Žlčníkové ochorenie - liečba

Ciele liečby žlčových kameňov

• Odstránenie žlčových kameňov (buď samotných kameňov zo žlčovodov, alebo žlčníka spolu s kameňmi).
• Zmiernenie klinických symptómov bez chirurgického zákroku (ak existujú kontraindikácie pre chirurgickú liečbu).
• Prevencia vzniku komplikácií, okamžitých (akútna cholecystitída, akútna pankreatitída, akútna cholangitída) aj vzdialených (rakovina žlčníka).

Dôvodmi hlavných chýb v liečbe pacientov s cholelitiázou je podceňovanie opakovaných epizód žlčovej koliky ako závažnej indikácie chirurgickej liečby ochorenia, čo vedie k rozvoju akútnych a chronických komplikácií cholelitiázy a vysokej úmrtnosti pacientov na cholelitiázu.

Indikácie pre hospitalizáciu

V chirurgickej nemocnici: recidivujúca biliárna kolika; akútna a chronická cholecystitída a ich komplikácie; akútna biliárna pankreatitída. V gastroenterologickej nemocnici:

• chronická kalkulózna cholecystitída - na podrobné vyšetrenie a prípravu na chirurgickú alebo konzervatívnu liečbu;
• exacerbácia cholelitiázy a stav po cholecystektómii (chronická biliárna pankreatitída, dysfunkcia Oddiho zvierača).

Trvanie hospitalizácie: chronická kalcifikovaná cholecystitída - 8-10 dní, chronická biliárna pankreatitída (v závislosti od závažnosti ochorenia) - 21-28 dní.

Liečba zahŕňa diétnu terapiu, lieky, metódy diaľkovej litotripsie a chirurgický zákrok.

Nelieková liečba žlčových kameňov

Diétna terapia: vo všetkých štádiách sa odporúča 4-6 jedál denne, s vylúčením potravín, ktoré zvyšujú sekréciu žlče, žalúdočnú a pankreatickú sekréciu. Vylučujú sa údené potraviny, žiaruvzdorné tuky a dráždivé koreniny. Strava by mala obsahovať veľké množstvo rastlinnej vlákniny s prídavkom otrúb, ktoré nielen normalizujú črevnú peristaltiku, ale aj znižujú litogenitu žlče. Pri žlčovej kolike je nevyhnutné hladovanie 2-3 dni.

Liečba žlčových kameňov liekmi

Perorálna litolytická terapia je jedinou účinnou konzervatívnou metódou liečby cholelitiázy.

U pacientov s cholelitiázou sa pozoruje pokles zásoby žlčových kyselín. Táto skutočnosť slúžila ako podnet na štúdium možnosti rozpúšťania žlčových kameňov perorálnym podávaním žlčových kyselín, ktorého výsledky boli úspešné. Mechanizmus litolytického účinku nespočíva vo zvýšení obsahu žlčových kyselín, ale v znížení hladiny cholesterolu v žlči. Kyselina chenodeoxycholová inhibuje črevnú absorpciu cholesterolu a jeho syntézu v pečeni. Kyselina ursodeoxycholová tiež znižuje absorpciu cholesterolu a inhibuje normálnu kompenzačnú aktiváciu biosyntézy cholesterolu. Pri liečbe týmito liekmi sa sekrécia žlčových kyselín významne nemení, ale zníženie sekrécie cholesterolu vedie k desaturácii žlče. Okrem toho kyselina ursodeoxycholová predlžuje čas zrážania cholesterolu.

Liečba žlčových kameňov liekmi

Chirurgická liečba žlčových kameňov

Pri asymptomatickej cholelitiáze, ako aj pri jednorazovej epizóde žlčovej koliky a zriedkavých bolestivých epizódach je najopodstatnenejší vyčkávací prístup. Ak je to indikované, v týchto prípadoch sa môže vykonať orálna litotripsia.

Indikácie pre chirurgickú liečbu cholecystolitiázy:

• prítomnosť veľkých a malých kameňov v žlčníku, ktoré zaberajú viac ako 1/3 jeho objemu;
• priebeh ochorenia s častými záchvatmi žlčovej koliky, bez ohľadu na veľkosť kameňov;
• postihnutý žlčník;
• cholelitiáza komplikovaná cholecystitídou a/alebo cholangitídou;
• kombinácia s choledocholitiázou;
• cholelitiáza komplikovaná rozvojom Mirizziho syndrómu;
• cholelitiáza komplikovaná vodnateľnosťou, empyém žlčníka;
• cholelitiáza komplikovaná perforáciou, penetráciou, fistulami;
• cholelitiáza komplikovaná biliárnou pankreatitídou;
• cholelitiáza sprevádzaná obštrukciou spoločného žlčníka
• žlčovod.

