Myoklonus

Myoklonus je náhle, krátke, trhavé svalové zášklby, ktoré sa vyskytujú v dôsledku aktívnej svalovej kontrakcie (pozitívny myoklonus) alebo (zriedkavo) poklesu posturálneho svalového tonusu (negatívny myoklonus).

Nozologickej diagnostike by mal predchádzať adekvátny syndrómový popis myoklonusu. Ten má niekoľko komplexných klinických charakteristík. Klinická analýza myoklonusu musí nevyhnutne zohľadniť jeho vlastnosti, ako je stupeň generalizácie a charakter distribúcie (lokalizácia), závažnosť, synchronicita/asynchrónnosť, rytmicita/arytmia, trvalosť/epizodickosť, závislosť od provokujúcich podnetov, dynamika v cykle „bdenie-spánok“.

Na základe vyššie uvedených charakteristík sa myoklonické syndrómy môžu u jednotlivých pacientov výrazne líšiť. Myoklonus je teda niekedy obmedzený na postihnutie jedného svalu, ale častejšie postihuje niekoľko alebo dokonca mnoho svalových skupín až po úplnú generalizáciu. Myoklonické zášklby môžu byť striktne synchrónne v rôznych svaloch alebo asynchrónne, väčšinou sú arytmické a môžu, ale nemusia byť sprevádzané pohybom v kĺbe. Ich závažnosť sa môže líšiť od sotva badateľnej kontrakcie až po prudký všeobecný zášklb, ktorý môže viesť k pádu pacienta. Myoklonus môže byť jednorazový alebo opakujúci sa, veľmi pretrvávajúci alebo kolísavý, alebo striktne paroxyzmálny (napríklad epileptický myoklonus). Oscilačný myoklonus sa vyznačuje náhlymi („explozívnymi“) pohybmi trvajúcimi niekoľko sekúnd, ktoré sú zvyčajne spôsobené neočakávanými podnetmi alebo aktívnymi pohybmi. Existuje spontánny myoklonus (alebo pokojový myoklonus) a reflexný myoklonus, vyvolaný senzorickými podnetmi rôznych modalít (vizuálny, sluchový alebo somatosenzorický). Existuje myoklonus spôsobený vôľovými pohybmi (akčný, úmyselný a posturálny myoklonus). Nakoniec existuje myoklonus závislý a nezávislý od cyklu „bdenie-spánok“ (miznúci a nemiznúci počas spánku, objavujúci sa iba počas spánku).

Podľa distribúcie sa rozlišuje fokálny, segmentálny, multifokálny a generalizovaný myoklonus (podobne ako syndrómová klasifikácia dystónie).

Vyššie uvedené klinické charakteristiky myoklonusu (alebo inými slovami syndrómová analýza) sú zvyčajne doplnené patofyziologickou a etiologickou klasifikáciou.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Symptomatický myoklonus

Symptomatický (sekundárny) myoklonus sa vyvíja v rámci rôznych neurologických ochorení.

Skladovacie choroby sú súborom ochorení, ktoré vykazujú charakteristický súbor syndrómov vo forme epileptických záchvatov, demencie, myoklonu a niektorých neurologických a iných prejavov. Mnohé z týchto ochorení začínajú v dojčenskom veku alebo detstve.

• Laforova choroba je zriedkavé ochorenie dedičné autozomálne recesívnym spôsobom. Ochorenie sa prejavuje vo veku 6-19 rokov. Typické sú generalizované tonicko-klonické epileptické záchvaty, ktoré sa často kombinujú s parciálnymi okcipitálnymi paroxyzmami vo forme jednoduchých vizuálnych halucinácií, výskytu skotomov alebo zložitejších zrakových porúch. Vizuálne paroxyzmy sú charakteristickým znakom Laforovej choroby, u 50 % pacientov sa vyskytujú už v skorých štádiách ochorenia. Čoskoro sa vyvinie závažný myoklonický syndróm, ktorý často zakrýva sprievodnú ataxiu. Bola opísaná prechodná kortikálna slepota. V terminálnom štádiu sa rozvíja závažná demencia, pacienti sú pripútaní na lôžko. EEG vykazuje epileptickú aktivitu vo forme komplexov „hrot-pomalá vlna“ a „polyhrot-pomalá vlna“, najmä v okcipitálnych oblastiach. V diagnostike sa veľký význam pripisuje detekcii Laforových teliesok v kožnej biopsii v oblasti predlaktia (pomocou svetelnej mikroskopie). K fatálnemu koncu dochádza niekoľko rokov po nástupe ochorenia.
• GM ₂ - gangliosidóza (Tay-Sachsova choroba) sa dedí autozomálne recesívne a debutuje v prvom roku života mentálnou retardáciou; neurologický stav odhaľuje progresívnu generalizovanú hypotóniu, slepotu a stratu všetkých vôľových pohybov. Hypotóniu nahrádza spasticita a opistotonus; vyvíjajú sa epileptické generalizované a parciálne myoklonické záchvaty a helolepsia. Pri vyšetrení očného pozadia sa odhalí príznak „čerešňovej kôstky“. Pacienti zomierajú v 2. alebo 3. roku života.
• Ceroidná lipofuscinóza je charakterizovaná ukladaním lipopigmentov v centrálnom nervovom systéme, hepatocytoch, srdcovom svale a sietnici. Existuje niekoľko typov ceroidnej lipofuscinózy: infantilná, neskorá infantilná, skorá juvenilná (alebo stredná), juvenilná a dospelá. Vo všetkých variantoch je centrálnym prejavom progresívna myoklonická epilepsia. Elektrónová mikroskopia kože a lymfocytov odhaľuje charakteristické profily „odtlačkov prstov“.

