Moderné prístupy k prevencii obezity

Obezita, čo je patologický nárast telesnej hmotnosti v dôsledku nadmerného hromadenia tukového tkaniva, je nezávislé chronické ochorenie a zároveň najdôležitejší rizikový faktor pre vznik inzulín-nezávislého diabetu mellitus, arteriálnej hypertenzie, aterosklerózy, cholelitiázy a niektorých zhubných nádorov. Dôkazy o kauzálnej súvislosti medzi obezitou a závažnými metabolickými poruchami a kardiovaskulárnymi ochoreniami určujú dôležitosť tohto problému pre modernú zdravotnú starostlivosť a umožňujú nám hovoriť o obezite ako o vážnej hrozbe pre verejné zdravie.

Prevalencia obezity neustále rastie na celom svete. Ukázalo sa, že hlavnú úlohu v tom zohrávajú environmentálne faktory, ako je nadmerná konzumácia vysokokalorických potravín bohatých na tuky a ľahko stráviteľné sacharidy, chaotické stravovanie s prevahou výdatného jedla večer a v noci a nízka fyzická aktivita. Ľudia majú tendenciu prejedať sa mastnými, vysokokalorickými jedlami, pretože takéto jedlo chutí lepšie vďaka zvýšenému obsahu aromatických molekúl rozpustných v tukoch a nevyžaduje si dôkladné žuvanie. Dôležitú úlohu zohráva aj aktívna propagácia vysokokalorických produktov na trhu.

Existuje mnoho inštrumentálnych metód, ktoré umožňujú stanoviť obsah tukového tkaniva (bioelektrická impedancia, dvojenergetická röntgenová absorpciometria, stanovenie celkového obsahu vody v tele), ale ich použitie v širokej klinickej praxi nie je opodstatnené. Praktickejšou a jednoduchšou metódou skríningu obezity je výpočet indexu telesnej hmotnosti (BMI), ktorý odráža pomer medzi hmotnosťou a výškou (hmotnosť v kilogramoch sa vydelí druhou mocninou výšky v metroch):

• menej ako 18,5 - podváha;
• 18,5-24,9 - normálna telesná hmotnosť;
• 25-29,9 - nadváha;
• 30-34,9 - obezita 1. stupňa;
• 35,0-39,9 - stupeň obezity II;
• > 40 - obezita v treťom štádiu.

Bolo dokázané, že aj mierne zvýšené BMI vedie k rozvoju hyperglykémie, arteriálnej hypertenzie a nebezpečných komplikácií. Zároveň je stanovenie BMI pomerne jednoduchou manipuláciou, ktorá zabezpečuje včasnú prevenciu týchto stavov. Vo všeobecnej lekárskej praxi sa odporúča stanoviť BMI u všetkých pacientov s následnými opatreniami na zníženie alebo udržanie jeho normálnej úrovne.

Obvod pásu (OB) je tiež dôležitý pri hodnotení abdominálnej obezity. Mnohí výskumníci sa domnievajú, že tento ukazovateľ zohráva ešte väčšiu úlohu pri predpovedaní kardiovaskulárnych komplikácií a najmä cukrovky. Abdominálna obezita sa vyznačuje špeciálnym ukladaním tukového tkaniva v hornej časti tela v oblasti brucha.

Abdominálna obezita je definovaná ako obvod tela > 102 cm u mužov a > 88 cm u žien (podľa prísnejších kritérií - > 94 cm u mužov a > 80 cm u žien).

Prevencia obezity sa považuje za primárne preventívne opatrenie, ktoré sa vykonáva u zdravých ľudí. Tieto opatrenia sú najúčinnejšie, keď sú zamerané na celú populáciu. Sú založené na princípoch zdravého stravovania. Zdravotnícki pracovníci zohrávajú v týchto opatreniach vedúcu a koordinačnú úlohu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Primárna prevencia obezity

Primárna prevencia obezity by sa mala vykonávať v prípadoch genetickej a rodinnej predispozície, predispozície k rozvoju ochorení spojených s obezitou (diabetes mellitus 2. typu, arteriálna hypertenzia, ischemická choroba srdca), pri prítomnosti rizikových faktorov metabolického syndrómu, s BMI > 25 kg/m2 ^, najmä u žien.

Sekundárna prevencia obezity

Sekundárna prevencia si vyžaduje aj aktívnu účasť rodinných lekárov. Ich zapojenie dietológov, nutričných špecialistov a endokrinológov by malo uľahčiť včasné odhalenie obezity a prevenciu jej následkov a komplikácií.

