Mŕtvica: diagnostika

Diagnóza mŕtvice zahŕňa dve fázy. Po prvé, je potrebné zistiť samotný fakt oklúzie tepny, čo je zvyčajne potvrdené znakmi priebehu ochorenia a povahou symptomatológie. Po druhé, treba určiť príčinu oklúzie. Druhý krok nie je rozhodujúca pre voľbu okamžitý liečebný zásah, pretože vo väčšine prípadov liečba ischemickej cievnej mozgovej príhody sa vykonáva rovnaká (bez ohľadu na jej etiológie) a zahŕňa opatrenia na ochranu mozgu a obnovu jeho zásobenie krvou. Zistenie príčiny oklúzie je však dôležité pre výber liečby zameranej na prevenciu následných ischemických epizód.

Je užitočné porovnať mozgovú a srdcovú ischémiu napriek hlbokým rozdielom medzi nimi. Na pozadí rýchleho pokroku vo vývoji metód liečby ischémie myokardu pokroky v terapii cievnej mozgovej príhody vyzerajú skromnejšie a vyskytujú sa pomalšie. Výkres podobnosti medzi mozgové a srdcové ischémie, môžu byť schopní nájsť nové prístupy na liečenie mozgovej ischémie, vztiahnuté na úspechy, ktoré boli dosiahnuté s ohľadom na ischémii myokardu.

Metódy diagnostiky ischémie myokardu sú dobre známe lekárom a klinické prejavy tohto stavu sú pre pacientov a ich príbuzných. Takže kompresívna bolesť za hrudnou kosťou, dýchavičnosť, hojivý pot a iné známky zlyhania obehu zvyčajne spôsobujú, že pacienti vyhľadávajú pohotovostnú lekársku starostlivosť. Pri ischémii myokardu sa pacienti ihneď poradia s lekárom, keď sa objaví komplex symptómov vrátane intenzívnej bolesti a pocitu blížiacej sa smrti. U pacientov s ischémiou srdca, ktorí nemajú bolesť, je pravdepodobnosť včasnej diagnózy a liečby ochorenia významne znížená, ako je to napríklad často u pacientov s diabetes mellitus.

Súčasne, pretože mŕtvica nie je sprevádzaná bolesťou, pacienti často nedávajú dôraz na počiatočné príznaky. Znamená to oneskorenie pri hľadaní lekárskej pomoci a preto je liečba často oneskorená až do chvíle, kedy sa poškodenie mozgu stane nezvratným. Takže pacient, ktorý sa prebudí s paralyzovanou rukou, nemusí vedieť, či je slabosť spôsobená tým, že mu "spočíva" počas spánku alebo má mozgovú príhodu. Napriek podozreniu, že ide o niečo viac ako kompresiu nervov, pacienti často odkladajú vyhľadávanie lekárskej pomoci v nádeji na spontánne zlepšenie.

Diagnostické metódy používané pri srdcovej ischémii sú významne spoľahlivejšie ako tie, ktoré sa používajú pri cerebrálnej ischémii. Takže diagnostika srdcovej ischémie sa rafinuje pomocou elektrokardiografie (EKG), ktorá je zvyčajne docela prístupná a dáta sa ľahko interpretujú. EKG poskytuje veľmi dôležité informácie vrátane predchádzajúcich epizód ischémie, reverzibilitu súčasnej ischémie, lokalizáciu starých a nových ischemických zón.

Naopak, pri mozgovej mŕtvici je diagnóza založená výlučne na klinických údajoch. V tomto prípade by lekár mal rozpoznať klinický syndróm spôsobený akútnou oklúziou cerebrálnej artérie. Hoci oklúzia veľkej cievy - ako napríklad strednej mozgovej artérie - spôsobuje ľahko rozoznateľný syndróm, blokáda menších ciev sa môže prejavovať príznakmi, ktoré sa ťažko interpretujú. Okrem toho je v prítomnosti predchádzajúceho ischemického poškodenia ťažké rozpoznať nové lézie.

