Myasthenia gravis: liečba

Myasthenia Liečba zahŕňa symptomatickú terapiu s inhibítormi acetylcholínesterázy, ako je terapia zmeniť prirodzený priebeh ochorenia (tymektómie, imunosupresia s kortikosteroidmi, azatioprin, a / alebo cyklosporín, plazmaferéza, intravenózny imunoglobulín). Hoci znalosti patogenéze myasthenia gravis, určite pomáha vysvetliť pozitívne účinky tejto liečby bohužiaľ nie sú vykonávané veľké dvojito slepých kontrolovaných štúdií, ktorých výsledky, ktoré by pomohli určiť, ktoré ošetrenie sa najlepšie hodí do konkrétneho pacienta v danom čase. V dôsledku toho rôzni odborníci odporúčajú nerovnaké liečebné režimy pre myastheniu gravis.

Inhibítory lieky môžu zvýšiť svalovú silu, predlžuje polčas AChRs v nervovosvalovej platničke, čo zvyšuje pravdepodobnosť, že neurotransmiter schopný prekonať vyššiu synaptickú štrbinu a v zábere s AChRs na svalovej membrány, ktorých čísla sú znížená. Z inhibítorov acetylcholínesterázy je najpoužívanejším pyridostigmínom. Liečba zvyčajne začína dávkou 60 mg, ktorá sa predpisuje až 4-6 krát denne. K dispozícii pyridostigmín lieková forma s predĺženým uvoľňovaním, obsahujúca 180 mg účinnej látky a sa podáva v spaním - pre udržanie svalovej sily v skorých ranných hodinách, a umožňujú pacientovi prehltnúť rannú dávku. Farmakologický účinok dávka 60 mg začína v 30-60 minút a dosahuje vrchol za 2-3 hodiny a potom sa oslabené po dobu 2-3 hodín. Citlivosť svalov lieku je variabilný, v tejto súvislosti, pre zvýšenie ich pevnosti a frekvencia podávania dávky lieku je potrebné zvýšiť. Avšak je potrebné vziať liek v dávke vyššej ako 120 mg, častejšie ako raz za tri hodiny, dochádza len zriedka. Je dôležité si uvedomiť, že sila môže byť zvýšená, zatiaľ čo v iných sa zvyšujúcimi sa dávkami inhibítorov acetylcholínesterázy v určitom svalu - klesať. V priebehu liečby, je potrebné dbať, aby sa zlepšila funkcia určitých svalových skupín, ktoré nie sú sprevádzané zhoršením respiračných funkcií, ktoré by malo byť starostlivo kontrolované. Inhibítory acetylcholínesterázy Vedľajšie účinky zahŕňajú hnačka, bolestivé kŕče, zvýšenú bronchiálnu sekréciu, z ktorých väčšina je ľahko opraviť. Vzhľadom k tomu, inhibítory acetylcholínesterázy poskytnúť len úľavu od príznakov, ktoré sú často v kombinácii s immunosupressivnoi terapia, ktorá má vplyv na priebeh ochorenia.

Kortikosteroidy majú nepochybne pozitívny účinok na myastheniu gravis, ale odborníci nesúhlasia s optimálnym plánom ich použitia. Liečebný účinok kortikosteroidov pravdepodobne súvisí s ich účinkom na imunitné procesy, ale špecifické mechanizmy ich účinku na myastenie nie sú jasné. Rovnako ako u iných autoimunitných ochorení, počínajúc liečbou vysokými dávkami kortikosteroidov, môže dôjsť k rýchlejšiemu účinku než predpisovanie nižších dávok. Vedľajšie účinky sú hlavným faktorom, ktorý obmedzuje trvanie liečby kortikosteroidmi. Tieto vedľajšie účinky zahŕňajú diabetes mellitus, žalúdočné vredy, hypertenziu, zvýšenie telesnej hmotnosti, retenciu tekutín, aseptickú nekrózu kostí, osteoporózu, kataraktu. Obavy tiež spôsobujú možnosť opakovaných infekcií, ktoré sa často vyskytujú pri použití akéhokoľvek liečebného režimu. Ak pacient už pred liečbou odhalí jednu z týchto stavov (napríklad diabetes mellitus, ochorenie peptického vredu), potom sú kortikosteroidy kontraindikované.