Keď ľudia s nadváhou a obezitou schudnú, zníži sa im dýchavičnosť pri fyzickej námahe, zvýši sa ich fyzická výkonnosť, pôsobí sa hypotenzívne, zlepšuje sa im nálada, pracovná kapacita a spánok, čo vo všeobecnosti zlepšuje kvalitu života pacientov. Zároveň sa znižuje závažnosť dyslipidémie a pri cukrovke sa znižuje hladina cukru v krvi. V dôsledku chudnutia sa teda zlepšuje prognóza prežitia a znižuje sa riziko vzniku kardiovaskulárnych ochorení.

Základom metódy redukcie nadmernej telesnej hmotnosti je vyvážená strava z hľadiska kalorického obsahu. Je potrebné pacientovi vysvetliť pravidlá vyváženej stravy z hľadiska kalorického obsahu aj zloženia. V závislosti od závažnosti obezity a s prihliadnutím na stav a profesionálnu činnosť pacienta sa predpisuje hypokalorická diéta o 15-30% pod fyziologickou potrebou.

Pacientov by sa malo naučiť rozlišovať medzi nízkokalorickými, stredne kalorickými a vysokokalorickými potravinami. Produkty odporúčané na neobmedzenú konzumáciu by mali poskytovať pocit sýtosti (chudé mäso, ryby), uspokojovať potrebu sladkostí (bobule, čaj s náhradou cukru) a vytvárať pocit plnosti v žalúdku (zelenina). Strava by mala byť obohatená o produkty s lipolytickými vlastnosťami (uhorka, ananás, citrón) a tie, ktoré zvyšujú termogenézu (zelený čaj, neperlivá minerálna voda, morské plody).

Programy na chudnutie by mali zahŕňať nielen diétne intervencie, ale aj povinný aeróbny tréning na zlepšenie alebo udržanie kvality života pacientov. Medzi najúčinnejšie intervencie na korekciu obezity patrí kombinácia aktívneho nutričného poradenstva, diéty a cvičenia s behaviorálnymi stratégiami, ktoré pomáhajú pacientovi získať vhodné zručnosti.

Trvanie a intenzita cvičení závisia od stavu kardiovaskulárneho systému. Je potrebné vyšetriť pacienta a určiť toleranciu fyzickej aktivity. Najdostupnejšou a najjednoduchšou metódou fyzickej aktivity je meraná chôdza alebo meraný beh miernym tempom. V tomto prípade je obzvlášť dôležitá pravidelnosť cvičenia, ktorá si vyžaduje silu vôle a psychologický prístup.

Bolo preukázané, že fyzická aktivita vedie k miernemu zvýšeniu energetického výdaja a prispieva k zmene energetickej bilancie. Niekedy však fyzická aktivita napriek svojim nepochybným výhodám neposkytuje významné zníženie telesnej hmotnosti, čo sa vysvetľuje redistribúciou tukovej hmoty (jej pokles) smerom k zvýšeniu svalovej hmoty. Napriek miernemu celkovému poklesu telesnej hmotnosti so zvýšenou fyzickou aktivitou sa však množstvo viscerálneho tuku znižuje, čo je mimoriadne dôležité pre zníženie rizika vzniku sprievodných patológií a zlepšenie životnej prognózy obéznych pacientov.

Navrhovaným primárnym cieľom je 10 % úbytok hmotnosti počas 6 mesiacov, čo vedie k 10 % zníženiu celkovej úmrtnosti. V takmer 95 % prípadov nie je možné dlhodobo znižovať hmotnosť, pretože obezitu mnohí pacienti a, žiaľ, aj lekári stále vnímajú skôr ako kozmetický než zdravotný problém. Preto sa väčšina obéznych pacientov lieči samoliečbou. Podľa Medzinárodnej pracovnej skupiny pre obezitu (IOTF) sa každý tretí obézny pacient snaží znížiť svoju hmotnosť sám, ale bez výrazného účinku.

Tak výživový systém, ako aj fyzické cvičenie si vyžadujú starostlivé, premyslené a prísne individuálne dávkovanie. Často však stáva, že keď lekár vyjadrí želanie schudnúť, nedá konkrétne odporúčania a želanie schudnúť zostáva len prianím. Taktiež sa úplne neuvedomuje, že liečba obezity, rovnako ako mimochodom liečba akéhokoľvek iného chronického ochorenia, by mala byť kontinuálna. To znamená, že súbor opatrení zameraných na aktívne znižovanie nadmernej telesnej hmotnosti by v žiadnom prípade nemal končiť návratom pacienta k bežnej strave a životnému štýlu, ktorý má on sám a jeho rodina. Mal by plynule prejsť do súboru opatrení zameraných na udržanie dosiahnutého výsledku.

