Očkovanie so zdravotným stavom

Neurologické ochorenia

Progresívna neurologická patológia - dekompenzovaný hydrocefalus, neuromuskulárne dystrofie, degeneratívne ochorenia a lézie CNS pri vrodených metabolických chybách - sú kontraindikáciami pre použitie DPT kvôli riziku záchvatov, ale možno ich zvážiť z hľadiska očkovania Infanrixom alebo ADS, keď je proces stabilizovaný. Deti s hydrocefalom možno očkovať 1 mesiac po kompenzácii procesu (dosiahnutej konzervatívne alebo chirurgicky). Na zistenie progresie ochorenia je dieťa odoslané k neurológovi v 1-2 mesiacoch života, ale otázku očkovania rozhoduje pediater. V pochybných prípadoch sa výnimka týka iba pertusovej zložky, IPV, ADS a HBV sa podávajú včas. DPT je tiež kontraindikovaná v prípade anamnézy afebrilných záchvatov; tieto deti sú vyšetrené na zistenie epilepsie a očkovanie sa im podáva po objasnení diagnózy na pozadí antikonvulzívnej liečby.

Pacienti s roztrúsenou sklerózou sú očkovaní počas obdobia remisie inaktivovanými vakcínami (okrem vakcíny proti hepatitíde B).

Deťom s anamnézou febrilných záchvatov sa podáva DPT súčasne s paracetamolom (15 mg/kg 3-4-krát denne počas 1-2 dní). Deti, ktorých stav je označený ako „kŕčová pripravenosť“, sa očkujú ako obvykle, prípadne na pozadí liečby sedatívami a dehydratácie (pozri nižšie).

Stabilné a regresívne neurologické príznaky (Downov syndróm, detská mozgová obrna, následky úrazov atď.): pri absencii afebrilných záchvatov sa deti očkujú podľa kalendára, a to aj na pozadí liečby predpísanej neurológom. Deťom, ktoré dostávali diuretiká (Triampur, Diacarb) na tzv. hypertenzný-hydronefický syndróm, sa môžu predpísať znova 1 deň pred a 1-2 dni po očkovaní.

V prípade syndrómu zvýšenej nervovej dráždivosti možno počas očkovacieho obdobia predpísať sedatívum (valeriána lekárska, zmes s citralom). Deti, ktoré prekonali meningokokovú meningitídu, sa očkujú najskôr 6 mesiacov po zotavení. Deti s duševnými ochoreniami mimo akútneho obdobia s mentálnou retardáciou nevyžadujú prípravu liekov na očkovanie.

Alergia

Názor, že vakcíny „alergenizujú“, je mylný, prakticky nestimulujú stabilný nárast hladiny IgE a produkciu špecifických protilátok IgE. Všetky vakcíny zahrnuté v Kalendári obsahujú oveľa menej antigénov ako pred 30 – 40 rokmi vďaka ich lepšiemu čisteniu. Niektorí ľudia majú alergiu na zložky vakcíny, čo môže spôsobiť okamžité reakcie:

• Aminoglykozidy - vakcíny proti osýpkam, rubeole, mumpsu;
• Bielok z kuracích vajec - vakcíny proti osýpkam a mumpsu zahraničnej výroby, vakcíny proti chrípke, vakcína proti žltej zimnici;
• Želatína - vakcína proti ovčím kiahňam;
• Pekárske droždie - vakcíny proti hepatitíde B.

Pri zbere anamnézy sa objasňuje nielen prítomnosť reakcií, ale aj ich povaha; nebezpečné je očkovať (cudzou vakcínou proti osýpkam a trivakcínou, vyrobenou na bunkových kultúrach kuracích embryí) iba deti, u ktorých sa vyskytne anafylaktická reakcia, t. j. takmer okamžitý rozvoj šoku alebo Quinckeho angioedému (napríklad dieťa po prvom uhryznutí produktom obsahujúcim vajce vyvinie šok, opuch pery alebo hrtana). Ostatné deti s precitlivenosťou na vajcia sa očkujú bežným spôsobom, ale iba v ambulancii. Ruská ZIV a ZPV sa pripravujú na japonských prepeličích vajciach, krížové reakcie s kuracím proteínom sú zriedkavé, hoci možné.

Vakcíny proti osýpkam, mumpsu a rubeole sa nepodávajú ľuďom so závažnými alergickými reakciami na aminoglykozidy, o ktorých by sa malo prediskutovať pred očkovaním, hoci tieto reakcie sú zriedkavé.

