Nedostatočný vývoj dolnej čeľuste (mikrogénia, retrognácia): príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Vrodená úplná absencia dolnej čeľuste alebo jej jednotlivých fragmentov, ako aj „dvojitá“ čeľusť, sú v praxi mimoriadne zriedkavé. Zvyčajne sa chirurg stretáva buď s nedostatočným vývojom, alebo s nadmerným vývojom dolnej čeľuste, teda s mikrogéniou alebo progéniou.

Prevalencia a závažnosť týchto deformácií sa u rôznych pacientov značne líši. Môže byť totálna, subtotálna, čiastočná; symetrická (obojstranná) a asymetrická. Preto sa pri analýze deformácie dolnej čeľuste v našej klinike navrhuje rozlišovať medzi jej zložkami: mikrorámiou (skrátenie čeľustnej vetvy), mikrobodiou (skrátenie tela čeľuste), ako aj makroramigom a makrobodiou. To nám umožňuje presne určiť podstatu deformácií a cielene špecifikovať liečebný plán.

Diagnostické príznaky a liečbu týchto deformácií podrobne študovali a opísali V. F. Rudko, A. T. Titova a ďalší. V. F. Rudko poukazuje na to, že pri diagnostikovaní nedostatočného vývoja dolnej čeľuste sa treba riadiť tromi hlavnými kritériami: vonkajšími prejavmi deformácie, stavom zhryzu a rádiologickými prejavmi.

Vrodená jednostranná mikrogénia sa zvyčajne kombinuje s nedostatočným vývojom celej polovice tváre, makrostómiou atď. A pri mikrogénii získanej v ranom detstve sa primárne skrátenie čeľuste kombinuje so sekundárnymi deformáciami susedných zdravých častí tváre.

Príznaky nedostatočného vývoja dolnej čeľuste (mikrognátia, retrognátia)

Pri kombinovaných deformáciách čeľustí podľa typu mikrogénie možno pozorovať patologické zmeny v ORL orgánoch vo forme vychýlenej nosovej priehradky, chronickej nádchy a zníženého čuchu.

Najvýznamnejšie zmeny vonkajšieho ucha sa pozorujú pri vrodenej mikrogénii. Takíto pacienti majú niekedy úplne chýbajúcu ušnicu a vonkajší zvukovod, zhoršenú priechodnosť sluchovej (Eustachovej) trubice, adhezívny alebo chronický hnisavý zápal stredného ucha, výrazné poškodenie sluchu a individuálne ukazovatele funkcie vonkajšieho dýchania (znížený VC a zvýšený MV).

Liečba nedostatočného vývoja dolnej čeľuste (mikrognátia, retrognátia)

Nedostatočný vývoj dolnej čeľuste je možné chirurgicky liečiť až po tom, čo sa lekár uistil, že ortodontická liečba nemôže priniesť požadovaný výsledok. Preto je ešte pred hospitalizáciou pacienta potrebné konzultovať ho s vysokokvalifikovaným ortodontistom. V tomto prípade je potrebné najprv zistiť stupeň funkčných a kozmetických porúch, aby sa porovnal so stupňom vždy nevyhnutného chirurgického rizika a očakávaným účinkom plánovaného chirurgického zákroku. Túto okolnosť je potrebné zohľadniť pri všetkých rekonštrukčných operáciách v maxilofaciálnej oblasti.

Po druhé, je potrebné rozhodnúť o optimálnom čase pre plánovaný zásah. V tomto ohľade sú názory vedcov celkom jasné. Napríklad A. A. Limberg odporúča včasné zásahy v prípade nedostatočného vývoja dolnej čeľuste.

V. F. Rudko sa oprávnene domnieva, že včasná korekcia tvaru čeľuste umožňuje vyriešiť nasledujúce problémy:

1. vytváranie podmienok pre jeho správnejší ďalší rast;
2. prevencia vzniku sekundárnej deformácie hornej čeľuste a celej tvárovej časti lebky;
3. odstránenie existujúcej kozmetickej chyby tváre. Ak je nedostatočný vývoj dolnej čeľuste kombinovaný s ankylózou temporomandibulárneho kĺbu, chirurg musí súčasne eliminovať mikrogéniu a ankylózu.

Existujú rôzne metódy chirurgickej liečby nedostatočného vývoja dolnej čeľuste. V niektorých prípadoch sa chirurgické zákroky vykonávajú vo forme posunutia celej dolnej čeľuste dopredu umiestnením kúska rebrovej chrupavky medzi zadný okraj kĺbovej hlavice a predný okraj kosteného výbežku pri vonkajšom zvukovode; ak je retrognácia kombinovaná s deformujúcou artrózou, V. Heiss (1957) umiestnil kĺbovú platničku za kĺbovú hlavicu bez poškodenia väziva platničky.