Na potvrdenie diagnózy zdvihu nie je taký jednoduchý postup ako EKG. Hoci počítačová tomografia (CT) a magnetická rezonancia (MRI) môže potvrdiť diagnózu mozgovej príhody, ktoré sa zvyčajne nevykazujú zmeny v čase, keď sa symptómy prvýkrát objavila, a liečba môže byť najúčinnejšia. V tomto ohľade nesie osobitná zodpovednosť za diagnostiku mŕtvice lekár, ktorý musí spájať neurologický syndróm, ktorý sa objavil so stratou funkcie v nádrži konkrétnej cievy. V akútnej fáze ischemickej mŕtvice je hlavnou úlohou neuroimagingu vylúčiť iné príčiny, ktoré môžu spôsobiť neurologické symptómy, ako je krvácanie, nádor alebo roztrúsená skleróza. Pri akútnom vývoji neurologického defektu sa má okamžite vykonať CT, a MRI - po 1-2 dňoch na potvrdenie diagnózy mozgovej príhody, ak pretrvávajú neurologické príznaky. Na stanovenie etiológie mŕtvice v kombinácii s inými metódami sa používa magnetická rezonančná angiografia (MRA).

[1], [2], [3]

Diagnóza postihnutého plavidla

Ischemická cievna mozgová príhoda sa prejavuje akútnym rozvojom ohniskovej neurologickej poruchy, charakteristickej pre oklúziu jednej z mozgových tepien. Vo väčšine prípadov pacient predkladá sťažnosti, ktoré odrážajú akútnu stratu funkcie jedného z oddelení centrálneho nervového systému, čo zodpovedá syndrómu postihnutia konkrétnej tepny. Podmienkou správnej diagnózy je znalosť funkčnej a vaskulárnej anatómie mozgu, pretože klinické prejavy syndrómu závisia od postihnutej cievy. Doteraz vyvinutá naliehavá terapia by mala začať predtým, ako neuroimagingové metódy dokážu potvrdiť lokalizáciu a veľkosť infarktu. Preto by diagnóza mala byť rýchla a mala by byť založená výlučne na klinických údajoch.

Mŕtvica sa vyznačuje rýchlym nástupom - pomaly sa zvyšujúca symptomatológia nie je charakteristická pre cerebrálnu ischémiu. Pomalý štart je možný iba vtedy, keď dôjde k postupnému oklúzii mnohých malých plavidiel. V tomto prípade dôkladný prieskum odhalí progresívny typ progresie, charakteristický pre niekoľko malých po sebe nasledujúcich malých ischemických epizód. Pre malé infarkty viesť k rozvoju vaskulárnej demencie, ktoré možno odlíšiť od Alzheimerovou chorobou prítomnosťou fokálnych neurologických príznakov a viac diskrétnych lézií na MRI a CT.

V ischemickej mŕtvice meradla určuje veľkosť postihnutej cievy fokálna poranenia mozgu, a preto prevalencia neurologických príznakov: veľká uzavretie cievy zvyčajne spôsobuje rozsiahlejšie neurologické defekt, pričom oklúzia malých plavidiel - obmedzenejšie neurologických porúch. Hlboké časti mozgu perfúziu dlho prenikaniu plavidiel, ktoré sú náchylní k vývoju uzáveru za vzniku charakteristických malých fokálna cerebrálna infarkty. Syndrómy spojené s uzáverom malých ciev, často nazývané lakunární, pretože v týchto prípadoch pri pitve v hlbokých mozgových štruktúr sú zvyčajne identifikované jemné póry (iskrisko). Cievne lézie mozgu, ktoré vedú k vzniku zodpovedajúcej symptomatológie, sa nazývajú lacunárnou mozgovou príhodou.

