Odlúčenie sietnice - príznaky

Príznaky odlúčenia sietnice pozostávajú zo subjektívnych a objektívnych znakov.

Pacienti sa sťažujú na náhlu stratu zraku (pacient ju označuje ako „závoj“ alebo „opona“ pred očami). Poruchy sa postupne zhoršujú a vedú k ešte hlbšiemu zníženiu zrakovej ostrosti. Týmto príznakom odlúčenia sietnice môže predchádzať pocit „zábleskov a bleskov“, skreslenie predmetov a plávajúce opacity. Tieto príznaky, charakteristické pre odlúčenie sietnice, závisia od miesta a rozsahu odlúčenia sietnice a od zapojenia makulárnej oblasti do procesu. Strata zraku sa zvyčajne vyskytuje na strane opačnej k miestu odlúčenia sietnice.

Počas oftalmoskopického vyšetrenia sa odlúčenie sietnice vyznačuje vymiznutím normálneho červeného reflexu v jednej alebo druhej oblasti očného pozadia, ktoré v oblasti odlúčenia sietnice sivastne a cievy sietnice sú tmavšie a kľukatejšie ako normálne. V závislosti od prevalencie, výšky a trvania odlúčenia sietnice odlúčenie sietnice viac či menej zasahuje do sklovca, pričom si v počiatočných štádiách zachováva takmer úplnú priehľadnosť. Pri malej výške odlúčenia sietnice (tzv. ploché odlúčenie sietnice) možno prítomnosť procesu posúdiť iba podľa zmeny priebehu ciev a menšej jasnosti cievovky, ako aj podľa zníženia bioelektrickej aktivity sietnice. Pri vysokom a vezikulárnom odlúčení sietnice je diagnóza nepochybná, pretože je viditeľná kymácavá belavo-sivastá bublina. Pri dlhodobej existencii odlúčenia sietnice sa v nej objavujú hrubé záhyby a hviezdicovité jazvy. Odlúčená sietnica sa stáva mierne pohyblivou, rigidnou. Nakoniec nadobudne lievikovitý tvar a udržiava kontakt s podkladovými membránami iba okolo optického disku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Príznaky primárneho odlúčenia sietnice

Klasickými prekurzorovými príznakmi, pozorovanými u 60 % pacientov so spontánnym rhegmatogénnym odlúčením sietnice, sú fotopsie a závoje v sklovci. Po určitom čase si pacienti všimnú relatívne defekty zorného poľa, ktoré môžu progredovať a postihnúť centrálne videnie.

Fotopsie s akútnym odlúčením zadného sklovca môžu byť spôsobené trakciou sietnice v oblasti vitreoretinálnych adhézií. Ukončenie fotopsií je spojené s odlúčením adhézií vrátane úplného odlúčenia oblasti adhézie spolu s časťou sietnice. V očiach so odlúčením zadného sklovca môžu byť fotopsie spôsobené pohybmi očí a sú výraznejšie pri slabom osvetlení. Sú prevažne temporálne a na rozdiel od „floaterov“ nemajú tendenciu lateralizovať sa.

Sklovité mušky sú pohyblivé a sú vnímané, keď na sietnicu dopadne tieň. Zákal sklovca v očiach s akútnym zadným odlúčením sklovca môže byť troch typov:

1. jednotlivé okrúhle opacity predstavujúce oddelený krúžok umiestnený pozdĺž okraja disku zrakového nervu (Weissov krúžok);
2. arachnoidálne opacity vyplývajúce z hromadenia kolagénových vlákien v zničenej kortikálnej časti sklovca;
3. Drobné zhluky červených alebo tmavých škvŕn zvyčajne naznačujú sekundárne krvácanie do sklovca po prasknutí periférnych ciev sietnice.