Použitie kortikosteroidov u detí je spojená s určitým rizikom, pretože ich vysokých dávkach môže vyvolať rýchly rast slabosti, a to najmä z dýchacích svalov. V závislosti od dávky a režimu podávania liečiva k tomu môže dôjsť 4-7 dní po začatí liečby. V dôsledku toho, vysoké dávky kortikosteroidov môže byť predpísaný iba vtedy, keď je možnosť starostlivého sledovania stavu pacienta. Pri závažnom slabosti orofaryngeálneho alebo dýchacích svalov zvyčajne hospitalizácie s cieľom zabezpečiť kontrolu nad neurologického stavu, respiračných funkcií a odpovede na liečbu. V ťažkých zovšeobecniť myasthenia gravis u pacientov s poruchou prehĺtania a miernou až stredne ťažkou respiračné zlyhanie v neprítomnosti kontraindikácií, možno uchýliť k intravenóznej metylprednizolón vysoké dávky (1000 mg / deň počas 5 dní) sa starostlivo monitorovať hladiny cukru v krvi, krvný tlak, respiračné funkcie. Súčasne by mali byť predpísané vápnikové prípravky a antagonisty H2-receptorov. S zhoršenie respiračné funkcie pacienta by mali byť prevedené na jednotku intenzívnej starostlivosti a vziať do úvahy iné metódy imunoterapia, ako je napríklad plazmaferéza a / v podaní imunoglobulínu. S klesajúcimi symptómami sa pacient prevádza na prednizolón, ktorý sa podáva perorálne každý druhý deň. V niektorých centrách sa metylprednizolón úspešne podáva iv trochu iným spôsobom.

Pri miernom oslabení sa pacienti môžu liečiť ambulantne, pôvodne prednisolón sa predpisuje v dávke 60 mg denne a po niekoľkých týždňoch postupne prechádza na užívanie lieku každý druhý deň. Následne sa dávka prednizolónu zníži o 10 mg mesačne na minimálnu dávku, ktorá udržuje klinický účinok. Obvykle je udržiavacia dávka 15-20 mg každý druhý deň. Avšak aj pri užívaní dávky 60 mg / deň u niektorých pacientov náhle narastá v slabosti. V tejto súvislosti niektorí špecialisti začnú liečbu dávkou 20 mg / deň a potom raz týždenne zvýšia dávku o 10 mg, čím dosiahnu dávku 60 mg / deň. Potom sa postupne dostávajú k užívaniu lieku každý druhý deň. Pri pomalom zvyšovaní dávky kortikosteroidu sa môžete vyhnúť náhlemu zhoršeniu funkcie dýchania, ale pomocou tejto schémy sa terapeutický účinok vyvíja pomalšie a pravdepodobnosť iných vedľajších účinkov sa nezníži. Potreba postupného znižovania dávky kortikosteroidu je diktovaná túžbou vyrovnať klinické zlepšenie vo forme zvýšenej svalovej sily s rastúcim rizikom vedľajších účinkov. Avšak pri príliš rýchlom znížení dávky kortikosteroidov sa môžu príznaky myasténie gravis zvýšiť.

Azatioprín v dávke 2-3 mg / kg / deň má pozitívny účinok vo významnej časti (70-90%) pacientov s myasthenia gravis. Ako ukazujú klinické štúdie, účinnosť monoterapie prednizolónom alebo azatioprínom, ako aj ich kombinácia sa významne nelíši. Avšak v ťažkých prípadoch s rezistenciou na prednizolón môže účinok priniesť kombináciu prednizolónu a azatioprinu. Nedostatky azatioprinu zahŕňajú pomalý vývoj klinického účinku (vyskytuje sa až po 3 až 6 mesiacoch). Liečba azatioprinom zvyčajne začína dávkou 50 mg / deň, potom sa zvyšuje o 50 mg každé 3 dni, aby sa dosiahla denná dávka 150-200 mg. Osobitná pozornosť by sa mala venovať možnosti vzniku hematologických komplikácií a poškodenia pečene. Dráždivý účinok na gastrointestinálny trakt môže byť oslabený, ak užívate azatioprin po podaní jedla. Možnosť mutagénneho účinku vylučuje použitie azatioprinu u fertilných žien. Použitie azatioprínu tiež obmedzuje jeho relatívne vysoké náklady.

