Neurogénny močový mechúr - príznaky a diagnostika

Príznaky neurogénneho močového mechúra

Príznaky neurogénneho močového mechúra sú reprezentované najmä charakteristickými znakmi akumulácie: urgentné (imperatívne) a časté močenie počas dňa a noci, ako aj urgentná močová inkontinencia. Tieto príznaky sú charakteristické pre neurogénnu hyperaktivitu detruzora.

Medzi príznaky vyprázdňovania močového mechúra patrí tenký slabý prúd moču, potreba tlaku na brucho počas močenia, prerušované močenie a pocit neúplného vyprázdnenia močového mechúra. Vyskytujú sa so zníženou kontraktilitou detruzora a nedostatočnou relaxáciou priečne pruhovaného zvierača močovej rúry.

Často sa pozoruje kombinácia symptómov zadržiavania a vyprázdňovania močového mechúra. Tento klinický obraz je charakteristický pre dyssynergiu detruzora a zvierača.

Je tiež potrebné venovať pozornosť takýmto príznakom neurogénneho močového mechúra, ako je bolesť, hematúria, horúčka a zimnica. Vyskytujú sa pri akútnej a chronickej pyelonefritíde, ureterohydronefróze, zápale prostaty, mieška a močovej rúry, ktoré často sprevádzajú neurogénnu dysfunkciu dolných močových ciest.

Diagnóza neurogénneho močového mechúra

Je dôležité mať na pamäti, že neskorá diagnóza neurogénneho močového mechúra je nebezpečná kvôli nezvratným zmenám v anatomickom a funkčnom stave močového mechúra a horných močových ciest, preto by sa s diagnostikou a následnou liečbou neurogénnych porúch dolných močových ciest malo začať čo najskôr.

Vyšetrenie začína prieskumom a zhromažďovaním anamnézy a objasňujú sa sťažnosti pacienta. Neurologickí pacienti často kvôli poruchám reči alebo kognitívnych funkcií nedokážu jasne opísať svoje sťažnosti a anamnézu ochorenia. Preto je okrem štúdia lekárskej dokumentácie potrebné podrobne vypočuť pacientových príbuzných.

Získané výsledky spolu s údajmi z predchádzajúcich neurologických vyšetrení sú mimoriadne dôležité, pretože iba neurológ dokáže kompetentne stanoviť neurologické ochorenie, vykonať lokálnu diagnostiku, určiť prevalenciu poškodenia nervového systému a stanoviť prognózu. Okrem toho hodnotí duševný stav a inteligenciu pacienta, pamäť, pozornosť, postoj k vlastnej polohe, schopnosť orientácie v priestore a čase atď.

Na určenie integrity senzorickej inervácie sa vykonáva štúdia citlivosti kože v perineu, perianálnej oblasti, zadnej strane stehien v dermatómovej zóne S2 a v gluteálnej oblasti v zónach S3 a S4. Zníženie alebo úplná strata citlivosti kože naznačuje generalizovanú periférnu neuropatiu (v dôsledku diabetes mellitus, intoxikácie alkoholom, toxických účinkov), poškodenie miechy alebo nervových koreňov.

Vyšetrenie šľachových reflexov poskytuje užitočné informácie o segmentálnych a suprasegmentálnych funkciách miechy. Zvýšená aktivita hlbokého šľachového reflexu (Babinského reflex) indikuje poškodenie nervových dráh z mozgu do predných rohov miechy nad úrovňou S1-S2 (horný motorický neurón) a zvyčajne je spojená s neurogénnou hyperaktivitou detruzora. Znížená aktivita tohto reflexu indikuje poškodenie nervových dráh z predných rohov miechy na úrovni S1-S2 do periférnych orgánov (dolný motorický neurón).

Stanovenie análnych a bulbokavernóznych (alebo klitorálnych) reflexov pomáha posúdiť integritu sakrálnej miechy. Pri reprodukcii týchto reflexov vstupuje podráždenie pozdĺž aferentných vlákien pudendálneho a/alebo panvového nervu do sakrálnej miechy a vracia sa pozdĺž eferentných vlákien pudendálneho nervu.