Deti s alergiou na zložky vakcíny by mali byť očkované, ak je to možné, vakcínami bez pôvodcu ochorenia. Deťom bez anafylaktických reakcií sa predpisujú antihistaminiká; v prvom roku života sa z liekov 2. – 3. generácie používa iba Zyrtec (cetirizín). Osoby so sklonom k takýmto reakciám (napríklad HBV u dieťaťa s alergiou na pekárske droždie) sa očkujú na pozadí steroidnej liečby (perorálny prednizolón 1,5 – 2 mg/kg/deň).

U detí s alergiami je riziko alergických reakcií a sérovej choroby pri podávaní sér proti tetanu alebo záškrtu oveľa vyššie (až o 15 %) ako pri aktívnej imunizácii anatoxínmi, čo je významný argument v prospech včasnej aktívnej imunizácie.

Atopická dermatitída (mliečna kôra, numulárna alebo intertriginózna vyrážka, plienková dermatitída, ako aj seboroická dermatitída, rula) - očkovanie sa vykonáva v období remisie (úplnej alebo čiastočnej), v subakútnom priebehu procesu. Podanie vakcín spôsobuje prechodné zvýšenie alergických prejavov u 7-15%, ktoré sa ľahko odstránia antihistaminikami. Často je výskyt vyrážky po očkovaní spojený s diétnymi chybami. Očkovanie týchto detí sa vykonáva v plnom rozsahu na pozadí hypoalergénnej (zvyčajne bezmliečnej) diéty, lokálnej liečby (vrátane mastí so steroidmi alebo pimekrolimom - Elidel) a antihistaminík 1-2 dni pred a 3-4 dni po očkovaní.

Pravý ekzém. Očkovanie sa vykonáva počas remisie po odstránení akútnych vyrážok, mokvaniny a kožnej infekcie. Niekedy trvá dosiahnutie remisie niekoľko mesiacov - úplnej alebo čiastočnej, takéto deti však môžu byť plne očkované, často už v 1. roku života. Zachovanie oblastí lichenifikácie (neurodermatitída) nebráni zavedeniu vakcín (s výnimkou niektorých kožných). Antihistaminiká sa predpisujú 3-4 dni pred očkovaním, lokálna liečba sa zintenzívni (vrátane steroidných mastí) počas 5-7 dní po očkovaní. Rovnaká taktika platí aj pre očkovanie starších detí s inaktívnou neurodermatitídou.

Deti s urtikáriou a Quinckeho edémom sú očkované počas obdobia remisie.

Respiračná alergia u detí v prvých mesiacoch života je maskovaná bronchiolitídou alebo obštrukčnou bronchitídou na pozadí ARVI, očkujú sa ako po akomkoľvek akútnom ochorení v plnom rozsahu. Ak mierna obštrukcia pretrváva po 2-4 týždňoch, očkovanie sa vykonáva na pozadí beta-agonistov (napríklad dávkované inhalácie salbutamolu alebo Berodualu 1 dávka 2-3-krát denne) alebo eufylínu perorálne v dávke 4 mg/kg 3-krát denne. Deti s 2-3 epizódami obštrukcie v anamnéze, najmä ak majú rodičia alergie, sa očkujú ako pacienti s bronchiálnou astmou.

Bronchiálna astma. Očkovanie sa podáva v remisii a dôležitá je stabilita stavu, nie trvanie ataku alebo stupeň poruchy dýchacích funkcií. Základná liečba (vrátane inhalačných steroidov) a beta-agonistov alebo teofylínov sa môže počas očkovacieho obdobia zvýšiť o 30 – 50 %; deti, ktoré dostávajú systémové steroidy, sa očkujú podľa pravidiel uvedených nižšie.

Pacienti so sennou nádchou dobre tolerujú očkovanie, špecifická hyposenzibilizácia po ňom neovplyvňuje hladinu špecifických protilátok.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kardiopatie a ochorenia spojivového tkaniva

Deti s vrodenými srdcovými chybami a arytmiami sú očkované, keď sa dosiahne minimum hemodynamických porúch, a to aj na pozadí srdcových liekov, deti s reumatizmom a inými získanými kardiopatiami - počas obdobia remisie.

