Chirurgický zákrok pri rakovine močového mechúra

Chirurgická liečba rakoviny močového mechúra (Ta, Tl, CIS)

Transuretrálna resekcia močového mechúra

Dôkladné vyšetrenie močového mechúra pomocou optiky s rôznymi uhlami (vždy 30°, 70°, zriedkavo 120°) umožňuje nielen identifikovať všetky nádory (vrátane oblastí podozrivých na CIS), ale aj určiť chirurgický plán.

Transuretrálna resekcia močového mechúra sa vykonáva pomocou 30° optiky za kontinuálnej irigácie, ktorá zabraňuje preplneniu močového mechúra. To môže viesť k stenčeniu steny močového mechúra a riziku perforácie. Transuretrálna resekcia močového mechúra pod video monitoringom umožňuje zväčšenie (a zlepšenie) obrazu, umožňuje ostatným pozorovať operáciu na tréningové účely a umožňuje zdokumentovať celú operáciu. Najprv sa endovezikálna časť nádoru odstráni v samostatných rezoch, potom sa jeho základňa resekuje až po viditeľné svalové tkanivo. Materiál sa odosiela na morfologické vyšetrenie v samostatných nádobách. Voľne plávajúce, vysoko diferencované nádory je často a výhodne možné odstrániť (zoškrabať) mechanicky slučkou bez použitia elektrickej energie, čo eliminuje riziko perforácie. Nízko diferencované nádory so solídnou štruktúrou, ako aj základňa akéhokoľvek nádoru, by sa mali odstrániť elektrochirurgicky s následnou hemostázou. Fulgurácia zhoršuje možnosť následného morfologického vyšetrenia chirurgického preparátu.

Po ukončení resekcie sa vykoná dodatočný rez slučkou alebo „studená“ biopsia kliešťami z bázy nádoru na morfologické určenie invázie nádoru do svalovej vrstvy (preparát sa posiela na morfologické vyšetrenie samostatne). Konečné posúdenie kvality hemostázy sa vykonáva za podmienok minimálnej irigácie alebo po jej ukončení.

Tradične sa transuretrálna resekcia močového mechúra vykonávala s použitím sterilnej vody ako irigantu, pretože fyziologické roztoky majú elektrickú vodivosť, čo vedie k rozptylu elektrickej energie z monopolárnej slučky resektoskopu. V posledných desaťročiach sa častejšie používa glycerolový roztok, ktorý je drahší, ale má výhodu oproti vode. V súčasnosti boli vyvinuté a čoraz viac sa používajú resektoskopy s bipolárnou elektroresekciou. Tieto umožňujú vykonať operáciu s použitím 0,9% roztoku chloridu sodného a znižujú riziko reflexného podráždenia n. obturatorius, čo môže viesť k prudkému stiahnutiu adduktora stehna s možnou perforáciou močového mechúra. Tejto pomerne závažnej komplikácii sa dá predísť celkovou anestéziou zavedením svalových relaxancií alebo lokálnou injekciou 20-30 ml lidokaínu do obturátorovej jamky, čo nie je vždy spoľahlivé.

Odstránenie nádoru v divertikule močového mechúra

V tomto prípade je potrebná opatrnosť. Divertikul je slizničný výbežok (bez podkladovej svalovej vrstvy), takže resekcia takmer nevyhnutne vedie k perforácii močového mechúra. Pri vysoko diferencovaných nádoroch je však možná resekcia a koagulácia bázy nádoru. V prípade perforácie zabezpečuje hojenie dlhodobá transuretrálna drenáž močového mechúra (5 dní). Pri slabo diferencovaných divertikulárnych nádoroch je indikovaná resekcia močového mechúra alebo radikálna cystektomia. Nádory umiestnené na prednej stene alebo funduse močového mechúra môžu byť ťažko dostupné. Minimálne plnenie močového mechúra a suprapubický tlak uľahčujú odstránenie takýchto nádorov. Veľmi zriedkavo, najmä u extrémne obéznych pacientov, je TUR močového mechúra možná len prostredníctvom dočasnej uretrostómie.

