Odlúpenie sietnice - preventívna liečba

Slzy sietnice

Keď sú podmienky priaznivé pre odlúčenie sietnice, akékoľvek zlomeniny sa považujú za nebezpečné, ale niektoré sú obzvlášť nebezpečné. Hlavnými kritériami pre výber pacientov na preventívnu liečbu sú: typ zlomeniny, ďalšie znaky.

Typ prestávky

• Ruptúry sú nebezpečnejšie ako diery, pretože sú sprevádzané dynamickou vitreoretinálnou trakciou.
• Veľké ruptúry sú nebezpečnejšie ako malé kvôli zvýšenému prístupu do subretinálneho priestoru.
• Symptomatické ruptúry sú nebezpečnejšie ako tie, ktoré sa zistia náhodne, pretože sú sprevádzané dynamickou vitreoretinálnou trakciou.
• Horné trhliny sietnice sú nebezpečnejšie ako dolné, pretože sietnicová tekutina sa môže pohybovať rýchlejšie.
• Rovníkové zlomy sú nebezpečnejšie ako tie v oblasti zúbkovanej čiary a často sú komplikované odlúčením sietnice.
• Subklinické odlúčenie sietnice zahŕňa prasklinu obklopenú veľmi malým množstvom SRH. V niektorých prípadoch sa SRH môže rozšíriť a odlúčenie sietnice sa vo veľmi krátkom čase stane „klinické“.
• Pigmentácia okolo trhliny naznačuje, že proces prebieha už dlhší čas s nízkym rizikom vzniku odlúčenia sietnice.

Ďalšie funkcie

1. Afakia je rizikovým faktorom odlúčenia sietnice, najmä ak počas operácie došlo k strate sklovca. Hoci sú malé periférne okrúhle otvory po operácii katarakty relatívne bezpečné, môžu v niektorých prípadoch vyvolať odlúčenie sietnice.
2. Krátkozrakosť je hlavným rizikovým faktorom odlúčenia sietnice. Myopické zlomeniny si vyžadujú starostlivejšie sledovanie ako nemyopické zlomeniny.
3. Jediné oko s ruptúrou by sa malo starostlivo sledovať, najmä ak príčinou straty zraku v druhom oku bolo odlúčenie sietnice.
4. Niekedy zohráva úlohu dedičnosť; pacientov s natrhnutím alebo degeneratívnymi zmenami, v ktorých rodine sa vyskytli prípady odlúčenia sietnice, je potrebné obzvlášť starostlivo sledovať.
5. Medzi systémové ochorenia so zvýšeným rizikom vzniku odlúčenia sietnice patrí Marfanov syndróm, Sticklerov syndróm a Ehlersov-Danlosov syndróm. Títo pacienti majú zlú prognózu na vznik odlúčenia sietnice, preto je pri akýchkoľvek zlomeninách alebo dystrofiách indikovaná profylaktická liečba.