Očkovanie detí so systémovými ochoreniami spojivového tkaniva v remisii sa odporúča vykonávať na pozadí liečby NSAID (2 týždne pred a 6 týždňov po očkovaní). Deti užívajúce udržiavacie dávky cytostatík, ako aj deti s remisiou dlhšou ako 1 rok, sa očkujú bez NSAID. Deti v tejto kategórii potrebujú najmä očkovanie proti pneumokokovej infekcii a chrípke, ktoré dobre znášajú, napriek obavám zo zavedenia vakcíny Grippol s polyoxidóniom.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Chronická hepatitída

Pacienti s chronickou hepatitídou, vrátane pacientov s začínajúcou cirhózou, sú očkovaní v remisii alebo s nízkou aktivitou (minimálna dosiahnuteľná aktivita aminotransferáz). Aj pri krátkej remisii (1-6 mesiacov) dobre tolerujú DPT alebo ADS-M a zvýšenie pečeňových enzýmov, ak sa pozoruje, je nevýznamné a krátkodobé. Očkovanie týchto pacientov je imunologicky účinné. Je dôležité očkovať pacientov s CHB a CHC proti hepatitíde A a s CHC aj proti hepatitíde B.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ochorenia obličiek

Deti s pyelonefritídou sú očkované počas obdobia remisie na pozadí udržiavacej antibakteriálnej liečby. Pri trvaní remisie 4 mesiace ADS-M nespôsoboval nežiaduce reakcie a imunitná odpoveď bola primeraná.

Deti s chronickou glomerulonefritídou by mali byť očkované na pozadí remisie s minimálnou aktivitou procesu (s prihliadnutím na podmienky imunosupresie), a to aj nízkou dávkou steroidov (1 mg/kg/deň prednizolónu). Pri trvaní remisie 6 mesiacov sa po podaní ADS-M nepozorovali žiadne známky exacerbácie a imunitná odpoveď bola adekvátna. HBV aj v skoršom štádiu je veľmi žiaduci, čo umožňuje v prípade potreby zabezpečiť hemodialýzu. U týchto detí hladký priebeh ARVI pomáha pri určovaní možnosti očkovania. Skúsenosti s očkovaním detí s vrodenou obličkovou patológiou sú malé, je potrebné sa v prvom rade zamerať na stupeň kompenzácie obličkových funkcií. Očkovanie detí s obličkovou patológiou proti pneumokokovej infekcii a chrípke prináša dobré výsledky, WHO tiež odporúča očkovanie proti Hib infekcii a ovčím kiahňam.

Cystická fibróza, chronické zápalové ochorenia pľúc

Očkovanie týchto detí sa vykonáva podľa plného programu v období bez exacerbácií, a to aj na pozadí dlhodobej antibakteriálnej a inej liečby (okrem imunosupresívnej). Týmto pacientom sa odporúča najmä očkovanie proti osýpkam a chrípke.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Endokrinná patológia

Diabetickí pacienti sú náchylnejší na infekcie a majú množstvo imunologických znakov. Tí, ktorí boli očkovaní pred prejavom diabetu, majú vyššie percento seronegativity na poliovírus typu 3, rýchlejší pokles titrov na záškrt, nízke titre protilátok na osýpky a mumps. Ani u pacientov, ktorí prekonali osýpky, sa protilátky nezistia v 11 % prípadov. Zákaz očkovania diabetických pacientov, ktorý platil do začiatku 90. rokov (kvôli jednotlivým prípadom nekrózy a infekcie v mieste vpichu a vzniku ketoacidózy s metabolickou nestabilitou), bol zrušený, keďže očkovanie sa ukázalo ako účinné a bezpečné v kompenzačnej fáze diabetu.

Očkovanie pacientov s cukrovkou sa vykonáva s ohľadom na riziko lipodystrofie u:

• uspokojivý stav, hladina cukru v krvi nalačno nie vyššia ako 10 mmol/l;
• minimálna denná glykozúria (nie viac ako 10-20 g za deň);
• normálna diuréza, absencia ketónových teliesok v moči;
• monitorovanie parametrov metabolizmu cukrov v období po očkovaní.

Pre pacientov s cukrovkou je obzvlášť dôležitá prevencia mumpsu, ako aj hepatitídy A, chrípky a pneumokokovej infekcie, ktoré sú obzvlášť závažné.

Adrenogenitálny syndróm. Substitučná liečba prednizolónom a vo forme spôsobujúcej stratu solí aj deoxykortikosterónacetátom, ktorú títo pacienti dostávajú počas celého života, nespôsobuje imunosupresiu a neinterferuje s očkovaním žiadnymi vakcínami. V prípade potreby sa dávka steroidov zvyšuje.

Deti s hypotyreózou, poruchami sexuálneho vývoja a inými ochoreniami žliaz s vnútornou sekréciou, pri absencii príznakov imunodeficiencie, sú očkované všetkými vakcínami na pozadí adekvátnej kompenzácie endokrinných funkcií.

