Mužská neplodnosť: diagnostika

Diagnostika mužskej neplodnosti zahŕňajú životné históriu a lekárskej anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia, podrobné preskúmanie reprodukčného systému, odhad neplodnosti v prírode (primárne alebo sekundárne), dobu trvania, predchádzajúce lekárske prehliadky a ošetrenie.

[1], [2]

Mužská neplodnosť: klinické vyšetrenie

Sexuálne a ejakulačné funkcie sa hodnotia nasledovne. Priemerná frekvencia vaginálneho pohlavného styku by mala byť aspoň 2-3 krát za týždeň. Erekcia sa považuje za dostatočnú, ak stačí na vykonanie vaginálneho pohlavného styku. Ejakulácia je charakteristická ako primeraná, ak sa vyskytuje intravaginálne. Anexakulácia, predčasná ejakulácia (pred intromizáciou), extravaginálna ejakulácia sa považuje za neadekvátnu.

Pri posudzovaní somatického stavu je venovaná pozornosť včasnému ústavnému a sexuálnemu vývoju, určeniu typu telesnej hmotnosti, telesnej hmotnosti / výšky. Sekundárne sexuálne charakteristiky a gynekomastia sa rozdeľujú podľa stupňov, váha a výška sa odhadujú z nominogramov.

Vyhodnotenie urogenitálneho stavu zahŕňa vyšetrenie a palpáciu orgánov skautu s uvedením polohy, konzistencie a veľkosti semenníkov, prídavných látok a deferens. Berie sa do úvahy, že normálna veľkosť semenníka zodpovedá 15 cm3 a viac, sú stanovené pomocou praderovho orchidometra.

Rektálne vyšetrenie prsta prostaty a semenných vezikúl sa uskutočňuje s cieľom odhaliť stav adnexálnych sexuálnych žliaz.

Mužská neplodnosť: klinické vyšetrenie

• primárny výsluch (zbierka anamnézy);
• všeobecné lekárske vyšetrenie;
• vyšetrenie genitálnej oblasti;
• poradca terapeuta, genetika, sexuálny terapeut (podľa údajov);
• lekársky genetický výskum.

Laboratórna diagnostika mužskej neplodnosti

Najdôležitejším spôsobom hodnotenia funkčného stavu pohlavných žliaz a plodnosti mužov je štúdium spermií.

Relatívne vysoká stabilita parametrov spermatogenézy pre každého jednotlivca umožňuje obmedziť jednu analýzu spermií za podmienok normozoospermie. Pri patogénnej diagnostike sa má analýza vykonať dvakrát v intervaloch 7-21 dní so sexuálnou abstinenciou 3-7 dní. Ak sa výsledky týchto dvoch štúdií výrazne líšia, vykoná sa tretia analýza. Zber spermií sa vykonáva masturbáciou v sterilnej plastovej nádobe. Predtým testovaný výrobcom na toxicitu pre spermie. Alebo v špeciálnom kondóme. Použitie prerušeného pohlavného styku alebo konvenčného latexového kondómu na prijatie ejakulátu je neprijateľné. Vzorka zozbieraná nie úplne sa neanalyzuje. Všetky manipulácie so skladovaním a prepravou spermií sa vykonávajú pri teplote najmenej 20 ° C a najviac 36 ° C. Z dvoch spermogramov sa vyberie najlepší výsledok. Zároveň sa berie do úvahy, že najvyšším rozlišujúcim indexom fertility spermií je motilita spermií.

Nasledujúce normatívne ukazovatele WHO pre hodnotenie spermií sú teraz prijaté.

Normatívne ukazovatele plodnosti spermií

Charakteristika spermií
Sústredenie	> 20 x 106 / ml
Pohyblivosť	> 25% kategórie "a" alebo> 50% kategórie "a" + "v kategórii"
Morfológia	> 30% normálnych foriem
Vitalita	> 50% živých spermií
Sedimentácia	žiadny
MAR-test	<50% pohyblivých spermií pokrytých antipódiami
Objem	> 2,0мл
PH	2.7.-08.7.
Typ a viskozita	Normálne
Riedenie	<60 min
Leukocyty	<1 .0h10 6 / ml
Flóra	Chýbajúce alebo <10 3 cfu / ml

Motilita spermií sa odhaduje v štyroch kategóriách:

• a - rýchly lineárny progresívny pohyb;
• c - pomalý lineárny a nelineárny progresívny pohyb;
• s - neexistuje progresívny pohyb alebo pohyb na mieste;
• d - spermie sú nepohyblivé.