Chirurgická liečba žlčových kameňov

Konzultácie so špecialistami ohľadom liečby

• Konzultácia s chirurgom - rozhodnutie o chirurgickej liečbe žlčových kameňov.

Ďalšie riadenie

Všetci pacienti so žlčovými kameňmi podliehajú dispenzárnemu sledovaniu v ambulantných a poliklinických podmienkach. Obzvlášť je potrebné starostlivo sledovať pacientov s asymptomatickým nosičstvom kameňov. Je indikované dôkladné klinické vyšetrenie anamnézy a fyzikálnych príznakov. Ak sa objaví akákoľvek dynamika, vykoná sa laboratórne vyšetrenie a ultrazvuk. Podobné opatrenia sa vykonávajú, ak sa v anamnéze vyskytne jediná epizóda žlčovej koliky.

Pri perorálnej litolytickej terapii je potrebné pravidelné sledovanie stavu kameňov pomocou ultrazvuku. V prípade liečby kyselinou chenodeoxycholovou sa odporúča sledovanie pečeňových testov raz za 2-4 týždne.

Vzdelávanie pacientov

Pacient by mal byť informovaný o povahe svojho ochorenia a možných komplikáciách. Mal by sa odporučiť určitý režim a diéta. V prípade perorálnej litolytickej terapie by sa mala zdôvodniť dĺžka liečby a možnosť jej zlyhania. Je dôležité presvedčiť pacienta o potrebe včasného plánovaného chirurgického zákroku a poskytnúť mu informácie o možnosti jeho laparoskopickej verzie.

Predpoveď

Účinnosť konzervatívnej liečby je pomerne vysoká: pri správnom výbere pacientov sa úplné rozpustenie kameňov pozoruje po 18-24 mesiacoch u 60-70% pacientov, avšak relapsy ochorenia nie sú nezvyčajné.

Prevencia

Je potrebné udržiavať optimálne BMI a dostatočnú úroveň fyzickej aktivity. Sedavý spôsob života prispieva k tvorbe žlčových kameňov.

Ak sa u pacienta očakáva rýchly úbytok hmotnosti (viac ako 2 kg/týždeň počas 4 alebo viacerých týždňov), môžu sa na prevenciu tvorby kameňov predpísať prípravky s kyselinou ursodeoxycholovou v dávke 8 – 10 mg/kg/deň. Takýto účinok zabraňuje nielen tvorbe kameňov, ale aj kryštalizácii cholesterolu a zvýšeniu indexu litogenity žlče.

U pacientov na dlhodobej totálnej parenterálnej výžive je potrebné zhodnotiť vhodnosť intravenózneho podávania cholecystokinínu v dávke 58 ng/kg/deň. Cholecystokinín v tejto skupine ťažko chorých pacientov zabraňuje vzniku sludge fenoménu (predisponujúceho k tvorbe žlčových kameňov).

V niektorých prípadoch a len podľa prísnych indikácií sa môže laparoskopická cholecystektómia vykonať aj v prítomnosti asymptomatického nosičstva kameňov, aby sa zabránilo vzniku klinických prejavov ochorenia žlčových kameňov alebo rakoviny žlčníka.

Indikácie pre cholecystektómiu pri asymptomatickom nosičstve kameňov:

• kalcifikovaný („porcelánový“) žlčník;
• kamene väčšie ako 3 cm;
• nadchádzajúci dlhodobý pobyt v regióne bez kvalifikovanej lekárskej starostlivosti;
• kosáčikovitá anémia;
• pacient sa chystá podstúpiť transplantáciu orgánov.

Najlepšou prevenciou komplikácií cholelitiázy je včasná chirurgická liečba.

Skríning žlčových kameňov

Ultrazvuk je indikovaný u osôb so zvýšeným rizikom vzniku žlčových kameňov a rakoviny žlčníka: pacienti so zvýšeným BMI, ktorí vedú sedavý spôsob života; pacienti sťažujúci sa na diskomfort v pravom hypochondriu a epigastrickej oblasti, ako aj všetci pacienti s rizikovými faktormi pre žlčové kamene.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]