Bohužiaľ, takýto retrokondylárny spacer (chrupavka, disk) môže narušiť funkciu kĺbu a v konečnom dôsledku spôsobiť zápal celého kĺbu a jeho ankylózu. To nám nedáva dôvod odporúčať takýto zákrok. Sľubnejšou možnosťou môže byť predĺženie celého alveolárneho výbežku podľa O. Hofera (1942) alebo H. Kolea (1959).

Často sa používajú operácie schopné predĺžiť telo dolnej čeľuste: podľa metódy G. Eiselsperga (1913), M. Grayra (1913), P. Gadda (1910), V. Kasanjiana (1924) alebo iné zákroky, ktoré súčasne riešia dva problémy: predĺženie tela dolnej čeľuste a odstránenie otvoreného (alebo spätného) zhryzu.

Bohužiaľ, všetky sú spojené s nevyhnutnou disekciou sliznice ďasien, a teda s infekciou disekovaného kostného tkaniva, možnosťou vzniku pooperačnej osteomyelitídy a nepredvídateľným výsledkom. Preto sa môžu vykonávať iba „pod rúškom“ účinnej antibakteriálnej profylaxie pred a po operácii.

V tomto ohľade sú menej „hrozivé“ operácie na vetve čeľuste, ale vykonávané submandibulárnym prístupom, t. j. extraorálne: osteotómia podľa V. Blaira (1920), A. A. Limberga (1924), A. Lindemanna (1922), G. Pertesa (1958), M. Wassmunda (1953), G. Perthesa, E. Sclossmanna (1958), A. I. Evdokimova (1959), A. Smitha (1953) (obr. 277).

Ďalší rozvoj myšlienky intervencií na vetvách dolnej čeľuste sa nachádza v prácach V. Caldvella, W. Amorala (1960), H. Obwegessera (1960), Dal Ponta (1961; obr. 276, 279), ako aj v prácach na túto problematiku v rokoch 1961-1996: K. Thoma (1961), K. Chistensen (1962), V. Convers (1963), NP Gritsaya, VA Sukachev (1977, 1984), AG Katz (1981, 1984) a ďalších.

Extraorálny prístup má aj značné nevýhody: možnosť poranenia vetiev tvárového nervu, vetiev vonkajšej krčnej tepny, parenchýmu príušnej slinnej žľazy; zanechanie „stopy“ po operácii - jazvy na koži. Preto sa v posledných rokoch operácie na vetvách čoraz častejšie vykonávajú intraorálnym prístupom, ale na pozadí štúdia (pred operáciou) citlivosti ústnej mikroflóry na antibiotiká a zavedenia najvhodnejších z nich bezprostredne pred a po operácii.

MM Solovjov, VN Trizubov a kol. (1991) v prípade meziálneho zhryzu, keď medzera pozdĺž sagitálnej čiary medzi centrálnymi rezákmi dosiahne 10 mm alebo viac, sa na normalizáciu zhryzu vykonáva súčasne zákrok na oboch čeľustiach - horizontálna osteotómia hornej čeľuste a bilaterálna osteotómia v oblasti vetiev dolnej čeľuste s ich následným protipohybom. Domnievame sa, že to je možné vykonať za dvoch absolútne nevyhnutných podmienok: absencia indikátorov zníženia celkovej odolnosti tela (ochorenia pozadia) u pacienta a prítomnosť nielen rozsiahlych skúseností chirurga, ale aj všetkých potrebných nástrojov, aby sa operácia dokončila v čo najkratšom čase s minimálnou stratou krvi u pacienta, na pozadí vysoko profesionálnej anestetickej podpory pre takúto traumatickú operáciu, počas ktorej bude reagovať všetkých 12 párov hlavových nervov. V tomto prípade je vhodné použiť najšetrnejšie techniky osteotómie.

V prípade kombinácie mikrogénie s ankylózou temporomandibulárneho kĺbu sa súčasne predĺži vetva dolnej čeľuste a kĺbová hlava sa vytvorí pomocou lyofilizovaného homobonu alebo autograftu - koronoidného výbežku, metatarzálnej kosti s metatarzofalangeálnym kĺbom alebo rebra.

V posledných rokoch sa často používajú aj endoprotézy vyrobené z tantalu alebo titánu a pod.

Rôzne defekty len v oblasti brady je možné odstrániť metódou H. Obwegessera, V. Conversa a D. Smitha, s použitím kosti odobratej z oblasti brady alebo tela čeľuste, plastového implantátu, drvenej chrupavky, Filatovho drieku, tuku atď.