Termíny použité pri hodnotení semenovej analýzy

Normozoospermiya	Normálny počet spermií
Oligozoospermie	Koncentrácia spermií <20,0h10 6 / ml
Teratozoospermie	Normálne formy spermií <30% s normálnymi počtami a pohyblivými formami
Astenozoospermiya	Motilita spermií <25% kategórie "a" alebo <50% kategórie "a" + "v"; pri normálnych ukazovateľoch množstva a morfologických foriem
Oligoastenoteratozoospermiya	Kombinácia troch variantov pathozoospermie
Azoospermia	V spermiách nie sú žiadne spermie
Aspermie	Ejakulácia chýba

Pri absencii spermií a prítomnosti orgazmu sa po centrifugácii (15 minút pri rýchlosti 1000 otáčok za minútu) skúma sediment moču po zmene, aby sa v nej detegovali spermie. Ich prítomnosť naznačuje retrográdnu ejakuláciu.

Biochemické vyšetrenie spermií sa vykonáva s cieľom študovať fyziologické vlastnosti semennej tekutiny, čo je dôležité pri posudzovaní porušenia spermatogenézy. Praktická hodnota bola stanovená v spermiách kyseliny citrónovej, kyslej fosfatázy. Zinočnaté ióny, fruktóza. Sekrečná funkcia prostaty sa hodnotí podľa obsahu kyseliny citrónovej, kyslej fosfatázy a zinku. Medzi týmito parametrami existuje jasná korelácia, pričom možno určiť len dva ukazovatele: kyselina citrónová a zinok. Funkcia semenných vezikúl sa hodnotí obsahom fruktózy. Táto štúdia je obzvlášť dôležitá pre azoospermiu, keď nízke hladiny fruktózy, pH a vysoké hladiny kyseliny citrónovej naznačujú vrodenú neprítomnosť semenných vezikúl. Normatívne indexy stanovené v ejakuláte:

• Zinok (celkovo) - viac ako 2,4 mmol / l;
• Kyselina citrónová - viac ako 10,0 mmol / l;
• Fruktóza - viac ako 13,0 mmol / l.

Okrem týchto parametrov prieskumu môžu byť zahrnuté aj iné dostupné metódy, napríklad stanovenie aktivity ACE. Testikulárna izoforma enzýmu bola len málo skúmaná. Je však zistené, že ACE aktivity v ejakuláte na operácie obnovenie jadrovej elektrárne v Černobyle 10 krát vyššia, než je od darcov spermií a bol 3-krát vyššia ako u pacientov s chronickej prostatitídy.

Pri diagnostike funkčných porúch reprodukčného systému rôznej etiológie sa používajú vyvinuté metódy na stanovenie proteínov, ktoré majú rôzne funkcie. Ejakulátu obsahuje špecifické a nešpecifické proteíny: transferín, haptoglobín, laktoferínu mikroglobulín fertility, sliny, spermie-alfa-globulín, zložky komplementu C3 a C4, a rad ďalších proteínov. Bolo zistené, že akékoľvek narušenie spermatogenézy alebo ochorení reprodukčných orgánov vedie k zmene koncentrácie proteínov. Úroveň výkyvov odráža charakteristiky konkrétnej fázy patologického procesu.

Pre odstránenie infekčné etiológie procesu vykonaného cytologické analýza oddelí močovú trubicu, prostaty a semenného vačku sekrétov, spermie a bakteriálne sekréciu analýza prostaty. PCR - diagnostika chlamýdií, mykoplaziem, ureaplazmy, cytomegalovírusu, vírusu herpes simplex. Nepriame značenie indikujúca infekciu - zmeniť normálny objem spermií, zvýšenú viskozitu spermií, zníženou schopnosťou pohybu a aglomerácie abnormalít spermií v biochemických indikátorov spermií a sekrétoch pohlavných žliaz.