Povinné opatrenia na prevenciu obezity

1. Pravidelne hodnotiť telesnú hmotnosť všetkých pacientov, určiť obvod pása. Ak sú tieto ukazovatele v normálnom rozmedzí alebo sa znižujú, pacient by mal byť informovaný a jeho správanie by malo byť schválené.
2. Posúdenie charakteru výživy a stravovacích návykov, ktoré sú prognosticky významné pre rozvoj obezity, čo je žiaduce pre všetkých pacientov bez ohľadu na hodnotu BMI.
3. Informovanie pacientov o nebezpečenstvách nadváhy, najmä o riziku vzniku kardiovaskulárnych ochorení.
4. Pacientom s BMI nad 30 by sa malo odporučiť, aby si ako dlhodobý cieľ znížili telesnú hmotnosť na 27 alebo menej. Úbytok hmotnosti by nemal presiahnuť 0,5 – 1 kg za týždeň. Ak zmeny v stravovaní nie sú dostatočne účinné, odporúča sa nízkokalorická diéta.
5. Neustále sledovanie a podpora pacienta počas liečby obezity. Odporúča sa opakované meranie BMI týždenne alebo aspoň každé dva týždne, kontrola stravovacieho denníka, vyjadrenie súhlasu a povzbudenia pacientovi, sledovanie zvýšenej fyzickej aktivity a cvičenia.

Zoznam tém na diskusiu s pacientmi s cieľom úspešne zmeniť stravovacie návyky

1. Vedenie denníka o jedle.
2. Chudnutie je dlhodobá zmena životného štýlu.
3. Zmena stravovacích návykov.
4. Úloha fyzickej aktivity v liečbe obezity a spôsoby jej zvýšenia.
5. Analýza situácií, ktoré vyvolávajú prejedanie sa, a hľadanie spôsobov, ako ich eliminovať.
6. Prečo je také dôležité plánovať si denné menu?
7. Ako správne čítať etikety na potravinách.
8. Vplyv stresu a negatívnych emócií na chuť do jedla.
9. Jedlo ako spôsob zvládania negatívnych emócií, hľadanie alternatívnych spôsobov, ako sa s nimi vysporiadať.
10. Schopnosť ovládať pocity a emócie.

Medikamentózna terapia je sľubná pre sekundárnu prevenciu a liečbu obezity. Liečba obezity nie je o nič menej náročná ako liečba akéhokoľvek iného chronického ochorenia. Úspech je do značnej miery podmienený vytrvalosťou pri dosahovaní cieľa nielen pacienta, ale aj lekára. Hlavnou úlohou je postupná zmena nezdravého životného štýlu pacienta, korekcia narušeného potravinového stereotypu, zníženie dominantnej úlohy potravinovej motivácie, odstránenie nesprávnych súvislostí medzi emocionálnym diskomfortom a príjmom potravy.

Sekundárna prevencia obezity: lieky

Liečba liekmi je indikovaná pri BMI > 30 kg/m2, ak je účinnosť zmien životného štýlu počas 3 mesiacov nedostatočná, ako aj pri BMI > 27 kg/m2 v kombinácii s rizikovými faktormi (diabetes mellitus, arteriálna hypertenzia, dyslipidémia), ak sa neprejaví pozitívny vplyv zmien životného štýlu na telesnú hmotnosť pacientov počas 3 mesiacov. Liečba liekmi umožňuje zvýšiť adherenciu k neliečebnej liečbe, dosiahnuť účinnejší úbytok hmotnosti a udržať zníženú telesnú hmotnosť dlhodobo. Chudnutie rieši množstvo problémov, ktoré má obézny pacient, vrátane zníženia potreby liekov, antihypertenzív, hypolipidémov a antidiabetík.

Hlavné požiadavky na lieky používané na liečbu obezity sú nasledovné: liek musí byť predtým experimentálne študovaný, musí mať známe zloženie a mechanizmus účinku, musí byť účinný pri perorálnom užívaní a bezpečný pri dlhodobom užívaní bez vzniku závislosti. Je potrebné poznať pozitívne aj negatívne vlastnosti liekov predpisovaných na chudnutie a zdrojom takýchto informácií by nemali byť reklamné brožúry, ale multicentrické randomizované štúdie.

Na zníženie telesnej hmotnosti sa používajú lieky, ktoré ovplyvňujú vstrebávanie tukov v čreve (orlistat) a pôsobia cez centrálny nervový systém. Po vysadení týchto liekov sa však telesná hmotnosť vráti na pôvodnú úroveň, pokiaľ sa nedodržiava nízkokalorická diéta.