Ak nie je pacientov zhryz narušený, je možné obmedziť sa na odstránenie výčnelku bradovej kosti na nedostatočne vyvinutej strane a pohyb kožno-svalovej laloky v požadovanom smere; bohužiaľ, u pacientov mladších ako 15-16 rokov takáto operácia nedosahuje požadovaný výsledok: po 2 rokoch sa odhalí určité sploštenie zdravej strany (v dôsledku jej pokračujúceho rastu a oneskorenia vo vývoji opačnej strany), čo si potom vyžaduje korekciu.

Chirurgický zákrok je často doplnený ortodontickou a ortopedickou liečbou.

Aby sa predišlo rôznym chybám a komplikáciám počas operácií nedostatočného vývoja dolnej čeľuste, je potrebné dodržiavať nasledujúce odporúčania.

1. Po dôkladnej analýze všetkých výsledkov získaných počas vyšetrenia pacienta (anamnéza, palpácia, laboratórne testy, panoramatická rádiografia, tomografia atď.) je potrebné vypracovať dobre podložený a jasne formulovaný liečebný plán, berúc do úvahy vek a pohlavie pacienta, jeho celkový stav, stupeň deformácie dolnej čeľuste a priľahlých oblastí tváre.
2. Ak má pacient viac ako 15 rokov a skrátenie dolnej čeľuste nepresahuje 1 cm, pri absencii vyčnievania hornej čeľuste a zachovaní zhryzu by sa mala kontúrová plastická chirurgia obmedziť.
3. Ak je dolná čeľusť skrátená o viac ako 1 cm, čo spôsobuje vonkajšie znetvorenie tváre a maloklúziu, je potrebné upraviť polohu dolnej čeľuste (v akomkoľvek veku) a následne vykonať kontúrovú plastickú chirurgiu a ortodontickú korekciu zhryzu.
4. Predĺženie tela čeľuste pomocou kostného štepenia by sa malo vykonať po ukončení hlavného obdobia formovania tvárovej časti lebky, teda u detí starších ako 12-13 rokov.
5. Ak je potrebné predĺžiť dolnú čeľusť, je potrebné odpovedať na nasledujúce otázky:
   • Ktorú časť čeľuste je potrebné predĺžiť?
   • Stačí na to vykonať plastickú osteotómiu alebo bude potrebná transplantácia kosti?
   • Aký bude zdroj transplantátu (auto-, xeno-, alotransplantát)?
   • Bude počas operácie prepojenie medzi ranou a ústnou dutinou? Bude potrebná antibakteriálna liečba?
   • Aká je mikroflóra ústnej dutiny a na ktoré antibiotiká je najcitlivejšia?
   • Ako sa po operácii znehybní mandibula a transplantát?
   • Ako bude pacient kŕmený a akú diétu bude dodržiavať (pohár na popíjanie, Nesmeyanovova lyžička atď.)?
   • Aký typ úľavy od bolesti je pre tohto pacienta optimálny?
   • Kto presne zabezpečí individuálnu starostlivosť a kŕmenie pacienta v prvých dňoch po operácii?

Horizontálna osteotómia čeľustnej vetvy

Horizontálnu osteotómiu čeľustnej vetvy je lepšie vykonať vertikálnym intraorálnym rezom pred ňou. Fragmenty vetvy je možné upevniť polyamidovou niťou alebo chrómovým katgutom. V posledných rokoch chirurgovia takmer nikdy nepoužívajú vertikálnu osteotómiu čeľustnej vetvy.

Stupňovitá osteotómia tela čeľuste

Stupňovitá osteotómia tela čeľuste sa môže vykonať intraorálnym prístupom, čím sa vyhneme vonkajším rezom, možnému poraneniu okrajovej vetvy mandibuly tvárového nervu a viditeľnému pooperačnému zjazveniu kože.

Ide o pomerne traumatickú a zložitú operáciu, preto ju musí vykonať skúsený chirurg.

Vertikálna osteotómia tela čeľuste

Vertikálna osteotómia tela čeľuste (s následnou osteoplastikou) sa najlepšie vykonáva bezprostredne za zubným oblúkom, kde je sliznica pokrývajúca retromolárnu oblasť a predný okraj vetvy dostatočne pohyblivá a tiež ľahko oddeliteľná. Tým sa zabráni komunikácii rany s ústnou dutinou. Na spevnenie kostného stromčeka možno použiť chrómovaný (dlhotrvajúci) katgut č. 6-8 a na fixáciu oddelených fragmentov možno použiť zubné drôtené dlahy s háčikmi na intermaxilárne upevnenie alebo titánové mini-dlahy.

