Opakovaná cystitída u žien - liečba

Liečba recidivujúcej cystitídy u žien by mala byť komplexná (etiologická a patogenetická) a zameraná predovšetkým na odstránenie príčin častého výskytu infekcií dolných močových ciest.

Cystitída je infekčné ochorenie, a preto bez patogénu neexistuje infekcia.

V súčasnosti boli vyvinuté patogeneticky podložené algoritmy pre konzervatívnu liečbu recidivujúcej cystitídy u žien. Patogenetické metódy terapie zahŕňajú chirurgickú liečbu recidivujúcej cystitídy u žien, zameranú na korekciu anatomických zmien a odstránenie príčin urodynamických porúch.

V prípade hrubých hyperplastických zmien v tkanive hrdla močového mechúra je potrebné vykonať chirurgickú liečbu recidivujúcej cystitídy u žien zameranú na odstránenie obštrukcie a obnovenie normálnej anatómie: meatómia, TUR hrdla močového mechúra. Kombinácia vnútornej uretroómie a TUR hrdla močového mechúra pred začiatkom liečby liekmi pomáha zlepšiť jej výsledky. Pri pseudopolypóze hrdla močového mechúra a proximálnej močovej trubice na pozadí chronickej cystitídy je metódou voľby transuretrálna elektrovaporizácia hrdla močového mechúra a proximálnej močovej trubice, ktorá eliminuje príčinu ochorenia a je najdôležitejšou súčasťou komplexnej terapie, čo zvýšilo účinnosť liečby 1,98-krát.

Ak sa zistí dystopia močovej rúry, odporúča sa chirurgická korekcia polohy močovej rúry v rozsahu transpozície močovej rúry a disekcie uretrohymenálnych adhézií.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Antibakteriálna liečba rekurentnej cystitídy u žien

Etiologická liečba rekurentnej cystitídy u žien je antibakteriálna terapia.

Výber antimikrobiálneho lieku by mal byť založený na údajoch mikrobiologického výskumu. Ak by sa pri akútnej nekomplikovanej cystitíde mala uprednostniť krátka antibakteriálna liečba (3-5 dní), potom pri chronickom recidivujúcom ochorení by mala byť antibiotická liečba na úplnú eradikáciu patogénu trvať aspoň 7-10 dní.

Podľa odporúčaní Európskej a Americkej urologickej asociácie na liečbu infekcií močových ciest štandardná empirická antibakteriálna liečba dospelých negravidných žien s akútnou cystitídou zahŕňa kotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim) alebo trimetoprim (pri absencii rezistencie viac ako 10-20 % v danej oblasti). Pri rezistencii na tieto lieky sú liekmi voľby fluorochinolóny na perorálne podanie, predpisované tri dni, nitrofurantoín (sedem dní), fosfomycín a trometamol (v jednorazovej dávke 3 g). Deťom sa predpisujú inhibítormi chránené penicilíny a cefalosporíny prvej až tretej generácie (perorálne), tehotným ženám - cefalosporíny prvej až tretej generácie, fosfomycín trometamol (jednorazová dávka), nitrofurantoín (v druhom trimestri tehotenstva). Všetky vyššie uvedené lieky sa predpisujú perorálne v ambulantných podmienkach. V prípade opakujúcich sa infekcií močových ciest sa antibakteriálna liečba predpisuje s ohľadom na patogén izolovaný počas bakteriologického vyšetrenia a jeho citlivosť na antibiotiká.

V medzinárodnej štúdii ARESC sa fosfomycín, trometamol, nitrofurantoín a ciprofloxacín považujú za lieky, na ktoré je citlivosť patogénov vyššia ako 90 %. Podľa najnovších štúdií sa teda na empirickú terapiu používa fosfomycín a trometamol v dávke 3 g, nitrofurantoín (päť dní), fluorochinolóny (ciprofloxacín, norfloxacín tri dni). Systémové fluorochinolóny (ciprofloxacín, ofloxacín, levofloxacín, lomefloxacín) sa považujú za lieky voľby pri liečbe recidivujúcich infekcií močových ciest. Majú veľmi vysokú aktivitu proti E. coli a iným gramnegatívnym patogénom urologických infekcií, pričom vytvárajú vysokú koncentráciu v tkanivách a krvnom sére.

V štúdiách UTIAP-1 a UTIAP-11 (2004) sa zistila vysoká rezistencia E. coli na ampicilín a kotrimoxazol, čo neumožňuje odporúčať tieto lieky na liečbu infekcií močových ciest. Použitie kotrimoxazolu sa považuje za prijateľné iba v tých regiónoch, kde frekvencia rezistencie E. coli nepresahuje 20 %. Ak neexistujú informácie o lokálnej rezistencii na antibiotiká, liek by sa nemal používať.