Aj keď identifikácia postihnutého nádoby má kľúčový význam pre diagnózu zdvihu, má iba obmedzenú hodnotu pri stanovení etiológie mŕtvici, pretože kalibru postihnutého nádoby a oklúzny lokalizácia nie je možné stanoviť príčinu. Na vyriešenie tohto problému je potrebné preskúmať celý vaskulárny strom v blízkosti okluznej zóny, aby sa identifikoval možný zdroj embólie. Aj keď malé penetračný nádoby môže dôjsť k poškodeniu a primárne, často sú tiež blokované arterio-arteriálnej embóliu pochádzajúci môže byť väčšiu nádobu, ktorá sa odchyľuje od tejto tepny alebo malé embólií zo srdca. Okrem toho zdrojom embólie môže byť žilový kanál - ak je v srdci vypustená krv z pravej strany doľava.

[4], [5]

Metódy neuroimagingu a progresie histologických zmien

Neexistuje konsenzus o tom, kedy vykonávať neuroimaging u pacienta s podozrením na ischemickú mozgovú príhodu, pretože v čase nástupu symptómov je schopný vylúčiť nádor alebo krvácanie len. Ak sú príznaky spôsobené ischémiou, zmeny v mozgu MRI a CT sa objavia až o niekoľko hodín neskôr. Navyše zmeny spôsobené ischémiou nemôžu byť detekované týmito metódami výskumu niekoľko dní. Situáciu ďalej komplikuje skutočnosť, že značný počet pacientov s mozgovou príhodou s CT a MRI nezaznamenáva vôbec žiadne ohniskové zmeny.

Zoznámenie sa s patologickými zmenami, ku ktorým dochádza v cievnej mozgovej príhode, pomáha pochopiť, prečo CT a MRI majú obmedzený klinický význam v akútnej fáze mŕtvice. V závislosti od úrovne hemoperfúzie môže postihnutá oblasť mozgu naďalej pociťovať deficit energie po mnoho hodín. Po úplnom zastavení perfúzie, napríklad pri zástave srdca, sa energetický deficit vyvíja v priebehu niekoľkých minút. Pri minimálnom stupni ischémie, ktorá môže spôsobiť poškodenie mozgovej látky, môže dôjsť k energetickému deficitu po 6 alebo viacerých hodinách. To je čas, ktorý môže trvať na vykonanie zmien v mozgovej látke, ktoré by mohli byť identifikované histologickým vyšetrením. I pri nedostatočnej energii môžu byť histologické zmeny minimálne, čo naznačuje absencia ischemických zmien pri pitve. Ak dôjde k ischemickému poškodeniu okamžite, potom sa počas pitvy objavia masívne zmeny v mozgu, ktoré sa objavia v čase smrti a nie sú spojené s primárnymi ischemickými léziami. Charakteristické zmeny spojené s ischémiou sa vyskytujú len vtedy, keď je postihnutá oblasť mozgu perfundovaná niekoľko hodín.

Stupeň ischémie určuje rýchlosť a závažnosť patologických zmien v zóne infarktu. Najzávažnejšou zmenou je nekróza, charakterizovaná úplnou stratou štruktúry tkaniva. Menej vážne poškodenie sa prejavuje selektívnou stratou neurónov so zachovaním glídy a tkanivovej štruktúry. V oboch prípadoch, keď sa objavia patologické zmeny mozgového tkaniva, prebytočná voda sa akumuluje a spôsobuje edém. Iba neskôr, keď sa reorganizuje nekrotická oblasť mozgu, objem tkaniva klesá.

Na CT a MRI zvyčajne nie sú žiadne zmeny v prvých 6-24 hodinách po nástupe symptómov. Zo dvoch metód neuroimagingu má MRI vyššiu citlivosť, pretože lepšie identifikuje akumuláciu vody - táto oblasť na T2-vážených snímkach vyzerá hyperintenzívne. Staršie infarkty na MRI majú formu hypo-intenzívnych zón na T1-vážených obrázkoch.

