutiny a paranazálnych dutín (hypertrofia mušlí, nosové polypy, sinusitída). Rhinoskopia odhaľuje rôzne formy zakrivenia nosovej priehradky. Zvyčajne sa na konkávnej strane vychýlenej nosovej priehradky nachádza kompenzačná hypertrofia dolnej alebo strednej mušle, zodpovedajúca tejto konkávnosti. Kontaktné hrebene a tŕne nosovej priehradky, opierajúce sa o nosové mušle, sú príčinou podráždenia citlivých a autonómnych nervových vlákien, bohato zastúpených v nosovej sliznici, čo je príčinou vazomotorických porúch v nosovej dutine a potom trofických porúch jej anatomických útvarov. Klinický priebeh zakrivenia nosovej priehradky sa môže vyvíjať dvoma smermi - adaptácia na túto chybu s mierne kompenzovanými zakriveniami, keď je možný zmiešaný typ dýchania - orálne a nazálne, a maladaptácia na túto chybu, keď chýba nosové dýchanie a keď zakrivenie nosovej priehradky vyvoláva reflexné lokálne a celkové reakcie. Pri maladaptácii existuje vysoká pravdepodobnosť vzniku mnohých komplikácií.

Komplikácie. Odchýlky nosovej priehradky môžu spôsobiť a udržiavať zápalové procesy lokálne, v blízkosti aj na diaľku. Zabraňovaním prevzdušňovania a drenáže nosa a paranazálnych dutín deformácie nosovej priehradky prispievajú k chronicite akútnej nádchy, vytvárajú podmienky pre rozvoj sinusitídy a jej chronického priebehu, dysfunkcie sluchovej trubice a zápalové ochorenia stredného ucha. V dôsledku neustáleho dýchania ústami sa častejšie vyskytuje faryngitída a akútna tonzilitída, ktoré prechádzajú do chronických foriem. Zhoršené nosové dýchanie vylučuje dôležité funkcie vnútorného nosa, ako je dezinfekcia, zvlhčovanie a ohrievanie vdychovaného vzduchu, čo prispieva k rozvoju akútnej a chronickej laryngitídy, tracheitídy a zápalových ochorení dolných dýchacích ciest.

Liečba deviácií nosovej priehradky je iba chirurgická a v prípadoch, keď dekompenzuje dýchaciu funkciu nosa, najmä ak už vznikla jedna alebo druhá z vyššie uvedených komplikácií tejto dekompenzácie. Avšak v prípade komplikácií charakterizovaných hnisavými zápalovými procesmi (chronická hnisavá sinusitída, chronická tonzilitída, salpingootitída a hnisavý zápal stredného ucha atď.) je pred pristúpením k chirurgickej korekcii deformácií nosovej priehradky potrebné sanovať všetky vyššie uvedené ložiská infekcie. Kontraindikáciami chirurgických zákrokov na nosovej priehradke sú aj zubné ochorenia (zubný kaz, gingiválna pyorea, parodontitída atď.), ktoré tiež podliehajú predoperačnej sanitácii.

Metóda a rozsah chirurgického zákroku závisia od typu deformácie nosovej priehradky. V prítomnosti tŕňov, výbežkov, malých hrebeňov sa obmedzujú na ich odstránenie pod perichondriom (kristotómia). V prípade výrazných zakrivení (v tvare C alebo S alebo uhlových), ktoré sa šíria do veľkej časti nosovej priehradky, sa uchyľujú k resekcii nosovej priehradky podľa Killiana, pri ktorej sa odstráni takmer všetka jej chrupavka. Tento typ operácie sa vyznačuje radikalizmom a často vedie k následnej atrofii sliznice nosovej priehradky až po jej spontánnu perforáciu, ktorej príčinou je absencia chrupavky, ktorá zjavne plní nielen podpornú, ale aj určitú trofickú funkciu.

V tejto súvislosti V. I. Voyachek (1953) napísal: „Zahraniční autori naopak navrhovali odstrániť všetky kostrové časti septa, čo bolo v mnohých ohľadoch nevýhodné (septum sa často robilo plávajúcou, vytvárali sa priechodné perforácie, vylučovala sa možnosť dodatočného zásahu v prípadoch čiastočného úspechu atď.). Okrem toho, keď je potrebná iba jednoduchá mobilizácia septa, resekcia jeho kostrových častí nie je nijako opodstatnená.“ S týmto posledným tvrdením nemožno inak súhlasiť, pretože hoci sa týka konkrétneho prípadu, odráža univerzálnu koncepciu vynikajúceho vedca o šetrnom princípe v ORL chirurgii.