Diagnóza imunologickej neplodnosti sa vykonáva u pacientov vo všetkých prípadoch a detekcia aglutináty patozoospermii spermií alebo neplodnosť neznámeho pôvodu, ktorý nemá žiadne príznaky porúch reprodukcie. Za týmto účelom vykonajte imunodiagnostiku s detekciou proti spermiám protilátok triedy G, A, M v spermiách av krvnom sére spermaglutináciou a spermimobilizáciou. Avšak tieto metódy majú niekoľko významných nevýhod a sú veľmi časovo náročné.

MAR-testu (lepšia aglutinácia) - v súčasnosti najsľubnejšie diagnostická metóda zahŕňa použitie latexových častíc pokrytých ľudským IgG a monospecifické antisérum k Fc-fragmentu ľudského IgG.

Jedna kvapka (5 μl) latexovej suspenzie sa aplikuje na snímku. Testovacej vzorky a antiséra. Najskôr zmiešajte kvapku latexu so spermou a potom s antisérom. Počty spermií sa vykonávajú s mikroskopom s fázovým kontrastom pri 400-násobnom zväčšení. Test sa považuje za pozitívny, ak je 50% alebo viac pohyblivých spermií pokrytých latexovými perličkami.

AR. V 5 až 10% prípadov je príčinou neplodnosti nejasnej genézy porušenie spontánneho a / alebo indukovaného AP. V normálne sa vyskytujúcom procese väzba spermií na vajíčko vedie k uvoľneniu komplexu enzýmov z hlavy spermií, medzi ktoré patrí hlavná úloha akroleínu. Poskytuje zničenie vaječného plášťa a prenikanie spermií do neho. Boli použité nasledujúce normálne parametre AP: spontánne (<20 jednotiek), indukované (> 30 jednotiek), indukovateľnosť (> 20 a <30 konvenčných jednotiek).

Posúdenie úrovne tvorby voľných kyslíkových radikálov v ejakuláte (CP test). Hodnotenie CP testu je jedným z dôležitých ukazovateľov, ktoré umožňujú charakterizovať fertilitu spermií. Voľné kyslíkové radikály sú chemické prvky, ktoré nesú nepárové elektróny, ktoré interagujú s inými voľnými radikálmi a molekulami a podieľajú sa na oxidačno-redukčných reakciách. Nadmerná tvorba CP môže viesť k aktivácii lipidovej peroxidácie plazmatickej membrány spermií a poškodenia buniek. Zdrojom CP v pohlavnom trakte môžu byť spermie a semenná tekutina. Je známe, že u mužov s patogospermiou a dokonca normozoospermiou je možné zistiť vysokú hladinu voľných radikálov. Indikácie pre CP-test - neplodnosť na pozadí normo- a pathoospermie, normálny pohlavný vývoj pri absencii systémových a hormonálnych ochorení, infekcie reprodukčného systému. Bežný test CP je <0,2 mV.

Stanovenie hladiny pohlavných hormónov, ktoré regulujú spermatogenézu, je dôležitá okolnosť pri hodnotení plodnosti.

Úroveň pohlavných hormónov u zdravých mužov

Hormón	Sústredenie
FSG	1-7 MEU / l
LG	1-8 MEU / l
Testosterón	10-40 nmol / l
Prolaktín	60-380 mIU / l
Estradiol	0-250 pmol / l

Regulácia spermatogenézy sa uskutočňuje hypotalamo-hypofyzárnym systémom syntézou LHRH a gonadotropínov. Ktoré prostredníctvom receptorov cieľových buniek v gonadách regulujú tvorbu pohlavných hormónov. Produkcia týchto hormónov je zabezpečená špecifickými testikulárnymi bunkami: Leydigovými bunkami a Sertoliho bunkami.

Funkcia buniek Sertoli je zameraná na zabezpečenie normálnej spermatogenézy. Syntetizujú proteíny viažuce androgén, ktoré transportujú testosterón zo semenníkov do epididymis. Leydigove bunky produkujú väčšinu testosterónu (až 95%) a malé množstvo estrogénov. Produkcia týchto hormónov je riadená LH typom spätnej väzby.