Odstránenie nádorov v ústí močovodu

TUR močového mechúra si vyžaduje osobitnú opatrnosť v prípade nádorov nachádzajúcich sa v ústí močovodu. Aby sa zabránilo obštrukcii horných močových ciest v dôsledku jazvového zúženia ústia močovodu, mal by sa použiť iba rezný režim; v prípade potreby je možná resekcia samotného ústia. V takýchto prípadoch je vhodnejšia dočasná drenáž obličky katétrom alebo stentom alebo zabezpečenie bohatej diurézy v nasledujúcich 24 hodinách. Pre presné stanovenie štádia ochorenia by sa mal nádor odstrániť aj so svalovou vrstvou na morfologické posúdenie stupňa invázie. V opačnom prípade je potrebná opakovaná TUR močového mechúra. Minimálne krvácanie a iritačné príznaky sú typické pre skoré pooperačné obdobie. Závažné komplikácie (významná hematúria, klinický prejav perforácie močového mechúra) sa vyskytujú v menej ako 5 % prípadov, hoci perforácia sa u väčšiny pacientov zistí počas cystografie. Vo väčšine prípadov dochádza k extraperitoneálnej perforácii močového mechúra, ale pri nádoroch nachádzajúcich sa na dne močového mechúra je možná aj intraabdominálna perforácia. V prípade extraperitoneálnej perforácie je transuretrálna drenáž močového mechúra dostatočne dlhá (až 5 dní). V prípade intraabdominálnej perforácie je často potrebná otvorená operácia. Starostlivá pozornosť venovaná technickým detailom operácie (prevencia nadmerného natiahnutia močového mechúra, prevencia reflexného podráždenia obturátorového nervu) môže výrazne znížiť riziko perforácie močového mechúra.

Opakujte transuretrálnu resekciu

Niekedy je opakovaná transuretrálna resekcia močového mechúra nevyhnutná z dôvodu nemožnosti úplného odstránenia nádoru počas prvej operácie (významná veľkosť nádoru, anatomická neprístupnosť, riziko perforácie, nútené ukončenie operácie v dôsledku intraoperačných komplikácií atď.). Častejšie sú však indikáciou pre opakovanú transuretrálnu resekciu močového mechúra iné dôvody (nízko diferencované nádory T1, nedostatok svalového tkaniva vo vzorke). Počas opakovanej transuretrálnej resekcie močového mechúra, ktorá sa vykonáva do 6 týždňov po prvej operácii, sa reziduálny nádor v oblasti intervencie zistí v 40 % prípadov.

Pri absencii svalového tkaniva v chirurgickom vzorke sa slabo diferencovaný nádor v štádiu T1 u väčšiny pacientov po opakovanom zákroku klasifikuje ako štádium T2. Opakovaná transuretrálna resekcia močového mechúra mení liečebnú taktiku u tretiny pacientov. V súčasnosti sa všeobecne uznáva, že pacienti s ochorením v štádiu T1 a slabo diferencovaným nádorom v štádiu Ia potrebujú opakovanú TUR.

Liečba rakoviny močového mechúra (štádiá T2, T3, T4)

Radikálna cystektomia

Indikácie pre radikálnu cystektomiu:

• rakovina močového mechúra štádium T2-T4a, N0-Nx. M0;
• vysokorizikové onkologické nádory (zle diferencovaný prechodný bunkový karcinóm štádia T1, CIS, nádory rezistentné na adjuvantnú imunoterapiu);
• histologické typy nádorov s neprechodnými bunkami, ktoré sú necitlivé na chemoterapiu a rádioterapiu.

„Záchranná“ cystektomia je indikovaná, keď je nechirurgická liečba (chemoterapia, rádioterapia) alebo resekcia močového mechúra neúspešná.

Predoperačná chemoterapia alebo rádioterapia nie sú indikované pri radikálnej cystektomii.

