Moderné metódy diagnostiky a liečby paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie

Paroxysmatická nočná hemoglobinúria (APG) je zriedkavé (orofánne) ochorenie. Úmrtnosť v paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii je asi 35% počas 5 rokov od nástupu ochorenia. Bohužiaľ, väčšina prípadov zostáva nediagnostikovaná. Klinické prejavy sú rozmanité a môžu byť pacienti pozorované diagnózy ako je aplastická anémia, trombóza neznámej etiológie, hemolytickej anémie, refraktérnej anémie (myelodysplastický syndróm). Priemerný vek pacientov je 30-35 rokov.

Riadenie odkaz v patogenéze straty v dôsledku somatických mutácií, proteín GPI-AP (glykozyl-fosfatidylinozitol kotevné proteín) na bunkovom povrchu. Tento proteín je kotva, pri ktorej straty niektoré dôležité proteíny nemôžu byť spojené s membránou. Schopnosť pripojiť stratí veľa proteínov, ktoré používajú pre diagnostiku paroxyzmálna nočná hemoglobinúria podľa imunofenotypizace (erytrocyty CD59-, granulocyty CD16-, CD24-, CD14- monocytov). Bunky s príznakmi absencie skúmaných proteínov sa nazývajú klony APG. Všetky tieto proteíny musia interagovať s proteínmi komplementu, najmä s C3b a C4b, ničiť enzymatické komplexy klasických a alternatívnych dráh komplementu a tým zastaviť reťazovú reakciu komplementu. Absencia vyššie uvedených proteínov vedie k deštrukcii buniek pri aktivácii komplementového systému.

Existujú tri hlavné klinické syndrómy pre paroxyzmálnu nočnú hemoglobinúriu: hemolytickú, trombotickú a cytopenickú. Každý pacient môže mať jeden, dva alebo všetky tri syndrómy.

"Klasická" forma prejavov ochorenia, sa nazývajú ako výslovne hemolýzy ± trombózy, kostnej drene, v tejto forme - hypercelulárna. Izolované forme oddelenej kombinácie paroxyzmálna nočná hemoglobinúria a porucha kostnej drene (paroxyzmálna nočná hemoglobinúria + aplastická anémia, paroxyzmálna nočná hemoglobinúria + myelodysplastický syndróm), ak existuje žiadne výrazné klinické prejavy, ale je nepriame laboratórne známky hemolýzy. Napokon, tam je tretina, je subklinického forma, v ktorej žiadne klinické a laboratórne príznaky hemolýzy, ale je nedostatočná kostnej drene a malých (S 1%) APG-klon.

Hemolýza je do značnej miery v dôsledku neprítomnosti CD59 proteínu (inhibítor membránové reaktívneho lýzy (Mirla)) na povrchu červených krviniek. Hemolýza v paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúria intravaskulárnej preto môže objaviť tmavý moč (gemosiderinuriya) a závažnú slabosť. Laboratórne pevné zníženie haptoglobín (fyziologická obranná reakcia s hemolýzou), zvýšenie laktátdehydrogenázy (LDH), pozitívne vzorky pre voľný hemoglobín v moči (gemosiderinuriya), zníženie hemoglobínu a následne zvýšenie retikulocytov, zvýšenie bilirubínu neviazanej frakcie. Vzorka Hema (hemolýzu pri pridaní do vzorky krvi niekoľko kvapiek kyseliny) a sacharóza sondy (pridanie sacharózy aktivuje systém komplementu) sa používajú k diagnostike paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúria.

V súčasnosti sa predpokladá, že hemolýza tečie takmer konštantne, ale má obdobia amplifikácie. Veľké množstvo voľného hemoglobínu spustí kaskádu klinických prejavov. Dychtivo viaže voľný hemoglobín s oxidu dusnatého (NO), čo vedie k narušeniu regulácie tonusu hladkého svalstva, aktivácia krvných doštičiek a agregácie (bolesti brucha, dysfágia, impotencia, trombóza, pľúcna hypertenzia). Voľný hemoglobín nie je viazaný na haptoglobín, poškodenie obličiek (akútne tubulonekroz, pigment nefropatia) a po niekoľkých rokoch môže viesť k zlyhaniu obličiek. Tmavý ranný moč je spôsobený aktiváciou komplementového systému v dôsledku respiračnej acidózy počas spánku. Absencia tmavý moč u niektorých pacientov, keď iné laboratórne príznaky hemolýzy (LDH) je v súlade s diagnózou a vysvetliť väzby voľného hemoglobínu sa haptoglobín a oxidu dusnatého hemoglobínu reabsorbciou v obličkách.