Podľa niektorých údajov cyklosporín spôsobuje významné zlepšenie u pacientov s myasténiou gravis, ktorí v minulosti neboli liečení imunosupresívnymi látkami. Liečba cyklosporínom začína dávkou 5 mg / kg / deň, ktorá sa predpisuje v 2 rozdelených dávkach v 12-hodinových intervaloch pod kontrolou sérových hladín liečiva. Použitie cyklosporínu obmedzuje jeho vysoké náklady a možné vedľajšie účinky vrátane toxických účinkov na obličky a pečeň, arteriálnu hypertenziu, ktorá však môže byť korigovaná znížením dávky liečiva. Avšak kvôli vysokým nákladom a riziku vedľajších účinkov väčšina klinických lekárov nepovažuje cyklosporín za liečivo pre myastheniu gravis.

Plazmaferéza je znázornené predovšetkým náhlym nahromadením príznakov myasthenia gravis, ak je to nutné, zvýšenie svalovej sily v rámci prípravy na operáciu, rozvoj nežiaducich účinkov kortikosteroidov, ako aj neúčinnosť inej liečby. Plazmaferéza spôsobuje zlepšenie, ktoré môže trvať len niekoľko dní, ale niekedy trvá niekoľko týždňov. Najčastejšie sa uskutočňuje 6 sedení s náhradou 2 litra na 9 dní. Po ukončení procedúry sa denne predpisuje 30 mg prednizolónu a 100 mg cyklofosfamidu, aby sa zabránilo ricochetnému nárastu symptómov. Po dokončení plazmaferéza obvode, ktorý je príjemcom zmenu prednizolón - pacienta počas dňa náhradníkov dávke 50 mg a 10 mg účinnej látky, cyklofosfamid podáva po dobu 1 mesiaca a potom jeho prevráteniu. Kombinácia plazmaferézy s dvomi indikovanými imunosupresívnymi činidlami umožňuje predĺženie jej zvyčajne časovo obmedzeného účinku o niekoľko mesiacov. Výsledkom toho je, že u mnohých pacientov, ktorí sú liečení podľa tejto schémy, vzniká potreba opakovania plazmaferézy najskôr po 1 roku. Nežiaduce reakcie s týmto režimom sú zvyčajne minimálne. Použitie plazmaferézy predovšetkým obmedzuje vysoké náklady a možné komplikácie, ako sú bolesť a infekcie spojené s uložením šmýka, aby sa zabezpečil prístup do cievneho lôžka.