Kontraindikácie radikálnej cystektomie

Patria sem závažné sprievodné ochorenia a neprijateľne vysoké chirurgické riziko pre pacienta.

Technika radikálnej cystektomie zahŕňa odstránenie močového mechúra s okolitým tukovým tkanivom a priľahlými orgánmi (prostata a semenné vačky u mužov a maternica s prídavkami u žien). Močovody sa prerežú v juxtavezikálnej časti a v prípade CIS sa vykoná ich expresné morfologické vyšetrenie. Ak sa nádor nachádza v oblasti krčka močového mechúra u žien alebo prerastá do prostatickej časti močovej rúry u mužov, je indikovaná utetrektómia (súčasne alebo ako druhá fáza). U niektorých mužov je možné zachovať potenciu zachovaním paraprostatických neurovaskulárnych zväzkov (podobne ako pri technike RPE).

Panvová lymfadenektómia je povinnou súčasťou radikálnej cystektomie. Postihnuté lymfatické uzliny počas radikálnej cystektomie sa zistia u 10 % pacientov so štádiom T1 a u každého tretieho pacienta so štádiom T3-T4a. Disekcia lymfatických uzlín má veľkú prognostickú hodnotu, umožňuje určiť potrebu adjuvantnej systémovej chemoterapie a u niektorých pacientov s minimálnym postihnutím lymfatických uzlín zlepšuje výsledky operácie.

Napriek jasnej tendencii rozširovať hranice lymfadenektómie z oblasti vnútorných, vonkajších, spoločných iliakálnych ciev, presakrálnej oblasti a až po bifurkáciu aorty sa v súčasnosti za štandard považuje odstránenie lymfatických uzlín z oblasti obturátorovej jamky.

Expresná biopsia podozrivých lymfatických uzlín umožňuje intraoperačné stanovenie plánu odvádzania moču (ak sa zistia metastázy, možno zvoliť jednoduchší a bezpečnejší typ).

Pooperačné komplikácie a úmrtnosť pri radikálnej cystektomii sa za posledné 2 – 3 desaťročia výrazne znížili, ale stále predstavujú približne 30 %, respektíve 3,7 %. Neskoré komplikácie sú zvyčajne spojené so supravezikálnou diverziou moču. Riziko impotencie je vysoké a závisí od veku pacientov a operačnej techniky.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Supravezikálna diverzia moču a náhrada močového mechúra

V dôsledku intenzívneho vývoja problému odvádzania moču po cystektomii bolo do klinickej praxe zavedené veľké množstvo rôznych operácií.

Skupiny operácií pre supravezikálne odvádzanie moču a náhradu močového mechúra.

• „Mokrá“ kutaneostómia (ureterostómia črevných kanálikov).
• „Suché“ retenčné (kontinentálne) kutaneostómie s vytvorením nízkotlakových močových rezervoárov z rôznych častí čreva
  (žalúdok, jejunum, hrubé črevo).
• Odvedenie moču do čreva (rektálny močový mechúr, ureterosigmoidostómia, sigmoidorektálny rezervoár Mainz-Pouch P).
• Nahradenie močového mechúra (substitúcia) nízkotlakovým rezervoárom vytvoreným z rôznych častí čreva (ileum, vzostupný hrubý črevo, sigmoidálny hrubý črevo) a anastomózovaným s membránovou časťou močovej trubice.

Ureterokutaneostómia, ktorá sa vykonávala doteraz, je vynútená operácia (potreba znížiť riziko). Klasická ureterosigmoidostómia sa v súčasnosti prakticky nepoužíva kvôli vysokej frekvencii infekcií močových ciest a riziku vzniku adenokarcinómu v oblasti uretero-črevného prepojenia.

