Nádory obličkovej panvičky a močovodu - liečba

Chirurgická liečba nádorov obličkovej panvičky a močovodu

Alternatívou k otvorenej operácii môže byť laparoskopická nefroureterektomia s resekciou močového mechúra. Laparoskopické zákroky využívajú transperitoneálny, retroperitoneálny prístup, ako aj manuálnu techniku. Chirurgická technika sa nelíši od otvorenej. Resekcia močového mechúra sa môže vykonať endoskopicky pred laparoskopiou alebo laparotomicky pred odstránením endoskopicky mobilizovanej obličky a močovodu. Laparoskopická nefroureterektomia je spojená so znížením objemu operačnej straty krvi, potrebou úľavy od bolesti, skrátenou dobou hospitalizácie a rehabilitácie a dobrým kozmetickým efektom. Pri krátkych pozorovacích obdobiach zodpovedajú onkologické výsledky laparoskopických operácií výsledkom s použitím otvoreného prístupu.

V posledných rokoch sa pozoruje tendencia zvyšovať podiel operácií zachovávajúcich orgány u pacientov s nádormi horných močových ciest. Zachovanie obličiek sa môže odporučiť pacientom s malými, vysoko diferencovanými povrchovými nádormi, ako aj pacientom s bilaterálnymi léziami, jednou obličkou a vysokým rizikom terminálneho zlyhania obličiek po nefrouretektómii.

U pacientov s nádormi distálneho močovodu je indikovaná resekcia močovodu s ureterocystoanastomózou. Frekvencia lokálnych relapsov po orgánošetrujúcej liečbe nádorov obličkovej panvičky a močovodu dosahuje 25 %.

Ureteroskopická intervencia sa považuje za metódu voľby pri malých, vysoko diferencovaných povrchových nádoroch všetkých častí horných močových ciest. Rozsah operácie môže zahŕňať laserovú vaporizáciu, transuretrálnu resekciu, koaguláciu a abláciu nádoru. Všeobecné požiadavky na ureteroskopické zákroky: povinný odber nádorového tkaniva na histologické vyšetrenie, starostlivé ošetrenie neporušenej sliznice močových ciest, aby sa predišlo vzniku striktúr (je vhodnejšie použiť laserové nástroje pred elektrochirurgickými), drenáž močového mechúra a v prípade potreby aj horných močových ciest na strane operácie, aby sa zabezpečil dostatočný odtok moču.

Alternatívou k nefroureterektomii pri nádoroch obličkovej panvičky a proximálneho ureteru môžu byť perkutánne nefroskopické operácie. Perkutánny prístup umožňuje použitie endoskopov s významným priemerom, čo zlepšuje vizualizáciu. To umožňuje odstránenie väčších nádorov, ako aj hlbšiu resekciu ako pri ureteropyeloskopii. Na realizáciu perkutánneho prístupu sa vykoná punkcia obličkovej panvičky a kalichov s následnou dilatáciou traktu. Nefroskop sa zavedie cez vytvorenú fistulu, vykoná sa pyeloureteroskopia, biopsia a/alebo resekcia/ablácia nádoru pod dohľadom. Nevýhodou metódy je riziko infiltrácie nefroskopického traktu nádorom a vzniku relapsu. Miera relapsu závisí od stupňa anaplázie nádoru a je 18 % pri G1, 33 % pri G2 a 50 % pri G3.

Kontraindikácie chirurgickej liečby nádorov obličkovej panvičky a močovodu sú aktívne infekčné ochorenie, nekorigovaný hemoragický šok, terminálne zlyhanie obličiek, závažné sprievodné ochorenia, ako aj diseminácia nádorového procesu.

Konzervatívna liečba nádorov obličkovej panvičky a močovodu

V randomizovaných štúdiách u pacientov s lokalizovanými a lokálne pokročilými nádormi horných močových ciest nebola preukázaná účinnosť medikamentóznej liečby v neoadjuvantnom a adjuvantnom režime z hľadiska času do progresie a prežitia.

Po endoskopických operáciách viacnásobných, bilaterálnych a/alebo slabo diferencovaných povrchových nádorov (Ta, T1) a karcinómu in situ horných močových ciest sa môže vykonať adjuvantná terapia pozostávajúca z lokálnych instilácií cytostatík (mitomycín C, doxorubicín) alebo vakcíny proti Mycobacterium tuberculosis (BCG). Tieto lieky sa môžu podávať cez nefrostómiu, ureterálny katéter alebo uretrálny katéter (u pacientov s vezikoureterálnym refluxom). Instilácie zvyčajne vyžadujú hospitalizáciu na monitorovanie objemu a rýchlosti perfúzie, aby sa zabránilo systémovej absorpcii liekov.