Pretože zmeny v mozgu sú charakteristické pre ischemickú mŕtvicu, je potrebný čas, MRI a CT nemôžu potvrdiť diagnózu v prvých hodinách ochorenia, ale môžu vylúčiť iné príčiny, ktoré môžu spôsobiť neurologické symptómy. U všetkých pacientov s výrazným neurologickým defektom je nevyhnutné urgentné neuroimaging, hlavne CT, aby sa vylúčili iné ochorenia, ako je intrakraniálne krvácanie. MRI by sa mala oneskoriť aspoň 1 deň po nástupe symptómov.

Diagnóza príčiny ischemickej cievnej mozgovej príhody

Ischemická mozgová príhoda nastáva kvôli oklúzii tepny a porušeniu prívodu krvi do určitej oblasti mozgu. Určenie príčiny oklúzie je nevyhnutné na výber najefektívnejšej dlhodobej liečby. K tomu je potrebné vyšetriť vaskulárne lôžko v blízkosti okluznej zóny. Napríklad pri oklúzii karotickej artérie môže byť primárna patológia lokalizovaná v srdci, aorty alebo samotnej tepne. Príčinou oklúzie malej cievy, ktorá opúšťa karotickú artériu, môže byť embólia, ktorá sa vytvára na akejkoľvek úrovni medzi srdcom a danou cievou.

Hoci je ťažké odolať pokušeniu predpokladať, že povaha nástupu a vzniku postihnutej cievy môže pomôcť pri stanovení etiológie mŕtvice, klinické skúsenosti ukazujú, že tieto príznaky sú nespoľahlivé. Napríklad, aj keď mozgová príhoda s akútnym vývojom symptómov, ktoré okamžite dosiahne maximum, má často embolický pôvod, podobný obraz je možný u pacientov s karotidovou bifurkáciou, čo môže vyžadovať chirurgickú intervenciu.

Kalibra dotknutého plavidla tiež nepomáha pri stanovení etiológie mŕtvice. Na jednej strane môžu byť malé cievy upchaté embolom vytvoreným v srdci alebo proximálnej časti veľkej tepny. Na druhej strane, lumen cievy môže byť uzavretý aterosklerotickým plakom v mieste jeho prechodu z vnútrakraniálnej tepny alebo v dôsledku jeho primárneho poškodenia. Existuje aj nejaká neistota v súvislosti s pojmom lacunárnej choroby, čo naznačuje, že v malých penetračných tepnách môže existovať určitý typ patomorfologických zmien. Aj keď tento proces, nazývaný lipogialinóza, určite existuje, môže vysvetliť mozgovú príhodu až po vylúčení proximálnej patológie srdca a tepien.

Často tiež nesprávne nahrádzajú pojmy "etiológia mŕtvice" a "rizikové faktory pre mozgovú príhodu". Etiológia je spojená s pathomorfologickými zmenami priamo zodpovednými za rozvoj oklúzie tepny. Tieto procesy môžu zahŕňať tvorbu krvnej zrazeniny v ľavej predsieni, aterosklerózu cievnej steny, hyperkoagulačné stavy. Rizikové faktory sú zároveň identifikované stavy, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť mŕtvice. Tieto faktory sú často viacnásobné a sú schopné vzájomnej interakcie. Fajčenie je teda rizikovým faktorom pre mozgovú príhodu, nie však jej bezprostrednou príčinou. Keďže fajčenie spôsobuje rôzne fyziologické a biochemické zmeny, existuje niekoľko možných spôsobov, ktoré vedú k zvýšenému riziku mŕtvice, vrátane fajčenia vyvolanej hyperkoagulácie alebo zvýšeného rizika rozvoja aterosklerózy.

Vzhľadom na rozmanitosť týchto účinkov je vplyv rizikových faktorov zložitý. Napríklad arteriálna hypertenzia je rizikovým faktorom pre aterosklerózu na viacerých úrovniach, vrátane malých penetrujúcich artérií, väčších intrakraniálnych artérií a karotidových bifurkačných oblastí. Je tiež rizikovým faktorom koronárneho srdcového ochorenia, čo môže spôsobiť fibriláciu predsiení a infarkt myokardu, čo môže viesť k kardiogénnej embólii.

