Odlúčenie sietnice: liečba

Chirurgická liečba odlúčenia sietnice má za cieľ blokovať ruptúry sietnice a eliminovať vitreoretinálnu fúziu, ktorá zachyti sietnicu do sklovcovej dutiny.

Všetky použité chirurgické zákroky možno rozdeliť do troch skupín.

Hyper- alebo hypotermia (fotokoagulácia, diatermia, cryopexy), miestne transpupilární alebo trans-skléry akcie navrhnuté tak, aby spôsobiť zápal v adhezívnej časti sietnice pretrhnutiu a pevne pripevniť na sietnici.

Skleroplastické operácie (dočasné alebo trvalé miestnej balón, kruhový alebo kombinovaná tesnenia očné bielko v oblasti priemetu sietnice silikónové implantáty alebo biologické diskontinuity), zameraný na obnovu sietnice kontakte s podkladovými membránami. Uzatváranie, ktoré sa aplikuje zvonka na bielko, tlačí ho dovnútra a prináša vonkajšiu kapsulu oka a choroid na oddelenú a skrátenú sietnicu.

Intravitreálne operácie sú operácie, ktoré sa vykonávajú vo vnútri dutiny oka. Najskôr vykonajte vitrektómiu - vyrezanie zmeneného sklovitého tela a vitreoretinálnych švábov. Expandujúce plyny, perfluororganické zlúčeniny alebo silikónový olej sa používajú na stlačenie sietnice na podložné oko. Retinotómia je disekcia skrátenej a kontrahovanej oddelenej sietnice, po ktorej nasleduje jej rozširovanie a fixácia okrajov pomocou koagulácie kryo alebo endolaserov. V niektorých prípadoch sa používajú mikroskopické retinálne nechty a magnety. Všetky tieto operácie sa vykonávajú pomocou endoskopického osvetlenia pomocou špeciálnych manipulátorov.

Musí byť pre úspech operáciu odlúčenie sietnice je ich aktuálnosť, keďže pokračujúca existencia odlúčenie sietnice vedie k smrti vizuálnych a nervových buniek. V takýchto prípadoch dokonca ani pri úplnom anatomickom uložení sietnice nedochádza k obnoveniu alebo zlepšeniu vizuálnych funkcií. Konštantná starostlivá oftalmoskopická kontrola je tiež potrebná na zabezpečenie spoľahlivej blokády všetkých retinálnych rupií počas operácie. Pri absencii kontaktu sietnice s podkladovými obálkami v oblasti pretrhnutia je indikovaná vonkajšia alebo vnútorná evakuácia subretinálnej tekutiny a kombinácia oboch episklerových a endovrálnych techník.

Pri vykonávaní operácie na modernej technickej úrovni je možné dosiahnuť fixáciu sietnice u 92-97% pacientov. V počiatočnom pooperačnom období je lokálna a všeobecná protizápalová terapia s nesteroidnými a steroidnými liekmi indikovaná systémová enzýmová terapia v prítomnosti krvácaní. V budúcnosti sa odporúča vykonať opakované liečebné postupy vrátane liekov, ktoré normalizujú hemodynamiku a mikrocirkuláciu oka. Pacienti, ktorí sú operovaní na oddelenie sietnice, by mali byť pod dohľadom oftalmológa a mali by sa vyhnúť fyzickému preťaženiu

Vízia predpoveď

Hlavným faktorom zodpovedným za konečné vizuálne funkcie po úspešnej sietnici je trvanie postihnutia makuly.

• Vo väčšine prípadov oddelenie sietnice za účasti makuly zachová ďalšiu vizuálnu ostrosť.
• Oneskorená chirurgická intervencia na týždeň s oddelením sietnice bez postihnutia makuly neovplyvní obnovenie videnia v budúcnosti.
• Pri odtrhnutí sietnice bez postihnutia makuly s trvaním kratším ako 2 mesiace dochádza k zhoršeniu zraková ostrosť, ale nedochádza k priamej korelácii medzi trvaním makulárneho odlúčenia a konečnou zrakovou ostrosť.
• Pri odtrhnutí sietnice bez postihnutia makuly s trvaním dlhším ako 2 mesiace dochádza k výraznému poškodeniu zraku, čo je pravdepodobne spôsobené trvaním postihnutia makulárnej zóny.

