Monitorovanie a vyšetrovanie komplikácií očkovania

Monitorovanie komplikácií po očkovaní (PVO) je systém kontinuálneho monitorovania bezpečnosti MIBP v podmienkach ich praktického používania. Cieľom monitorovania je tiež určiť povahu a frekvenciu komplikácií po očkovaní pre každý liek a faktory prispievajúce k vzniku komplikácií po očkovaní. WHO považuje vyšetrovanie komplikácií po očkovaní za prostriedok na zvýšenie dôvery verejnosti v očkovanie a zvýšenie jeho pokrytia populácie.

Podobnosť mnohých nežiaducich reakcií očkovania s patológiou, ktorá nesúvisí s očkovaním, a jej nekritické hodnotenie diskredituje očkovacie programy. Na identifikáciu neznámych komplikácií po očkovaní je však dôležité zohľadniť nezvyčajné typy patológie v období po očkovaní. Preto sa v Rusku v roku 2000 z dôvodu alergických reakcií prestalo používať sorbovaná inaktivovaná tekutá vakcína proti kliešťovej encefalitíde.

WHO odporúča primárne zaznamenávanie všetkých nežiaducich udalostí v období po očkovaní s následným dekódovaním ich možnej súvislosti s očkovaním. Zaznamenávajú sa aj všetky úmrtia, všetky prípady hospitalizácie, všetky ostatné stavy, o ktorých lekári alebo obyvateľstvo majú podozrenie, že súvisia s očkovaním. Monitorovanie zahŕňa niekoľko po sebe nasledujúcich krokov:

• dohľad nad bezpečnosťou domácich a dovážaných MIBP identifikáciou nežiaducich udalostí po ich použití;
• epidemiologické vyšetrovanie a analýza údajov, úpravy a iné opatrenia;
• záverečné hodnotenie; určenie faktorov, ktoré prispeli ku komplikáciám po očkovaní.

Monitorovanie komplikácií po očkovaní sa vykonáva na okresnej, mestskej, regionálnej, územnej a republikovej úrovni v zdravotníckych organizáciách všetkých typov vlastníctva. Je potrebné určiť zodpovedných za monitorovanie a oboznámiť s ním zdravotníckych pracovníkov primárnej starostlivosti a nemocníc, na ktorých sa pacienti obracajú v dňoch a týždňoch po očkovaní. Je dôležité poučiť rodičov očkovaných detí a dospelých o stavoch, pre ktoré by mali vyhľadať pomoc. Kvalita monitorovania sa posudzuje s ohľadom na včasnosť, úplnosť a presnosť registrácie, efektívnosť epidemiologického vyšetrovania, účinnosť prijatých opatrení a absenciu negatívneho vplyvu nežiaducej udalosti na úroveň zaočkovanosti populácie.

Medzi komplikácie po očkovaní patria závažné a/alebo pretrvávajúce zdravotné problémy:

1. Anafylaktický šok.
2. „Závažné generalizované alergické reakcie (opakujúci sa angioedém - Quinckeho edém, Stevensov-Johnsonov syndróm, Lyellov syndróm, syndróm sérovej choroby atď.“)
3. Encefalitída.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Monitorovanie komplikácií po očkovaní

1. Poliomyelitída spojená s očkovaním.
2. Lézie centrálneho nervového systému so zovšeobecnenými alebo fokálnymi reziduálnymi prejavmi vedúcimi k postihnutiu: encefalopatia, serózna meningitída, neuritída, polyneuritída, ako aj s klinickými prejavmi konvulzívneho syndrómu.
3. Generalizovaná infekcia, osteitída, osteitída, osteomyelitída spôsobená BCG.
4. Chronická artritída spôsobená očkovaním proti rubeole.

Nežiaduce udalosti v období po očkovaní, ktoré WHO odporúča na registráciu a monitorovanie

Lokálne reakcie:

• absces v mieste vpichu: bakteriálny, sterilný;
• lymfadenitída vrátane hnisavej;
• závažná lokálna reakcia: opuch mimo kĺbu, bolesť a začervenanie kože dlhšie ako 3 dni alebo potreba hospitalizácie.