Zmeny zorného poľa sekundárne k odlúčeniu sietnice sa opisujú ako „tmavá opona“. Niektorí pacienti nemusia mať tento príznak po prebudení zo spánku v dôsledku spontánnej reabsorpcie subretinálnej tekutiny, ale môžu sa u nich objaviť neskôr počas dňa. Počiatočné zmeny v jednom alebo druhom kvadrante zorného poľa sú diagnostické na určenie miesta primárneho natrhnutia sietnice (ktoré bude v opačnom kvadrante). Centrálne poškodenie zraku môže byť spôsobené únikom subretinálnej tekutiny do fovey a menej často oklúziou zrakovej osi rozsiahlym bulóznym odlúčením sietnice nad ňou.

Všeobecné znaky

• Zrenica Marcusa Gunna (relatívna aferentná pupilárna chyba) sa pozoruje u očí s rozsiahlym odlúčením sietnice bez ohľadu na ich typ.
• Vnútroočný tlak je zvyčajne asi o 5 mmHg pod normálnou hodnotou.
• Často sprevádzaná stredne ťažkou uveitídou.
• V prednej časti sklovca sa určuje takzvaný „tabakový prach“.
• Slzy sietnice sa prejavujú ako nepravidelné červené škvrny na povrchu sietnice.
• Retinálne prejavy závisia od trvania odlúčenia sietnice a od prítomnosti alebo neprítomnosti proliferatívnej vitreoretinopatie, ako je opísané nižšie.

Čerstvé odlúčenie sietnice

• Odlúčená sietnica má konvexný tvar, je mierne zakalená a nerovná v dôsledku intraretinálneho edému. Pri pohybe očí sa voľne vlní.
• Zistilo sa, že podkladová choroidálna štruktúra mizne, cievy sietnice sa javia tmavšie ako v plochej časti sietnice, zatiaľ čo venuly a arterioly sa od seba málo líšia farbou.
• Subretinálna tekutina sa rozprestiera nad zúbkovanou líniou, s výnimkou zriedkavých prípadov s makulárnymi dierami, v ktorých sa subretinálna tekutina spočiatku hromadí v oblasti zadného pólu.

Pseudoruptúry sa častejšie zisťujú, keď je odlúčenie lokalizované v zadnom póle.

Pseudo-zlomky by sa nemali zamieňať so skutočnými makulárnymi dierami, ktoré môžu viesť k odlúčeniu sietnice u vysoko myopických očí alebo po tupej traume oka.

Staré odlúčenie sietnice

Hlavné príznaky starého rhegmatogénneho odlúčenia sietnice, ktoré sú charakteristické pre iné typy.

• Sekundárne stenčenie sietnice v reakcii na atrofiu, ktoré by sa nemalo zamieňať s retinoschízou.
• Sekundárne intraretinálne cysty sa môžu vyvinúť, ak odlúčenie sietnice pretrváva dlhšie ako 1 rok.
• Subretinálna demarkačná čiara (s vysokou úrovňou) sa pozoruje s proliferáciou RPE buniek na hranici plochých a odlúpených častí sietnice a vyvíja sa počas 3 mesiacov.

Proliferatívna vitreoretinopatia

Proliferatívna vitreoretinopatia vzniká, keď membrány na vnútornom povrchu sietnice (epiretinálne membrány), na zadnom povrchu odlúčenej hyaloidnej membrány a niekedy aj na vonkajšom povrchu sietnice (subretinálne membrány) proliferujú a sťahujú sa. Významná pooperačná kontrakcia týchto membrán je najčastejšou príčinou zlyhania operácií odlúčenia sietnice. Medzi hlavné klinické príznaky proliferatívnej vitreoretinopatie patria retinálne záhyby a rigidita, pričom stupeň sietnicového trasenia počas pohybu očí alebo sklerokompresie závisí od závažnosti procesu. Klasifikácia proliferatívnej vitreoretinopatie je nasledovná.