• Sialidóza.
  • Myoklonus čerešňových kôstok je sialidóza typu I. Základom ochorenia je deficit neuroaminidázy (typ dedičnosti je autozomálne recesívny). Ochorenie začína medzi 8. a 15. rokom života. Hlavné príznaky sú: zrakové postihnutie, myoklonus a generalizované epileptické záchvaty. Myoklonus sa pozoruje v pokoji, zosilňuje sa pri vôľových pohyboch a pri dotyku. Senzorická stimulácia vyvoláva rozvoj masívneho bilaterálneho myoklonu. Najtypickejším príznakom je myoklonus tvárových svalov: spontánny, nepravidelný, s prevažujúcou lokalizáciou okolo úst. Myoklonus tváre pretrváva aj počas spánku. Charakteristická je ataxia. Na očnom pozadí - príznak "čerešňových kôstok", niekedy - zákal sklovca. Priebeh je progresívny. Na EEG - komplexy "hrbol-pomalá vlna", zhodujúce sa s generalizovaným myoklonom.
  • Ďalšou zriedkavou formou sialidózy je galaktosialidóza. Prejavuje sa deficitom galaktozidázy (stanoveným v lymfocytoch a fibroblastoch), ktorý sa prejavuje mentálnou retardáciou, angiokeratómom, chondrodystrofiou a nízkym vzrastom, epileptickými záchvatmi a myoklonickou hyperkinézou.
• Gaucherova choroba je známa v 3 formách: infantilná (typ I), juvenilná (typ II) a chronická (typ III). Práve typ III sa môže niekedy prejaviť ako progresívna myoklonická epilepsia, ako aj splenomegália, znížená inteligencia, cerebelárna ataxia a pyramídový syndróm. EEG vykazuje epileptickú aktivitu vo forme komplexov „polyspike-slow wave“ a v niektorých prípadoch sa zvyšuje amplitúda SSEP. Akumulácie glukocerebrozidu sa nachádzajú v biopsiách rôznych orgánov, lymfocytov a kostnej drene.

Dedičné degeneratívne ochorenia mozočka, mozgového kmeňa a miechy (spinocerebelárne degenerácie).

• Unverrichtova-Lundborgova choroba je najznámejšou formou tzv. progresívnych myoklonických epilepsií. Podrobne boli študované dve populácie pacientov s týmto ochorením: vo Fínsku (tento variant myoklonu sa v poslednej dobe nazýva baltský myoklonus) a v Marseillskej skupine (Ramsay-Huntov syndróm, nazývaný aj stredomorský myoklonus). Oba varianty majú podobný klinický obraz, vek nástupu ochorenia a typ dedičnosti (autozomálne recesívny). V približne 85 % prípadov ochorenie začína v 1. – 2. dekáde života (6 – 15 rokov). Hlavnými syndrómami sú myoklonický a epileptický. Epileptické záchvaty majú najčastejšie klonicko-tonicko-klonický charakter. Akčný myoklonus postupne progreduje a stáva sa hlavným maladaptívnym faktorom. Myoklonus sa môže transformovať na záchvat. Možná je aj mierna ataxia a pomaly progresívna intelektuálna porucha. Iné neurologické príznaky nie sú charakteristické.
• Friedreichova ataxia sa okrem iných príznakov môže prejaviť aj ako myoklonický syndróm. Ochorenie začína pred koncom puberty (v priemere 13 rokov), typická je pomaly progredujúca ataxia (senzorická, cerebelárna alebo zmiešaná), pyramídový syndróm, dysbázia, dyzartria, nystagmus a somatické poruchy (kardiomyopatia, diabetes mellitus, deformity kostry vrátane Friedreichovej nohy).

Dedičné degeneratívne ochorenia s prevažným postihnutím bazálnych ganglií.

• Wilsonova-Konovalovova choroba sa často vyvíja v mladom veku na pozadí príznakov dysfunkcie pečene a prejavuje sa polymorfnými neurologickými (rôzne typy tremoru, chorea, dystónia, akineticko-rigidný syndróm, myoklonus), mentálnymi a somatickými (hemoragický syndróm) poruchami. Štúdium metabolizmu medi a bielkovín a detekcia Kayserovho-Fleischerovho kruhu nám umožňujú stanoviť správnu diagnózu.
• Torzná dystónia sa pomerne často kombinuje s myoklonom (rovnako ako s tremorom), ale táto kombinácia je obzvlášť charakteristická pre symptomatickú myoklonickú dystóniu (Wilsonova-Konovalovova choroba, postencefalitický parkinsonizmus, lyzozomálne choroby ukladania, oneskorená postanoxická dystónia atď.) a dedičný dystónicko-myoklonický syndróm.
• Hallervordenova-Spatzova choroba je zriedkavé familiárne ochorenie, ktoré začína v detstve (pred 10. rokom života) a je charakterizované progresívnou dysbáziou (deformácia chodidiel a pomaly sa zvyšujúca stuhnutosť končatín), dyzartriou a demenciou. U 50 % pacientov sa zistí určitá hyperkinéza (chorea, dystónia, myoklonus). V niektorých prípadoch bola opísaná spasticita, epileptické záchvaty, pigmentová retinitída a atrofia zrakového nervu. CT alebo MRI ukazuje poškodenie globus pallidus v dôsledku akumulácie železa („tigrie oko“).
• Kortikobazálna degenerácia je ochorenie, pri ktorom sa myoklonus považuje za pomerne typický príznak. Progresívny akineticko-rigidný syndróm u dospelého pacienta, sprevádzaný mimovoľnými pohybmi (myoklonus, dystónia, tremor) a lateralizovanou kortikálnou dysfunkciou (apraxia končatín, syndróm cudzej ruky, komplexné poruchy citlivosti), naznačuje kortikobazálnu degeneráciu. Základom ochorenia je asymetrická frontoparietálna atrofia, niekedy detekovaná na CT alebo MRI.