Nefluórované chinolóny - kyselina pipemidová a kyselina oxolínová stratili svoju vedúcu úlohu kvôli vysokej rezistencii patogénov. Priraďujú sa k úlohe liekov, ktorých použitie je možné v štádiu rekonvalescencie pri nekomplikovaných infekciách močových ciest.

Ak sa zistí pohlavne prenosná infekcia, predpíše sa antibakteriálna liečba vrátane makrolidov, tetracyklínov a fluorochinolónov zameraná na eradikáciu patogénu. Potom sa vykoná kontrolná bakteriologická štúdia.

Napriek používaniu moderných antibakteriálnych a chemoterapeutických liekov, ktoré umožňujú rýchle a účinné potlačenie recidív infekcií močových ciest a zníženie ich frekvencie predpisovaním nízkych profylaktických dávok liekov počas dlhého obdobia, je antimikrobiálna liečba spojená s množstvom problémov. Alternatívnym prístupom k liečbe infekcií močových ciest je stimulácia vlastných imunitných mechanizmov pacienta zameraných proti patogénnej mikroflóre perorálnym podávaním imunoterapeutických liekov. Jedným z nich je lyofilizovaný proteínový extrakt získaný frakcionáciou alkalického hydrolyzátu niektorých kmeňov E. coli. Bakteriálny lyzát E. coli (uro-Vaxom) je dostupný v kapsulách, z ktorých každá obsahuje 6 mg štandardizovaných frakcií. Stimulácia nešpecifických imunitných obranných mechanizmov týmto činidlom je prijateľnou alternatívou, rovnako účinnou ako dlhodobá chemoprofylaxia s nízkymi dávkami, ktorá sa považuje za všeobecne akceptovanú metódu prevencie infekcií močových ciest. Liek sa užíva jedna kapsula denne nalačno počas 3 mesiacov, potom jedna kapsula denne nalačno počas 10 dní každý mesiac (trvanie kúry - 6 mesiacov). Užívanie lieku sa odporúča po špecifickej terapii.

Pri zvažovaní liečby rekurentnej cystitídy u žien je potrebné venovať pozornosť použitiu polyvalentných bakteriofágov, čo je obzvlášť dôležité u pacientok s polyvalentnou alergiou na antibakteriálne lieky alebo s prítomnosťou multirezistentných patogénov. Napriek nedostatku placebom kontrolovaných štúdií o použití pyobakteriofágov je klinická účinnosť týchto liekov nepochybná.

Bylinné diuretiká sa používajú ako metóda prevencie recidívy infekcií močových ciest a v štádiu ambulantnej následnej liečby. Canephron H1 je kombinovaný rastlinný liek, ktorý obsahuje zemiaky (Gentianaceae), ligurček (Apiaceae) a rozmarín (Lamiaceae). Má komplexný účinok: diuretický, antispazmodický, protizápalový, antioxidačný, antimikrobiálny a nefroprotektívny. Liek zvyšuje účinnosť antibakteriálnej liečby a predlžuje obdobie bez recidívy chronických infekcií močových ciest. Aplikujte 50 kvapiek alebo dve dražé trikrát denne počas 2-3 mesiacov.

Spolu so všeobecnými liečebnými metódami je možné vykonávať instilácie suspenzie hydrokortizónu, heparínu sodného a iných mukopolysacharidov podobnej štruktúry ako glykozaminoglykány steny močového mechúra, ktoré pomáhajú obnoviť jej integritu a stabilizovať mastocyty.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Zásady liečby rekurentnej cystitídy u žien

Pacientom s často sa opakujúcimi nekomplikovanými infekciami močových ciest (viac ako dve exacerbácie počas 6 mesiacov a viac ako tri exacerbácie počas jedného roka) sa predpisuje profylaktická liečba. Existujú 4 hlavné prístupy k profylaktickej antibakteriálnej liečbe:

• Dlhodobé profylaktické podávanie nízkych dávok jedného z fluorochinolónov (norfloxacín 200 mg, ciprofloxacín 125 mg, pefloxacín 800 mg/týždeň), alebo nitrofurantoínu (50 – 100 mg), alebo kotrimoxazolu (240 mg), alebo fosfomycínu a trometamolu (3 g) každých desať dní počas 3 mesiacov. Počas tehotenstva sa predpisuje cefalexín (125 mg/deň) alebo cefaklor (250 mg/deň).
• Pacientom s opakujúcimi sa nekomplikovanými infekciami močových ciest spojenými s pohlavným stykom sa odporúča užívať liek po koite. Tento preventívny režim znižuje dávku lieku, výskyt nežiaducich reakcií a selekciu rezistentných kmeňov.
• Pacientom so zriedkavými recidívami nekomplikovaných infekcií močových ciest, ktorí nemôžu navštíviť lekára, sa môže odporučiť, aby sami užívali antibakteriálne lieky. Na potvrdenie eliminácie patogénu sa odporúča vykonať bakteriologické vyšetrenie moču 1-2 týždne po ukončení užívania lieku.
• U žien po menopauze sa pri absencii kontraindikácií (prítomnosť hormonálne závislých nádorov) odporúča periuretrálne alebo intravaginálne použitie hormonálnych krémov obsahujúcich estrogény. Liečba tejto skupiny pacientok by mala zahŕňať použitie lokálnych hormonálnych liekov (po vylúčení hormonálne závislých nádorov vnútorných pohlavných orgánov), ako je estriol (per vaginum), na normalizáciu estrogénového pozadia. Čapíky alebo krém sa predpisujú denne počas niekoľkých týždňov, potom jeden čapík na noc každý druhý deň počas jedného týždňa, po ktorom nasleduje prechod na udržiavaciu liečbu (dvakrát týždenne dlhodobo - od jedného roka alebo viac). Dynamické pozorovanie sa vykonáva na včasnú diagnostiku hormonálne aktívnych ochorení vnútorných pohlavných orgánov.
• Prísne dodržiavanie indikácií pre invazívne urologické zákroky a povinné užívanie antibiotickej profylaxie pred ich vykonaním.

Postkoitálna profylaxia cystitídy s liekmi je účinná, ak sú vylúčené rizikové faktory, ako sú pohlavne prenosné choroby, zápalové ochorenia genitálií a abnormality v umiestnení vonkajšieho otvoru močovej trubice.

Chronická cystitída je zriedkavo samostatným ochorením. Preto je potrebný komplexný prístup k diagnostike (so stanovením príčiny ochorenia), liečbe (mala by byť etiologická a patogenetická) a prevencii.

Leukoplakia je belavá škvrna na viditeľných slizniciach (ústna dutina, močové orgány, krčok maternice atď.). Morfologické vyšetrenie oblastí leukoplakie odhaľuje metapláziu prechodného epitelu do vrstevnatého dlaždicového epitelu (niekedy s keratinizáciou). Od prvého popisu leukoplakie močového mechúra boli navrhnuté rôzne teórie jej pôvodu: defekty embryonálneho vývoja, vplyv špecifickej infekcie (tuberkulóza, syfilis), nedostatok vitamínu A. Tieto predpoklady boli teraz vyvrátené. Dlho bola akceptovaná zápalová teória pôvodu leukoplakie močového mechúra, v prospech ktorej sa vyjadril P. A. Herzen (1910). V prácach zahraničných morfológov sa však ukázalo, že epiteliálna metaplázia je sprevádzaná edémom podkladového tkaniva a vazodilatáciou, ale nie výrazným zápalom. Analogicky s léziami iných lokalizácií mnohí autori považovali leukoplakiu močového mechúra za prekancerózny stav, neexistuje však ani jedno spoľahlivé pozorovanie prechodu leukoplakie močového mechúra na rakovinu. Vo svetle moderného výskumu je leukoplakia patologický proces charakterizovaný porušením hlavných funkcií stratifikovaného dlaždicového epitelu (absencia tvorby glykogénu a výskyt keratinizácie, ktoré v norme chýbajú).