Nežiaduce reakcie z centrálneho nervového systému:

• akútna chabá paralýza: všetky akútne chabé paralýzy vrátane VAP, Guillain-Barréov syndróm (okrem izolovanej parézy tvárového nervu);
• encefalopatia: záchvaty so zhoršeným vedomím trvajúce 6 hodín alebo dlhšie a/alebo významné zmeny správania trvajúce 1 deň alebo dlhšie;
• encefalitída vyskytujúca sa do 1 – 4 týždňov po očkovaní: rovnaké príznaky ako pri encefalopatii + pleocytóza v mozgovomiechovom moku a/alebo izolácia vírusu;
• meningitída;
• kŕče: bez ložiskových príznakov - febrilné a afebrilné.

Ďalšie nežiaduce reakcie:

• alergické reakcie: anafylaktický šok, anafylaktická reakcia (laryngospazmus, angioedém, žihľavka), kožné vyrážky;
• artralgia: pretrvávajúca, prechodná;
• generalizovaná BCG infekcia;
• horúčka: mierna (do 38,5°), ťažká (do 40,0°) a hyperpyrexia (nad 40,0°);
• kolaps: náhla bledosť, svalová atónia, strata vedomia - 1. deň;
• osteitída/osteomyelitída: po BCG po 6-16 mesiacoch;
• dlhotrvajúci plač/kričanie: viac ako 3 hodiny;
• sepsa: s uvoľnením patogénu z krvi;
• syndróm toxického šoku: vyvíja sa v priebehu niekoľkých hodín a je smrteľný do 24 – 48 hodín;
• iné závažné a nezvyčajné poruchy do 4 týždňov po očkovaní vrátane všetkých prípadov úmrtia bez iných príčin.

Informácie o komplikáciách po očkovaní podliehajú štátnej štatistickej evidencii. Pri stanovení diagnózy komplikácií po očkovaní, podozrení na komplikáciu po očkovaní alebo výskyte nezvyčajnej reakcie je lekár (záchranár) povinný poskytnúť pacientovi pomoc vrátane včasnej hospitalizácie. Tento prípad musí tiež zaregistrovať v osobitnom registračnom formulári alebo v denníku registrácie infekčných chorôb (formulár 060/u) na špeciálne určených listoch denníka (s následným objasnením).

Zoznam chorôb podliehajúcich registrácii, vyšetrovaniu a informovaniu vyšších orgánov štátneho hygienického a epidemiologického dozoru

Diagnóza	Čas po podaní vakcín:
	DPT, ADS, iné inaktivované vakcíny a MIP	Osýpky, mumps a iné živé vakcíny
Absces v mieste vpichu	Až 7 dní
Anafylaktický šok, reakcia, kolaps	Prvých 12 hodín
Generalizovaná vyrážka, exsudatívny multiformný erytém, Quinckeho edém, Lyellov syndróm, iné závažné alergické reakcie	Až 3 dni
Syndróm sérovej choroby	Až 15 dní
Encefalitída, encefalopatia, encefalomyelitída, myelitída, neuritída, polyradikuloneuritída, Guillain-Barréov syndróm	Až 10 dní	5-30 dní
Serózna meningitída	10 – 30 dní
Afebrilné záchvaty	Až 7 dní	Až 15 dní
Akútna myokarditída, akútna nefritída, trombocytopenická purpura, agranulocytóza, hypoplastická anémia, systémové ochorenia spojivového tkaniva, artritída	Až 30 dní
Náhla smrť, iné smrteľné prípady časovo súvisiace s očkovaním	Až 30 dní
Poliomyelitída spojená s očkovaním:
u očkovaných	Až 30 dní
Pri kontakte s očkovanou osobou	Až 60 dní
Komplikácie po očkovaní BCG: lymfadenitída vrátane regionálnej, keloidná jazva, osteitída a iné generalizované formy ochorení	Do 1,5 roka