Niektoré ochorenia, ktoré sa prejavujú ako demencia, ako je Alzheimerova choroba a najmä Creutzfeldt-Jakobova choroba, môžu byť sprevádzané myoklonom. V prvom prípade sa v klinickom obraze do popredia dostáva nevaskulárna demencia, zatiaľ čo v druhom prípade sa demencia a myoklonus vyskytujú na pozadí iných progresívnych neurologických syndrómov (pyramídových, cerebelárnych, epileptických atď.) a charakteristických zmien EEG (troj- a polyfázová aktivita akútnej formy s amplitúdou až 200 μV, vyskytujúca sa pri frekvencii 1,5-2 Hz).

Vírusové encefalitídy, najmä encefalitída spôsobená vírusom herpes simplex, subakútna sklerotizujúca encefalitída, Economova encefalitída a arbovírusová encefalitída, sú často sprevádzané (spolu s ďalšími neurologickými prejavmi) myoklonom, ktorý je pomerne charakteristickým prvkom ich klinického obrazu.

Metabolické encefalopatie pri ochoreniach pečene, pankreasu, obličiek, pľúc sa okrem porúch vedomia často prejavujú príznakmi, ako je tremor, myoklonus, epileptické záchvaty. Negatívny myoklonus (asterixis) je vysoko charakteristický pre metabolickú encefalopatiu (pozri nižšie), v týchto prípadoch je zvyčajne bilaterálny a niekedy sa vyskytuje vo všetkých končatinách (a dokonca aj v dolnej čeľusti). Asterixis môže mať kortikálny aj subkortikálny pôvod.

Špeciálnu skupinu metabolických encefalopatií tvoria niektoré mitochondriálne ochorenia sprevádzané myoklonom – MERRF a MELAS syndrómy.

• Myoklonická epilepsia s roztrhanými červenými vláknami (MERRF) sa dedí mitochondriálnym typom. Vek nástupu ochorenia sa pohybuje od 3 do 65 rokov. Najtypickejšími prejavmi sú progresívny syndróm myoklonickej epilepsie, ktorý je sprevádzaný cerebelárnou ataxiou a demenciou. Inak je klinický obraz charakterizovaný polymorfizmom: senzorineurálna hluchota, myopatické príznaky, atrofia zrakového nervu, spasticita, periférna neuropatia, porucha zmyslového vnímania. Závažnosť priebehu je tiež extrémne variabilná. EEG vykazuje abnormálnu základnú aktivitu (80 %), komplexy hrot-pomalá vlna, komplexy polyhrot-pomalá vlna, difúzne pomalé vlny, fotosenzitivita. Detekujú sa obrovské SSEP. CT alebo MRI odhaľujú difúznu kortikálnu atrofiu, zmeny bielej hmoty rôznej závažnosti, kalcifikácie bazálnych ganglií a fokálne kortikálne lézie s nízkou hustotou. Biopsia kostrového svalstva odhaľuje charakteristický patomorfologický znak - „roztrhané“ červené vlákna. Biochemická analýza odhaľuje zvýšené hladiny laktátu.
• Mitochondriálna encefalomyopatia s laktátovou acidózou a epizódami podobnými cievnej mozgovej príhode (MELAS syndróm) je spôsobená špecifickými mutáciami v mitochondriálnej DNA. Prvé príznaky ochorenia sa zvyčajne objavujú vo veku 6-10 rokov. Jedným z najdôležitejších symptómov je intolerancia fyzickej námahy (po ktorej sa pacient cíti horšie, objavuje sa svalová slabosť a niekedy aj myalgia). Charakteristické sú migréne podobné bolesti hlavy s nevoľnosťou a vracaním. Ďalším nezvyčajným a charakteristickým príznakom sú epizódy podobné cievnej mozgovej príhode s bolesťou hlavy, fokálnymi neurologickými príznakmi (paréza a paralýza končatín a svalov inervovaných hlavovým nervom, kómatické stavy), ktoré sú vyvolané horúčkou, interkurentnými infekciami a sú náchylné na recidívy. Sú spôsobené akútnym nedostatkom energetických zdrojov v bunkách a v dôsledku toho vysokou citlivosťou na potenciálne toxické účinky („metabolické cievne mozgové príhody“). Charakteristickými znakmi sú epileptické záchvaty (parciálne a generalizované konvulzívne), myoklonus, ataxia. S progresiou ochorenia sa vyvíja demencia. Vo všeobecnosti je obraz u jednotlivých pacientov veľmi polymorfný a variabilný. Myopatický syndróm je tiež variabilný a zvyčajne slabo vyjadrený. Biochemické krvné testy odhaľujú laktátovú acidózu a morfologické vyšetrenie biopsie kostrového svalstva odhaľuje príznak „roztrhnutých“ červených vlákien.

Toxické encefalopatie, ktoré sa okrem iných príznakov prejavujú aj ako myoklonus, sa môžu vyvinúť v dôsledku otravy (bizmut, DDT) alebo užívania/predávkovania niektorými liekmi (antidepresíva, anestetiká, lítium, antikonvulzíva, levodopa, inhibítory MAO, neuroleptiká).

Encefalopatie spôsobené fyzikálnymi faktormi sa môžu prejaviť aj ako typický myoklonický syndróm.

• Posthypoxická encefalopatia (Lanz-Adamsov syndróm) sa vyznačuje úmyselným a akčným myoklonom, niekedy kombinovaným s dyzartriou, tremorom a ataxiou. V závažných prípadoch sa pacient zbaví myoklonu iba v úplne uvoľnenej polohe v ľahu, akékoľvek pokusy o pohyb vedú k „explózii“ generalizovaného myoklonu, čím sa zbavuje akejkoľvek možnosti samostatného pohybu a sebaobsluhy. Liekom voľby je klonazepam a dobrý účinok tohto lieku sa považuje za jedno z potvrdení diagnózy.
• Myoklonus pri ťažkom traumatickom poranení mozgu môže byť buď jeho jediným dôsledkom, alebo sa môže kombinovať s inými neurologickými a psychopatologickými poruchami.

Fokálne lézie centrálneho nervového systému (vrátane dentato-olivárnych lézií spôsobujúcich patrový myoklonus) rôznych etiológií (mŕtvica, stereotaktická intervencia, nádor) sú okrem myoklonu sprevádzané aj zreteľnými sprievodnými neurologickými príznakmi a zodpovedajúcimi anamnéznymi údajmi, čo uľahčuje diagnostiku.