Vyššie uvedené údaje potvrdzujú úlohu urogenitálnych infekcií (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, N. gonorrhoeae, M. genitalium, T. vaginalis, Herpes simplex I, II) v etiológii uretritídy a cystitídy u žien. Zároveň sa ukázalo, že pôvodcovia urogenitálnych infekcií spôsobujú nezvyčajné zápalové poškodenie tkanív močových ciest, odlišné od poškodenia spôsobeného nešpecifickou mikroflórou (E. coli atď.). Vedecké práce ukázali, že v reakcii na preniknutie infekcie do urotelu sa neustále vyskytujú rôzne formy dystrofického poškodenia: vakuolárna, balóniková a retikulárna dystrofia buniek tŕňovej vrstvy, malé ložiská akantolýzy s tvorbou spongiformných vezikúl. Ložiská dlaždicobunkovej metaplázie sú často kombinované s prechodným epitelom bez známok proliferácie, ale častejšie s hyperplastickým urotelom. V proliferujúcom a neproliferujúcom prechodnom epiteli sa pozoruje disociácia a deskvamácia dáždnikových buniek povrchovej vrstvy. Ukázalo sa, že u pacientov s pretrvávajúcou dyzúriou a urgentným močením s bakteriúriou alebo bez nej sa počas cystoskopie s biopsiou zistí dlaždicobunečná metaplázia so submukóznou fibrózou rôznej závažnosti. Je zaujímavé, že bakteriúria chýbala s výraznými morfologickými zmenami. Infekcia je etiologickým faktorom poškodenia urotelu a tvorby metaplázie, zatiaľ čo ďalšia zmena prebieha nezávisle od nej a vedie k pretrvávajúcej dyzúrii. U pacientov so dlaždicobunečnou metapláziou sa pozoruje zvýšená permeabilita epitelu, adaptívna reštrukturalizácia urotelu je nemožná pri fyziologickom plnení močového mechúra, čo vedie k difúzii zložiek moču do intersticiálneho priestoru a rozvoju častého bolestivého močenia, výskytu bolesti nad ohanbím, v močovej rúre atď. Hlavným štádiom patogenézy leukoplakie močového mechúra sa považuje deštrukcia normálnej glykozaminoglykánovej vrstvy steny močového mechúra pod vplyvom urogenitálnych infekcií. Aj po eradikácii patogénu po absolvovaní špecifickej antibakteriálnej liečby pretrvávajú klinické príznaky.

Vzhľadom na neustále rastúci podiel primárnych nekomplikovaných infekcií močových ciest a chronických procesov s častými relapsmi v štruktúre zápalových urologických ochorení vyskytujúcich sa na pozadí asymptomatickej urogenitálnej infekcie si teda etiologická úloha týchto ochorení v patogenéze nekomplikovaných infekcií močových ciest vyžaduje ďalšie štúdium a vývoj liečebných taktík pre túto kategóriu pacientov.

Podľa niektorých údajov bolo v rokoch 2005 až 2007 vyšetrených 70 pacientok vo veku 16 až 40 rokov s recidivujúcimi infekciami močových ciest a pretrvávajúcou dyzúriou. Všetky podstúpili všeobecnú analýzu a bakteriologické vyšetrenie moču. Na diagnostiku pohlavne prenosných infekcií (STI) sa vykonala štúdia s použitím PCR sérologickej diagnostiky v dvoch biotopoch - z krčka maternice a močovej rúry. Všetky pacientky podstúpili vaginálne vyšetrenie a O'Donnell test. Cystoskopia sa vykonala u 54 žien s trvaním ochorenia viac ako dva roky. Pri bakteriologickom vyšetrení moču bol u 44 (63 %) pacientok zistený rast mikroflóry, pričom v 30 (43 %) vzorkách bola izolovaná E. coli. Prítomnosť patogénov pohlavne prenosných infekcií bola metódou PCR zistená u 51 (73 %) pacientok: Ureaplasma urealyticum (biovar Parvo) - u 24 (34 %) Chlamydia trachomatis, Herpes simplex typ I, II - u 16 (23 %); u zvyšných pacientok sa zistila zmiešaná infekcia. Počas vaginálneho vyšetrenia bola u 24 žien s recidivujúcimi infekciami močových ciest zistená vaginálna ektopia vonkajšieho otvoru močovej rúry. Spomedzi pacientok, ktoré podstúpili cystoskopiu, bolo u 26 diagnostikovaných 4) leukoplakia hrdla močového mechúra a močového mechúrového trojuholníka s morfologickým obrazom dlaždicobunkovej metaplázie epitelu a deštrukcie glykozaminoglykánovej vrstvy. U dvoch žien bol zistený dlaždicobunkový papilóm, u troch vyšetrených žien bola zistená pseudopolypóza hrdla močového mechúra.

Napriek tomu, že endoskopický obraz leukoplakie močového mechúra je pomerne charakteristický (obraz „topiaceho sa snehu“), je potrebné histologické potvrdenie diagnózy. Diferenciálna diagnostika by sa mala vykonať so skvamocelulárnym papilómom a v zriedkavých prípadoch s rakovinou močového mechúra.

Po morfologickom potvrdení diagnózy je možné vykonať liečbu. Patogeneticky podložená liečba leukoplakie sa považuje za eradikáciu patogénov pohlavne prenosných infekcií.

Poškodený urothel sa, žiaľ, neobnoví a klinický obraz sa neupraví ani po použití antibakteriálnej terapie. Je pravdepodobné, že je potrebné pokračovať v liečbe zameranej na obnovu zničenej glykozaminoglykánovej vrstvy. V súčasnosti prebiehajú klinické štúdie intravezikálneho podávania exogénnych glykozaminoglykánových analógov (heparín sodný, kyselina hyalurónová, chondroitínsulfát, pentosanpolysulfát sodný atď.) u tejto kategórie pacientov. Predbežné údaje preukazujú vysokú účinnosť tejto liečebnej metódy. TUR sa vykonáva iba v prípade neúčinnosti liečby alebo v prítomnosti pseudopolypov.

