Odlúčenie sietnice - diagnostika

Detekcia primárneho natrhnutia sietnice

Primárne zlomeniny sa považujú za hlavnú príčinu odlúčenia sietnice, hoci sa môžu vyskytnúť aj sekundárne zlomeniny. Identifikácia primárnych zmien je mimoriadne dôležitá. Majú nasledujúce charakteristiky.

Rozdelenie podľa kvadrantov

• Približne 60 % – v hornom temporálnom kvadrante.
• Približne 15 % – v superonazálnom kvadrante.
• Približne 15 % – v dolnom časovom kvadrante.
• Približne 10 % – v dolnom nosovom kvadrante.

Superotemporálny kvadrant je teda najčastejšou lokalizáciou zlomenín sietnice a ak sa nezistia na začiatku, musí sa v budúcnosti podrobne vyšetriť.

Približne v 50 % prípadov odlúčenia sietnice sa nachádzajú viacnásobné trhliny, z ktorých väčšina sa nachádza do 90°.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Konfigurácia odlúčenia sietnice

Subretinálna tekutina sa zvyčajne šíri podľa smeru gravitácie. Konfigurácia odlúčenia sietnice je anatomicky obmedzená (ora serrata a optický disk, ako aj oblasť primárneho zlomu sietnice). Ak sa primárny zlom nachádza vyššie, subretinálna tekutina najprv steká nadol podľa strany zlomu a potom stúpa späť. Analýzou konfigurácie odlúčenia sietnice je teda možné určiť pravdepodobnú polohu primárneho zlomu.

Ploché dolné odlúčenie sietnice, pri ktorom je subretinálna tekutina mierne zvýšená na temporálnej strane, naznačuje primárnu ruptúru v tej istej polovici.

Primárne natrhnutie nachádzajúce sa na 6. hodine bude mať za následok odlúčenie sietnice pod ním so zodpovedajúcou hladinou tekutiny.

Pri bulóznom odlúčení dolnej sietnice je primárne zlomenina zvyčajne lokalizovaná v horizontálnom meridiáne.

Ak sa primárna ruptúra nachádza v superonazálnom kvadrante, subretinálna tekutina sa bude pohybovať smerom k optickému disku a potom nahor na temporálnu stranu až na úroveň ruptúry.

Medzisúčetné odlúčenie sietnice s apexom hore indikuje primárnu zlomeninu lokalizovanú periférne blízko horného okraja odlúčenia. Ak subretinálna tekutina prechádza vertikálnou stredovou čiarou hore, primárna zlomenina sa bude nachádzať na 12. hodine, pričom dolný okraj odlúčenia sietnice zodpovedá strane zlomeniny.

Keď sa diagnostikuje primárna ruptúra, sekundárnym ruptúram sa dá vyhnúť dodržiavaním zásad preventívnej liečby. Konfigurácia odlúčenia sietnice pomáha potvrdiť primárnu povahu ruptúry.

Sektorový vzhľad fotopsií nemá diagnostickú hodnotu pri určovaní lokalizácie ruptúry. Osobitnú pozornosť si však zaslúži kvadrant, v ktorom sa zmeny zorného poľa zaznamenajú ako prvé, pretože zodpovedá oblasti pôvodu odlúčenia sietnice. Ak sa teda defekty zorného poľa zaznamenajú v superonazálnom kvadrante, primárna ruptúra môže byť lokalizovaná v inferotemporalnom kvadrante.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ultrazvuková diagnostika

B-sken ultrazvuku je indikovaný, keď je medie opacifikovaná a existuje podozrenie na skryté prasknutie alebo odlúčenie sietnice. Platí to najmä v prípade nedávneho krvácania do sklovca, ktoré bráni vyšetreniu očného pozadia. V takýchto prípadoch ultrazvuk pomáha rozlíšiť zadné odlúčenie sklovca od odlúčenia sietnice. Dokáže tiež odhaliť prítomnosť prasklín pri plochých odlúčeniach sietnice. Dynamický ultrazvuk, pri ktorom sa štruktúry skúmajú počas pohybu oka, je užitočný na posúdenie pohyblivosti sklovca a sietnice u očí s vitreorstinopatiou.

Nepriama oftalmoskopia

Pri nepriamej oftalmoskopii sa používajú kondenzorové šošovky s rôznou optickou hodnotou. Čím vyššia je optická hodnota, tým menšie je zväčšenie; čím kratšia je pracovná vzdialenosť, tým väčšia je vyšetrovaná oblasť. Vyšetrovacia technika je nasledovná:

1. Zreničky oboch očí by mali byť čo najviac rozšírené.
2. Pacient musí byť úplne pokojný.
3. Šošovka sa stále drží plochou časťou smerujúcou k pacientovi, rovnobežne s jeho dúhovkou.
4. Najprv sa vyvolá ružový reflex a potom fundus.
5. Ak je vizualizácia fundusu náročná, je potrebné vyhnúť sa pohybu šošovky vzhľadom na pacientovo oko.
6. Pacient je požiadaný, aby pohyboval očami a hlavou a zvolil si optimálnu polohu na vyšetrenie.