Spinálny myoklonus sa vyznačuje lokálnym rozložením, stabilitou prejavov, nezávislosťou od exogénnych a endogénnych vplyvov a vyvíja sa pri rôznych léziách miechy.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patofyziologická klasifikácia myoklonusu

Patofyziologická klasifikácia myoklonusu naznačuje zdroj jeho vzniku v nervovom systéme:

• kortikálna (somatosenzorická kôra);
• subkortikálna (medzi kôrou a miechou);
• kmeň (retikulárny);
• chrbticový;
• periférne (v prípade poškodenia miechových koreňov, plexov a nervov).

Niektorí autori spájajú subkortikálny a mozgový kmeňový myoklonus do jednej skupiny.

• Kortikálnemu myoklonusu predchádzajú zmeny EEG vo forme hrotov, komplexov hrot-pomalá vlna alebo pomalých vĺn. Latentné obdobie medzi výbojmi EEG a EMG zodpovedá času vedenia excitácie pozdĺž pyramídového traktu. Kortikálny myoklonus môže byť spontánny, vyvolaný pohybom (kortikálny akčný myoklonus) alebo vonkajšími stimulmi (kortikálny reflexný myoklonus). Môže byť fokálny, multifokálny alebo generalizovaný. Kortikálny myoklonus je najčastejšie distálny a vyskytuje sa vo flexoroch; často sa kombinuje s Kozhevnikovovou epilepsiou, Jacksonovským syndrómom a sekundárne generalizovanými tonicko-klonickými záchvatmi. Zaznamenáva sa patologické zvýšenie amplitúdy SSEP (až do vzniku obrovských SSEP). Okrem toho sú pri kortikálnom myoklonuse výrazne zosilnené polysynaptické reflexy s dlhou slučkou.
• Pri subkortikálnom myoklonuse neexistuje časový vzťah medzi EEG a EMG. EEG výboje môžu nasledovať po myoklonuse alebo môžu úplne chýbať. Subkortikálny myoklonus môže byť generovaný talamom a prejavuje sa generalizovaným, často bilaterálnym myoklonusom.
• Retikulárny myoklonus vzniká v mozgovom kmeni zvýšenou dráždivosťou kaudálnej retikulárnej formácie, najmä gigantocelulárneho jadra, odkiaľ sa impulzy prenášajú kaudálne (do spinálnych motorických neurónov) a rostrálne (do kôry). Retikulárny myoklonus sa často vyznačuje generalizovaným axiálnym zášklbom, pričom proximálne svaly sú viac zapojené ako distálne. U niektorých pacientov môže byť fokálny. Retikulárny myoklonus môže byť spontánny, akčný alebo reflexný. Na rozdiel od kortikálneho myoklonu, retikulárny myoklonus nemá vzťah medzi zmenami EEG a EMG a obrovskými SSEP. Polysynaptické reflexy sú zosilnené, ale kortikálna evokovaná odpoveď nie. Retikulárny myoklonus sa môže podobať zosilnenému úľakovému reflexu (primárna hyperekplexia).
• Spinálny myoklonus sa môže vyskytnúť pri infarktoch, zápalových a degeneratívnych ochoreniach, nádoroch, poraneniach miechy, spinálnej anestézii atď. V typických prípadoch je fokálny alebo segmentálny, spontánny, rytmický, necitlivý na vonkajšie podnety a na rozdiel od myoklonu mozgového pôvodu nezmizne počas spánku. Pri spinálnom myoklonuse EMG aktivita sprevádza každú svalovú kontrakciu a EEG koreláty chýbajú.

Ak sa pokúsime „prepojiť“ patofyziologickú klasifikáciu s konkrétnymi ochoreniami, bude to vyzerať takto.

• Kortikálny myoklonus: nádory, angiómy, encefalitída, metabolické encefalopatie. Medzi degeneratívne ochorenia patria do tejto skupiny progresívne mocarilné epilepsie (MERRF syndróm, MELAS syndróm, lipidózy, Laforova choroba, ceroidná lipofuscinóza, familiárny kortikálny myoklonický tremor, Unverrichtova-Lundborgova choroba s variantmi baltského a stredomorského myoklonu, celiakia, Angelmanov syndróm, dentato-rubro-pallido-Lewisova atrofia), juvenilná myoklonická epilepsia, postanoxický Lance-Adamsov myoklonus, Alzheimerova choroba, Creutzfeldtova-Jakobova choroba, Huntingtonova chorea, olivopontocerebelárna degenerácia, kortikobazálna degenerácia. Kozhevnikovského epilepsia môže byť okrem kliešťovej encefalitídy spojená s Rasmussenovou encefalitídou, mozgovou príhodou, nádormi a v zriedkavých prípadoch so sklerózou multiplex.
• Subkortikálny myoklonus: Parkinsonova choroba, multisystémová atrofia, kortikobazálna degenerácia. Do tejto skupiny by mal patriť velopalatinový myoklonus (idiopatický, s mozgovou príhodou, nádormi, sklerózou multiplex, traumatickým poranením mozgu, neurodegeneratívnymi ochoreniami).
• Spinálny myoklonus: zápalová myelopatia, nádory, trauma, ischemická myelopatia atď.
• Periférny myoklonus: poškodenie periférnych nervov, plexov a koreňov.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Etiologická klasifikácia myoklonusu

Treba poznamenať, že patofyziologický mechanizmus niektorých myoklonických syndrómov je stále nedostatočne známy, preto je pre lekára pravdepodobne vhodnejšie zvážiť etiologickú klasifikáciu, ktorá rozdeľuje myoklonus do 4 skupín: fyziologický, esenciálny, epileptický, symptomatický (sekundárny).