V posledných dvoch desaťročiach sa veľmi populárne stali operácie na vytvorenie nízkotlakových črevných močových rezervoárov. Princíp vytvorenia nízkotlakových rezervoárov je založený na antimezenterickej disekcii čreva s následným vytvorením guľovitého rezervoára. Absencia izotonickej kontrakcie čreva zabezpečuje nízky tlak v rezervoári a guľovitý tvar zabezpečuje jeho veľkú kapacitu. Anastomóza močovodov s rezervoárom sa môže vykonať pomocou antirefluxných techník alebo bez nich. Retencia moču (kontinencia) nastáva v dôsledku submukozálneho umiestnenia eferentného segmentu čreva, vyvedeného na kožu (Mitrofanov princíp), jeho invaginácie alebo použitia prirodzenej chlopne (Bauhinova chlopňa). Pacient vykonáva periodickú katetrizáciu rezervoára samostatne.

Hoci väčšina metód odvádzania moču poskytuje dobrú kvalitu života, náhrada moču z močového mechúra sa v posledných rokoch stala čoraz populárnejšou.

Radikálna cystektomia s odvádzaním moču je zložitý zákrok, preto by sa operácia mala vykonávať iba v špecializovaných centrách, ktoré takéto operácie pravidelne vykonávajú. Konečné rozhodnutie o radikálnej cystektomii a výbere metódy odvádzania sa prijíma iba na základe informovaného súhlasu pacienta.

Ďalšia liečba rakoviny močového mechúra

Odporúčania pre sledovanie pacientov s povrchovými nádormi močového mechúra po ich odstránení (TUR močového mechúra) závisia od štádia a stupňa diferenciácie nádoru, ako aj od ďalších rizikových faktorov.

Povrchový karcinóm močového mechúra (Ta, Tl, CIS)

Na následné vyšetrenie pacientov s povrchovými nádormi močového mechúra sa môže vykonať cystoskopia, ultrasonografia, intravenózna urografia a viacnásobné biopsie sliznice močového mechúra. Cystoskopia je „štandardom“ pre monitorovanie pacientov po TUR močového mechúra a vykonáva sa u všetkých pacientov po 3 mesiacoch.

Pri vysoko diferencovaných nádoroch v štádiu Ta (približne 50 % všetkých pacientov) by sa mala cystoskopia vykonať po 3 a 9 mesiacoch a potom každoročne počas 5 rokov. Morfologické charakteristiky týchto nádorov v prípade recidívy zostávajú u 95 % pacientov rovnaké.

Pacienti s vysokým rizikom (15 % všetkých pacientov) potrebujú cystoskopiu každé 3 mesiace počas 2 rokov, potom každé 4 mesiace počas tretieho roka po operácii a následne každých šesť mesiacov počas 5 rokov. Okrem toho je indikovaná každoročná intravenózna urografia (5 rokov).

U pacientov s priemerným stupňom onkologického rizika má taktika cystoskopického pozorovania strednú povahu a závisí od predtým uvedených prognostických znakov.

Ak je štandardná liečba rakoviny močového mechúra neúspešná (recidíva, progresia), zvolí sa nová taktika. Ak povrchový nádor progreduje s inváziou do svalovej vrstvy steny močového mechúra, je indikovaná radikálna cystektomia. Štandardná liečba rakoviny močového mechúra by sa mala považovať za neúčinnú pri progresii ochorenia (primárny nádor Ta - relaps T1), pri výskyte slabo diferencovaných buniek alebo pri vývoji CIS. Ak sa relaps (aj v rovnakom štádiu ochorenia) vyvinie skoro po TUR (po 3-6 mesiacoch), liečba rakoviny močového mechúra by sa tiež mala považovať za neúčinnú. U niektorých pacientov môže zmena imunoterapie na chemoterapiu viesť k remisii, ale v prípade slabo diferencovaných nádorov je vhodnejšia radikálna cystektomia kvôli vysokému riziku invázie nádoru do svalovej vrstvy s rozvojom metastáz. Aj pri „priaznivých“ nádoroch vedie opakovaná TUR s intravezikálnou chemo- alebo imunoterapiou k zníženiu kapacity močového mechúra, významným poruchám močenia, čo robí radikálnu cystektomiu vhodnejšou.