Všetky údaje sa zapisujú do vývinovej anamnézy novorodenca (formulár 097/u) alebo dieťaťa (formulár P2/u), zdravotnej dokumentácie dieťaťa (formulár 026/u), ambulantného pacienta (formulár 025-87), hospitalizovaného pacienta (formulár 003-1/u), karty záchrannej zdravotnej služby (formulár 10/u) alebo osoby vyhľadávajúcej antirabickú starostlivosť (formulár 045/u) a do očkovacieho preukazu (formulár 156/u-93). Nadriadené orgány nie sú informované o ojedinelých prípadoch nekomplikovaných závažných lokálnych (edém, hyperémia >8 cm) a celkových (teplota >40°, febrilné kŕče) reakcií, ako aj o miernych prejavoch kožných a respiračných alergií.

Lekár (záchranár) je povinný bezodkladne informovať vedúceho lekára zdravotníckeho zariadenia o diagnóze (podozrení na) PVO. Ten do 6 hodín od stanovenia diagnózy zašle informácie mestskému (okresnému) centru Rospotrebnadzor a zodpovedá za úplnosť, presnosť a aktuálnosť záznamov.

Územné centrum Rospotrebnadzoru zasiela núdzové oznámenie o komplikáciách po očkovaní centru Rospotrebnadzor v ustanovujúcom subjekte Ruskej federácie v deň prijatia informácie spolu s číslom šarže, počas ktorej je frekvencia závažných reakcií vyššia, ako je stanovené.

Ak sa po použití MIBP zistí nezvyčajná reakcia (komplikácia, šok, smrť), centrum v ustanovujúcom subjekte Ruskej federácie zašle predbežnú neplánovanú správu Rospotrebnadzoru Ruskej federácie. Záverečná správa sa predloží najneskôr do 15 dní po ukončení vyšetrovania. Správa o vyšetrovaní pre každý prípad nezvyčajnej reakcie, vyžadujúcej aj nevyžadujúcej hospitalizáciu (v prvom prípade s kópiou anamnézy), sa zašle Štátnemu vyšetrovaciemu výboru L. A. Taraseviča (pozri nižšie), ktorý si môže dodatočne vyžiadať lekársku dokumentáciu, a v prípade úmrtia - správu o pitve, histologické preparáty, bloky a formalínový archív. Informácie o šarži lieku sa tiež zasielajú Štátnemu vyšetrovaciemu výboru, ak jeho reaktogenita prekročí limity uvedené v návode na použitie. Správy o vyšetrovaní komplikácií po BCG sa tiež zasielajú Republikánskemu centru pre komplikácie BCG pri BCG-M.

Vyšetrovanie komplikácií po očkovaní

Klinická analýza

Každý prípad podozrenia na komplikácie po očkovaní, ktoré si vyžadovali hospitalizáciu, ako aj skončili smrťou, musí byť vyšetrený komisiou špecialistov vymenovaných hlavným lekárom centra Rospotrebnadzor v ustanovujúcom subjekte Ruskej federácie.

Neexistujú žiadne patognomonické príznaky, ktoré by nám umožnili jednoznačne považovať prípad za komplikáciu po očkovaní. Všetky príznaky môžu byť spôsobené infekčným alebo neinfekčným ochorením, ktoré sa zhodovalo s očkovaním, s ktorým je potrebné ho odlíšiť všetkými dostupnými metódami.

Väčšina úmrtí nie je spôsobená komplikáciami po očkovaní, ale chorobami, ktoré sa dali vyliečiť správnou diagnózou. Tu sú klinické kritériá, ktoré sú užitočné pri vyšetrovaní komplikácií po očkovaní:

• celkové reakcie so zvýšenou teplotou, febrilné kŕče na podanie DPT, ADS a ADS-M sa objavia najneskôr do 48 hodín po očkovaní;
• reakcie na živé vakcíny (s výnimkou alergických reakcií okamžitého typu v prvých hodinách po očkovaní) sa nemôžu objaviť skôr ako 4. deň a viac ako 12 – 14 dní po podaní vakcíny proti osýpkam, 36 dní po podaní OPV a 42 dní po vakcíne proti mumpsu a tricyklických vakcínach;
• Meningeálne javy sú charakteristické komplikáciami až po podaní vakcíny proti mumpsu;
• Encefalopatia nie je typická pre vakcíny a toxoidy proti mumpsu a detskej obrne, po DPT sa vyskytuje extrémne zriedkavo, možnosť vzniku postvakcinačnej encefalitídy po DPT je v súčasnosti popieraná;
• Diagnóza postvakcinačnej encefalitídy si vyžaduje v prvom rade vylúčenie iných ochorení, ktoré sa môžu vyskytnúť so všeobecnými mozgovými príznakmi;
• Neuritída tvárového nervu (Bellova obrna) nie je komplikáciou očkovania;
• alergické reakcie okamžitého typu sa vyvinú najneskôr do 24 hodín po akomkoľvek type imunizácie a anafylaktický šok najneskôr do 4 hodín;
• črevné, obličkové príznaky, srdcové a respiračné zlyhanie nie sú typické pre komplikácie očkovania;
• katarálny syndróm môže byť špecifickou reakciou iba na očkovanie proti osýpkam - ak sa vyskytne do 5-14 dní po očkovaní;
• artralgia a artritída sú charakteristické len pre očkovanie proti rubeole;
• Lymfadenitída spôsobená BCG sa najčastejšie vyskytuje na strane očkovania, lymfatická uzlina je zvyčajne bezbolestná a farba kože nad lymfatickou uzlinou zostáva zvyčajne nezmenená.

Pre BCG osteitídu je typický vek 6-24 mesiacov, zriedkavo starší, lézia je na hranici epifýzy a diafýzy, lokálne zvýšenie teploty kože bez hyperémie - „biely nádor“, opuch najbližšieho kĺbu, atrofia svalov končatín.

Významnú pomoc možno získať od chorého alebo jeho rodičov: o jeho zdravotnom stave pred očkovaním, čase výskytu a povahe prvých príznakov a ich dynamike, povahe reakcií na predchádzajúce očkovania atď.

Pri vyšetrovaní akýchkoľvek komplikácií po očkovaní je potrebné informovať miesta distribúcie inzerovanej série o nezvyčajných reakciách na jej použitie a o počte zaočkovaných (alebo použitých dávok). Taktiež je potrebné analyzovať žiadosti o lekársku starostlivosť o 80 – 100 zaočkovaných touto sériou (do 3 dní pre inaktivované vakcíny, pre živé vírusové vakcíny podávané parenterálne do 5 – 21 dní).

Pri vývoji neurologických ochorení je dôležité virologické a sérologické testovanie na protilátky IgM, ako aj párové séra (1. - čo najskôr a 2. - po 2-4 týždňoch) na vírusy chrípky, parainfluenzy, vírusu herpes simplex, vírusu herpes typu 6, enterovírusy (vrátane Coxsackie, ECHO), adenovírusy, vírus kliešťovej encefalitídy (v endemickej zóne v jarno-letnom období). Pri vykonávaní lumbálnej punkcie by sa mal testovať aj mozgovomiechový mok (vrátane sedimentárnych buniek) na vírusy vakcíny (pri očkovaní živými vakcínami). Materiál by sa mal do virologického laboratória dodať zmrazený alebo pri teplote topiaceho sa ľadu.

V prípade seróznej meningitídy, ktorá sa vyvinula po očkovaní proti mumpsu alebo pri podozrení na VAP, je potrebné venovať osobitnú pozornosť indikácii enterovírusov.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Vyšetrovanie smrteľných prípadov v období po očkovaní

Procesy v období po očkovaní vedúce k fatálnym následkom si vyžadujú obzvlášť podrobné vyšetrenie na zistenie skutočných príčin úmrtia. Očkovanie, rovnako ako zavedenie iných MIBP, môže byť provokačným faktorom vedúcim k prejavom latentného ochorenia, dekompenzácii chronického procesu a tiež k zhoršeniu ARI v období po očkovaní.