Na odstránenie tejto komplikácie V. I. Voyachek navrhol „submukóznu reparáciu alebo submukóznu mobilizáciu kostry septa“, ktorá spočíva v jednostrannom oddelení sliznice s perichondriom od chrupavky a jej disekcii na oddelenej strane na niekoľko diskov bez prerezania sliznice a perichondria opačnej strany. Táto manipulácia robí nosovú priehradku pohyblivou a prístupnou korekcii (reparácii), ktorá sa vykonáva „tlakom nosového dilatátora“ na zakrivené časti nosovej priehradky, ktoré sa stali pohyblivými. Fixácia takto narovnanej nosovej priehradky sa vykonáva pomocou tesnej slučkovej tamponády počas 48 hodín, potom sa nahradí ľahšou, ktorá sa mení denne počas 3-4 dní. Berúc na vedomie pozitívne aspekty metódy mobilizácie chrupavky nosovej priehradky navrhnutej V. I. Voyachek, treba poznamenať, že je účinná iba pri „jemných“ zakriveniach, keď je deformovaná iba stredná (chrupavková) časť nosovej priehradky, ktorá sa ľahko mobilizuje a reparuje. Keď je chrupavka prudko zhrubnutá a existujú masívne chrupavkové a kostné hrebene, táto metóda v zásade nie je použiteľná a sú potrebné iné chirurgické prístupy, založené na princípoch endonazálnej rinoplastiky, samozrejme s optimálnym šetrením tých štruktúr, ktoré je možné použiť na rekonštrukciu nosovej priehradky.

Arzenál rinologických nástrojov by mal zahŕňať aj skalpel s ostrým hrotom, rovné sekáče, nosové nožnice, nosové a ušné kliešte, ako aj vopred pripravené slučky a vkladacie tampóny namočené vo vazelínovom oleji s antibiotikom alebo suspenziou sulfanilamidu na tamponádu slučky podľa V. I. Voyacheka.

Chirurgická technika. V prípade ostroh, tŕňov a hrebeňov nachádzajúcich sa v predných častiach nosovej priehradky, ktoré pacientovi prekážajú, je možné ich odstrániť rovným dlátom po oddelení mukoperichondrijného laloku od ich povrchu. Lalok sa po reze nad týmito deformáciami odlúpne. Po odstránení defektu sa listy mukoperichondrijného laloku vrátia na miesto a fixujú sa gázovými tampónmi na 48 hodín. Ak vyššie uvedené deformácie postihujú aj kostnú časť, rovnaký zákrok sa vykoná aj s kostnými hrebeňmi, pričom sa vyhladia rovným alebo ryhovaným dlátom ľahkými údermi chirurgického kladiva.

V prípade výraznejších zakrivení nosovej priehradky a prítomnosti veľkých kostno-chrupavkových hrebeňov, najmä kontaktných, ktoré spôsobujú významné funkčné poruchy, sa uchyľujú k operácii navrhnutej Killianom a nazývanej „submukózna resekcia nosovej priehradky“ alebo „operácia priehradky“. V skutočnosti nejde o submukóznu resekciu, ale o subperichondrálnu a subperiostálnu (ak hovoríme o kostných deformáciách) resekciu, pretože správne vykonaná operácia zahŕňa oddelenie sliznice spolu s perichondriom a periostom. Killianova operácia zahŕňala úplné odstránenie nosovej priehradky, čo je vo väčšine prípadov funkčne a patogeneticky neopodstatnené. V súčasnosti sa rinochirurgovia pri operáciách priehradky snažia zachovať tie fragmenty chrupavky, ktoré nerušia nosové dýchanie, ale naopak ho uľahčujú a zabezpečujú tuhosť nosovej priehradky.

Lokálna anestézia alebo intratracheálna anestézia. Pri lokálnej anestézii sa pred operáciou podáva premedikácia na elimináciu predoperačného psychoemocionálneho stresu, zníženie reflexnej dráždivosti, citlivosti na bolesť, sekrécie slinných žliaz a pri intratracheálnej celkovej anestézii s umelou ventiláciou - a prieduškových žliaz, na zosilnenie lokálnych a celkových anestetík. Na zabezpečenie dostatočného spánku pred operáciou sa perorálne na noc predpisuje trankvilizér (seduxén alebo fenazepam) a tabletka na spanie zo skupiny barbiturátov (fenobarbital). Ráno, 30-40 minút pred operáciou, sa podáva seduxén, promedol a atropín v dávkach zodpovedajúcich telesnej hmotnosti a veku pacienta. U pacientov náchylných na alergické reakcie sa do premedikácie zaraďujú antihistaminiká (pipolfén, difenhydramín, suprastin). Bezprostredne pred operáciou sa vykonáva aplikácia (dikaín, kokaín) a infiltračná anestézia (1% roztok novokaínu s adrenalínom).