Princípy plnenia skeletu

Naplnenie bielkoviny spočíva v vytvorení sklerovej depresie vo vnútri. Explantát je materiál prišitý priamo na bielidlo. Hlavným cieľom je uzavrieť ruptúru sietnice pripojením PES so senzorickou sietnicou; zníženie dynamickej vitreoretinálnej trakcie v lokálnej oblasti vitreoretinálnych adhézií.

Miestne explantáty

Konfigurácia

• Radiálne explantáty sú umiestnené kolmo na končatinu;
• kruhové explantáty sú umiestnené rovnobežne s koncom s vytvorením sektorovej šachty.

Rozmery. Ak chcete dostatočne zatvoriť prasknutie sietnice, je dôležité, aby hriadeľ mal presnú polohu, správnu dĺžku, šírku a výšku.

• a) šírka radiálneho hriadeľa závisí od šírky ruptúry sietnice (vzdialenosť medzi jej prednými koncami) a dĺžky - od dĺžky prasknutia (vzdialenosť medzi jej základňou a vrcholom). Veľkosť hriadeľa je zvyčajne dvojnásobkom rozmeru prasknutia. Požadovaná šírka a dĺžka sektorového kruhového hriadeľa závisí od dĺžky a šírky medzery, resp.
• b) výška je určená nasledujúcimi vzájomne súvisiacimi faktormi:
  • Čím väčší je priemer explantátu, tým je hriadeľ vyššia.
  • Čím ďalej sú švy umiestnené, tým vyššia je hriadeľ.
  • Čím sú spoje pevnejšie, tým vyššia je hriadeľ.
  • Čím je vnútroočný tlak nižší, tým vyššia je hriadeľ.

Indikácie pre radiálne utesnenie

• Rozsiahle zlomy v tvare písmena U, pri ktorých je pravdepodobnosť účinku "rybieho ústia" malá.
• Relatívne zadné slzy pre jednoduchšie šitie.

Indikácie pre sektorové kruhové tesnenie

• Viacnásobné diskontinuity lokalizované v jednom alebo dvoch kvadrantoch.
• Predné medzery, ktoré sa ľahšie zatvárajú.
• Veľké prestávky v dialýze.

Cirkular Explants

Rozmery. Častejšie používajte pásku so šírkou 2 mm (č. 40). Cirkevná páska vytvára pomerne úzky hriadeľ, takže je často doplnená radiálnymi hubami alebo kruhovými silnými silikónovými okrajmi na uzavretie veľkých medzier. Vysoký hriadeľ 2 mm sa dá dosiahnuť ťahom tesnenia až do 12 mm. Hriadeľ vytvorený zirklyazhpymi výplňami (na rozdiel od miestnych) sa neustále udržiava.

Svedectvo

• Medzery, ktoré obsahujú tri alebo viac kvadrantov.
• Degenerácia podľa typu "mriežky" alebo "stopy kochle" s zahrnutím troch alebo viacerých kvadrantov.
• Bežné oddelenie sietnice bez viditeľných ruptúr, najmä so zákalmi médií.
• Po neúspešných miestnych zásahoch, v ktorých príčina zlyhania zostala nejasná.