[ 20 ]

Choroby koagulačného systému

Hemofília nie je sprevádzaná poruchami imunitného systému, nebezpečenstvo je spojené s možnosťou krvácania pri intramuskulárnych injekciách. Pokiaľ ide o infekcie krvi (hepatitída B), riziko infekcie krvnými produktmi je mnohonásobne vyššie. Na zníženie rizika krvácania sa vakcíny podávajú subkutánne - do zadnej strany ruky alebo nohy, ale pri vakcínach proti difúzii, tetanu, pertusi, hepatitíde B a Hib to môže viesť k zníženiu imunitnej odpovede, preto sa podávajú intramuskulárne do predlaktia; - na týchto miestach sa dá injekčný kanál dobre mechanicky stlačiť.

Intramuskulárne podanie vakcín pacientovi s hemofíliou je bezpečné, ak sa podá krátko po podaní koagulačného faktora. Toto sa samozrejme týka iba inaktivovaných vakcín, pretože živé vakcíny môžu byť inaktivované protilátkami obsiahnutými v týchto prípravkoch. Živé vakcíny sa podávajú 6 týždňov alebo viac po ďalšom podaní koagulačného faktora.

Vzhľadom na zvýšené riziko infekcie hepatitídou B prostredníctvom krvných produktov by sa hemofilici mali dať zaočkovať čo najskôr. Keďže HBV je pri subkutánnom podaní menej imunogénna, je vhodnejšie podať ju intramuskulárne ihneď po prvom podaní koagulačného faktora.

Imunitná trombocytopenická purpura (ITP) sa často vyvíja v prvom roku života, čo bráni podaniu primárnej série očkovaní; prirodzene, až v štádiu stabilnej remisie vzniká otázka ich prípustnosti.

Keďže viac ako 80 % detí s imunitnou trombocytopenickou purpurou sa zotaví v priebehu 9 – 12 mesiacov a následne sa u nich neobjavia recidívy, môžu byť po stabilnej normalizácii počtu krvných doštičiek očkované inaktivovanými vakcínami (ADS, ADS-M, VHBV) (analýza sa má pred očkovaním zopakovať). Hoci imunitná trombocytopenická purpura zvyčajne nie je uvedená ako kontraindikácia pre živé vakcíny, vzhľadom na možnosť vzniku trombocytopénie po ich podaní (vrátane výskytu protidoštičkových autoprotilátok) by sa očkovanie nimi malo vykonávať s väčšou opatrnosťou (po dlhšom čase) ako inaktivovanými vakcínami. V takýchto prípadoch sa odporúča pred a po očkovaní predpísať protizápalové a membránovo stabilizujúce látky. Možnosť recidívy trombocytopénie po podaní monovalentnej vakcíny proti osýpkam (po MMC) si vyžaduje opatrnosť pri opakovanom očkovaní živými vakcínami u takýchto jedincov.

Otázka očkovania detí s chronickou imunitnou trombocytopenickou purpurou sa posudzuje individuálne.

Antikoagulačná liečba so sebou nesie riziko krvácania, najmä pri intramuskulárnom podávaní vakcín, preto sa na týchto pacientov vzťahujú odporúčania pre pacientov s hemofíliou. Očkovanie proti cholere a žltej zimnici môže byť spojené so zníženou zrážanlivosťou krvi, preto by sa malo u tejto kategórie pacientov podávať s opatrnosťou.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Očkovanie a tuberkulóza

Tuberkulóza nie je uvedená ako kontraindikácia. Niektorí domáci autori odporúčajú očkovanie detí s abnormálnymi tuberkulínovými testami a detí infikovaných po absolvovaní chemoprofylaxie a detí s inými formami ochorenia - v štádiu sanatórnej liečby na pozadí antirecidívnej liečby. Deti infikované tuberkulózou dobre tolerujú všetky kalendárne a pneumokokové vakcíny, takže odloženie očkovania je opodstatnené iba v akútnom (počiatočnom) období ochorenia. Boli schválené nasledujúce odporúčania:

• Vakcíny a toxoidy proti hepatitíde B sú u detí infikovaných tuberkulózou nízko reaktogénne a možno ich použiť aj v prípade zdravotných problémov.
• Revakcinácia proti osýpkam, mumpsu a rubeole u jedincov infikovaných tuberkulózou po ukončení chemoterapie je bezpečná a účinná.
• Podanie posilňovacej dávky toxoidu ADS-M deťom počas liečby v sanatóriu pre tuberkulózu nespôsobuje vedľajšie účinky a vedie k syntéze protilátok vo vysokých titroch.
• Očkovanie proti chrípke inaktivovanými vakcínami u detí infikovaných tuberkulózou je bezpečné a môže sa vykonať v ktorejkoľvek fáze liečby; ich kombinované podanie s vakcínou Pneumo 23 znižuje výskyt akútnych respiračných vírusových infekcií.
• Užívanie liekov proti tuberkulóze neovplyvňuje vývoj špecifickej imunitnej odpovede a nie je prekážkou očkovania.