V prítomnosti kostných hrebeňov v dolných častiach septa a v oblasti jeho prechodu do dna nosovej dutiny je vhodné doplniť túto lokalizáciu podávania anestetika jeho infiltráciou do oblasti dna nosovej dutiny. V niektorých prípadoch, pri veľkých kostných hrebeňoch siahajúcich až do dna nosovej dutiny, sa 1-2 ml ultrakaínu vstrekne subperiostálne do oblasti uzdičky hornej pery zo strany hrebeňa, aby sa zabránilo ostrým pocitom bolesti, ktoré sa vyskytujú v rezákoch pri odstraňovaní týchto kostných hrebeňov. Pri správnej subperichondrijálnej injekcii novokaínu s adrenalínom sa sliznica nosovej septa zbelie, zatiaľ čo novokaín pod tlakom striekačky spôsobí hydraulické oddelenie perichondria, čo následne uľahčí operáciu.

V predsieni nosa sa zo strany konkávnej časti zakrivenia na spoji sliznice s kožnou časťou a chrupavkou urobí oblúkovitý rez s vnútornou konkávnosťou dlhý 2 cm, pričom sa snaží nepoškodiť alebo perforovať ju. Potom sa sliznica s perichondriom oddelí zo strany rezu do hĺbky deformovanej časti nosovej priehradky, pričom sa neustále tlačí na chrupavku, aby sa neprepichla mukoperichondrijná lalok. Potom sa štvoruholníková chrupavka v predsieni nosa prereže bez poranenia perichondria opačnej strany, pričom sa ponechá pásik 2-3 mm na udržanie opory pre špičku nosa; medzi ňu a perichondrium opačnej strany sa vloží tupý raspator a oddelí sa do požadovanej hĺbky. Ak sú medzi perichondriom a chrupavkou jazvy, opatrne sa prerežú vhodným rezným nástrojom, pričom sa snaží neprepichnúť mukoperichondrijnú lalok. Podobné oddelenie sa vykonáva aj cez kostné hrebene. Treba zdôrazniť, že priaznivý priebeh pooperačného obdobia závisí od úspešnosti oddelenia sliznice. Perforácie lupienkov sliznice sa často vyskytujú aj u skúsených chirurgov, ale je dôležité, aby tieto perforácie neboli priechodné, t. j. neboli umiestnené oproti sebe, inak sa v pooperačnom období nevyhnutne vyvinie chronická perforácia nosovej priehradky s možnými známymi následkami (atrofia sliznice, sipot atď.). Ďalej sa pomocou vhodných rezných nástrojov - rovného dláta, Belangerovho noža, rybinového noža alebo špicatého skalpelu - odstráni iba zakrivená časť nosovej priehradky, pričom odstránené časti sa zachovajú na operačnom stole pre nástroje na prípadnú plastickú operáciu priechodnej perforácie nosovej priehradky. Pri odstraňovaní chrupavky nosovej priehradky zhora, pozdĺž jej zadnej časti, sa zachová pás chrupavky široký 2-3 mm, aby sa zabránilo poklesnutiu chrbta nosa. Kostné hrebene, ktoré prekážajú umiestneniu lalokov sliznice, sa zrazia dlátom. Fragmenty chrupavky a kosti sa odstránia Lukeovou alebo Bruningovou kliešťou. Kostné povrchy, ktoré zostanú po odstránení hrebeňov a tŕňov, sa vyhladia dlátom. Pred položením a zošitím rany sa skontroluje prítomnosť chrupavkových a kostných triesok medzi lupeňmi sliznice, dutina medzi nimi sa umyje izotonickým roztokom chloridu sodného s antibiotikom, potom sa lupienky sliznice vrátia na miesto a na okraje rezu sa aplikujú 1-2 hodvábne alebo kstgutové stehy. Operácia sa ukončí hustou slučkovou tamponádou podľa V. I. Voyacheka tampónmi namočenými vo vazelínovom oleji so suspenziou antibiotika. Aplikuje sa horizontálny obväz podobný závesu, ktorý sa má pred spaním vymeniť za nový. Tampóny sa odstránia po 2-3 dňoch.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]