Technika utesnenia sklerálu

Predbežná príprava

1. Pomocou konjunktiválnych nožníc sa okolo klenby vytvorí kruhový rez spojivky so stenónovou kapsulou v kvadrantoch zodpovedajúcich trhaniu sietnice.
2. Tenotomický hák je vložený pod zodpovedajúce priame svaly, po ktorom nasleduje prekrytie stehov.
3. Skléra sa skúma na zistenie oblastí riedenia alebo anomálii vorticoidných žíl, ktoré môžu byť dôležité pre následné šitie a odvodnenie subretinálnej tekutiny.
4. Sklenárska steha 5/0 dakronu sa prekrýva na plochu vypočítanú podľa špičky prasknutia.
5. Špička švu je zachytená zakrivenými pinzetami, ako je "komár" čo najbližšie k uzlu.
6. Pri nepriamej oftalmoskopii sú pinzety komprimované nožnicami. Ak sa dojem nezhoduje s prasknutím, postup sa opakuje, kým sa nedosiahne presná lokalizácia.
7. Pomocou kryokonduktora sa starostlivo vykoná sklerokompresia, po ktorej nasleduje kryorexia, až kým sa nedeformuje oblasť (2 mm) okolo prasknutia.

Lapovanie lokálneho explantátu

1. Podľa vyššie uvedených kritérií sa vyberie explantát s príslušnou veľkosťou.
2. Pomocou kruhového merača sa určujú miesta aplikácie švíkov, ktoré sú označené na sklere pomocou termočlánku.

Poznámka: Spravidla by vzdialenosť medzi švami mala byť 1,5 násobok priemeru explantátu.

3. Explantát je ohraničený použitím švov "matraca".
4. Ak je to potrebné, vyprázdnite subretinálnu tekutinu.
5. Skontrolujte polohu pretrhnutia vzhľadom na hriadeľ av prípade potreby vytvorte premiestnenie hriadeľa.
6. Stehná sú utiahnuté nad explantátom.

Technika vysúšania-vzduch-kryo explantát

Lokalizácia vzhľadom na predné medzery s nízkou hladinou subretinálnej tekutiny je jednoduchá. S oddelením bulózneho sietnice je presná lokalizácia pomerne zložitá, najmä ak sú diskontinuity umiestnené poskvatorne. V takýchto prípadoch je táto technika najvhodnejšia.

1. Subretinálna tekutina sa odvádza, aby sa vytvoril kontakt medzi sietnicou (a tým roztrhnutím) a PES.
2. V sklovcovej dutine sa zavádza vzduch na zabránenie hypotenzie spôsobenej drenážou.
3. Potom môže byť prasknutie presne lokalizované s následnou kryokoaguláciou.
4. Zavedenie explantátu.

Postup obehu

1. Vyberte pásku s požadovaným priemerom.
2. Jeden koniec pásky je zachytený zakriveným kliešťovým typom "komár" a vstrekne sa do štyroch priamych svalov.
3. Konce pásky sú vložené do objímky Watzke, resp. Do pôvodného kvadrantu.
4. Páska sa utiahne zatiahnutím koncov tak, aby jemne ležala okolo oblasti "zubovej" línie.
5. Páska sa postupne posúva dozadu (približne 4 mm) a zosilňuje sa pomocou nosných švov v každom kvadrante.
6. Subretinálna tekutina je vyčerpaná.
7. Páska je utiahnutá, aby sa dosiahla požadovaná výška hriadeľa a kontrola nepriamej oftalmoskopie.

Pozn .: Ideálna výška je 2 mm. To sa dá dosiahnuť znížením obvodu pásky na 12 mm.

8. Kruhový ovíjací hriadeľ je vytvorený tak, že sietnicový lámavý prvok "ležia" na prednej ploche hriadeľa (t. J. Hriadeľ by mal byť priamo za prasknutím).
9. Ak je to potrebné, pod pásikom sa dá vložiť radiálna hubka, ktorá zablokuje roztrhnutie v tvare písmena U alebo cirkulárnu, aby sa zablokovalo niekoľko roztrhnutí; Musí sa zabezpečiť, aby hriadeľ pokrýval základňu sklovca vpredu.

