Viacnásobná endokrinná adenomatóza: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Hormonálne aktívny nádor pankreasu môže byť jedným z prejavov mnohopočetnej endokrinnej adenomatózy (MEA) alebo mnohopočetnej endokrinnej neoplázie (MEN). MEA je relatívne zriedkavé dedičné ochorenie. Ide o mnohopočetné hormóny vylučujúce nádory endokrinných orgánov v rôznych kombináciách. Existujú varianty syndrómu MEA: MEA-I alebo Wermerov syndróm, MEA-II, ktorý sa ďalej rozlišuje na MEA-IIA alebo Sippleov syndróm a MEA-IIB alebo MEA-III alebo Hornlinov syndróm.

V roku 1954 P. Wermer opísal prípady familiárneho vývoja nádorov hypofýzy, prištítnych teliesok a ostrovčekových buniek súčasne. Následne bolo zistené aj poškodenie iných endokrinných orgánov. Za typické pre tento syndróm sa považujú nádory prištítnych teliesok (90 %), pankreasu (80 %), hypofýzy (65 %), kôry nadobličiek (25 %) a štítnej žľazy (20 %).

Ochorenie sa pozoruje s rovnakou frekvenciou u oboch pohlaví. Vyskytuje sa v akomkoľvek veku od 10 rokov. Zaznamenáva sa autozomálne recesívna dedičnosť s vysokým stupňom penetrancie a variabilnou expresivitou.

Príznaky mnohopočetnej endokrinnej adenomatózy závisia od umiestnenia nádorov a funkčného stavu postihnutých žliaz s vnútornou sekréciou. Najčastejšími príznakmi sú hyperparatyreóza s jej komplikáciami, ako je fatálna mnohopočetná trombóza. Nádory štítnej žľazy pri MEA-I nikdy nie sú C-bunkového pôvodu, na rozdiel od syndrómu MEA-II.

Funkčne aktívne adenómy buniek pankreatických ostrovčekov môžu byť reprezentované akýmkoľvek typom nádoru, ktorý bol diskutovaný vyššie. Najčastejšie ide o gastrinóm alebo inzulinóm, menej často - vipóm atď. V niektorých prípadoch sa nestanovuje nádor, ale hyperplázia ostrovčekov alebo mikroadenomatóza. Klinické prejavy sú v tomto ohľade mimoriadne variabilné.

Medzi apudómami hypofýzy prevládajú prolaktinómy, hoci sa môžu vyskytnúť aj adenómy vylučujúce ACTH, STH alebo ich kombináciu. Nádory sú zvyčajne benígne. Malígne apudómy sa najčastejšie pozorujú v pankrease. Malígne nádory však často rastú pomaly.

Syndróm MEA-IIA je charakterizovaný triádou lézií: medulárny karcinóm štítnej žľazy, feochromocytóm nadobličiek (nádory oboch orgánov, zvyčajne bilaterálne), adenóm alebo hyperplázia prištítnych teliesok. Apudómy dvoch z vyššie uvedených orgánov alebo bilaterálny feochromocytóm sú tiež klasifikované ako tento typ syndrómu. Medulárny karcinóm štítnej žľazy môže vylučovať nielen kalcitonín, ale aj serotonín, prostaglandíny a VIP. V týchto prípadoch sa pozoruje klinický obraz podobný VIPómu a karcinoidu. Nádor pankreasu v kombinácii s apudómami iných orgánov sa však klasifikuje ako MEA-1.

MEA-IIB (alebo MEA-III) je kombináciou medulárneho karcinómu štítnej žľazy, bilaterálneho feochromocytómu, mnohopočetnej neuromatózy slizníc s Marfanovou štruktúrou tela a často s črevnými poruchami (megakolón, divertikulóza, opakujúca sa hnačka). Viacnásobné neurómy slizníc sa vyskytujú v ranom detstve, niekedy už do narodenia. Ich topografia sa líši, ale prevažne je postihnutá sliznica pier a spojiviek. Rakovina štítnej žľazy pri MEA-IIB sa vyskytuje skoro (priemerný vek pri diagnóze je 19,5 roka) a je najmä malígna. Nádor je často multicentrický. V čase jeho rozpoznania sú spravidla už prítomné metastázy. V mnohých prípadoch sa ochorenie vyskytuje v dôsledku spontánnej mutácie.

Zmiešaný typ MEA sa vyskytuje, keď sa u jedného pacienta súčasne vyskytnú príznaky tradične považované za vlastné rôznym typom syndrómu (napríklad bilaterálny feochromocytóm a adenóm ostrovčekových buniek pankreasu).

Diagnostika MEA je náročná kvôli extrémnej rozmanitosti klinického obrazu v dôsledku možnosti rôznych kombinácií lézií. Všeobecným diagnostickým pravidlom je, že pri každom hormonálne aktívnom nádore pankreasu (ako aj iných endokrinných orgánov) je potrebné mať na pamäti možnosť vzniku MEA a hľadať zodpovedajúce orgánové prejavy a študovať adekvátne ukazovatele (hladiny vápnika v krvi, fosforu, oxyprolínu, parathormónu, tyreokalcitonínu, glukózy, katecholamínov atď.).

Vzhľadom na časté rodinné prípady ochorenia by sa malo vykonať podobné vyšetrenie aj u príbuzných pacienta.

Rozpoznanie MEA-I je založené na detekcii hyperkalcémie, zvýšenia hladiny parathormónu v prítomnosti príznakov súčasného poškodenia iných endokrinných orgánov, predovšetkým pankreasu.

Počas vyšetrovacieho obdobia, kým sa upresňuje diagnóza, lokalizácia nádorov, ich povaha a prítomnosť metastáz, sa vykonáva konzervatívna liečba. Je zameraná na zníženie metabolických porúch a iných prejavov ochorenia (napríklad zníženie hnačky pri vipóme, hypoglykémie pri inzulinóme, hyperglykémie pri glukagonóme, potlačenie nadmernej produkcie kyseliny chlorovodíkovej žalúdkom pri gastrinóme). Voľba ďalšej liečby závisí od lokalizácie nádorov, funkčného stavu žliaz s vnútornou sekréciou, vývoja metastáz a stavu pacienta. Dodržiava sa princíp stupňovitej chirurgickej liečby. Najprv sa operuje nádor, ktorého príznaky vystupujú do popredia. Ak teda v obraze ochorenia prevládajú závažné hypoglykemické záchvaty, najprv sa odstráni inzulinóm. Chirurgický zákrok sa vykonáva v rovnakom objeme ako pri samostatnom nádore. Ak sú hlavnými prejavmi Zollingerov-Ellisonov syndróm, indikujú sa najmä medikamentózne opatrenia. V klinickom obraze Cushingovho syndrómu je v rámci MEA potrebné odlíšiť nádor hypofýzy alebo kôry nadobličiek od endokrinného nádoru pankreasu produkujúceho ACTH a vykonať chirurgickú liečbu alebo vhodnú farmakoterapiu. Ak sa do popredia dostanú príznaky feochromocytómu, vykoná sa najprv adrenalektómia. Potom sa podľa indikácií vykoná druhý chirurgický zákrok. V prípade potreby sa predpíšu cytostatiká.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]