Klinické príklady

• V prípade rozsiahlych ekvatoriálnych zlomov v tvare U sprevádzaných subklinickým odlúčením sietnice a lokalizovaných v hornom temporálnom kvadrante je bezodkladne indikovaná profylaktická liečba, pretože riziko progresie do klinického odlúčenia sietnice je veľmi vysoké. Zlom sa nachádza v hornom temporálnom kvadrante, takže je možný skorý únik SRH do makulárnej oblasti;
• v očiach so symptomatickým, akútnym zadným odlúčením sklovca si rozsiahle zlomeniny v tvare U v superotemporálnom kvadrante vyžadujú okamžitú liečbu kvôli vysokému riziku progresie do klinického odlúčenia sietnice;
• v prípade ruptúry s „čiapkou“, ktorá križuje cievu, je indikovaná liečba z dôvodu, že konštantná dynamická vitreoretinálna trakcia križujúcej cievy môže viesť k opakovaným krvácaniam do sklovca;
• Ruptúra s voľne plávajúcim „viečkom“ v inferotemporalnom kvadrante, zistená náhodne, je celkom bezpečná, pretože nedochádza k vitreoretinálnej trakcii. Pri absencii iných rizikových faktorov nie je potrebná profylaktická liečba;
• Trhlina v tvare písmena U v dolnej časti, ako aj náhodne objavená trhlina obklopená pigmentom, sa klasifikujú ako dlhodobé zmeny s nízkym rizikom;
• Degeneratívna retinoschíza, aj keď sú prítomné prerušenia v oboch vrstvách, nevyžaduje liečbu. Hoci je táto zmena závažnou poruchou senzorickej sietnice, tekutina v dutine „schízy“ je zvyčajne viskózna a zriedkavo sa posúva do subretinálneho priestoru;
• Dva malé asymptomatické otvory v blízkosti zúbkovanej čiary nevyžadujú liečbu; riziko odlúčenia sietnice je extrémne nízke, pretože sa nachádzajú na spodnej časti sklovca. Takéto zmeny sa vyskytujú u približne 5 % svetovej populácie;
• Malé otvory vo vnútornej vrstve retinoschízy tiež predstavujú extrémne nízke riziko odlúčenia sietnice, pretože neexistuje žiadne spojenie medzi sklovcovou dutinou a subretinálnym priestorom.

Periférne retinálne dystrofie predisponujúce k odlúčeniu sietnice

Pri absencii súvisiacich ruptúr si mriežková dystrofia a dystrofia v tvare slimáka nevyžadujú profylaktickú liečbu, pokiaľ nie sú sprevádzané jedným alebo viacerými rizikovými faktormi.

• Odlúčenie sietnice v druhom oku je najčastejšou indikáciou.
• Afakia alebo pseudofakia, najmä ak je potrebná zadná laserová kapsulotómia.
• Krátkozrakosť vysokého stupňa, najmä ak je sprevádzaná výraznou „mriežkovou“ dystrofiou.
• Zistené prípady odlúčenia sietnice v rodine.
• Systémové ochorenia, o ktorých je známe, že predisponujú k rozvoju odlúčenia sietnice (Marfanov syndróm, Sticklerov syndróm a Ehlersov-Danlosov syndróm).

Metódy liečby

Výber metódy

Medzi preventívne liečebné metódy patrí: kryoterapia, laserová koagulácia štrbinovou lampou, laserová koagulácia s nepriamou oftalmoskopiou v kombinácii so sklerokompresiou. Vo väčšine prípadov sa výber uskutočňuje v závislosti od individuálnych preferencií a skúseností, ako aj od dostupnosti vybavenia. Okrem toho sa zohľadňujú nasledujúce faktory.

Lokalizácia dystrofií

• V prípade ekvatoriálnych dystrofií sa môže vykonať laserová koagulácia aj kryoterapia.
• V prípade postekvatoriálnych dystrofií je indikovaná iba laserová koagulácia, ak nie sú vykonané konjunktiválne rezy.
• Pri dystrofiách v blízkosti „zúbkovanej“ línie je indikovaná buď kryoterapia, alebo laserová koagulácia pomocou nepriameho oftalmoskopického systému v kombinácii s kompresiou. Laserová koagulácia pomocou systému štrbinovej lampy je v takýchto prípadoch náročnejšia a môže viesť k nedostatočnej liečbe bázy ruptúry v tvare U.

Priehľadnosť média. Keď je médium zakalené, kryoterapia sa vykonáva ľahšie.

Veľkosť zrenice. Kryoterapia sa ľahšie vykonáva s malými zrenicami.