• Fyziologický myoklonus.
  • Spánkový myoklonus (zaspávanie a prebúdzanie).
  • Myoklonus strachu.
  • Myoklonus vyvolaný intenzívnou fyzickou námahou.
  • Škytavka (niektoré jej varianty).
  • Benígny infantilný myoklonus počas kŕmenia.
• Esenciálny myoklonus.
  • Hereditárny syndróm myoklonus-dystónie (Friedreichov mnohopočetný paramyoklonus alebo myoklonická dystónia).
  • Nočný myoklonus (periodické pohyby končatín, syndróm nepokojných nôh).
• Epileptický myoklonus.
  • Kozhevnikovského epilepsia.
  • Myoklonické absencie.
  • Infantilné kŕče.
  • Lennox-Gastautov syndróm.
  • Juvenilná myoklonická epilepsia Jansa.
  • Progresívna myoklonická epilepsia a niektoré ďalšie epilepsie v detstve.
• Symptomatický myoklonus.
  • Ochorenia spôsobené ukladaním: Laforova telieska, GM gangliosidóza (Tay-Sachsova choroba), ceroidná lipofuscinóza, sialidóza, Gaucherova choroba.
  • Dedičné degeneratívne ochorenia mozočka, mozgového kmeňa a miechy (spinocerebelárne degenerácie): Baltský myoklonus (Unverrichtova-Lundborgova choroba), Stredomorský myoklonus (Ramsay-Huntov syndróm), Friedreichova ataxia, ataxia-teleangiektázia.
  • Degeneratívne ochorenia s prevažným poškodením bazálnych ganglií: Wilsonova-Konovalovova choroba, torzná dystónia, Hallervordenova-Spatzova choroba, kortikobazálna degenerácia, progresívna supranukleárna paralýza, Huntingtonova chorea, mnohopočetná systémová atrofia atď.
  • Degeneratívne demencie: Alzheimerova choroba, Creutzfeldt-Jakobova choroba.
  • Vírusová encefalitída (herpes encefalitída, subakútna sklerotizujúca panencefalitída, Economova encefalitída, arbovírusová encefalitída atď.).
  • Metabolické encefalopatie (vrátane mitochondriálnych, ako aj zlyhania pečene alebo obličiek, dialyzačného syndrómu, hyponatrémie, hypoglykémie atď.).
  • Toxická encefalopatia (intoxikácia bizmutom, antidepresívami, anestetikami, lítiom, antikonvulzívami, levodopou, inhibítormi MAO, neuroleptikami).
  • Encefalopatie spôsobené vystavením fyzikálnym faktorom (posthypoxický Lanz-Adamsov syndróm, posttraumatický myoklonus, úpal, elektrický šok, dekompresia).
  • Fokálna lézia CNS (mŕtvica, neurochirurgia, nádory, traumatologické poranenie mozgu).
  • Poranenia miechy.
• Psychogénny myoklonus.

[ 13 ], [ 14 ]

Fyziologický myoklonus

Fyziologický myoklonus sa môže za určitých okolností vyskytnúť aj u zdravého človeka. Do tejto skupiny patrí myoklonus spánku (zaspávanie a prebúdzanie); myoklonus úľaku; myoklonus spôsobený intenzívnou fyzickou námahou; štikútanie (niektoré jeho varianty) a benígny myoklonus dojčiat počas kŕmenia.

• Niekedy sa prirodzené fyziologické trasenie pri zaspávaní a prebúdzaní u úzkostlivých jedincov môže stať príčinou strachu a neurotických zážitkov, ale dá sa ľahko odstrániť racionálnou psychoterapiou.
• Myoklonus úľaku môže byť nielen fyziologický, ale aj patologický (syndróm úľaku, pozri nižšie).
• Intenzívna fyzická aktivita môže spôsobiť izolované prechodné myoklonické kontrakcie benígnej povahy.
• Škytavka je bežný jav. Tento príznak je založený na myoklonickej kontrakcii bránice a dýchacích svalov. Myoklonus môže byť fyziologický (napríklad po prejedaní sa) aj patologický (pri ochoreniach gastrointestinálneho traktu alebo menej často hrudných orgánov), vrátane ochorení nervového systému (podráždenie bráničného nervu, poškodenie mozgového kmeňa alebo poškodenie horných krčných segmentov miechy). Škytavka môže byť spôsobená toxickými účinkami. Napokon môže byť aj čisto psychogénna.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Esenciálny myoklonus

Esenciálny myoklonus je pomerne zriedkavé dedičné ochorenie. Existujú familiárne (autozomálne dominantné dedičstvo) aj sporadické formy. Ochorenie začína v 1. alebo 2. dekáde života a nie je sprevádzané inými neurologickými a duševnými poruchami, na EEG nie sú žiadne zmeny. Medzi klinické prejavy patria nepravidelné, arytmické a asynchrónne zášklby a mykanie s multifokálnym alebo generalizovaným rozložením myoklonusu. Myoklonus sa zhoršuje pri vôľových pohyboch. SSEP nie sú zvýšené ani počas myoklonického pohybu, čo naznačuje jeho subkortikálny pôvod. Donedávna sa toto ochorenie nazývalo Friedreichov mnohopočetný paramyoklonus. Keďže môže spôsobiť dystonické príznaky (tzv. dystonický myoklonus) a samotný syndróm je citlivý na alkohol, mnohopočetný paramyoklonus a myoklonická dystónia sa dnes považujú za to isté ochorenie a nazývajú sa dedičný myoklonus-dystónický syndróm.