Spermatogenéza predstavuje niekoľko štádií transformácie primárnych zárodočných buniek do spermií. Medzi mitoticky aktívnych buniek (spermatogónie) identifikovali dva súbory A a B. Subpopulácie odovzdáva všetky fázy vývoja a diferenciácie na spermie a subpopulácii B zostáva v rezerve. Spermatogónia sa delí na spermatocyty prvého rádu, ktoré vstupujú do meiotického štádia a vytvárajú spermatocyty druhého rádu s haploidným súborom chromozómov. Z týchto buniek sa zrelé spermatidy. V tomto štádiu sa formujú morfologické intracelulárne štruktúry, ktoré vytvárajú konečný výsledok diferenciácie - spermie. Avšak tieto spermie nie sú schopné oplodniť vajíčko. Táto vlastnosť, ktorú získavajú pri prekročení prílohy varlata do 14 dní. Zistilo sa, že spermie získané z hlavy epididimu nemajú mobilitu potrebnú na penetráciu membrány vaječných buniek. Spermatozóza z prílohy doplnku je zrelá gaméta s dostatočnou pohyblivosťou a plodnosťou. Zrelé spermie majú rezervu energie, ktorá im umožňuje pohybovať sa po ženskom reprodukčnom trakte rýchlosťou 0,2 až 31 μm / s, pričom si zachovávajú schopnosť pohybovať sa v ženskom reprodukčnom systéme od niekoľkých hodín až po niekoľko dní.

Spermatozómy sú citlivé na rôzne oxidanty, pretože obsahujú malú cytoplazmu a. Teda nízka koncentrácia antioxidantov

Akékoľvek poškodenie membrány spermií je sprevádzané inhibíciou jeho pohyblivosti a poškodením plodnosti.

Mužská neplodnosť: lekársky genetický výskum

Lekárske a genetický výskum zahŕňa štúdium karyotypu somatických buniek, čo umožňuje určiť numerickej aj štrukturálne abnormality mitotických chromozómov lymfocytov periférnej krvi a zárodočných buniek vo spermy a / alebo testikulárne biopsia. High informatívny kvantitatívne liečbu drogovej závislosti a cytologické analýzy pohlavných buniek, zvyčajne odhalí porušenie na všetkých stupňoch spermatogenézy, čo do značnej miery určuje taktiku neplodných párov a aby sa znížilo riziko narodenia detí s dedičnými chorobami. Neplodné muži, chromozomálne abnormality sa vyskytujú rádovo častejšie ako u plodných anomálií. Štrukturálne chromozomálne abnormality narúšajú priebeh normálnej spermatogenézy, čo vedie k čiastočnému bloku spermatogenézy v rôznych štádiách. Je potrebné poznamenať, že numerické chromozomálne abnormality prevažujú s azoospermiou a oligozoospermie sprevádzať štrukturálne poškodenie.

Mužská neplodnosť: diagnostika pohlavne prenosných infekcií

V súčasnej dobe je široko diskutovaná úloha infekcie spôsobenej takými patogénmi, ako sú chlamýdiá, mykoplazma, ureaplasma a počet vírusov - cytomegalovírus. Vírus herpes simplex, vírus hepatitídy a vírusu ľudskej imunitnej nedostatočnosti, čo je porušením schopnosti hnojenia spermií. Napriek mnohým dielom o existencii týchto patogénov v pohlaví mužov a žien existujú konfliktné závery o úlohe, ktorú zohrávajú v neplodnosti. Po prvé, je to spôsobené tým, že tieto infekcie sú zistené u plodných aj neplodných párov.

Vplyv imunitných účinkov STI na plodnosť je samostatnou oblasťou moderného výskumu. Tajomstvo príslušných genitálnych žliaz obsahujú antigénne látky, ktoré môžu stimulovať tvorbu protilátok. V tomto prípade sú protilátky tvorené lokálne v týchto žľazách alebo sa dostávajú cez krv, ktoré sa objavujú v sekrécii prostaty alebo semenných vezikúl. V genitálnom trakte môžu protilátky ovplyvňovať pohyblivosť spermií a ich funkčný stav. Väčšina známych antigénov je v súčasnosti špecifickými tkanivovými substrátmi prostaty a semenných vezikúl.

