Operácia odstránenia kameňov z močového mechúra: techniky a rehabilitácia

Cystolitiáza alebo prítomnosť kameňov v močovom mechúre vo väčšine prípadov nereaguje na konzervatívnu liečbu. Doteraz neexistujú žiadne lieky, ktoré by zaručene rozpustili usadeniny zubného kameňa alebo zabránili ich tvorbe.

Moderné metódy odstraňovania kameňov z močového mechúra sú menej traumatické ako tradičné brušné operácie. Otvorená chirurgia sa v súčasnosti používa extrémne zriedkavo, iba v prípadoch, keď sa použitie minimálne invazívnych techník považuje za neúčinné. Používajú sa hlavne schémy transuretrálnej cystektomie s použitím endoskopického zariadenia.

Kamene sa môžu tvoriť priamo v močovom mechúre alebo sa tam môžu dostať z obličiek. V každom prípade je ich odstránenie prvou fázou liečby patológií močových ciest, ktoré viedli k tvorbe kameňov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Indikácie postupu

Ak je konzervatívna liečba neúčinná, chronické periodicky sa zhoršujúce infekcie močového mechúra, pravidelná bolesť v podbrušku, krv v moči alebo akútna retencia moču, uchyľujú sa k odstráneniu kameňov z močového mechúra.

Transuretrálne metódy extrakcie kameňov sú indikované, keď sú vizualizované inštrumentálne a neexistujú žiadne prekážky pre extrakciu alebo nezávislý výstup malých častíc fragmentovaných útvarov.

Indikáciou pre otvorenú operáciu je zistenie hnisavého zápalového procesu alebo striktúry močovej rúry u pacienta, neschopnosť vizualizovať kamene, ako aj prítomnosť veľkých kameňov, ktoré sa nedajú rozdrviť.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Príprava

Pomocou ultrazvuku a/alebo cystoskopie sa vykonáva vizualizácia kameňov, hodnotí sa ich veľkosť, umiestnenie, stav orgánov a pravdepodobnosť komplikácií. Určuje sa spôsob chirurgickej liečby.

Pacientovi sa vyšetrí krv a moč. Spôsob anestézie (lokálna, spinálna, celková) volí anestéziológ, berúc do úvahy typ chirurgického zákroku a sprievodné patológie pacienta.

Najprv musí pacient vyčistiť črevá od výkalov pomocou klystíru alebo špeciálnych liekov.

Pred otvorenou cystolitotómiou sa odstránia pubické ochlpenia.

[ 7 ]

Technika odstránenie kameňov z močového mechúra

Chirurgické odstránenie kameňov z močového mechúra u mužov, ktorí trpia urolitiázou oveľa častejšie ako ženy kvôli anatomickým vlastnostiam močovej rúry, je najspoľahlivejším spôsobom, ako sa týchto útvarov zbaviť.

Najbežnejšou metódou ich odstraňovania u oboch pohlaví je dnes transuretrálna cystolitholapaxia (endoskopické odstránenie kameňa z močového mechúra cez prirodzené otvory tela). Do močového mechúra sa cez močovú rúru zavedie tenký sklolaminátový (flexibilný) alebo kovový (tuhý) cystoskop, vybavený videokamerou, ktorá umožňuje vizualizáciu objektu a kontrolu operácie. Cystoskop sa privedie priamo ku kameňu, cez ktorý sa prenáša energetický impulz. Na drvenie sa v súčasnosti používa ultrazvuk a laserová energia, ktoré umožňujú rozdrviť kamene do stavu piesku, ktorý sa z močového mechúra vyplaví sterilnou tekutinou. Pri kameňoch s nízkou hustotou sa odporúča ultrazvuk. Laserová technológia sa považuje za najúčinnejšiu a najpresnejšiu. Použitie laserového lúča nepoškodzuje blízke tkanivá, ale presne pôsobí na objekt drvenia.

Metóda elektrohydraulickej cystolitotripsie, ktorá rozdrví stacionárny kameň na jednej strane (najmenej pevnej), sa považuje za účinnejšiu pri umiestňovaní kameňov do močovodu a obličiek. Používa sa však aj na odstránenie pevných útvarov z močového mechúra.

Používa sa aj mechanický litotryptor, ktorý drví kamene postupne. Špecialista uchopí kameň, prenesie ho do stredu močového mechúra a tam ho rozdrví, pričom pravidelne premýva močový mechúr, aby sa zabezpečila dobrá vizuálna kontrola. Procedúra pokračuje, kým nie sú útvary úplne zničené. Nevýhodou pneumatickej metódy je pravdepodobnosť poranenia mäkkých tkanív alebo vhadzovania kameňov do obličiek.

Po akomkoľvek endoskopickom zákroku sa malé fragmenty odstránia pomocou špeciálnych zariadení alebo sa z močovej trubice odsajú vákuom. Keďže operácia sa vykonáva pod absolútnou vizuálnou kontrolou, prakticky nedochádza k poškodeniu močovej trubice. Kontaktná litotripsia sa vykonáva na urologickom oddelení nemocnice v celkovej alebo spinálnej anestézii, kde pacient zvyčajne strávi dva až tri dni. Niekedy je po zákroku potrebné zaviesť katéter do močového mechúra.