Diagnóza „postvakcinačnej encefalitídy“, ktorá bola v minulosti bežná, nebola nikdy potvrdená patologickým vyšetrením (s výnimkou prípadov infekčno-alergickej encefalitídy po podaní vakcíny proti besnote „Fermi“ so zvyškovým množstvom živého fixovaného vírusu besnoty). Moderné vakcíny proti besnote nevedú k takýmto komplikáciám.

U detí očkovaných v prodromálnom období akútnych respiračných infekcií, črevných infekcií a vrodených pomalých infekcií sa v období po očkovaní môžu vyskytnúť akútne stavy s hemodynamickými poruchami v centrálnom nervovom systéme, spôsobené ich generalizáciou (chrípka, herpes, Coxsackie A a B, ECHO vírusy, salmonelóza, meningokokémia atď.). Závažné formy postvakcinačnej patológie sa môžu vyskytnúť na pozadí stavov imunodeficiencie, lézií endokrinného systému (napríklad nesidioblastózy) a nádorov centrálneho nervového systému (gliómy a gliomatóza mozgového kmeňa).

Ďalšou diagnózou, ktorá sa často stanovuje v prípadoch úmrtia v období po očkovaní, je „anafylaktický šok“, ktorý sa tiež extrémne zriedkavo potvrdí opakovaným vyšetrením. U dospelých sa niekedy vyskytujú zriedkavé ochorenia s fatálnymi prípadmi, ako napríklad myóm myokardu, ktorý viedol k úmrtiu v prvý deň po podaní toxoidu ADS-AM.

Štúdia prierezového materiálu

Vykonanie pitvy

Analýza údajov z pitvy umožňuje načrtnúť plán ďalšieho vyšetrovania. Dlhoročné skúsenosti s vyšetrovaním smrteľných prípadov ukázali, že histologické vyšetrenie je hlavným pri stanovení diagnózy a určení príčin smrti. Preto by mal byť odber materiálu na histologické vyšetrenie čo najúplnejší a mal by zahŕňať orgány, ktoré sa zvyčajne neodoberajú na mikroskopiu (orgány endokrinného systému, kostná dreň, lymfatické uzliny vrátane regionálnych v mieste vpichu, mandle, koža a podkožné tkanivo s priľahlým svalom v mieste vpichu, všetky časti tráviacich orgánov vrátane červovitého slepého čreva, hlavné časti centrálneho nervového systému vrátane ependymu a chorioideálneho plexu tretej komory, centrálnej časti a dolného rohu laterálnych komôr; to posledné je obzvlášť dôležité pri vyšetrovaní prípadov spojených s očkovaním proti osýpkam a mumpsu, aby sa vylúčila ependymatitída a plexitída špecifická pre tieto infekcie).

Orgány vyšetrené na prítomnosť vírusového antigénu

Infekcia	Orgány na výskum
Chrípka, parainfluenza, adeno-, RS-vírus	Pľúca, priedušky, paratracheálne a peribronchiálne lymfatické uzliny, hrachová mozgová múka
Coxsackie B.	Myokard (ľavá komora, papilárny sval), mozog, bránica, tenké črevo, pečeň
Coxsackie A.	Mozgové tkanivo, pia mater
Herpes typu I	Myokard, pečeň, mozog
Osýpky	Priedušnica, priedušky, pľúca, CNS, hrachová mozgová mŕtvica
Mumps	Priedušnica, priedušky, pľúca, pia mater, mozog, ependym mozgových komôr
Kliešťová encefalitída	Mozog a miecha
Detská obrna	Miecha
Hepatitída B	Pečeň
Besnota	Ammonov roh, mozgový kmeň
ECHO - vírusové	Myokard, pečeň, mozog

Histologické vyšetrenie

Fixácia. Optimálna veľkosť kúskov je 1,5 x 1,5 cm, fixatívom je 10 % roztok formalínu. Mozog a miecha sa fixujú samostatne, pomer objemu kúskov k množstvu fixatívu nie je menší ako 1:2. Fixované kúsky orgánov odoslané na opakované vyšetrenie do Štátneho kardiologického a chirurgického ústavu L. A. Taraseviča by mali byť očíslované a označené, počet a typy orgánov by mali byť uvedené v sprievodnej dokumentácii.