Sklerokompresia

Cieľ

Sklerokompresia zlepšuje vizualizáciu periférie sietnice pred rovníkom a umožňuje dynamické pozorovanie.

Technika

1. Na vyšetrenie oblasti ora serrata o 12:00 sa pacient požiada, aby sa pozrel dole. Na vonkajší povrch horného viečka na okraji tarzálnej platničky sa umiestni sklerálny kompresor.
2. Pacienta sa potom požiada, aby sa pozrel hore, zatiaľ čo kompresor sa presunie do prednej očnice rovnobežne s očnou buľvou.
3. Lekár musí zarovnať svoj pohľad so šošovkou a kompresorom, ktorý použije na jemný tlak. Tlak sa určuje ako hriadeľ na očnom pozadí. Kompresor musí byť nasmerovaný pozdĺž dotyčnice vzhľadom na očnú buľvu, pretože kolmý tlak je nepraktický.
4. Kompresor sa pohybuje tak, aby skúmal susedné oblasti očného pozadia, pričom pohľad lekára, šošovka a kompresor musia byť vždy umiestnené v priamke.

Mapa sietnice

Technika. Pri nepriamej oftalmoskopii je obraz invertovaný vertikálne a laterálne, takže horná polovica grafu zobrazí dolnú časť sietnice. V tomto prípade invertovaná poloha grafu vzhľadom na pacientovo oko zodpovedá invertovanému obrazu očného pozadia. Napríklad zlom v tvare U na 11. hodine v oku bude zodpovedať 11. hodine na grafe. To isté platí pre oblasť „mriežkovej“ dystrofie medzi 1. a 2. hodinou.

Farebné kódy

• Hranice odlúčenia sietnice sú oddelené, začínajúc od optického disku smerom k periférii.
• Odlúčená sietnica je zobrazená modrou farbou, plochá červenou.
• Retinálne žily sú zobrazené modrou farbou, zatiaľ čo tepny nie sú zobrazené vôbec.
• Zlomené miesta sietnice sú sfarbené červeno s modrým obrysom; zlomená chlopňa sietnice je sfarbená modro.
• Rednutie sietnice je označené červenou čiarou s modrým obrysom, „mriežková“ degenerácia je označená modrou čiarou s modrým obrysom, pigment v sietnici je označený čiernou farbou, exsudát v sietnici je označený žltou farbou a opacity sklovca (vrátane krvi) sú označené zelenou farbou.

Inšpekcia s trojzrkadlovou šošovkou Goldmann

Goldmannov trojzrkadlový objektív sa skladá z niekoľkých častí:

1. Centrálna časť umožňuje vidieť zadný pól do 30°.
2. Rovníkové zrkadlo (najväčšie, obdĺžnikového tvaru), umožňujúce vizualizáciu oblasti od 30° k rovníku.
3. Periférne zrkadlo (stredne veľké, štvorcového tvaru), umožňujúce vizualizáciu oblasti od rovníka po ora serrata.
4. Gonioskopické zrkadlo (najmenšie, kupolovité) sa dá použiť na zobrazenie extrémneho okraja sietnice a pars plana, preto sa oprávnene predpokladá, že čím menšie zrkadlo, tým periférnejšiu oblasť sietnice zobrazuje.

Stredná časť zrkadla zobrazuje skutočný vertikálny obraz zadného segmentu. Vo vzťahu k trom zrkadlám:

• Zrkadlo by malo byť umiestnené oproti vyšetrovanej oblasti sietnice.
• Pri pohľade na vertikálny poludník je obraz invertovaný zhora nadol.
• Pri pohľade na horizontálny poludník sa obraz otáča v laterálnom smere.

Technika

1. Kontaktná šošovka sa aplikuje rovnako ako pri gonioskopii.
2. Svetelný lúč by mal byť vždy pod uhlom, s výnimkou skúmania vertikálneho poludníka.
3. Pri skúmaní sektorov periférnej sietnice sa os svetelného lúča otáča tak, aby vždy dopadal na pravý roh každého zrkadla.
4. Na vizualizáciu celého očného pozadia sa šošovka otáča o 360 stupňov, najprv pomocou ekvatoriálneho zrkadla a potom periférneho.
5. Pre zabezpečenie periférnejšej vizualizácie daného sektora sa šošovka nakloní opačným smerom a pacient sa požiada, aby sa pozrel rovnakým smerom. Napríklad, pre zobrazenie najperiférnejšej zóny zodpovedajúcej 12. hodinovému poludníku (zrkadlo zodpovedajúce 6. hodine) sa šošovka nakloní nadol a pacient sa požiada, aby sa pozrel nahor.
6. Sklovitá dutina sa vyšetrí cez centrálnu šošovku pomocou horizontálnych aj vertikálnych svetelných lúčov a potom sa vyšetrí zadný pól.