Diaľková litotripsia sa vykonáva pomocou úzko zameraného krátkodobého vysokotlakového impulzu (rázová akustická vlna). Táto metóda je indikovaná v prípade sekundárnych usadenín, pri absencii prekážok odtoku moču a umiestnených v krčku močovej rúry. Kamene, ktoré vznikli na pozadí hyperplázie prostaty, sa touto metódou neodstraňujú.

Táto metóda odstránenia je najšetrnejšia zo všetkých, nevyžaduje si predbežnú anestéziu alebo v prípade nízkeho prahu bolesti pacienta postačuje analgetická injekcia. Pri jej použití nie je narušená integrita tkanív. Procedúra vyvolania rázovej vlny sa kontroluje ultrazvukom alebo röntgenovým zariadením. Extrakorporálna terapia rázovou vlnou sa môže vykonávať ambulantne. Jej hlavnou nevýhodou je však to, že fragmenty sa nie vždy úplne odstránia z močového mechúra. Úspešnosť tohto postupu je o niečo vyššia ako 50 %. Ak sa fragmenty kameňov úplne neodstránia, pacient pociťuje komplikácie vo forme periodických záchvatov bolesti. Táto metóda je vhodná na odstránenie kameňov z močového mechúra u žien, pretože krátka a široká močová trubica umožňuje ľahké odstránenie fragmentov rozdrvených kameňov. U mužov je možné fragmenty odstrániť 1 – 1,5 hodiny po rozdrvení pomocou laparoskopu (cez mikrorezy) alebo perkutánnej punkcie (bodová punkcia).

Perkutánna suprapubická cystolitholapaxia je operáciou voľby v detstve, pretože umožňuje zachovať neporanenie močovej rúry. U dospelých sa táto operácia vykonáva na odstránenie veľkých kameňov bez drvenia (ak je drvenie kontraindikované) alebo v kombinácii s diaľkovou litotrypsiou na odstránenie veľkých fragmentov, ktoré neprejdú močovou rúrou. Kamene sa odstraňujú mikrorezom v podbrušku a sliznici močového mechúra. Operácia sa vykonáva v celkovej anestézii v nemocnici a po zákroku je potrebný určitý čas na zotavenie.

Otvorená operácia na odstránenie kameňov sa vykonáva, keď nie je možné dosiahnuť ich cez močovú rúru (zápal, zúženie, adenóm prostaty). Zákrok sa od predchádzajúcej operácie líši väčším objemom a podľa toho aj traumou. Chirurg urobí rez v podbrušku a vo výstelke močového mechúra, čo umožňuje jeho vnútorné vyšetrenie a odstránenie tvrdých útvarov, po ktorom sa rana zašije a na ranu sa aplikujú stehy.

Aby sa zabránilo dysplázii močového mechúra a vzniku novotvarov v ňom v prítomnosti vizuálne viditeľných transformácií vnútornej výstelky orgánu, po odstránení kameňa sa odoberie tkanivová biopsia na následné histologické vyšetrenie.

Vykonáva sa v celkovej anestézii, po operácii sa na niekoľko dní zavedie katéter. Počas operácie sa odstraňujú kamene väčšie ako 4 cm alebo tie, ktoré vrástli do sliznice močového mechúra. Tento typ chirurgickej liečby sa volí, keď je potrebné súčasne odstrániť iné patológie - adenóm prostaty, divertikul močového mechúra.

Hlavnými nevýhodami brušnej chirurgie sú trauma a dlhodobá rehabilitácia.

Kontraindikácie postupu

Metódy odstraňovania pomocou endoskopického zariadenia sa nepoužívajú na liečbu pacientov s anatomickými znakmi v štruktúre kostry a močových orgánov, ktoré blokujú prístup k kameňom cez prirodzené otvory tela, veľkým (s veľkosťou viac ako 4 centimetre) a neviditeľným kameňom.

Kontaktná a diaľková litotripsia sú kontraindikované u pacientov s kardiostimulátormi, nádorovými procesmi urogenitálnych orgánov, terminálnym štádiom renálnej dysfunkcie a zníženou hemostatikou.

Prítomnosť cievnej aneuryzmy v zóne dopadu vlny a duševné ochorenie sú tiež faktory, ktoré sú nepriaznivé pre vykonávanie operácií.

Relatívnymi kontraindikáciami sú tehotenstvo, aktívna tuberkulóza, akútne infekčné a zápalové ochorenia urogenitálneho systému, dermatózy a dermatitídy v zóne vplyvu vĺn, nekontrolovaný vysoký krvný tlak a iné dekompenzované ochorenia kardiovaskulárneho systému.

Perkutánna suprapubická litolapaxia je kontraindikovaná u pacientov, ktorí predtým podstúpili chirurgické zákroky na panvových orgánoch a dolnej časti pobrušnice, s nedostatočným plnením a kapacitou močového mechúra.

Diabetikom sa neodporúča podstúpiť otvorenú cystolitotómiu. Vhodnosť tohto typu chirurgického zákroku sa posudzuje individuálne, kontraindikácie sú bežné pri operáciách brucha.

