Neurogénny močový mechúr - liečba

Liečba neurogénneho močového mechúra by mala sledovať nasledujúce ciele: zachovanie funkcie obličiek, vytvorenie podmienok pre adekvátne vyprázdňovanie močového mechúra alebo kontinenciu moču a zlepšenie kvality života. V každom konkrétnom prípade je dôležitý individuálny prístup pre určenie liečebnej taktiky. Liečba neurogénneho močového mechúra závisí od typu dysfunkcie dolných močových ciest, berúc do úvahy funkciu detruzora a zvieračov močového mechúra.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Porušenie akumulácie moču v močovom mechúre

Zhoršená akumulácia moču v močovom mechúre v dôsledku neurologických ochorení a úrazov sa prejavuje ako neurogénna hyperaktivita detruzora (jedna z foriem hyperaktívneho močového mechúra). Prístupy k liečbe hyperaktívneho močového mechúra sú podrobne opísané v príslušnej kapitole tejto príručky.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Zhoršené vyprázdňovanie močového mechúra

Dyssynergia detruzora a sfinktera, zhoršená kontraktilná aktivita detruzora a zhoršená adekvátna relaxácia sfinkterov vedú k zhoršenému vyprázdňovaniu močového mechúra.

Intermitentná autokatetrizácia močového mechúra, ktorú navrhol Lapides v roku 1972, je stále najlepšou metódou liečby pacientov so zhoršeným vyprázdňovaním močového mechúra v dôsledku neurologických ochorení. Avšak u pacientov so zhoršenou funkciou ruky (ktorí nemôžu vykonávať intermitentnú autokatetrizáciu), ako aj u pacientov, ktorí z jedného alebo druhého dôvodu odmietajú tento typ vyprázdňovania močového mechúra, sa používajú iné metódy.

Hladké svaly hrdla močového mechúra a proximálnej močovej rúry sú riadené tonickými sympatickými stimulmi prostredníctvom alfa-adrenergných receptorov. Blokáda alfa-adrenergných receptorov môže zlepšiť vyprázdňovanie močového mechúra. Hoci sa alfa-adrenergné blokátory (tamsulosín, alfusazín, doxazosín a ďalšie) úspešne používajú pri liečbe pacientov s adenómom prostaty, nenašli široké uplatnenie pri funkčných poruchách vyprázdňovania močového mechúra. Napriek tomu väčšina autorov považuje za vhodné používať alfa-adrenergné blokátory pri miernych formách dysfunkcie vyprázdňovania močového mechúra.

V prípade dyssynergie detruzora a sfinktera, sprevádzanej vysokým tlakom detruzora (viac ako 40 cm H2O), je veľmi dôležité zvoliť adekvátnu metódu vyprázdňovania močového mechúra počas močenia.

Liečba neurogénneho močového mechúra zahŕňa benzodiazepíny a centrálne pôsobiace svalové relaxanciá. Centrálne pôsobiace svalové relaxanciá sa používajú najčastejšie. Znižujú excitáciu motorických neurónov a interneurónov a sú schopné inhibovať prenos nervových impulzov v mieche, čím znižujú spasticitu priečne pruhovaných svalov. Avšak pri použití týchto liekov, aj v maximálnych povolených dávkach, sa pozitívny účinok pozoruje iba u 20 % pacientov.

Liečba neurogénneho močového mechúra (metoklopramid) tiež nemá významný význam pri liečbe pacientov so zníženou alebo chýbajúcou kontraktilnou aktivitou detruzora. Niektorí pacienti so zníženou alebo chýbajúcou kontraktilnou aktivitou detruzora a s paralytickým stavom priečne pruhovaného zvierača močovej rúry môžu vyprázdniť močový mechúr umelým zvýšením vnútrobrušného tlaku digitálnou kompresiou podbruška (Credova technika). V prípade spastického stavu vonkajšieho zvierača močovej rúry použitie Credy nevedie k adekvátnemu vyprázdneniu močového mechúra.