Análny reflex sa určuje ľahkým dotykom na mukokutánne prepojenie konečníka, čo normálne spôsobuje reflexnú, viditeľnú pre oko, kontrakciu análneho zvierača. Absencia kontrakcie zvyčajne naznačuje poškodenie sakrálneho nervu (výnimkou sú starší ľudia, u ktorých jej absencia nie vždy slúži ako patologický znak).

Bulbokavernózny (alebo klitorálny) reflex sa určuje zaznamenaním kontrakcie análneho zvierača a svalu panvového dna v reakcii na stlačenie klitorisu alebo hlavičky penisu prstami. Absencia bulbokavernózneho reflexu sa považuje za dôsledok poškodenia sakrálnych nervov alebo segmentov S2-S4 miechy. Treba však vziať do úvahy, že približne 20 % ľudí nemusí mať za normálnych okolností žiadny bulbokavernózny reflex.

Je dôležité posúdiť tonus análneho zvierača a jeho schopnosť dobrovoľnej kontrakcie. Prítomnosť tonusu pri absencii dobrovoľných kontrakcií konečníka naznačuje suprasakrálnu léziu nervových dráh, pri ktorej možno predpokladať neurogénnu distrusorovú hyperaktivitu.

Neurologické vyšetrenie často zahŕňa evokované potenciály zo zadného tibiálneho nervu na určenie priechodnosti nervových vlákien.

Urologické vyšetrenie začína posúdením symptómov charakteristických pre ochorenia dolných močových ciest. Analyzuje sa čas ich výskytu a dynamika, čo je dôležité pri určovaní príčin porúch močenia.

Príznaky neurogénneho močového mechúra sa môžu objaviť bezprostredne po vzniku neurologického ochorenia (mŕtvica a iné) alebo poškodenia nervového systému (poranenie miechy), alebo v neskoršom štádiu. Je pozoruhodné, že u približne 12 % pacientov s roztrúsenou sklerózou je prvým príznakom ochorenia porušenie močenia.

Na posúdenie symptómov ochorení dolných močových ciest sa používa denník močenia a medzinárodný dotazník v systéme hodnotenia IPSS. Vedenie denníka močenia zahŕňa zaznamenávanie počtu močení a epizód urgentných nutkaní, objemu každého močenia a epizód urgentnej močovej inkontinencie počas najmenej 72 hodín. Denník močenia je dôležitý pri posudzovaní sťažností pacientov so zhoršenou funkciou močového mechúra.

Dotazník IPSS bol pôvodne navrhnutý na posúdenie porúch močenia pri ochoreniach prostaty, ale v súčasnosti sa úspešne používa na posúdenie symptómov ochorení dolných močových ciest spôsobených inými ochoreniami vrátane neurologických. Dotazník IPSS obsahuje 7 otázok týkajúcich sa symptómov porúch zadržiavania a vyprázdňovania močového mechúra.

Príznaky charakteristické pre ochorenia dolných močových ciest môžu byť dôsledkom nielen neurologických ochorení a porúch, ale aj rôznych urologických nozológií, preto je dôležité vykonať kompletné urologické vyšetrenie, najmä u mužov.

Laboratórna diagnostika neurogénneho močového mechúra zahŕňa biochemické a klinické krvné testy, analýzu močového sedimentu a bakteriologickú analýzu moču. Výsledky biochemických krvných testov môžu odhaliť zvýšené hladiny kreatinínu a močoviny v dôsledku zhoršenej funkcie obličiek pri vylučovaní dusíka. Toto je často spôsobené vezikoureterálnym refluxom a ureterohydronefrózou u neurologických pacientov so zhoršenou funkciou vyprázdňovania močového mechúra. Pri vyšetrení močového sedimentu sa hlavná pozornosť zameriava na prítomnosť baktérií a počet leukocytov. Bakteriologická analýza moču umožňuje určiť typ mikroorganizmov a ich citlivosť na antibiotiká.

Ultrazvukové vyšetrenie obličiek, močového mechúra, prostaty u mužov a stanovenie reziduálneho moču je povinnou metódou vyšetrenia všetkých pacientov s neurogénnou dysfunkciou dolných močových ciest. Pozornosť sa venuje anatomickému stavu horných močových ciest (zmenšenie veľkosti obličiek, stenčenie parenchýmu, rozšírenie obličkovej panvičky a močovodov), stanovuje sa objem močového mechúra a reziduálny moč. Pri detekcii adenómu prostaty u neurologických pacientov je dôležité určiť dominantnú príčinu príznakov porúch vyprázdňovania močového mechúra.