Pri úspešnom použití myasténie gravis a intravenózneho imunoglobulínu. Vplyv imunoglobulínu sa v priemere prejavuje niekoľko dní a pretrváva niekoľko týždňov, ale reakcia u rôznych pacientov je veľmi rôznorodá. V prítomnosti kontraindikácií pri použití kortikosteroidov a plazmaferézy môže byť inováciou imunoglobulínu metóda výberu. Pri myastenii sa imunoglobulín podáva v rovnakej dávke ako pri iných neuromuskulárnych ochoreniach, a to 2 g / kg. Podáva sa intravenózne v niekoľkých dávkach po dobu 2 až 5 dní. Ak chcete zachovať účinok, použite "pulznú terapiu" s intravenóznym podaním 600 mg / kg imunoglobulínu raz za mesiac. Aj keď mechanizmus účinku imunoglobulínu v myasthenia nie je presne známe, zdá sa, že je rovnaká ako u iných chorôb: v dôsledku prítomnosti anti-idiotypové protilátky, ktoré blokujú protilátka Fc imunoglobulínu-zložka zabraňuje usadzovaniu komplementu, vývoj imunitnej výroby odozvy a cytokínov. Vedľajšie účinky imunoglobulínu - zimnica, bolesť hlavy, horúčka - sú opísané skôr. Hlavným faktorom obmedzujúcim použitie IV imunoglobulínu sú vysoké náklady. V nedávnej štúdii, 87 pacientov s myasthenia zhoršenie príznakov boli randomizovaní do dvoch skupín liečených respektíve s tromi sedenia plazmaferéza a / imunoglobulínu (400 mg / kg) počas 3-5 dní. Účinok bol zaznamenaný pri aplikácii obidvoch metód, ale s použitím imunoglobulínu boli vedľajšie účinky pozorované menej často. Vzorka bol pomerne malý v tejto štúdii, v súvislosti s potrebou viac vo veľkom meradle, dobre usporiadané, kontrolované štúdie pre porovnanie účinnosti plazmaferéza a / v imunoglobulínu a určiť optimálny spôsob ich použitia.

Timectomy má nepochybne tiež pozitívny vplyv na myastheniu gravis. Jeho účinok pokračuje v raste aj po 7-10 rokoch po chirurgickom zákroku s mierou remisie približne 50%. Zlepšenie sa zaznamenáva u mužov aj žien a predlžuje sa. U žien so skorým nástupom ochorenia, hyperplázie týmusovej žľazy, vysokého titra protilátok proti AChR sa účinok prejavuje skôr, ale nie je vždy významnejší. U pacientov starších ako 60 rokov je funkčné tkanivo týmusu veľmi obmedzené, preto účinnosť tymektómie môže byť nižšia. Optimálna príprava na operáciu pacientov s ťažkou slabosťou môže vyžadovať predbežnú plazmaferézu alebo vymenovanie imunosupresívnej liečby. V rukách skúseného chirurga transkutánny transtorakálny prístup vytvára najlepšie podmienky pre maximálne odstránenie týmusového tkaniva. Pooperačná liečba, vykonaná na jednotke intenzívnej starostlivosti skúsenými odborníkmi, poskytuje dobrý koncový výsledok. Prítomnosť tymómu v prednom médiu, detegovaná v počítačovej tomografii, vyžaduje chirurgickú intervenciu. V pooperačnom období sa citlivosť pacientov na inhibítory acetylcholínesterázy prudko zvyšuje, preto je potrebná opatrnosť pri používaní týchto liekov počas prvých 24 až 36 hodín po operácii.

Vývoj myastenickej krízy s porušením dýchania a prehĺtania si vyžaduje okamžitú hospitalizáciu. Zníženie vitálnej kapacity pľúc pod 2 litre je indikáciou na prechod na jednotku intenzívnej starostlivosti so skúsenosťami v liečbe respiračného zlyhania. Pri ďalšom zhoršení funkcie dýchania a poklesu vitálnej kapacity pľúc pod 1 L alebo 25% správnej hodnoty sa indikuje intubácia a umelá ventilácia. Osobitná pozornosť by sa mala venovať rovnováhe vody a elektrolytov a možnému vývoju infekcie. V jednotke intenzívnej starostlivosti v neprítomnosti infekcie sa ukazuje, že použitie plazmaferézy urýchľuje regeneráciu. V prítomnosti infekcie je výhodné použitie iv imunoglobulínu v kombinácii s primeranou antibiotickou terapiou. Napriek tomu, že imunosupresívna liečba môže byť tiež účinná, dôležitejším faktorom, ktorý určuje výsledok krízy, je zrejme adekvátna podporná a predovšetkým respiračná terapia, ktorú vykonávajú skúsení odborníci. V súčasnosti sa prognóza u pacientov s myasthenia gravis výrazne zlepšila a viac ako 90% z nich sa mohlo vrátiť do plnohodnotného života.

[1], [2], [3], [4], [5]