Z tohto dôvodu nie je možné vyšetrením pacienta rozhodnúť, či je mŕtvica spôsobená hypertenziou, cukrovkou, fajčením alebo iným rizikovým faktorom. Namiesto toho by sa mal stanoviť základný stav, ktorý priamo viedol k oklúzii tepny. Nie je to len akademický záujem, lebo terapia zameraná na prevenciu následnej mŕtvice je zvolená s prihliadnutím na etiológiu.

[6], [7], [8]

Metódy vyšetrenia kardiovaskulárneho systému

Bolo vyvinutých niekoľko neinvazívnych techník, ktoré dokážu odhaliť srdcové alebo arteriálne lézie, ktoré spôsobujú oklúziu mozgovej cievy. Spoločnou stratégiou je rýchlo zistiť akúkoľvek možnú príčinu, ktorá si vyžaduje okamžitú korekciu, aby sa zabránilo druhej mŕtvici. Voľba liekov závisí od rizika mozgovej príhody v tejto patológii. Podmienky s vysokým rizikom mŕtvice vyžadujú spravidla použitie warfarínu, zatiaľ čo pri nízkom riziku sa používa aspirín.

U všetkých pacientov s ischémiou v prednej cievnej oblasti je indikované neinvazívne vyšetrenie karotickej artérie, hlavne pre stanovenie indikácie pre karotidovú endarterektómiu. Účinnosť chirurgického odstraňovania aterosklerotického plaku pri endarterektómii bola diskutovaná už mnoho rokov kvôli nedostatku jasných klinických dôkazov. Severoamerická štúdia karotidovej endarterektómie u pacientov, ktorí podstúpili TIA alebo mŕtvicu, preukázala účinnosť chirurgickej liečby. Ako významná výhoda spôsobu bolo pozorované iba u pacientov so stenózou väčšie ako 70%, stupeň stenózy by mali byť najmä brať do úvahy pri určovaní indikácie pre operáciu, bez ohľadu na porážke karotídy spôsobené mozgovú ischémiu.

Štandardná neinvazívna metóda pre štúdium bifurkácia karotíd - duplexný ultrazvuk (sonografia), ktorá poskytuje spoľahlivé výsledky, s výhradou vykonať dobre vyškolenými pracovníkmi. Jeho alternatívou bola MRA, ktorá má niekoľko výhod. Ak duplexná ultrasonografia poskytuje informácie iba o rozvetvenie krčnej tepny, potom pomocou MPA študovať celý vnútorný krčnej tepny, vrátane oblasti sifónu. Navyše s pomocou MRA je možné získať obraz o vertebrálnych tepnách a celom Willisovom kruhu. Na druhú stranu, duplexná sonografia, na rozdiel od MPA, nie pacient vyžaduje dlhodobý pobyt v kľudovom stave za podmienok, ktoré často provokujú klaustrofóbiu, a preto pohodlnejšie. Hoci presnosť MRA pri identifikácii lézie karotidovej bifurkácie je porovnateľná s presnosťou duplexnej ultrasonografie, táto štúdia nebola skúmaná rovnakým spôsobom. Na rozdiel od MRA poskytuje duplexná ultrasonografia aj informácie o rýchlosti toku krvi, ktorá dopĺňa anatomické údaje.

Pretože duplexná ultrasonografia môže byť vykonaná rýchlejšie, mala by sa vykonať skoro potom, ako pacient vstúpi do predného cievneho bazénu. S negatívnymi výsledkami môže byť MRA neskôr vykonaná na identifikáciu patológie na iných úrovniach cievneho systému. Pri oneskorenej MRA sa zvyšuje pravdepodobnosť identifikácie ischemickej oblasti pomocou MRI.