Vertikálna osteotómia vetvy a tela čeľuste v tvare L

Vertikálna osteotómia v tvare L začína v oblasti prednej časti čeľustnej vetvy na úrovni mandibulárneho otvoru, potom vedie pozdĺž projekcie mandibulárneho kanála a rozdeľuje pod ňou ležiacu časť vetvy a uhol čeľuste na predné a zadné fragmenty a v prípade zásahu na tele čeľuste na horné a dolné; na úrovni druhého premolára alebo prvého molára sa disekčná línia otočí nadol a privedie sa k dolnému okraju čeľuste. Podobný zásah sa vykoná na opačnej strane. Potom sa brada posunie dopredu na požadovanú úroveň a po vyvŕtaní otvorov nad a pod líniou rezu tela čeľuste sa jej fragmenty spoja oceľovým drôtom, polyamidovou niťou alebo dlhodobo nevstrebateľným katgutom.

Artroplastika s použitím dvojitého alebo trojitého deepidermizovaného kožného laloku podľa Yu. I. Vernadského

Artroplastika s použitím dvojitej alebo trojitej deepidermizovanej kožnej laloky podľa Yu. I. Vernadského je indikovaná iba v prípadoch relatívne mierneho (do 5 mm) nedostatočného vývoja čeľuste v dôsledku ankylózy.

Medzikostná podložka z Filatovovho drieku podľa A. A. Limberga

Interosseálna podložka vyrobená z Filatovovho drieku podľa A. A. Limberga vyžaduje viacstupňovú chirurgickú liečbu, preto je lepšie ju nepoužívať, najmä u detí a oslabených dospelých.

Ak je potrebný výraznejší posun čeľustnej vetvy dopredu, je lepšie použiť kostný alebo kostno-chrupavkový štep namiesto mäkkotkanivových vankúšikov.

Kozmetická a funkčná účinnosť operácií (pri mikrogénii a ankylóze) s použitím transplantácie kostných plastov je výrazne vyššia aj z dlhodobého hľadiska.

Obnova čeľustnej vetvy voľnou transplantáciou autológneho rebra s vytvorením kĺbu v oblasti šupinky spánkovej kosti podľa A. T. Titovej

Operácia je indikovaná v prípadoch mikrogénie spôsobenej syndrómom branchiálneho oblúka II alebo osteomyelitickou deštrukciou čeľustnej vetvy v detstve.

Po izolácii zostávajúcej časti čeľustnej vetvy od jazvového tkaniva (ak existuje) sa koronoidný výbežok horizontálne prekríži, vetva sa spustí a čeľusť sa posunie dopredu, kým brada nie je v správnej polohe.

V oblasti koronoidného výbežku sa pomocou mäkkých tkanív vytvorí vrecko so slepým dnom. Aby sa vytvorilo lôžko pre umiestnenie autorebrového štepu (chrupavkovou časťou smerom nahor), mäkké tkanivá v oblasti subkoronoidnej jamky spánkovej kosti medzi zygomatickým výbežkom a šupinkou spánkovej kosti sa stratifikujú.

Kostný koniec stromčeka sa umiestni na uhol čeľuste, predtým zbavený kortikálnej kostnej platničky, a zošije sa. Rana sa zošíva vrstvu po vrstve, potom sa aplikuje kostná svorka na natiahnutie čeľuste na 10-12 dní (ak je medzi zubami dištančná vložka) a vytvorí sa dlaha M. M. Vankevicha.

Pri tejto forme mikrogénie sa môže použiť aj artroplastika podľa V. S. Yovcheva.

Po osteoplastike pre mikrogéniu musí byť pacient odoslaný k ortodontistovi alebo ortopédovi na korekciu zhryzu.

Výsledky a komplikácie liečby nedostatočného vývoja dolnej čeľuste (mikrogénia, retrognátia)

Podľa dostupných údajov sa uchytenie štepu po kontúrovej plastickej chirurgii s rozdrvenou autochrupavkou pozoruje u 98,4 % pacientov a obnovenie prirodzených kontúr tváre alebo maximálny kozmetický účinok sa dosiahne u 80,5 % pacientov.

Pri implantácii autodermálnych subkutánnych transplantátov a xenogénnych proteínových membrán je kozmetický efekt v bezprostrednom období (1 – 2 roky) po operácii uspokojivý, ale postupne klesá v dôsledku resorpcie transplantátu a jeho nedostatočnej náhrady spojivovým tkanivom.

Po chirurgickom predĺžení čeľuste sa komplikácie vyskytujú v priemere u 20 % pacientov vo forme sekvestrácie koncov segmentov dolnej čeľuste, nekrózy celého alebo časti sadenice. Príčinou týchto komplikácií je infekcia sadenicového lôžka v dôsledku perforácie ústnej sliznice pri odhaľovaní koncov kostného defektu a jeho posunutí do správnej polohy.

Prevencia komplikácií nedostatočného vývoja dolnej čeľuste (mikrognátia, retrognátia)

Prevencia zápalových komplikácií spočíva v cielenej antibakteriálnej liečbe, ktorá sa začína od prvých hodín po operácii.