Vypúšťanie subretinálnej tekutiny

Odtok subretinálnej tekutiny poskytuje okamžitý kontakt medzi senzorickou sietnicou a PES. Pri liečbe väčšiny oddelenia sietnice sa dá vyhnúť drenáž, ale za určitých okolností je potrebné drenáž. Môže to však byť spojené s možnými komplikáciami (pozri nižšie). Ak sa nepodarí odvodnenie, je možné sa vyhnúť týmto komplikáciám, ale najčastejšie sa nedosiahne okamžitý kontakt medzi senzorickou sietnicou a PES so sploštenosťou makulárnej zóny. Ak sa kontakt nedosiahne v priebehu 5 dní, nevytvorí sa uspokojivý hriadeľ okolo prasknutia kvôli poklesu hustoty PES. To vedie k neretencii sietnice av niektorých prípadoch k sekundárnemu "otvoreniu" medzery v pooperačnom období. Okrem toho vypúšťanie subretinálnej tekutiny umožňuje použitie vnútornej tamponády (vzduch alebo plyn), ktoré tvoria veľkú bublinu.

Svedectvo

• Ťažkosti pri lokalizácii trhlin s oddelením bulóznych tekutín, najmä v prípadoch ruptúry v rovníku.
• Nehybnosť sietnice (napríklad PVR), pretože úspešná operácia bez drenáže je možná s dostatočnou pohyblivosťou oddelenej sietnice na jej ďalšiu adherenciu v pooperačnom období.
• Starý odlúčenie sietnice, keď je subretinálna tekutina viskózna a môže trvať mesiace na jej vyriešenie, takže je potrebné odvodnenie, aj keď môže byť pretrhnutie zablokované bez nej.
• Dolné oddelenie sietnice spolu so sprievodnými rovníkovými trhlinami by malo byť opatrne vyčerpaná. Pretože so zvislou polohou pacienta v pooperačnom období sa zvyšky subretinálnej tekutiny môžu pohybovať smerom dole a vyvolávať sekundárne prasknutie.

Odtoková technika nemá žiadne štandardy. Dve ďalšie populárne metódy sú popísané nižšie.

Metóda A

• Zníženie vonkajšieho tlaku na očné gule v dôsledku oslabenia trakčných spojov a zdvíhania očných viečok.
• Radiálna sklerotomia 4 mm dlhá presne nad oblasťou najvyššej hladiny subretinálnej tekutiny; do rezu sa vloží choroid.
• Vložený choroid je perforovaný pozdĺž tangenciálnej línie pomocou hypodermickej ihly na injekčnej striekačke alebo chirurgickej ihly na držiaku ihly

Metóda B

• Perforácia sa uskutočňuje jednoduchým, rýchlym, kontrolovaným pohybom priamo cez skléru, choroid a PES s hypodermickou ihlou a udržiava sa v uhle 2 mm od špičky.
• Aby sa zabránilo krvácaniu v odtokovej oblasti, vykoná sa vonkajšia kompresia prstov na očnom bubne až do oklúzie centrálnej tepny a úplného blednutia choroidálnej cievnej siete.
• Kompresia sa uskutočňuje 5 minút, potom sa vykoná skúška fundusu; pri pokračujúcom krvácaní sa kompresia opakuje ďalších 2 minúty.

Komplikácie

• Krvácania spojené obvykle s perforáciou veľkej chorioidnej cievy.
• Neúspešné odvodnenie (napríklad suchý hrot ihly) môže byť spôsobené zvieraním vnútroočných štruktúr v štrbine.
• Iatrogénna ruptúra spôsobená perforáciou sietnice počas odtoku.
• Porušenie sietnice je vážnou komplikáciou, pri ktorej sa môžu ďalšie kroky zdať neúspešné,
• Účinok "ústia rýb" je typický pre medzery v tvare písmena U s jeho paradoxnou expanziou po sklerálnom depresii a vyprázdňovaní subretinálnej tekutiny. Roztrhnutie môže komunikovať s radiálnym prehybom sietnice, čo komplikuje jeho blokovanie. Taktiky v tomto prípade spočívajú v vytvorení dodatočného radiálneho hriadeľa a v zavádzaní vzduchu do sklovcovej dutiny.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Intravitreálna injekcia vzduchu

Svedectvo

• Akútna hypotenzia po vypustení subretinálnej tekutiny.
• Účinok "ústia rýb" s prasknutím v tvare U.
• Radiálne záhyby sietnice.