Príprava histologických preparátov. Parafínové alebo celoidínové rezy sa farbia hematoxylínom a eozínom; v prípade lézií CNS sa farbia aj podľa Nissla; v prípade potreby sa používajú aj iné metódy.

Virologické vyšetrenie (ELISA). Imunofluorescenčné vyšetrenie (ELISA) sa vykonáva odobratím kúskov nefixovaných orgánov bezprostredne po pitve. ELISA preparáty sú odtlačky alebo nátery orgánov na čistom, dobre odtučnenom podložnom sklíčku. Prítomnosť vírusového antigénu v tkanivách naznačuje možnosť infekcie; výsledky ELISA sa porovnávajú s patomorfologickými údajmi pre stanovenie konečnej diagnózy. Ak je to možné, odoberá sa materiál aj na PCR a ďalšie dostupné metódy.

Pre diferenciálnu diagnostiku besnoty sa dodatočne vyšetrujú tkanivá Ammonovho rohu, trojklanného ganglia (umiestneného pod tvrdou plenou na pyramíde spánkovej kosti) a submandibulárnej slinnej žľazy. Fixácia a spracovanie materiálu sú opísané v osobitných pokynoch. Expresná ELISA diagnostika je povinná: antigén vírusu besnoty sa deteguje priamymi aj nepriamymi metódami farbenia, najlepšie na kryostatických rezoch. Antigén sa deteguje v cytoplazme neurónov a mimo buniek pozdĺž vodivých dráh. V iných bunkových prvkoch: gliách, cievach atď. nie je žiara.

Histologické vyšetrenie preparátov, diagnóza a príprava epikrízy sa vykonávajú na oddelení, kde sa vykonala pitva. Kópia protokolu pitvy, výsledky histologického a virologického vyšetrenia, formalínový archív, parafínové bloky a hotové histologické preparáty sa zasielajú do Štátneho vedeckého kardiologického ústavu L. A. Taraseviča, ktorý zasiela záver o vykonaných štúdiách do inštitúcie, kde sa vykonala pitva, a do Centra Rospotrebnadzor v ustanovujúcom subjekte Ruskej federácie.

Kontrola série pohľadávok

Rozhodnutie o ďalšom použití reklamovanej šarže MIBP alebo o jej opakovanej kontrole prijíma Štátny inšpektorát zdravotníckych a biologických výrobkov L. A. Taraseviča. Na kontrolu lieku zo šarže, ktorá spôsobila komplikácie po očkovaní, sa Štátnemu inšpektorátu zdravotníckych a biologických výrobkov zasielajú: inaktivované vakcíny a toxoidy - 50 ampuliek; vakcíny proti osýpkam a mumpsu - 120 ampuliek; vakcína proti detskej obrne - 4 ampulky; vakcína proti besnote - 40 ampuliek, vakcína BCG - 60 ampuliek; tuberkulín - 10-20 ampuliek; séra proti tetanu, záškrtu a iné séra - 30 ml.

Záverečný záver k vyšetrovacím materiálom

Registráciu komplikácií po očkovaní, vyšetrenie materiálov, žiadosť o chýbajúce údaje a predloženie súhrnných údajov o PVO Rospotrebnadzoru vykonáva Štátny vyšetrovací ústav L. A. Taraseviča. Konečný záver o každom prípade, ktorý si vyžadoval hospitalizáciu alebo sa skončil smrťou, vydáva komisia pre vyšetrenie komplikácií po očkovaní pri Rospotrebnadzore Ruskej federácie, pričom všetky materiály Štátneho vyšetrovacieho ústavu L. A. Taraseviča sa komisii predkladajú najneskôr do 15 dní po ukončení vyšetrovania bez ohľadu na to, či súvisí s očkovaním alebo nie. Rospotrebnadzor zasiela záver komisie Federálnej agentúre pre sociálnu ochranu obyvateľstva a v prípade zahraničných liekov zastúpeniam spoločností.