Nepriama biomikroskopia so štrbinovou lampou

Ide o metódu použitia šošoviek s vysokou optickou mohutnosťou (zvyčajne +90 D a +78 D) na zabezpečenie veľkej plochy na vyšetrenie. Šošovky sa používajú podobným spôsobom ako pri konvenčnej nepriamej oftalmoskopii; obraz je invertovaný vo vertikálnom a laterálnom smere.

Technika

1. Šírka štrbinového lúča by mala byť 1/4 jeho celého priemeru.
2. Uhol osvetlenia sa nastavuje podľa osi vizualizačného systému so štrbinovou lampou.
3. Šošovka sa okamžite umiestni do oblasti štrbinového lúča priamo pred okom pacienta.
4. Stanoví sa červený reflex a potom sa mikroskop posúva späť, kým sa jasne nezobrazí očné dno.
5. Očné fundus sa vyšetruje so štrbinovou lampou neustále nastavenou v horizontálnom a vertikálnom smere a fixovanou šošovkou.
6. Šírku lúča je možné zväčšiť pre širší výhľad.
7. Zvýšenie optickej mohutnosti šošovky sa používa na detailnejšie vyšetrenie.
8. Počas vyšetrenia periférie by mal byť pohľad pacienta smerovaný podľa oblasti vizualizácie, ako pri nepriamej oftalmoskopii.

Interpretácia výsledkov

• Sklovité telo u mladých ľudí má normálne jednotnú konzistenciu a rovnakú hustotu.
• Centrálna časť sklovcovej dutiny môže obsahovať opticky prázdne oblasti (lakúny). Zhutnenie obsahu dutiny môže byť zamenené za zadné odlúčenie hyaloidnej membrány (pseudovitreálne odlúčenie).
• V očiach s odlúčením sklovca sa identifikuje odlúčená hyaloidná membrána.
• Weissov kruh je zaoblený zákal predstavujúci gliové tkanivo oddelené od okraja optického disku. Je patognomický pre odlúčenie sklovca.
• Pigmentové inklúzie (vo forme „tabakového prachu“) v prednom sklovci pacienta sťažujúceho sa na náhle záblesky svetla a rozmazaný obraz v oku môžu byť príčinou natrhnutia sietnice. V tomto prípade je potrebné starostlivé vyšetrenie periférie sietnice (najmä hornej polovice). Inklúzie sú makrofágy obsahujúce zničené bunky RPE.
• Viaceré malé opacity v prednom sklovci alebo retrohyaloidnom priestore sú znakom prítomnosti krvi.
• Za podmienok širokého zorného poľa je možné skúmať ekvatoriálne zlomy sietnice.

Diferenciálna diagnostika odlúčenia sietnice

Degeneratívna retinoschíza

Príznaky. Fotopsie a plávajúce opacity sa nepozorujú, pretože nedochádza k vitreoretinálnej trakcii. Proces sa najčastejšie nerozširuje na zadný pól, takže prakticky nedochádza k žiadnym zmenám v zornom poli a ak sú prítomné, sú charakterizované absolútnymi skotomami.

Znaky

• Sietnica je vyvýšená, konvexná, hladká, tenká a nepohyblivá.
• Tenký vnútorný chlopeň „schízy“ sa môže zamieňať so starým atrofickým rhegmatogénnym odlúčením sietnice. Pri retinoschíze však vo vnútornom chlopni chýbajú demarkačné čiary a sekundárne cysty.
• V očiach s retikulárnou retinoschízou môžu byť slzy v jednej alebo dvoch vrstvách.

Odlúčenie cievovky

Príznaky: Fotopsie a mušky sa nepozorujú, pretože nedochádza k vitreoretinálnej trakcii. Zmeny zorného poľa sa vyskytujú pri rozsiahlom odlúčení cievovky.

Znaky

• Vnútroočný tlak môže byť veľmi nízky v dôsledku súbežného odlúčenia ciliárneho telesa.
• Odlúčenie cievovky sa javí ako hnedá, konvexná, hladká, bulózna, relatívne nehybná, vyvýšená masa.
• Perifériu sietnice a zúbkovaný okraj je možné vidieť bez použitia sklerokomirizácie.
• Elevácia sa nerozširuje k zadnému pólu, pretože je obmedzená silnými adhéziami medzi suprachoroidálnou membránou a sklérou pri vstupe vírových žíl do sklerálnych kanálikov.

Syndróm uveálneho výpotku

Syndróm uveálneho výpotku je zriedkavý, idiopatický stav charakterizovaný odlúčením cievovky spojeným s exsudatívnym odlúčením sietnice. Po vymiznutí procesu UVE sa často pozoruje charakteristické reziduálne škvrnitosť.

Uveálny výpotok sa môže mylne považovať za odlúčenie sietnice s komplikovaným odlúčením cievovky alebo za prstencový melanóm prednej cievovky.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]