Zariadenie

• použite filtrovaný vzduch s objemom 5 ml v injekčnej striekačke s ihlou;
• očná hmlovina je pevná, potom je ihla vložená vo vzdialenosti 3,5 mm od končatiny cez plochú časť riasového telesa;
• pri simultánnej nepriamej oftalmoskopii bez kondenzátorovej šošovky je ihla smerovaná do stredu sklovcovej dutiny s ďalším pohybom, až kým sa v oblasti žiakov nestane jemná;
• jemne vytvorte jednu injekciu.

Potenciálne komplikácie

• Strata vizualizácie fundusu spôsobená tvorbou malých vzduchových bublín s nadmerne hlbokým zavedením ihly do dutiny sklovca.
• Zvýšenie vnútroočného tlaku v porovnaní so zavedeným objemom vzduchu.
• Poškodenie šošovky pomocou ihly, ak bolo nasmerované dopredu.
• Poškodenie sietnice v prípade nadmernej ihly dozadu,

Pneumatická retinopexia

Pneumatická retinopexia je ambulantná operácia, pri ktorej je intravitreálne vložená expandujúca plynová bublina, ktorá zablokuje ruptúru sietnice a sietnicu bez sklerálnej náplne. Najbežnejšie používané fluorid sírový a perfluórpropán.

Indikácie sú nekomplikované oddelenie sietnice s malými trhlinami sietnice alebo skupinou ruptúr v priebehu dvoch hodín poludníkov umiestnených na 2/3 horného okraja sietnice.

Technika prevádzky

• medzery sú blokované kryokoaguláciou;
• intravitreálne podaných 100 ml 0,5% SF ₆ alebo 0,3 ml 100% perfluoropropene;
• po chirurgickom zákroku pacient prijme takú pozíciu, že vzostupná plynová bublina je v kontakte s roztrhnutím umiestneným na vrchu po dobu 5 až 7 dní;
• ak je to potrebné, môže sa uskutočniť kryo-alebo laserová koagulácia okolo prasknutia.

Oddelenie sietnice - chyby v prevádzke

Chyby v počiatočných fázach

Najčastejšie sa spájajú s prítomnosťou odomykanej medzery v dôsledku chýb, ktoré boli spôsobené pred alebo po operácii.

Predoperačné príčiny. Približne 50% všetkých odlúčení sietnice je sprevádzaných niekoľkými nespojitosťami, ktoré sú vo väčšine prípadov umiestnené pod 90 ° navzájom. V tomto ohľade chirurg potrebuje vykonať podrobné vyšetrenie na identifikáciu všetkých možných diskontinuít a určenie primárneho pretrhnutia konfigurácie odlúčenia sietnice. Ak je médium zahmlené alebo je prítomná IOL, kontrola periférie je zložitá, čo znemožňuje zistiť roztrhnutie sietnice.

Dôležité upozornenie: Ak na okraji nie sú žiadne ruptúry, potom ako posledná možnosť voľby je možné predpokladať prítomnosť ruptúry v zadnom póle, napríklad skutočné pretrhnutie makuly.

Dôvody operácie

• Neprimerané rozmery vytvoreného hriadeľa dojmu, jeho nesprávna výška, nesprávna poloha alebo kombinácia týchto faktorov.
• Účinok "ústia rýb" s prasknutím sietnice, ktorá môže byť spôsobená prenosným záhytom sietnice.
• Strata iatrogénnej praskliny spôsobená bezohľadným odtokom subretinálnej tekutiny.

Chyby v neskorších fázach

Opakovanie odlúčenia sietnice po úspešnej operácii môže byť spôsobené nasledujúcimi dôvodmi.