Ďalšou formou esenciálneho myoklonu je nočný myoklonus, známy ako „periodické pohyby končatín“ (termín navrhnutý v medzinárodnej klasifikácii porúch spánku). Táto porucha nie je skutočným myoklonom, hoci je zahrnutá v moderných klasifikáciách myoklonických syndrómov. Ochorenie je charakterizované epizódami opakujúcich sa, stereotypných pohybov v nohách vo forme extenzie a flexie v bedrových, kolenných a členkových kĺboch, ktoré sa vyskytujú počas povrchových (I-II) štádií spánku a často sú sprevádzané dyssomniou. Pohyby nie sú sprevádzané zmenami na EEG ani prebudením. Periodické pohyby počas spánku sa môžu kombinovať so syndrómom nepokojných nôh. Ten sa vyznačuje náhlym nástupom a rýchlo sa zvyšujúcou parestéziou v nohách, ktorá sa zvyčajne vyskytuje pred začiatkom spánku a spôsobuje neodolateľnú potrebu pohybovať nohami. Krátky pohyb nohy okamžite eliminuje pocit nepohodlia. Pri oboch syndrómoch sú zvyčajne účinné lieky levodopa a benzodiazepíny (najčastejšie klonazepam) a opiáty.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Epileptický myoklonus

Pri epileptickom myoklone dominujú klinickému obrazu myoklonické záchvaty, ale nie sú prítomné žiadne známky encefalopatie, aspoň v počiatočných štádiách. Epileptický myoklonus sa môže prejaviť vo forme izolovaných epileptických myoklonických zášklbov pri epilepsii partialis continua (Kozhevnikovského epilepsia), fotosenzitívnej epilepsii, idiopatickom „stimul-senzitívnom“ myoklone, myoklonických absenciách. Do tejto skupiny patrí aj skupina detských myoklonických epilepsií s rozsiahlejšími prejavmi: infantilné spazmy, Lennox-Gastautov syndróm, juvenilná myoklonická epilepsia Janz, progresívna myoklonická epilepsia, skorá myoklonická encefalopatia, benígna myoklonická epilepsia detstva.

Kozhevnikovského epilepsia (epilepsia partialis continud) bola pôvodne opísaná ako jeden z variantov chronickej formy jarno-letnej encefalitídy prenášanej kliešťami. Prejavuje sa neustálymi fokálnymi rytmickými klonickými svalovými kontrakciami s nízkou amplitúdou (kortikálny myoklonus), ktoré postihujú jednu časť tela. Najčastejšie sú postihnuté svaly tváre a distálnych častí končatín. Zášklby sú neustále, zvyčajne trvajú mnoho dní a dokonca rokov, niekedy sa pozoruje sekundárna generalizácia do tonicko-klonického záchvatu. Podobný syndróm, ale s progresívnym priebehom, je opísaný pri difúznejšom hemisférickom poškodení (chronická Rasmussenova encefalitída), jeho nozologická nezávislosť zostáva kontroverzná. Kozhevnikovského epileptický syndróm bol opísaný aj pri ochoreniach, ako sú absces, granulóm, mozgová príhoda, subdurálny hematóm, nádor, kraniocerebrálna trauma, neketotický hyperglykemický stav (najmä pri hyponatriémii), hepatálna encefalopatia, skleróza multiplex, MELAS syndróm. Opísané boli aj iatrogénne formy (penicilín atď.).

Myoklonické absencie. Priemerný vek nástupu epilepsie s myoklonickými absenciami (Tassinariho syndróm) je 7 rokov (od 2 do 12,5 roka). Náhly nástup absencie je sprevádzaný bilaterálnymi rytmickými myoklonickými zášklbmi, ktoré sa pozorujú vo svaloch ramenného pletenca, rúk a nôh, v menšej miere sú zapojené aj tvárové svaly. Pohyby sa môžu zvýšiť na intenzite a nadobudnúť tonický charakter. Krátke zášklby a tonické kontrakcie môžu byť symetrické alebo prevládať na jednej strane, čo spôsobuje otáčanie hlavy a trupu. Počas záchvatu je možná aj zástava dýchania a mimovoľné močenie. Strata vedomia počas absencie môže byť úplná alebo čiastočná. Každá epizóda myoklonickej absencie môže trvať 10 až 60 sekúnd. Záchvaty sa môžu vyskytnúť mnohokrát denne, častejšie sa vyskytujú v ranných hodinách (do 1-3 hodín po prebudení). V zriedkavých prípadoch sa pozorujú epizódy myoklonickej absencie. Vo väčšine prípadov sú absencie kombinované s generalizovanými konvulzívnymi záchvatmi, ktoré sa zvyčajne vyznačujú nízkou frekvenciou (približne raz za mesiac alebo menej). Často sa pozoruje zníženie inteligencie. Rezistencia na antikonvulzíva je celkom typická. Etiológia nie je známa, niekedy sa pozoruje genetická predispozícia.

Infantilné kŕče (Westov syndróm) sú klasifikované ako vekovo závislé epilepsie. Prvé prejavy ochorenia sa vyskytujú vo veku 4-6 mesiacov. Syndróm je charakterizovaný typickými záchvatmi, mentálnou retardáciou a hypsarytmiou na EEG (nepravidelná vysokonapäťová pomalá hrotovo-vlnová aktivita), ktorá tvorila základ Westovej triády. Infantilné kŕče sú zvyčajne charakterizované symetrickými, bilaterálnymi, náhlymi a krátkymi kontrakciami typických svalových skupín (flexorové, extenzorové a zmiešané kŕče). Najčastejšie sa pozorujú flexorové kŕče, ktoré sa prejavujú ako krátky úklon (ak sú zapojené brušné svaly), pričom ruky vykonávajú addukčný alebo abdukčný pohyb. Záchvaty ohýbania trupu a addukcie paží pripomínajú orientálny pozdrav a nazývajú sa „salámové záchvaty“. Frekvencia záchvatov sa veľmi líši (v závažných prípadoch sa vyskytujú niekoľko stokrát denne). Väčšina záchvatov je zoskupená do zhlukov, často sa vyskytujú ráno po prebudení alebo pri zaspávaní. Počas záchvatu sa niekedy pozoruje odchýlka očí a nystagmoidné pohyby. Infantilné kŕče môžu byť sekundárne (symptomatické), idiopatické a kryptogénne. Sekundárne formy sú opísané pri perinatálnych léziách, infekciách, mozgových malformáciách, tuberóznej skleróze, úrazoch, vrodených metabolických poruchách, degeneratívnych ochoreniach. Infantilné kŕče by sa mali odlišovať od benígnych neepileptických infantilných kŕčov (benígny myoklonus dojčiat), ktorý nie je sprevádzaný epileptickými výbojmi na EEG a v nasledujúcich rokoch (do 3 rokov) samostatne prechádza. V budúcnosti sa u 55 – 60 % detí s infantilnými kŕčmi môžu vyvinúť iné typy záchvatov (Lennoxov-Gastautov syndróm).