Röntgenová diagnostika neurogénneho močového mechúra vo forme exkrečnej urografie a retrográdnej uretrocystografie sa používa podľa indikácií. Retrográdna uretrocystografia sa najčastejšie používa na vylúčenie striktúry močovej rúry.

Hlavnou modernou metódou diagnostiky neurogénnej dysfunkcie dolných močových ciest je UDI. Výskumníci sa domnievajú, že liečba tejto kategórie pacientov je možná až po určení formy dysfunkcie dolných močových ciest pomocou urodynamického vyšetrenia. 48 hodín pred UDI je potrebné (ak je to možné) vysadiť lieky, ktoré môžu ovplyvniť funkciu dolných močových ciest. Všetkým pacientom s poškodením krčnej a hrudnej chrbtice by sa mal počas vyšetrenia monitorovať krvný tlak, pretože majú zvýšené riziko autonómnej dysreflexie (sympatického reflexu) v reakcii na plnenie močového mechúra vo forme bolesti hlavy, zvýšeného krvného tlaku, návalov tváre a potenia.

Ultrazvuková fluorescencia (UFM) je neinvazívna urodynamická metóda na stanovenie parametrov prietoku moču. UFM spolu s ultrazvukovým stanovením objemu reziduálneho moču sú hlavnými inštrumentálnymi metódami na posúdenie dysfunkcie dolných močových ciest. Pre správne stanovenie parametrov prietoku moču a objemu reziduálneho moču sa odporúča ich niekoľkokrát opakovať v rôznych denných dobách a vždy pred vykonaním invazívnych výskumných metód. Porucha funkcie vyprázdňovania močového mechúra sa vyznačuje znížením maximálneho a priemerného prietoku moču, prerušením prietoku moču, zvýšením času močenia a času prietoku moču.

Cystometria je zaznamenávanie vzťahu medzi objemom močového mechúra a tlakom v ňom počas plnenia a vyprázdňovania. Cystometria sa zvyčajne vykonáva so súčasným EMG svalov panvového dna. Schopnosť detruzora natiahnuť sa v reakcii na tekutinu vstupujúcu do močového mechúra a udržiavať v ňom tlak na dostatočne nízkej úrovni (nie viac ako 15 cm H2O), ktorá nespôsobuje kontrakciu detruzora, sa nazýva adaptačná kapacita detruzora. Zhoršenie tejto schopnosti nastáva pri suprasakrálnych poraneniach a vedie k fázovej alebo terminálnej hyperaktivite detruzora (zvýšenie tlaku o viac ako 5 cm H2O).

Plniaca cystometria určuje citlivosť močového mechúra v reakcii na zavedenie tekutiny. Normálne pacient v reakcii na naplnenie močového mechúra zaznamená zvýšenie nutkania na močenie až po výrazné a neodolateľné nutkanie, ale nedochádza k mimovoľným kontrakciám detruzora. Zvýšená citlivosť močového mechúra sa vyznačuje objavením sa prvého pocitu jeho naplnenia, ako aj prvého a silného nutkania na močenie v reakcii na znížený objem tekutiny zavedenej do močového mechúra. Pri zníženej citlivosti močového mechúra sa pozoruje oslabenie nutkania na močenie pri naplnení močového mechúra až po jeho úplnú absenciu.

Najdôležitejším parametrom plniacej cystometrie je tlak v bode úniku detruzora. Ide o najnižší tlak v bode úniku detruzora, pri ktorom moč uniká cez močovú rúru bez namáhania brucha alebo kontrakcie detruzora. Ak je tlak v bode úniku detruzora vyšší ako 40 cm H2O, existuje vysoké riziko vezikoureterálneho refluxu a poškodenia horných močových ciest.

Absencia zvýšenia elektromyografickej aktivity svalov panvového dna počas plniacej cystometrie, najmä pri vysokých objemoch vstreknutej tekutiny, ako aj pri zvýšení brušného tlaku, naznačuje absenciu kontraktilnej aktivity priečne pruhovaného zvierača močovej trubice.