Kryoterapia

Technika

• anestézia sa vykonáva tampónom namočeným v roztoku ametokaínu alebo subkonjunktiválnou injekciou lidokaínu v kvadrante dystrofie;
• pri postekvatoriálnych dystrofiách môže byť potrebné urobiť malý rez spojovky, aby sa hrotom lepšie dosiahla požadovaná oblasť;
• Počas nepriamej oftalmoskopie sa hrotom násadca vykonáva jemné stlačenie bielka;
• dystrofické zameranie je obmedzené na jeden rad kryokoagulantov; účinok je ukončený, keď sietnica zbledne;
• Kryohrot sa odstráni až po úplnom rozmrazení, pretože predčasné odstránenie môže spôsobiť ruptúru cievovky a krvácanie z cievovky;
• Na oko sa na 4 hodiny aplikuje obväz, aby sa zabránilo vzniku chemózy, a pacientovi sa odporúča, aby sa týždeň zdržal výraznej fyzickej aktivity. Približne 2 dni je postihnuté miesto bledé v dôsledku opuchu. Po 5 dňoch sa začína objavovať pigmentácia. Spočiatku je jemná, neskôr sa stáva výraznejšou a je spojená s rôznym stupňom chorioretinálnej atrofie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Možné komplikácie

• Chemóza a opuch očných viečok sú bežné a neškodné komplikácie.
• Prechodná diplopia, ak je extraokulárny sval poškodený počas kryokoagulácie.
• Vitreit môže byť výsledkom vystavenia sa širokej oblasti.
• Makulopatia je zriedkavá.

Dôvody zlyhaní

Hlavné dôvody neúspešnej prevencie: nedostatočná liečba, vznik novej ruptúry.

Nedostatočná liečba môže byť spôsobená nasledujúcimi dôvodmi:

• Nedostatočné obmedzenie ruptúry počas laserovej koagulácie v dvoch radoch, najmä na báze ruptúry v tvare U, je najčastejšou príčinou zlyhania. Ak je najperiférnejšia časť ruptúry neprístupná pre laserovú koaguláciu, je nevyhnutná kryoterapia.
• Nedostatočne tesné umiestnenie koagulantov počas koagulácie rozsiahlych ruptúr a trhlín.
• Nedostatočná excízia dynamickej vitreoretinálnej trakcie s rozsiahlou trhlinou v tvare U s vložením explantátu a neúspešný pokus o použitie explantátu v oku so subklinickým odlúčením sietnice.

Vznik novej medzery je možný v zónach:

• Vo vnútri alebo v blízkosti koagulačnej zóny, často v dôsledku prekročenia jej dávky, najmä v oblasti „mriežkovej“ dystrofie.
• Na sietnici, ktorá sa javí „normálne“ napriek adekvátnej liečbe dystrofie, ktorá ju predisponuje k prasknutiu, čo je jedno z obmedzení preventívnej liečby.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Porušenia, ktoré si nevyžadujú prevenciu

Je dôležité poznať nasledujúce periférne retinálne dystrofie, ktoré nie sú nebezpečné a nevyžadujú preventívnu liečbu:

• mikrocystická degenerácia - malé bubliny s nejasnými okrajmi na sivobielom pozadí, ktoré dávajú sietnici zhrubnutý a menej priehľadný vzhľad;
• „snehové vločky“ – lesklé, žltkastobiele škvrny, ktoré sú difúzne rozptýlené po obvode očného fundusu. Oblasti, kde sa zisťujú iba dystrofie typu snehových vločiek, sú bezpečné a nevyžadujú si liečbu;

Snehová dystrofia sa však považuje za klinicky významnú, pretože je často sprevádzaná mriežkovou dystrofiou, dystrofiou v tvare slimáka alebo získanou retinoschízou, ako už bolo spomenuté.

• dlažobná dystrofia sa vyznačuje diskrétnymi žltkastobielymi ložiskami lokalizovanej chorioretinálnej atrofie, ktorá sa podľa niektorých údajov bežne nachádza v 25 % očí;
• včelieho plástva alebo retikulárna degenerácia - zmena súvisiaca s vekom charakterizovaná jemnou sieťou perivaskulárnej pigmentácie, ktorá sa môže rozširovať až k rovníku;
• Drúzy alebo koloidné telieska sú reprezentované malými bledými zhlukmi, niekedy s hyperpigmentáciou na okrajoch.
• Periorálna pigmentová degenerácia je zmena súvisiaca s vekom, ktorá sa vyznačuje pásom hyperpigmentácie pozdĺž „dentátovej“ línie.