Laboratórna diagnostika mužskej neplodnosti:

• analýza spermií (spermogram);
• definícia antispermových protilátok;
• hodnotenie akrozomálnej odpovede (AP);
• stanovenie úrovne tvorby voľných radikálov:
• cytologické vyšetrenie sekrécie prostaty a semenných vezikúl;
• výskum chlamýdií, ureaplazmózy, mykoplazmózy, cytomegalovírusu, vírusu herpes simplex;
• bakteriologická analýza spermií;
• hormonálna výskum (FSH, LH, testosterón, prolaktín, estradiol, hormón stimulujúci štítnu žľazu, trijódtyronín, tyroxín protilátky s peroxidázou a tyreoglobulínu thyrocytes).

Instrumentálna diagnostika mužskej neplodnosti

Inštrumentálna diagnostika zahŕňa termografiu a echografický výskum. Termografická analýza orgánov škrita, ktorá umožňuje identifikovať subklinické štádia varikokély a sledovať účinnosť chirurgického zákroku. Vykonáva sa pomocou špeciálnej termografickej dosky alebo diaľkového tepelného snímača. U pacientov s varikokéli sa tepelná asymetria pravého a ľavej časti miešku zaznamenáva počas termografie v rozmedzí od 0,5 ° C do 3,0 ° C na strane kŕčových žíl. Táto metóda vám tiež umožňuje nastaviť teplotné pomery pre hydrocele, inguinálnu herniu, zápalové ochorenia v miešku. Ultrazvuk sa vykonáva na hodnotenie anatomického a funkčného stavu prostaty a semenných vezikúl, výhodne s transreakčným senzorom. Mali by sa používať prístroje s 3D echografiou (3D). Dopplerové a farebné Dopplerovské mapovanie môže byť použité ako samostatná metóda, ako aj ako ďalší nástroj pre presnejšiu diagnostiku.

Štítnej žľazy ultrazvuk a určenia jeho funkcií (obsah hormónov trijódtyronín, tyroxín, hormón stimulujúci štítnu žľazu v krvi) sa vykonáva u pacientov s podozrením na toxické nodulárna strumy alebo jeho difúzne rozšírenie, rovnako ako v ďalších chorôb.

Röntgenové vyšetrenie. Pre vylúčenie primárnej poruchy v hypotalame a / alebo hypofýzy v hyperprolaktinémia alebo hypofýzy, hypotalamu nedostatočnosť rádiografických štúdií: X-ray lebky. MRI alebo CT vyšetrenie.

CT sa stáva čoraz dôležitejšou v diagnostike patologických zmien v hypotalamo-hypofyzárnej oblasti a stáva sa voľbou pri vyšetrovaní pacientov vzhľadom na zjavnú výhodu oproti konvenčnej rádiografii.

Biopsia semenníkov je konečná metóda, uskutočňuje sa s idiopatickou azoospermiou, keď je normálny objem semenníkov a normálna koncentrácia FSH v krvnej plazme. Aplikujte uzavretú (punkciu, perkutánnu) a otvorte biopsiu. Otvorená biopsia sa považuje za informatívnejšia kvôli získaniu väčšieho množstva materiálu, ale je vykonávaná častejšie. Histologické údaje sú klasifikované nasledovne:

• normospermatogenéza - prítomnosť úplnej sady buniek spermatogenézy v semenárnych tubuloch;
• hypospermatogenéza - prítomnosť neúplnej sady zárodočných buniek v semenných tubulách;
• aspermatogenéza - absencia zárodočných buniek v semenných tubuloch.

Je potrebné poznamenať, že v niektorých prípadoch, pre konečné rozhodnutie o výbere liečenia alebo použitia podľa spôsobu intracytoplazmatická injekcia spermie testikulárne biopsiu vykonanej a v prípade nedostatočnej hodnoty koncentrácie v krvi hormónov a hypogonadizmu.