BCG obsahuje oslabený kmeň Mycobacterium tuberculosis. V malej časti pozorovaní je použitie BCG vakcíny spojené s rizikom vzniku BCG sepsy. Aby sa predišlo systémovým komplikáciám, vakcínová terapia sa pri hematúrii nepredpisuje. Frekvencia lokálnych relapsov po adjuvantných retrográdnych instiláciách BCG je 12,5 – 28,5 % s pozorovacími obdobiami 4 – 59 mesiacov.

Adjuvantná intrakavitárna terapia mitomycínom C (retrográdne instilácie po endoskopickej resekcii) je spojená s rizikom lokálnej recidívy dosahujúcim 54 % s mediánom sledovania 30 mesiacov. Pri použití doxorubicínu je toto číslo 50 % s dobou sledovania 4 – 53 mesiacov.

Na vyhodnotenie výsledkov a identifikáciu optimálnych režimov adjuvantnej liečby povrchových uroteliálnych nádorov sú potrebné randomizované štúdie.

Pacienti s lokálne pokročilými vysokorizikovými (T3-4, N+) nádormi horných močových ciest môžu dostávať adjuvantnú chemoterapiu v režime gemcitabínu (1000 mg/m2 ^v 1. a 8. deň), cisplatiny (70 mg/m2 v 2. deň) (GC) alebo chemoradiačnej terapie (chemoterapia v režime GC a ožarovanie resekovaného lôžka nádoru).

V prípadoch masívnych nádorov, ktorých pravdepodobnosť radikálneho odstránenia je nízka, je možný pokus o neoadjuvantnú chemoterapiu v rovnakom režime. Účinnosť neoadjuvantnej a adjuvantnej chemoterapie pri nádoroch obličkovej panvičky a močovodu nebola preukázaná.

Až donedávna bola štandardnou liečbou neoperovateľných lokálne pokročilých a diseminovaných nádorov horných močových ciest chemoterapia MVAC (metotrexát, vinblastín, doxorubicín, cisplatina), ktorá mierne zvyšovala prežitie s významnou toxicitou. Účinnosť kombinácie GC z hľadiska miery remisie, času do progresie a prežitia je porovnateľná s MVAC s menšou toxicitou. V tomto ohľade sa GC v súčasnosti považuje za štandard chemoterapie prvej línie pre bežné uroteliálne nádory horných močových ciest. V súčasnosti sa vykonávajú štúdie zamerané na štúdium účinnosti sorafenibu (cielená látka, multikinázový inhibítor) pri liečbe nádorov obličkovej panvičky a močovodu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Komplikácie liečby nádorov obličkovej panvičky a močovodu

Komplikácie chirurgickej liečby nádorov obličkovej panvičky a močovodu v rozsahu nefroureterektomie sú krvácanie, infekčné komplikácie, pooperačná hernia. Ureteroskopické operácie sú spojené s rizikom špecifických komplikácií, ako je perforácia a striktúra močovodu. Perkutánne nefroskopické zákroky môžu byť komplikované pneumotoraxom, krvácaním a infiltráciou nefroskopického kanála nádorom. Komplikácie intrakavitárnej instilácie cytostatík môžu byť lokálne zápalové reakcie, granulocytopénia a sepsa v dôsledku nadmerného perfúzneho tlaku a absorpcie liečiva. Systémová chemoterapia je spojená s hematologickou (neutropénia, trombocytopénia, anémia) a nehematologickou (zvýšená koncentrácia dusíkatých odpadových látok, nevoľnosť, vracanie, alopécia) toxicitou.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ďalšie riadenie

Frekvencia následných vyšetrení sa môže líšiť v závislosti od štádia ochorenia, stupňa anaplázie nádoru a typu liečby nádorov obličkovej panvičky a močovodu. Starostlivejšie sledovanie je potrebné v prípadoch nediferencovaných neoplaziem v neskorých štádiách, ako aj po orgánošetrujúcej liečbe nádorov obličkovej panvičky a močovodu.

Štandardný spôsob pozorovania zahŕňa cystoskopiu, cytológiu moču, exkrečnú urografiu, ultrazvuk brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru a RTG hrudníka. Vzhľadom na nízku diagnostickú účinnosť cytológie moču v prípade recidivujúcich nádorov horných močových ciest možno použiť nové markery uroteliálneho karcinómu, ako napríklad FDP (produkty degradácie fibrinogénu) a BTA (antigén nádoru močového mechúra). Citlivosť metód na detekciu recidivujúcich nádorov obličkovej panvičky a močovodu je 29,100 % a 50 %, špecificita je 59,83 % a 62 %.

Pacienti, ktorí podstúpili orgánovo zachovávajúce zákroky, podstupujú aj ureteropyeloskopiu na postihnutej strane. Ak endoskopické vyšetrenie nie je možné, je možné vykonať retrográdnu ureteropyelografiu. Citlivosť a špecificita metód na detekciu relapsov je 93,4 % a 71,7 %, resp. 65,2 % a 84,7 %.

Kontrolné prehliadky sa vykonávajú každé 3 mesiace počas prvého roka, každých 6 mesiacov počas 2 – 5 rokov a potom ročne.