Orlistat môže viesť k miernemu úbytku hmotnosti, ktorý sa pri ďalšom užívaní môže udržať najmenej 2 roky. Nie sú však k dispozícii žiadne údaje o účinnosti a bezpečnosti dlhodobého (viac ako 2 roky) užívania týchto liekov, a preto sa odporúča, aby sa farmakologická liečba obezity používala iba ako súčasť programu, ktorý zahŕňa opatrenia zamerané na zmenu životného štýlu.

Chirurgické zákroky

Chirurgické zákroky, ako je vertikálna bandová gastrektómia a nastaviteľná bandová gastrektómia, sa ukázali ako účinné pri dosahovaní významného úbytku hmotnosti (28 kg až 40 kg) u pacientov s obezitou v štádiu III. Takéto zákroky by sa mali používať iba u pacientov s obezitou v štádiu III a pri obezite v štádiu II s aspoň jedným ochorením súvisiacim s obezitou.

Ťažkosti nespočívajú ani tak v chudnutí, ako v udržaní dosiahnutého výsledku počas dlhého obdobia. Často, keď pacienti dosiahli úspech v chudnutí, po určitom čase opäť priberú na váhe a niekedy sa to stáva opakovane.

Odporúčania WHO pre prevenciu obezity zahŕňajú vedenie denníka zdravého životného štýlu pre ľudí s rizikovými faktormi. Denník sa odporúča na zaznamenávanie dynamiky zmien kľúčových ukazovateľov (krvný tlak, BMI, obvod pása, hladina glukózy a cholesterolu v krvi), dennej fyzickej aktivity a stravy. Vedenie denníka disciplinuje a podporuje úpravu životného štýlu s cieľom predchádzať obezite.

Mnohí lekári posudzujú účinnosť konkrétnej liečebnej metódy iba podľa počtu kilogramov stratených za určité časové obdobie a metódu považujú za účinnejšiu, čím viac kilogramov umožňuje stratiť za týždeň (dva týždne, mesiac, tri mesiace atď.).

Hovoriť o účinnosti konkrétnej metódy liečby obezity však má zmysel iba vtedy, ak maximálne zachováva kvalitu života a je tolerovaná väčšinou pacientov, ak ani jej dlhodobé užívanie nie je sprevádzané zhoršením zdravotného stavu a jej každodenné užívanie nespôsobuje veľké nepríjemnosti a ťažkosti.

Uvedomenie si, že obezita, možno viac ako ktorákoľvek iná choroba, má výrazne familiárny charakter, otvára pre medicínu nové možnosti v jej prevencii a liečbe, ako aj v prevencii a liečbe chorôb kauzálne súvisiacich s obezitou. Opatrenia zamerané na liečbu obezity u niektorých členov rodiny budú v skutočnosti zároveň opatreniami na prevenciu hromadenia nadmernej telesnej hmotnosti u ostatných členov rodiny. Je to spôsobené tým, že metódy liečby obezity sú založené na rovnakých princípoch ako opatrenia jej prevencie. V tomto ohľade musí zdravotnícky personál pri práci s obéznymi pacientmi a ich rodinnými príslušníkmi zohľadniť nasledujúce body:

• prítomnosť obezity u niektorých členov rodiny výrazne zvyšuje pravdepodobnosť jej vzniku u iných členov rodiny;
• liečba obezity je nevyhnutnou súčasťou liečby ochorení, ktoré s ňou kauzálne súvisia (arteriálna hypertenzia, ischemická choroba srdca, diabetes mellitus);
• na liečbu obezity aj na jej prevenciu je potrebná racionálna strava a aktívnejší životný štýl;
• Opatrenia zamerané na liečbu aj prevenciu obezity by sa mali v tej či onej forme týkať všetkých členov rodiny a mali by byť nepretržité.

Obezitu nemožno vyliečiť bez účasti, aktívnej spolupráce a vzájomného porozumenia medzi lekárom a pacientom, preto je pre dosiahnutie dobrého účinku jednoducho nevyhnutné, aby pacienti správne pochopili lekára, logiku a platnosť určitých odporúčaní.

Dnes je teda zrejmé, že len mierny a postupný úbytok hmotnosti, eliminácia rizikových faktorov a/alebo kompenzácia ochorení súvisiacich s obezitou, individualizácia prevencie a terapie na pozadí komplexného prístupu, vrátane nefarmakologických a farmakologických metód, umožní dosiahnuť dlhodobé výsledky a predchádzať relapsom.

Prof. AN Korž. Moderné prístupy k prevencii obezity // Medzinárodný lekársky časopis - č. 3 - 2012