Liečba opakujúcich sa infekcií močových ciest

• Patogenetická liečba rekurentnej cystitídy u žien.
  • Korekcia anatomických porúch. Pacientom, u ktorých sa vyvinula chronická cystitída na pozadí „vaginalizácie“ vonkajšieho otvoru močovej trubice, sa odporúča transpozícia močovej trubice a disekcia uretrohymenálnych adhézií mimo exacerbácie chronického procesu.
  • Liečba pohlavne prenosných chorôb. Lieky voľby: makrolidy (josamycín, azitromycín, midekamycín), tetracyklíny (doxycyklín), fluorochinolóny (moxifloxacín, levofloxacín, ofloxacín).
  • Postkoitálna profylaxia.
  • Liečba zápalových a dysbiotických gynekologických ochorení.
  • Korekcia hygienických a sexuálnych faktorov.
  • Korekcia porúch imunity. Používajú sa nešpecifické imunomodulátory (dioxometyltetrahydropyrimidín 0,5 g 3-krát denne počas 20-40 dní).
  • Lokálna liečba rekurentnej cystitídy u žien. Intravezikálne infúzie mukopolysacharidov (25 000 U heparínu sodného jedenkrát denne počas 10 dní), štrukturálne podobných glykozaminoglykánom steny močového mechúra, ktoré pomáhajú obnoviť jej integritu a stabilizovať mastocyty.
  • Diuretiká a kombinované rastlinné lieky (Kanefron) sa používajú ako metóda prevencie recidívy infekcií močových ciest a v štádiu ambulantnej následnej liečby.
• Etiologická liečba rekurentnej cystitídy u žien je antibakteriálna terapia.
  • Trvanie až 7-10 dní.
  • Liek sa musí vyberať s ohľadom na citlivosť izolovaného patogénu na antibakteriálne lieky.
  • Antibiotiká s baktericídnym účinkom sú predpísané:
    • pri nekomplikovaných infekciách dolných močových ciest (ak sú vylúčené pohlavne prenosné choroby) sa používa fosfomycín, trometamol, fluorochinolóny (norfloxacín) a nitrofurantoín;
    • V prítomnosti pohlavne prenosných chorôb sú liekmi voľby makrolidy (josamycín, azitromycín, midekamycín), tetracyklíny (doxycyklín), fluorochinolóny (moxifloxacín, levofloxacín, ofloxacín).
  • Antivírusová liečba rekurentnej cystitídy u žien pri zistení genitálneho herpesu: acyklovir, valaciklovir, famciklovir.
  • Imunobioterapia s Uro-Vaxom.

Jedným z najsľubnejších liekov je Lavomax (tilorón), syntetický nízkomolekulárny induktor interferónu, účinný pri perorálnom užívaní. Liek má imunomodulačný a antivírusový účinok. Údaje o imunomodulačných účinkoch Lavomaxu naznačujú vhodnosť jeho použitia pri rôznych infekčných a neinfekčných ochoreniach sprevádzaných stavmi imunodeficiencie, najmä chronickej recidivujúcej cystitíde. Imunomodulačná aktivita lieku sa prejavuje aj zvýšením aktivity bunkovej imunity.

Ako súčasť komplexnej terapie liek Lavomaks podporuje rýchlejšie vymiznutie klinických príznakov cystitídy.

Zahrnutie lieku Lavomaks do liečby chronickej cystitídy pomáha znižovať frekvenciu relapsov.

Liek nepodlieha biotransformácii a nehromadí sa v tele.

Lavomaks na cystitídu sa predpisuje podľa nasledujúcej schémy: prvý deň, 0,125 g 2-krát, potom 0,125 g každých 48 hodín. Priebeh liečby je 1,25 g (10 tabliet). Potom sa liek predpisuje na profylaktické účely, 0,125 g raz týždenne počas 6 týždňov. Priebeh profylaktickej liečby je 0,75 g.

Na liečbu herpesovej infekcie sa Lavomax predpisuje podľa nasledujúcej schémy: 0,125 g počas prvých dvoch dní, potom 0,125 g po 48 hodinách. Celková dávka je 2,5 g.

Na liečbu chlamýdiovej infekcie použite nasledujúci režim: 0,125 g denne počas prvých dvoch dní, potom po 48 hodinách. Kurz je 1,25 g.