Trombóza je diagnostikovaná u 40% pacientov a je hlavnou príčinou smrti, najčastejšie trombóza vlastných žíl pečene (Badd-Chiariho syndróm) a PE. Trombóza v paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúria mať vlastnosti: často splývajú s epizódami hemolýzou a vyskytujú sa aj napriek pokračujúcej antikoagulačnej terapie a malé APG-klon. Patofyziologický odôvodnenie trombóza diskutovať aktivácia krvných doštičiek v dôsledku nedostatku CD59, aktiváciu endotelu, poruchy fibrinolýzy, tvorbu mikročastíc vstupujúcich a fosfolipidov v krvi, ako výsledok aktivácia komplementu. Množstvo autorov naznačuje zvýšenie D-dimérov a bolesti brucha ako hlavné prediktory trombózy.

Patogenéza syndrómu zlyhania kostnej drene pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii nie je jasná. Normálne kostné kmeňové bunky (GPI +) a mutované bunky (GPI-) koexistujú v kostnej dreni. Často existuje malý (menej ako 1%) klon APG u pacientov s aplastickou anémiou a myelodysplastickým syndrómom.

Zlatým štandardom v diagnostike paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúria považovaný Imunofenotypizace buniek periférnej krvi v prítomnosti klonu APG. Na konci štúdie je uvedené veľkosti klonu-APG v červených krvinkách (CD 59-), granulocyty (CD16-, CD24-) a monocytoch (CD14-). Ďalšia diagnostická metóda je FLAER (fluorescenčne značených neaktívne toxín aerolysin) - aerolizin bakteriálna toxín značená fluorescenčné značky, ktorá sa viaže na proteín GPI a iniciovať hemolýze. Výhodou tejto metódy je možnosť testovania všetkých bunkových línií istej vzorke, nevýhodu - neschopnosť testovanie veľmi nízkeho počtu granulocytov, že pozorované v aplastickej anémie.

Liečba sa môže rozdeliť na udržiavaciu terapiu, prevenciu trombózy, imunosupresiu, stimuláciu erytropoézy, transplantáciu kmeňových buniek, liečbu biologickými látkami. Podporná liečba zahŕňa transfúziu erytrocytov, vymenovanie kyseliny listovej, vitamín B12, prípravky železa. Väčšina pacientov s "klasickou" formou paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie závisí od krvných transfúzií. Hemochromatóza so srdcovým a pečeňovým poškodením u pacientov s paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou je zriedkavá, pretože hemoglobín je prefiltrovaný do moču. Sú popísané prípady hemosiderózy obličiek.

Prevencia trombózy sa vykonáva warfarínom a nízkomolekulárnym heparínom, INR by mala byť na úrovni 2,5-3,5. Riziko trombózy nezávisí od veľkosti klonu APG.

Imunosupresia sa vykonáva cyklosporínom a protinádorovým imunoglobulínom. Počas akútnej hemolýzy sa prednizolón podáva v krátkom čase.

Transplantácia kmeňových buniek je jedinou metódou, ktorá dáva šancu na úplné vyliečenie. Bohužiaľ, komplikácie a ťažkosti pri výbere darcu spojené s alogénnou transplantáciou obmedzujú použitie tejto metódy. Mortalita pacientov s paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou pri alogénnej transplantácii je 40%.

Od roku 2002 svet používa liek ekulizumab, ktorý je biologickým činiteľom. Liečivo je protilátka blokujúca C5 zložku komplementového systému. Skúsenosti s aplikáciou ukázali zvýšenie miery prežitia, pokles hemolýzy a trombózy, zlepšenie kvality života.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Klinický prípad "klasického" variantu paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie

Pacient D., 29 rokov. Sťažnosti slabosti, žltá farba očného bielka, tmavý moč v dopoludňajších hodinách, niektoré dni - moč je žltá, ale bahnitej s nepríjemným zápachom. V máji 2007 sa najprv objavil tmavý moč. V septembri 2007 bola vyšetrená v centre hematologického výskumu (SSC) v Moskve. Klon erytrocytov imunofenotypoch CD55- / CD59-, gemosiderinurii, anémia, krvný retikulocytózou až 80% (norma - 0,7-1%), hyperbilirubinémia - na prítomnosti pozitívnych vzoriek Hema a sacharózy vzorky, stanovenie v krvi o 37% (0 normu) na nepriamym bilirubínu bol diagnostikovaný ako paroxyzmálna nočná hemoglobinúria, sekundárne folievo- a anémia z nedostatku železa.