Ak je autokatetrizácia nemožná alebo ju pacient odmieta a ak je liečba liekmi neúčinná, pacientom s dyssynergiou detruzora a zvierača a so zhoršenou kontraktilnou aktivitou detruzora v kombinácii so spastickým stavom vonkajšieho zvierača močovej trubice sa predpisujú chirurgické liečebné metódy na odstránenie obštrukcie v oblasti uvedeného zvierača. Používa sa najmä injekcia botulínového neurotoxínu typu A do oblasti priečne pruhovaného zvierača močovej trubice, TUR hrdla močového mechúra, incízia priečne pruhovaného zvierača močovej trubice a implantácia špeciálnych stentov do oblasti vonkajšieho zvierača močovej trubice.

100 jednotiek botulotoxínu typu A sa zriedi v 8 ml sterilného 0,9% roztoku chloridu sodného. Liek sa vstrekuje do vonkajšieho zvierača močovej trubice. U mužov sa liek vstrekuje transuretrálne do štyroch bodov o 3, 6, 9 a 12 hodín na konvenčnom ciferníku a u žien parauretrálne do dvoch bodov naľavo a napravo od močovej trubice. Chemoderevácia vonkajšieho zvierača močovej trubice znižuje intrauretrálny odpor, čím sa zlepšuje vyprázdňovanie močového mechúra a v niektorých prípadoch sa obnovuje spontánne močenie.

TUR hrdla močového mechúra sa používa v prípadoch obštrukcie hrdla močového mechúra a proximálnej močovej rúry, ktorá sa zistí na základe výsledkov video-urodynamického vyšetrenia. Hrdlo močového mechúra sa preparuje cez všetky vrstvy na 5. a/alebo 7. hodine na konvenčnom ciferníku (u mužov - od spodiny močového mechúra po semenný tuberkul).

Rez priečne pruhovaného zvierača močovej rúry (sfinkterotómia) sa vykonáva studeným nožom alebo laserom v čase 12:00 na konvenčnom ciferníku. Pozitívne výsledky sa zaznamenávajú u 70 % pacientov. Možné komplikácie: krvácanie, impotencia, únik moču.

Liečba neurogénneho močového mechúra si tiež vyžaduje použitie permanentných kovových stentov. Stenty sa inštalujú transuretrálne tak, aby dlahovali iba priečne pruhovaný zvierač močovej rúry. V tejto polohe vlákna hladkého svalstva krčka močového mechúra zabezpečujú retenciu moču. Najčastejšími komplikáciami sú spontánna migrácia stentu a inkrustácia stentu soľami.

Elektrická stimulácia predných sakrálnych koreňov sa používa aj pri liečbe neurologických pacientov so zhoršenou funkciou vyprázdňovania močového mechúra. Túto techniku prvýkrát navrhol Brindley. Používa sa u pacientov s úplným poranením miechy. Elektrická stimulácia predných sakrálnych koreňov súčasne stimuluje autonómne vlákna detruzora a somatické vlákna vonkajšieho zvierača močovej rúry a panvovej bránice. Vzhľadom na to, že vlákna priečne pruhovaného svalstva nie sú schopné dlhodobej tonickej kontrakcie, dochádza k zníženiu intrauretrálneho tlaku a kontrakcia vlákien hladkého svalstva detruzora podporuje močenie.

V špeciálnych prípadoch závažnej neurogénnej dysfunkcie dolných močových ciest a závažného postihnutia pacienta sa moč odvádza z močového mechúra inštaláciou permanentného uretrálneho katétra alebo suprapubickej cystostómie.

Liečba močovej inkontinencie zvierača so zhoršenou inerváciou priečne pruhovaného zvierača močovej trubice sa vykonáva chirurgickým zákrokom. U žien sa používa uretrálny záves a umelý zvierač, u mužov - umelý zvierač.

Prejavy porúch močenia u pacientov s neurogénnou dysfunkciou dolných močových ciest sú teda dosť rozmanité. Vo všetkých prípadoch je potrebné vykonať komplexné vyšetrenie močového mechúra na objasnenie funkčného stavu močového mechúra a jeho zvieračov. Moderná liečba neurogénneho močového mechúra bohužiaľ u prevažnej väčšiny pacientov neumožňuje úplné obnovenie normálnej funkcie dolných močových ciest a vtedy liečba spočíva vo výbere adekvátnej a vhodnej metódy vyprázdňovania močového mechúra pre konkrétneho pacienta.

[ 11 ], [ 12 ]