Lennoxov-Gastautov syndróm je charakterizovaný typickými zmenami na EEG [výboje pomalých vĺn s nižšou frekvenciou (2 Hz) ako pri typických absenciách (3 Hz)], mentálnou retardáciou a špecifickými typmi záchvatov vrátane myoklonických trhavín, atypických absencií a astatických záchvatov (epileptické pády, akinetické záchvaty).

Syndróm zvyčajne začína náhlymi pádmi, záchvaty sa stávajú častejšími, dochádza k status epilepticus, zhoršujú sa intelektuálne funkcie, možné sú poruchy osobnosti a chronické psychózy. Približne 70 % detí s týmto syndrómom má tonické záchvaty. Sú krátke, trvajú niekoľko sekúnd a prejavujú sa flexorovými pohybmi hlavy a trupu alebo extenznými pohybmi, ako aj deviáciou očí alebo pádom pacienta. Záchvaty môžu byť asymetrické alebo prevažne jednostranné. Niekedy po tonickom štádiu nasleduje automatické správanie. Väčšina tonických záchvatov sa vyvíja počas spánku.

Atypické absencie sa pozorujú približne u jednej tretiny pacientov s Lennox-Gastautovym syndrómom. Sú dlhšie ako typické absencie a sú sprevádzané rôznymi motorickými javmi (kývanie, faciálny myoklonus, posturálne javy atď.). Okrem atonických a tonických záchvatov sú typické myoklonické a myoklonicko-atonické záchvaty, ktoré vedú aj k pádom pacienta (epilepsia s myoklonicko-astatickými záchvatmi). Možné sú aj iné typy záchvatov (generalizované tonicko-klonické, klonické; menej často sa pozorujú parciálne záchvaty). Vedomie zvyčajne zostáva jasné. Etiologicky je 70 % prípadov Lennox-Gastautovho syndrómu spojených s perinatálnymi poraneniami.

Juvenilná myoklonická epilepsia Janza („impulzívny petit mal“) začína v 2. dekáde života (najčastejšie vo veku 12 – 24 rokov) a je charakterizovaná myoklonickými záchvatmi, niekedy spojenými s generalizovanými tonicko-klonickými záchvatmi a/alebo absenciami. Prevládajú myoklonické záchvaty, charakterizované náhlymi krátkymi, bilaterálne symetrickými a synchrónnymi svalovými kontrakciami. Pohyby zahŕňajú prevažne ramená a paže, menej často svaly trupu a nôh. Záchvaty sú izolované alebo zoskupené do zhlukov. Pacient môže počas záchvatu spadnúť na kolená. Počas myoklonických záchvatov zostáva vedomie neporušené, aj keď sa vyskytujú v sérii alebo v obraze myoklonického epileptického statusu.

Generalizované tonicko-klonické záchvaty sa zvyčajne vyskytujú (v priemere po 3 rokoch) po nástupe myoklonických záchvatov. Záchvat zvyčajne začína myoklonickými zášklbmi, ktorých intenzita sa zvyšuje až do generalizovaného myoklonu, ktorý sa mení na generalizovaný tonicko-klonický záchvat. Tento typický obraz sa nazýva „myoklonický grand mal“, „impulzívny grand mal“, „klonicko-tonicko-klonický záchvat“). Záchvaty sa vyskytujú takmer výlučne po rannom prebudení.

Absencie sa zvyčajne pozorujú v atypickej forme a vyskytujú sa u 15 – 30 % pacientov v priemernom veku 11,5 roka. Inteligencia zvyčajne nie je ovplyvnená.

Závažná myoklonická epilepsia u dojčiat začína v prvom roku života. Spočiatku sa vyskytujú generalizované alebo unilaterálne klonické záchvaty bez prodromálnych príznakov. Myoklonické trhliny a parciálne záchvaty sa zvyčajne objavujú neskôr. Myoklonické záchvaty sa často vyskytujú v jednej ruke alebo hlave a potom sa transformujú na generalizované; zvyčajne sa vyskytujú niekoľkokrát denne. Môžu sa objaviť aj atypické absencie a komplexné parciálne záchvaty s atonickými alebo nežiaducimi javmi alebo automatizmami. Charakteristické je oneskorenie psychomotorického vývoja a výskyt progresívneho neurologického deficitu vo forme ataxie a pyramídového syndrómu. Hereditárna záťaž epilepsie sa zisťuje u 15 – 25 % pacientov. MRI neodhaľuje špecifické abnormality.

Včasná myoklonická encefalopatia začína v prvom mesiaci života. Je charakterizovaná skorým nástupom parciálnych myoklonických epileptických zášklbov, po ktorých nasledujú jednoduché parciálne záchvaty (deviácia očí, apnoe atď.), potom masívnejší alebo generalizovaný myoklonus, tonické kŕče (vyskytujú sa neskôr) a iné typy záchvatov. Charakteristická je hypotónia svalov trupu, bilaterálne pyramídové znaky a možné postihnutie periférnych nervov. Psychomotorický vývoj je narušený. Dieťa buď zomrie v prvých 2 rokoch života, alebo upadne do pretrvávajúceho vegetatívneho stavu. Etiológia nie je presne známa.