Angiografia zostáva zlatým štandardom pri štúdiu mozgových ciev. Jeho implementácia je však spojená so známym rizikom mŕtvice a úmrtia, čo je 0,5%. Vzhľadom na prítomnosť neinvazívnych ultrazvukových a magnetických rezonančných techník by sa angiografia mala vykonávať len na riešenie špecifických problémov, ktorých odpoveď môže ovplyvniť výber liečby.

Transcraniálna doplerografia (TKD) je užitočným doplnkom, ktorý umožňuje identifikovať poškodenie intrakraniálnych ciev. Hoci TCD nám neumožňuje získať tak podrobný obraz ako duplexná ultrasonografia, meranie rýchlosti prietoku krvi a frekvencia pulzácie poskytuje dôležité informácie o aterosklerotickom poškodení ciev v kruhu Willis. Napríklad, ak MRA odhalila zmeny v bazilárnej artérii, strednej cerebrálnej artérii, TCD poskytuje ďalšie informácie, ktoré môžu byť dôležité pre interpretáciu mozgových angiogramov.

Zatiaľ čo ultrazvuk a MRA poskytujú informácie o extracraniálnych a intrakraniálnych cievach, echokardiografia je najlepšou metódou na identifikáciu srdcového zdroja embolizmu. Echokardiografia je preukázaná u dvoch podstatne odlišných skupín pacientov. Prvá zahŕňa jedinca s ochorením srdca, alebo určiť anamnestickej podľa klinického vyšetrenia (napríklad v prítomnosti Auskultačné príznakov srdcových chlopní alebo iné srdcové ochorenia). Druhá skupina zahŕňa pacientov, ktorých príčina mŕtvice zostáva nejasná. Približne 50% pacientov s iktem predtým klasifikované ako "kryptogenní", ale mnoho z nich následne zistí, latentná srdcová patológia predispozície k embólie alebo poruchy zrážania krvi. Pri intenzívnom dodatočnom vyšetrení je vo väčšine prípadov možné stanoviť povahu cievnej lézie, najmä pri použití MRA na neinvazívne vyšetrenie veľkých intrakraniálnych ciev.

Niekoľko štúdií preukázalo, že transtorakalnú echokardiografia nie je zvyčajne identifikovať príčinu mŕtvice v prípadoch, keď nie sú k dispozícii žiadne anamnéza ukazujú srdcové patológiu a fyzikálne vyšetrenie kardiovaskulárneho systému nezistil žiadne abnormality, vďaka ktorému je nepraktické jeho použitie u pacientov s kryptogenní ťahy. To platí aj u obéznych pacientov a pacientov s emfyzém, ktorí majú väčšiu vypovedaciu ďalšiu techniku - transezofagalnaya echocardioscopy (FEC). Energia - metóda voľby v prípadoch, keď nie je schopný detekovať abnormality mozgových ciev. Ak je FEC ultrazvuková sonda sa vloží do pažeráka, aby lepšie preskúmať srdca, ktorý nezanikne rebrami a svetlom v tomto prípade. Tak môžeme odhadnúť stav aorty, čo umožňuje identifikovať veľké alebo vyčnievajúce do dutiny aterosklerotických nádoba plakov v aorte, ktoré môžu slúžiť ako zdroj embólia. V neprítomnosti ochorenia srdca a ciev sietnice artérií môže byť spôsobená dedičnými alebo získané poruchy zrážania krvi. Niektoré podmienky, ako je napríklad syndróm výbavu charakterizované zvýšením zrážanie krvi na pozadí rakoviny, môže byť jedinou príčinou mŕtvice u pacientov s zdravé srdce a mozog krvných ciev nedotknutá. Ďalšie stavy môžu byť iba rizikovým faktorom pre mozgovú príhodu. Tie zahŕňajú, napríklad, zahŕňať prítomnosť antifosfolipidových protilátok, ktoré sú často zistené u starších osôb a zvyšujú riziko mŕtvice. Rovnako ako v prípade cardioembolic zdvihu s vysokým rizikom hyperkoagulačný zdvihu znázornenej dlhodobej liečbe warfarínom.