Inštrumentálna diagnostika mužskej neplodnosti:

• Ultrazvuk panvových orgánov;
• Ultrazvuk štítnej žľazy;
• termografia orgánov sŕča (vzdialený alebo kontaktný);
• Röntgenové metódy (vyšetrenie lebky, renálna flebografia, CT);
• testikulárna biopsia.

Imunologická mužská neplodnosť

Teraz je známe, že incidencia imunologické neplodnosti u rôznych populácií 5-10%, a imunologické poruchy spermií procesu oplodnenia a skoré embryogenézy vzťahujúce sa k prítomnosti špecifických protilátok proti gamét najmä na spermie.

Zmeny v imunologickú regulácie v tele v dôsledku auto-, iso- a aloimunizace vedúce k tvorbe protilátok proti spermiám (imunoglobulínov G, A a M). Protilátka anti-spermie môžu byť prítomné v jednom z sexuálnych partnerov, alebo ako v sére a rôznych výlučkov reprodukčného systému (hlienu krčka maternice, ejakulátu, atď). Medzi antispermovými protilátkami sa vyznačuje spermimobilizácia. Spermoglutinujúce a spermolyzujúce protilátky. Existuje niekoľko dôvodov pre vznik antispermových protilátok u mužov a žien. Spermie mužského reprodukčného systému sa objaví po vytvorenej imunitný tolerancie k vlastným tkanivám tela. Preto, v semenníkoch má krvný semenníkov bariéru vytvorenú na úrovni bazálnej membrány tubulus a Sertoliho bunky a bránia interakciu spermií s imunokompetentných buniek. Rôzne faktory, ktoré poškodzujú túto bariéru, vedú k vzniku imunitných reakcií. Tie zahŕňajú zápalové ochorenia semenníkov a prídavných pohlavných žliaz (orchitída, epididymitída, prostatitída, vačky), trauma a chirurgia (hernia oprava, orhopeksiya, vasektómia), zlý krvný obeh v pohlavných orgánov (Varikokéla) účinky na orgánoch miešku vysokých a nízkych teplotách, anatomické zmeny (obštrukcia vas cesty agenéza v. Deferens, trieslová prietrž). Je potrebné poznamenať, že nemožno vylúčiť pravdepodobnosť tehotenstva, aj keď jeden alebo obaja manželia sú odhalené protilátok proti spermiám.

Existujú nasledujúce metódy imunodiagnostiky mužskej neplodnosti:

Vyšetrovanie všeobecnej imunity

• Laboratórne a diagnostické metódy.
  • Určenie stavu imunity.
  • Stanovenie antispermových protilátok v sére mužov a žien

Vyšetrovanie lokálnej imunity

• Laboratórne a diagnostické metódy.
  • Mikrosperoaglyutinatsiya.
  • Makrospermoagglyutinatsiya.
  • Spermoimmobilizatsiya.
  • Nepriama fluorescencia.
  • Prietoková cytofluorometria: vyhodnotenie antispermových protilátok a vyhodnotenie akrosomálnej odpovede.
• Biologické metódy. Vzorky na kompatibilitu a schopnosť penetrácie spermií.
  • Test Shuvarsky-Guner (postkoitálny test). Určite mobilitu spermií v študovanom cervikálnom hlieni.
  • Test Kremeru. Meranie penetračnej schopnosti spermií v kapilárnych skúmavkách.
  • Kurzrok-Millerov test. Stanovuje sa priepustnosť spermií na cervikálny hlien.
  • Skúška Buvo a Palmer. Priebežný penetračný test s využitím darcovských spermií a hlienu cévy.
  • MAR-test.
  • Test venácie priehľadnej zóny vajíčka zlatého škrečka s spermozómiou. Predpokladá sa, že schopnosť spermatozómu spojiť sa s membránami chýbajúcej škrupiny oocytov škrečka charakterizuje akrosomálnu reakciu a schopnosť preniknúť.
  • Analýza Hamzona je jednou z metód hodnotenia akrosomálnej odpovede.
  • Hojenie oocytov in vitro. Skúšky krížovej fertilizácie s využitím darovaných spermií a dospelých vajíčok.
• Štúdium biochémie vaginálneho hlienu v závislosti od fázy menštruačného cyklu (stanovenie pH, obsah glukózy, rôzne ióny atď.),