1. Stupeň A (minimálny) sa vyznačuje difúznym zakalením sklovca (vo forme „tabakového prachu“), niekedy prítomnosťou pigmentových buniek v dolných častiach sietnice.
2. Stupeň B (stredný) sa vyznačuje pretrhnutím sietnice s obrátenými zubatými okrajmi, zvrásnením vnútorného povrchu sietnice a kľukatosťou ciev, zhutnením a zníženou pohyblivosťou sklovca. Hlavnú úlohu v tom zohrávajú epiretinálne membrány, ktoré je možné vidieť iba pri nepriamej bezkontaktnej oftalmoskopii na štrbinovej lampe a ktoré nie sú detekovateľné pri bežnej nepriamej oftalmoskopii.
3. Stupeň C (výrazný) sa vyznačuje zhrubnutými tuhými záhybmi sietnice so zhutnením a deštrukciou sklovca. Môže byť predný alebo zadný, s nerovnomernou deliacou čiarou zodpovedajúcou rovníku očnej buľvy.
   • závažnosť proliferácie je určená objemom patológie sietnice, vyjadreným počtom hodinových meridiánov (1-12) aj pri nesusediacich proliferáciách;
   • Typ kontrakcie membrány sa ďalej delí na: typ I (lokálna), typ 2 (difúzna), typ 3 (subretinálna), typ 4 (kruhová) a typ 5 (s predným posunom).

Príznaky trakčného odlúčenia sietnice

Fotopsie a mušky zvyčajne chýbajú, pretože vitreoretinálna trakcia sa vyvíja nenápadne a nie je sprevádzaná akútnym zadným odlúčením sklovca. Progresia zmien zorného poľa je pomalá a môže sa prejaviť v priebehu niekoľkých mesiacov alebo dokonca rokov.

Znaky

• Odlúčená sietnica má konkávny tvar, bez zlomov.
• Hladina subretinálnej tekutiny je nižšia v porovnaní s rhegmatogénnym odlúčením sietnice a zriedka siaha až po „zúbkovanú“ líniu.
• Sietnica je najviac zdvihnutá v oblasti vitreoretinálnych trakcií.

Mobilita sietnice je výrazne znížená a nedochádza k žiadnemu pohybu tekutiny.

Ak trakčné odlúčenie sietnice vedie k tvorbe slz, nadobúda vlastnosti rhegmatogénneho odlúčenia sietnice a postupuje veľmi rýchlo (kombinované trakčno-rhegmatogénne odlúčenie sietnice).

Príznaky exsudatívneho odlúčenia sietnice

Fotopsie sa nevykonávajú, pretože nedochádza k vitreoretinálnej trakcii, hoci pri sprievodnej vitreitíde sa môžu vyskytnúť mušky. Zmeny zorného poľa sa vyvíjajú náhle a rýchlo postupujú. V niektorých prípadoch Haradovej choroby sú postihnuté obe oči.

Znaky

• Odlúčená sietnica má konvexný tvar bez zlomov.
• Povrch je často hladký a nie nerovný.
• Hladina subretinálnej tekutiny je niekedy taká vysoká, že odlúčenie sietnice je možné pozorovať aj pri štrbinovej lampe bez šošovky; sietnica sa môže dokonca dotýkať zadného povrchu šošovky.
• Odlúčená sietnica je veľmi pohyblivá a pozoruje sa jav „vytesňovania tekutiny“, pri ktorom subretinálna tekutina pôsobením gravitácie oddeľuje oblasť sietnice, pod ktorou sa hromadí. Napríklad, keď je pacient vo vzpriamenej polohe, subretinálna tekutina sa hromadí v dolných častiach sietnice, ale v polohe na chrbte sa dolná časť sietnice sploští a subretinálna tekutina sa posúva dozadu, čím sa oddeľuje makula a horná časť sietnice.
• Po vymiznutí odlúčenia sietnice sa nachádzajú rozptýlené oblasti subretinálnych pigmentových hrudiek, ako napríklad „leopardie škvrny“. Vyšetrenie očného pozadia môže odhaliť príčinu odlúčenia sietnice, napríklad nádor cievovky.