PVR je najčastejšou príčinou. Výskyt Kvalifikácia tapy sa pohybuje od 5 do 10% a závisí na vlastnostiach v každom jednotlivom prípade a klinických rizikových faktorov (afakia, predoperačné Kohútiky rozsiahle odlúčenie sietnice, predné uveitída a nadmernej dávky kryoterapia). Tažná sila spojená s TAC môže viesť k opakovaniu starých medzery a vzniku nových. Obvykle sa rozvíja medzi 4 a 6 týždňami po operácii. Po úspešnej adhézii sietnice a počiatočnom období zlepšenia vizuálnej funkcie má pacient náhle a progresívne zhoršenie zraku, ktoré sa môže vyvinúť v priebehu niekoľkých hodín.

Poznámka: Schopnosť pooperačné tapy môže byť znížená u pacientov s rizikom prostredníctvom dodatočnej intravitreálne podanie 5-fluóruracilu sú a heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou v priebehu vitrektomie.

1. Opakovanie starého ruptúry sietnice bez PTA sa môže vyvinúť v dôsledku nedostatočnej chorioretínovej odpovede alebo neskorých komplikácií spojených s plnením.
2. Nové medzery sa môžu objaviť v tých častiach sietnice, ktoré sú náchylné na trvalú vitreoretinálnu trakciu po miestnom utesnení.

Komplikácie po operácii

Spája sa s explantátom

• Lokálna infekcia sa môže kedykoľvek vyvinúť a môže spôsobiť odmietnutie plnenia av zriedkavých prípadoch viesť k orbitálnej celulitíde.
• Odmietnutie záchvatu sa môže objaviť niekoľko týždňov alebo mesiacov po operácii. Jeho odstránenie v prvých mesiacoch po chirurgickom zákroku je spojené s rizikom relapsu odlúčenia sietnice v 5 až 10% prípadov.
• Erozia cez pokožku je veľmi zriedkavá.

Makulopotiya

• "Celofánna" makulopatia sa vyznačuje patologickým reflexom z makuly a nie je spojená so zmenami paramakulárnych ciev. V tomto prípade môže byť zachovaná normálna zraková ostrosť.
• Makulárne záhyby sú charakterizované prítomnosťou zakalenej epiretínovej membrány so zmenami v cievach. Táto komplikácia nezávisí od typu, veľkosti a trvania odlúčenia sietnice alebo druhu chirurgickej intervencie. Vo väčšine prípadov nie je zraková ostrosť vyššia ako 6/18.
• Pigmentovaná makulopatia je najčastejšie výsledkom nadmernej dávky kryokoagulácie.
• Atrofická makulopatia sa zvyčajne vyskytuje v dôsledku úniku krvi do subretinálneho priestoru spôsobeného hemoragiou z choroidov počas operácie. Pozorujte pri operáciách s drenážou subretinálnej tekutiny, pri ktorej priechod ihly umožňuje vstup krvi do subretinálneho priestoru.

Diplopia

Prechodná diplopia sa často vyskytuje okamžite v pooperačnom období a je priaznivým prognostickým znakom, ktorý indikuje súvislosť makulárnej oblasti. Trvalá diplopia je zriedkavá a môže byť potrebná operácia, ale jej korekcia alebo injekcia toxínu CI. Bolnlinum. Hlavnými faktormi predisponujúcimi k diplopii sú:

• Veľká veľkosť tesnenia vložená pod priamy sval. Vo väčšine prípadov diplopia prechádza nezávisle za niekoľko týždňov alebo mesiacov a nevyžaduje špeciálnu liečbu s výnimkou prípadného použitia dočasných prizmatických okuliarov. Veľmi zriedkavo môže byť potrebné odstrániť špongiu.
• Odstránenie svalovej steny počas operácie (zvyčajne hornej alebo dolnej) pri pokuse o vloženie tesnenia pod ňou.
• Roztrhnutie svalovej brušnej dutiny v dôsledku nadmerného naťahovania stehov uzáveru.
• Hrubé jazvy spojovky, zvyčajne spojené s opakovanými operáciami, mechanicky obmedzujú pohyby očí.
• Dekompenzácia významnej heterofory, ktorá je dôsledkom zlého pooperačného zrakového ostrosti operovaného oka.

[9], [10], [11]