Recidivujúce nádory sa najčastejšie zisťujú v prvých 2 rokoch pozorovania. Pri každom relapse ochorenia sa frekvencia cystoskopického pozorovania opäť začína. Možnosť relapsu pretrváva po 10 – 12 rokoch a pacienti s relapsom ochorenia počas prvých 4 rokov by mali byť pod cystoskopickou kontrolou po celý život alebo podstúpiť cystektomiu.

V prípade jediného, vysoko diferencovaného nádoru v štádiu Ta a bez recidívy je možné pozorovanie ukončiť po 5 rokoch. V ostatných prípadoch je potrebné 10 rokov a u pacientov s vysokým onkologickým rizikom - doživotne.

Ultrasonografia nemôže nahradiť cystoskopiu. Cytológia moču má malý význam pri vysoko diferencovaných nádoroch, ale považuje sa za cennú pozorovaciu metódu pri slabo diferencovaných nádoroch (najmä CIS).

Opakované biopsie sliznice močového mechúra sú indikované iba v prípade vizuálnych abnormalít alebo pozitívnych cytologických výsledkov u pacientov s CIS.

Invazívny karcinóm močového mechúra (štádiá T2, T3, T4)

Pacienti po radikálnej cystektomii a rádioterapii musia byť monitorovaní, aby sa čo najskôr zistila progresia ochorenia (lokálny relaps, metastázy). V prípade potreby podstupujú ďalšie liečebné opatrenia (záchranná cystektomia, ak je rádioterapia neúčinná, uretrektómia alebo nefroureterektomia pri onkologických léziách močovej rúry alebo močovodu, systémová chemoterapia).

Nemenej dôležité je sledovanie možných vedľajších účinkov a komplikácií supravezikálnej diverzie moču a ich včasné odstránenie.

Po radikálnej cystektomii sa prvé kontrolné vyšetrenie vykonáva 3 mesiace po operácii. Zahŕňa fyzikálne vyšetrenie, stanovenie hladiny kreatinínu v sére a acidobázickej rovnováhy, analýzu moču, ultrasonografiu obličiek, pečene a retroperitonea. RTG hrudníka. Takéto kontrolné vyšetrenie by sa malo vykonávať každé 4 mesiace. V prítomnosti metastáz v lymfatických uzlinách (pN+) je navyše potrebné CT panvy a scintigrafia kostí. Pacienti s CIS potrebujú navyše pravidelné vyšetrenie horných močových ciest. Ak nebola močová rúra počas cystektomie odstránená, mala by sa vykonať aj uretroskopia a cytologické vyšetrenie močových výplachov.

Po rádioterapii rakoviny močového mechúra sú okrem vyššie uvedených štúdií indikované aj CT panvových orgánov, cystoskopia a cytologické vyšetrenie moču, pretože najväčšie nebezpečenstvo spočíva v lokálnej progresii ochorenia.

Prognóza rakoviny močového mechúra

Päťročné prežitie pacientov závisí od štádia ochorenia a je 75 % v štádiu pT1, 63 % v štádiu pT2, 31 % v štádiu pT3 a 24 % v štádiu pT4. Druhým faktorom určujúcim výsledky liečby rakoviny močového mechúra je prítomnosť metastáz v lymfatických uzlinách.

Rádioterapia invazívnych nádorov močového mechúra (štádiá T2, T3, T4)

Päťročná miera prežitia pri rakovine močového mechúra v štádiách T2 a T3 je 18 – 41 %. Lokálne relapsy sa vyvinú u 33 – 68 % pacientov. Úspech v liečbe rakoviny močového mechúra je možný len za úzkej spolupráce lekárov rôznych špecializácií (urológ, rádioterapeut, chemoterapeut, morfológ) a pre včasnú „záchrannú“ cystektomiu pri absencii účinku rádioterapie je nevyhnutné starostlivé sledovanie.