Komplikácie po zákroku sú najčastejšie u pacientov nad 55 rokov a v dôsledku nedodržiavania odporúčanej diéty. Do skupiny s vysokým rizikom pooperačných komplikácií patria ľudia trpiaci alkoholizmom, cirhózou pečene, rakovinovými nádormi rôznych lokalizácií, kongestívnym srdcovým zlyhaním a ťažkou dysfunkciou pečene.

Chirurgický zákrok s použitím endoskopických techník je oveľa šetrnejší. Schopnosť pracovať a žiť v normálnom rytme sa u pacientov, ktorí podstúpili operáciu, obnoví týždeň po operácii. Dôsledky otvorenej cystolitotómie predlžujú dobu rekonvalescencie na približne mesiac alebo viac. Po tejto operácii sa však percento kameňov v močovom mechúre opakuje v menšom množstve.

Výhodou transuretrálnej cystolitholapaxie oproti otvorenej operácii je zníženie traumatického poškodenia tkaniva a prakticky absencia komplikácií. Následné pozorovanie pacientov naznačuje, že viac ako 90 % vykonaných endoskopických operácií bolo úspešných.

Najčastejšie zaznamenanými komplikáciami sú infekcie močových ciest, oveľa menej často – poškodenie steny močového mechúra, rozvoj nedostatku sodíka, krvácanie.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Starajte sa o postup

Po operácii v celkovej anestézii pacient zvyčajne nejaký čas spí na oddelení. Telesná teplota sa z anestézie zvyčajne znižuje, preto musí byť pacient dobre prikrytý a nerušený. Musí však byť pod dohľadom zdravotníckeho personálu, ktorý sleduje telesnú teplotu a vzhľad pacienta. Po operácii sa môže pozorovať zvýšenie telesnej teploty. Ide o normálny jav po anestézii, celkovej aj spinálnej, ale treba zistiť jeho príčinu. Sleduje sa aj činnosť kardiovaskulárneho, dýchacieho a nervového systému.

Ak je to potrebné, po otvorenej operácii a niekedy aj po transuretrálnej extrakcii sa pravidelne vykonáva krátka katetrizácia močového mechúra, kým nezmiznú účinky viaczložkovej anestézie. Na prevenciu infekcie močových ciest alebo ak je infekcia prítomná pred operáciou, môže byť predpísaná kúra antibiotík trvajúca približne päť dní.

Po procedúrach drvenia kameňov je pacient tri týždne sledovaný ultrazvukovým vyšetrením močového mechúra, aby sa zabezpečilo odstránenie úlomkov kameňov. Lieky predpísané lekárom a diéta po odstránení kameňov z močového mechúra pomôžu ich odstrániť.

V prípade urolitiázy by mala byť strava pestrá a konzumovaný objem produktov by mal zodpovedať štandardným denným normám obsahu bielkovín, tukov a sacharidov. Musíte piť tekutiny v takom objeme, aby dospelý človek vylúčil jeden a pol až dva litre moču denne.

Potravinové obmedzenia závisia od metabolických porúch. Ak máte sklon k tvorbe urátových kameňov, mali by ste obmedziť údené mäso a vnútornosti, nenechajte sa uniesť silnými vývarmi, želé a aspikom. Je tiež lepšie obmedziť konzumáciu vyprážaného mäsa. Nespoliehajte sa na konzervované mäso a ryby, jedlá štedro dochuťte korením. Je lepšie jesť chudé ryby. Tvorbu urátov podporujú rastlinné bielkoviny - huby a strukoviny, ako aj orechy. Alkohol je vo všeobecnosti škodlivý, ale v tomto prípade je lepšie uprednostniť biele víno a ľahké pivo.

Kameň oxalátu vápenatého vzniká z mäsových výrobkov a rybích konzerv, nakladanej zeleniny a údených potravín. Musíte znížiť konzumáciu tvarohu a syra. Nemali by ste sa nechať uniesť šalátom a špenátom, zelerom a šťaveľom. Obmedzte konzumáciu zemiakových a karfiolových jedál. Zeleninu, ako je paprika, reďkovka a mrkva, by ste mali tiež konzumovať v obmedzenom množstve. Maliny, jahody, čierne ríbezle a figy budete musieť vyškrtnúť zo zoznamu obľúbených bobúľ a ovocia. Cukrárske výrobky s kakaom znížte na minimum a neodporúča sa nechať uniesť silným čajom a kávou.

Mliečne výrobky, najmä tvaroh a akékoľvek syry, prispievajú k tvorbe kameňov z fosforečnanu vápenatého. Je potrebné obmedziť konzumáciu väčšiny zeleniny a ovocia. Pri zostavovaní stravy by sa mala uprednostňovať mäso, ryby, bravčová masť a kyslá kapusta a tuky rastlinného pôvodu. Akékoľvek múčne jedlá sa môžu konzumovať bez obmedzení.

Pacient by mal pravidelne vyšetrovať metabolizmus a močový systém, aby sa predišlo recidíve urolitiázy.

[ 11 ]