Hemolýza sa zhoršila v porovnaní s tehotenstvom v roku 2008. V júni 2008 sa v 37 týždňoch uskutočnilo cisársky rez v súvislosti s čiastočným prerušením placenty a hrozbou fetálnej hypoxie. Pooperačné obdobie bolo komplikované akútnym zlyhaním obličiek, závažnou hypoproteinémiou. Na pozadí intenzívnej terapie sa OPN vyriešil štvrtý deň, krvný obraz sa vrátil do normálu, edémový syndróm sa zastavil. Po týždni sa teplota zvýši na 38-39 ° C, slabosť, zimnica. Metroendometritída bola diagnostikovaná. Kontrolovaná liečba bola neúčinná, vykonala sa extirpácia maternice pomocou skúmaviek. Pooperačné obdobie bolo sťažené ochorenie pečene s cholestázou, cytolytickej, mezenchýme zápalu, závažná Hypoproteinémia, trombocytopénia. Podľa ultrazvuku je diagnostikovaná trombóza vlastných žíl pečene a portálnej žily. Bola vykonaná antibakteriálna a antikoagulačná liečba, zavedenie hepatoprotektorov, prednizolónu, substitučná liečba FFP, EMOLT, trombokoncentrátu.

To bolo re-prijatý do SSC v súvislosti s trombózou portálu a pečeňových žil vlastným, trombózy malých vetiev pľúcnice, rozvoju infekčných komplikácií s rýchlo rastúcimi ascitom. Viedla intenzívnu antikoagulačnú liečbu, antibiotická liečba viedla k čiastočnej rekanalizácii portálnej žily a jej vlastných pečeňových žíl, pričom bol zaznamenaný pokles ascites. Neskôr bol pacient dlhodobo injikovaný heparín-clexánom s nízkou molekulovou hmotnosťou.

V súčasnej dobe, laboratórne parametre uložené hemolýzu pacienta - pokles hemoglobínu 60-65 g / l (normálny 120-150 g / l), retikulocytózou na 80% (norma - 0,7-1%), zvýšená hladina LDH do 5608 U / n (norma - 125-243 U / l), hyperbilirubinémia a 300 mikromolov / l (norma - 4-20 mikromólov / l). Imunofenotypizace periférnej krvi - celková hodnota erytrocytovej klon APG 41% (norma - 0), granulocyty - FLAER- / CD24- 97,6% (norma - 0) Monocyty - FLAER- / CD14 - 99,3% (norma - 0) , Stála substitučná terapia premýva erytrocytov (2-3 transfúziu každé 2 mesiace), kyselina listová, prípravky obsahujúce železo, vitamín B ₁₂. Vzhľadom na veľmi vysoké trombogénne riziko sa uskutočňuje liečba warfarínom (INR 2,5). Pacient je zapísaný do národného registra APG na plánovanie liečby liekom ekulizumab.

Klinický prípad kombinácie aplastickej anémie a paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie

Pacient E., 22 rokov. Sťažnosti na všeobecnú slabosť, tinitus, krvácanie ďasien, modriny na tele, úbytok hmotnosti 3 kg, zvýšenie telesnej teploty na 38 g.

Nástup choroby je postupný, približne 1 rok, keď sa začali objavovať modriny na tele. Pred šiestimi mesiacmi sa začali krvácajúce ďasná zvyšovať všeobecná slabosť. V apríli 2012 došlo k poklesu hemoglobínu na 50 g / l. V CRH vykonala liečbu vitamínom B ₁₂, prípravky železa nedali pozitívny účinok. V hematologické oddelenie RSC - závažnej anémie, P - 60 g / l, leukopénia 2.8x10 ⁹ / l (normálny - 4.5-9x10 ⁹ / l), trombocytopénia 54h10 ⁹ / l (normálny - 180-320x10 ⁹ / l), zvýšenie LDG - 349 Е / л (norma je 125-243 Е / л).

Podľa biopsie aspirácie kostnej drene sa znižuje megakaryocytárny zárodok. Imunofenotypizace periférnej krvi - celkové množstvo APG-erytrocytov klon 5,18% granulocytov - FLAER- / CD24 - 69,89%, monocytmi - FLAER- / CD14- 70,86%.

Pacient bol trikrát transfúzovaný s hmotou erytrocytov. V súčasnosti sa zvažuje možnosť alogénnej transplantácie kmeňových buniek alebo určenie biologickej liečby.

Asistentka oddelenia nemocničnej terapie KSMU Kosterina Anna Valentinovna. Moderné metódy diagnostiky a liečby paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie // Praktické lekárstvo. 8 (64) December 2012 / zväzok 1

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]