Štúdia tlaku/prietoku zahŕňa súčasné zaznamenávanie intravezikálneho a abdominálneho tlaku (s automatickým výpočtom ich rozdielu, detruzorového tlaku), ako aj parametrov prietoku moču. U neurologických pacientov sa elektromyografická aktivita priečne pruhovaného zvierača močovej trubice vždy zaznamenáva súčasne. Štúdia tlaku a prietoku umožňuje vyhodnotiť koordináciu medzi kontrakciou detruzora a relaxáciou priečne pruhovaného zvierača močovej trubice a svalov panvového dna počas močenia. Výsledky štúdie tlaku a prietoku sa používajú na určenie funkcie detruzora a priečne pruhovaného zvierača močovej trubice. Normálne sa pri dobrovoľnej kontrakcii detruzora priečne pruhovaný zvierač močovej trubice a svalov panvového dna uvoľní, po čom nasleduje vyprázdnenie močového mechúra bez zvyškového moču. Znížená aktivita detruzora sa vyznačuje kontrakciou detruzora so zníženou silou alebo dĺžkou počas vyprázdňovania močového mechúra. Nedostatok aktivity detruzora sa prejavuje neschopnosťou kontrakcie detruzora pri pokuse o vyprázdnenie močového mechúra. Dysfunkcia priečne pruhovaného zvierača močovej rúry spočíva v absencii jeho dostatočnej relaxácie počas močenia (zaznamenáva sa elektromyografická aktivita). Iba počas štúdie „tlak/prietok“ je možné zistiť taký urodynamický stav, ako je externá detruzorovo-sfinkterová dyssynergia, teda mimovoľná kontrakcia priečne pruhovaného zvierača močovej rúry a svalov panvového dna počas kontrakcie detruzora. Externá detruzorovo-sfinkterová dyssynergia sa prejavuje zvýšenou elektromyografickou aktivitou počas vyprázdňovania močového mechúra.

Videourodynamické vyšetrenie umožňuje zaznamenať vyššie uvedené parametre fázy plnenia (cystometria) a vyprázdňovania („tlak-prietok“ a EMG priečne pruhovaného zvierača močovej rúry a svalov panvového dna) močového mechúra so súčasným rádiografickým zobrazením horných a dolných močových ciest. Počas videourodynamického vyšetrenia je možné na rozdiel od štandardného UDI zistiť zhoršenú relaxáciu hladkých svalových štruktúr krčka močového mechúra (vnútorná detruzorovo-sfinkterová dyssynergia) a vezikoureterálny reflux.

Podľa indikácií sa počas UDI vykonávajú špeciálne testy: test so studenou vodou. Test so studenou vodou spočíva v meraní tlaku detruzora rýchlym zavedením ochladenej destilovanej vody do močového mechúra. U pacientov s poškodením horných motorických neurónov dochádza k prudkému stiahnutiu detruzora v reakcii na rýchle zavedenie ochladenej tekutiny, často sprevádzanému urgentnou močovou inkontinenciou.

Pozitívny výsledok testu naznačuje poškodenie dolných segmentov miechy alebo nervov močového mechúra.

Urodynamické metódy vyšetrenia teda umožňujú odhaliť všetky existujúce formy neurogénnej dysfunkcie dolných močových ciest. Plniaca cystometria umožňuje vyhodnotiť akumulačnú fázu močového mechúra a určiť zníženie alebo zvýšenie citlivosti močového mechúra, zníženie adaptačnej kapacity (poddajnosti) detruzora, zväčšenie objemu močového mechúra, hyperaktivitu detruzora a kontraktilitu zvierača.

„Tlakový prietok“ so súčasným EMG svalov panvového dna pomáha posúdiť fázu vyprázdňovania močového mechúra a identifikovať zníženie alebo absenciu kontraktilnej aktivity detruzora, dyssynergiu vonkajšieho detruzora a zvierača a porušenie adekvátnej relaxácie priečne pruhovaného zvierača močovej rúry.

Videourodynamické vyšetrenie umožňuje diagnostikovať vnútornú dyssynergiu detruzora a zvierača a zhoršenú adekvátnu relaxáciu krčka močového mechúra.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]