Benígna myoklonická epilepsia v detstve zvyčajne začína myoklonickými zášklbmi u inak normálneho dieťaťa vo veku od 4 mesiacov do 3 rokov. Častejšie sú postihnutí chlapci. Myoklonické zášklby môžu byť jemné, ale časom sa stávajú zjavnými. Záchvaty sa postupne generalizujú a postihujú trup a končatiny, čo vedie k prikyvovaniu hlavy a zdvíhaniu rúk do strán, ako aj k ohýbaniu dolných končatín. Môže sa pozorovať odchýlka očí smerom nahor a možné sú aj náhle pády. Myoklonické záchvaty sú krátke (1 – 3 sekundy) a môžu sa vyskytnúť niekoľkokrát denne. Vedomie je zvyčajne zachované. Iné typy záchvatov chýbajú.

[ 24 ], [ 25 ]

Iné myoklonické syndrómy

Na záver opisu myoklonu je vhodné spomenúť niekoľko ďalších mimoriadne unikátnych syndrómov, ktoré sa v ruskej literatúre spomínajú len zriedka.

Myoklonus podnebia (myoklonus mäkkého podnebia, velopalatinový myoklonus, nystagmus mäkkého podnebia, tremor mäkkého podnebia) je jedným z prejavov myorytmie. Môže sa pozorovať izolovane ako rytmické (2-3 za sekundu) kontrakcie mäkkého podnebia alebo v kombinácii s podobným rytmickým myoklonusom, takmer nerozoznateľným od tremoru, v jazyku, dolnej čeľusti, hrtane, bránici a distálnych častiach rúk (klasická myoklonus). Myoklonus je rytmický myoklonus, ktorý sa od tremoru (parkinsonovského) líši najmä nízkou frekvenciou (1-3 Hz) a charakteristickým rozložením. Niekedy sa spolu s velopalatinovým myoklonusom pozoruje aj vertikálny očný myoklonus („kývanie“); tento syndróm sa nazýva okulopalatinový myoklonus. Myoklonus počas spánku vymizne (niekedy sú počas spánku badateľné patologické pohyby). Myoklonus bez podnebného myoklonu je zriedkavý. Izolovaný myoklonus mäkkého podnebia môže byť idiopatický alebo symptomatický (nádory v mozočku a mostomozgočkovom uhle, mozgová príhoda, encefalomyelitída, trauma). Idiopatický myoklonus často mizne počas spánku, anestézie a v kóme. Symptomatický myoklonus mäkkého podnebia je v týchto stavoch stabilnejší. Najčastejšími príčinami generalizovanej myorytmie sú vaskulárne lézie mozgového kmeňa a cerebelárna degenerácia spojená s alkoholizmom alebo malabsorpčným syndrómom.

Opsoklonus (syndróm tancujúcich očí) je myoklonická hyperkinéza okulomotorických svalov, ktorá sa prejavuje rýchlymi trhavými chaotickými, prevažne horizontálnymi pohybmi očných buliev. Môže sa pozorovať chaotická zmena horizontálnych, vertikálnych, diagonálnych, kruhových a kyvadlových pohybov s rôznou frekvenciou a amplitúdou. Podľa niektorých pozorovaní opsoklonus pretrváva aj počas spánku, po prebudení sa zintenzívňuje, často sa zamieňa s nystagmom, ktorý sa od opsoklonu líši prítomnosťou 2 fáz: pomalej a rýchlej. Opsoklonus naznačuje organickú léziu cerebelárno-kmeňových spojení a často ho sprevádza generalizovaný myoklonus, ataxia, intenčný tremor, hypotónia atď. Hlavnými etiologickými faktormi sú vírusová encefalitída, skleróza multiplex, nádory mozgového kmeňa a mozočku, paraneoplastické syndrómy (najmä u detí), trauma, metabolické a toxické encefalopatie (lieky, toxíny, neketotická hyperglykémia).

Negatívny myoklonus („fluttering“ tremor, asterixis) vyzerá ako tremor. Nie je však založený na aktívnych svalových kontrakciách, ale naopak na periodických poklesoch tonusu posturálnych svalov s bioelektrickým „tichom“ v týchto momentoch. Asterixis je mimoriadne charakteristický pre metabolickú encefalopatiu pri ochoreniach pečene, obličiek, pľúc atď. V takýchto prípadoch je zvyčajne bilaterálny. Zriedkavo môže byť asterixis príznakom lokálneho poškodenia mozgu (krvácanie do talamu, temenného laloku atď.), ktoré sa v takýchto prípadoch prejavuje na jednej strane. Asterixis sa najľahšie zistí pri natiahnutí rúk dopredu.

Syndróm úľaku spája skupinu ochorení charakterizovaných zvýšenou reakciou úľaku (triaška) v reakcii na neočakávané vonkajšie podnety (zvyčajne sluchové a hmatové).

[ 26 ], [ 27 ]

Psychogénny myoklonus

Psychogénny myoklonus sa vyznačuje akútnym nástupom, variabilitou frekvencie, amplitúdy a distribúcie myoklonusu. Existujú aj iné nezrovnalosti s typickým organickým myoklonusom (napríklad absencia pádov a zranení napriek výraznej nestabilite a kývaniu tela atď.), spontánne remisie, pokles hyperkinézy pri rozptýlení pozornosti, zvýšenie a zníženie hyperkinézy pod vplyvom sugescie, psychoterapie alebo v reakcii na podanie placeba, prítomnosť iných psychogénnych motorických a duševných porúch.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diagnostika a liečba myoklonusu

Diagnóza je klinická. Liečba začína korekciou základných metabolických abnormalít. Často sa predpisuje klonazepam 0,5 – 2 mg perorálne 3-krát denne. Účinný môže byť valproát 250 – 500 mg perorálne 2-krát denne; niekedy sú užitočné aj iné antikonvulzíva. Mnohé formy myoklonu reagujú na prekurzor serotonínu 5-hydroxytryptofán (počiatočná dávka 25 mg perorálne 4-krát denne, potom zvýšená na 150 – 250 mg perorálne 4-krát denne) s inhibítorom dekarboxylázy karbidopou (perorálne 50 mg ráno a 25 mg na obed alebo 50 mg večer a 25 mg pred spaním).

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]