Operácia rakoviny močového mechúra

Operatívna liečba rakoviny močového mechúra (Ta, Tl, CIS)

Transuretrálna resekcia močového mechúra

Starostlivé skúmanie močového mechúra pomocou optiky s iným uhlom (vždy 30 °, 70 °, 120 ° vzácny) môže nielen detekovať všetky nádory (vrátane oblastí, naznačujúcimi CIS), ale aj na stanovenie plánu činnosti.

Transuretrálna resekcia močového mechúra sa uskutočňuje s použitím optiky 30 ° za podmienok konštantného zavlažovania, čo zabraňuje jej pretečeniu. To môže viesť k zriedeniu jeho steny a riziku perforácie. Transuretrálna resekcia močového mechúra pri video monitorovacích podmienkach poskytuje zvýšenie (a zlepšenie) obrazu, umožňuje sledovať činnosť iných pre účely tréningu a umožňuje dokumentovať celú operáciu. Po prvé, endovízna časť nádoru sa odstráni oddelenými rezmi a potom sa jeho báza resekuje na viditeľné svalové tkanivo. Materiál sa odosiela do morfologickej štúdie v samostatných kontajneroch. Voľne sa flotujúce vysoko diferencované nádory sú často možné a prednostne odstránené (oškrabované) slučkou mechanicky bez použitia elektrickej energie, čo eliminuje riziko perforácie. Nízky diferencované nádory s pevnou štruktúrou, rovnako ako bázy akéhokoľvek nádoru, sa musia odstrániť elektrochirurgicky s následnou hemostázou. Fulgurácia zhoršuje možnosť následnej morfologickej štúdie chirurgického preparátu.

Po dokončení resekcia vykonaná ďalšie plátok slučku, alebo "studené" biopsia kliešte základné tumory na definíciu morfologické invázie tumoru do svalovej vrstvy (pozri drog morfologická štúdia samostatne). Konečné hodnotenie kvality hemostázy sa vykonáva za podmienok minimálneho zavlažovania alebo po jeho ukončení.

Tradične, transuretrálnej resekcie močového mechúra bola vykonaná za použitia výplach, ako je sterilný voda, fyziologický roztok, pretože majú elektrickú vodivosť, čo vedie k disperzii elektrickej energie z unipolárneho resektoskopu slučky. V posledných desaťročiach častejšie používa roztok glycerolu, ktorý je drahší, ale má výhodu nad vodou. Resectoskopy s bipolárnou elektródou boli vyvinuté a stále viac sa používajú. Tie umožňujú vykonanie operácie s použitím 0,9% roztoku chloridu sodného a znižujú riziko podráždenia reflexom n. Obturatorius. čo môže viesť k ostrému kontrakcii svalov adhezora stehna s možnou perforáciou močového mechúra. Zabráňte tejto dosť hrozivej komplikácii, napríklad všeobecnou anestézou zavedením svalových relaxancií alebo lokálnou injekciou do okluzívnej fosílie 20-30 ml lidokaínu, čo nie je vždy spoľahlivé.

Odstránenie nádoru v divertikulách močového mechúra

V tomto prípade musíte byť opatrní. Diverzný výbežok sliznice (bez základnej svalovej vrstvy), preto resekcia takmer nevyhnutne vedie k perforácii močového mechúra. Napriek tomu s vysoko diferencovanými nádormi je možné uskutočniť resekciu a koaguláciu nádorovej bázy. V prípade perforácie predĺžená transuretrálna drenáž močového mechúra (5 dní) poskytuje hojenie. Pri nízkych nádoroch divertikulu je indikovaná resekcia močového mechúra alebo radikálna cystektómia. Nádory umiestnené na prednej stene alebo na dne močového mechúra môžu byť ťažko dostupné. Minimálne plnenie močového mechúra a suprapubický tlak uľahčuje odstránenie takýchto nádorov. Veľmi zriedkavo, najmä u nadmerne obéznych pacientov, je TUR močového mechúra možné iba dočasnou uretrózou, ktorá sa dočasne aplikuje.

Odstránenie nádorov v močovej rúre

Osobitná opatrnosť vyžaduje TUR močového mechúra pre nádory umiestnené v ústach močovodov. Aby sa zabránilo obštrukcii horného močového traktu v dôsledku zúženia ústia močového mechúra, malo by sa použiť iba režim rezania, ak je to potrebné, je možná resekcia úst. V takýchto prípadoch je výhodnejšie dočasne vypustiť obličky pomocou katétra alebo stentu alebo poskytnúť bohatú diurézu v nasledujúcich 24 hodinách. Pre presné staging tejto choroby musí byť nádor odstránený svalovou vrstvou na morfologické hodnotenie stupňa invázie. V opačnom prípade je potrebná opakovaná TUR močového mechúra. Minimálne krvácanie a dráždivé symptómy sú typické pre pociatocné pooperačné obdobie. Závažné komplikácie (významná hematúria, klinické prejavy perforácie močového mechúra) sa vyskytujú v menej ako 5% prípadov, hoci v cystografii je väčšina pacientov zistená perforácia. Vo väčšine prípadov dochádza k extraperitoneálnej perforácii močového mechúra, ale v nádoroch umiestnených na dne močového mechúra je možný intraperitoneálna perforácia. Pri extraperitoneálnej perforácii postačuje dlhá (do 5 dní) transuretrálna drenáž močového mechúra. Pri perforácii vnútri brucha je často potrebná otvorená operácia. Starostlivá pozornosť technickým detailom operácie (prevencia nadmerného rastu močového mechúra, prevencia reflexného podráždenia nervu) môže výrazne znížiť riziko perforácie močového mechúra.

Opakovaná transuretrálna resekcia

Niekedy je potrebné znovu transuretrálnej resekcie močového mechúra z dôvodu nemožnosti úplné odstránenie nádoru v prvej operácii (veľké veľkosti nádoru, anatomický nedostupnosť, riziko perforácie, nútené ukončenie je kvôli intraoperačnej komplikáciám, atď.). Ale častejšie indikáciou opakovanej transuretrálnej resekcie močového mechúra sú iné príčiny (nízke triedy nádorov T1, nedostatok svalového tkaniva v lieku). Pri opakovanej transuretrálnej resekcii močového mechúra, ktorá sa uskutočňuje 6 týždňov po prvej operácii, sa reziduálny nádor v intervenčnej zóne odhalí v 40% prípadov.

Pri absencii svalového tkaniva v chirurgickom prípravku je nádor T1 nízkeho stupňa po opakovanom zákroku u väčšiny pacientov klasifikovaný ako stupeň T2. Opakovaná transuretrálna resekcia močového mechúra mení taktiku liečby u tretiny pacientov. Teraz je všeobecne akceptované, že pacienti so štádiom T1 ochorenia a s nádorom Ia s nízkou kvalitou potrebujú druhý TUR.

Liečba rakoviny močového mechúra (štádium T2, T3, T4)

Radikálna cystektómia

Indikácie radikálnej cystektómie:

• rakovina močového mechúra v štádiu T2-T4a, N0-Nx. M0;
• nádory s vysokým rizikom rakoviny (nízkokvalitný karcinóm prechodných buniek v štádiu T1, CIS, rezistentný na imunoterapiu nádorových adjuvantov);
• neprechodné bunkové histologické typy nádoru, ktoré sú necitlivé na chemoterapiu a rádioterapiu.

Ušetriaca sa cystektómia je indikovaná na neúspešnú neoperatívnu liečbu (chemoterapiu, radiačnú terapiu) alebo neúspešnú resekciu močového mechúra.

Pri radikálnej cystektómii nie je indikovaná predoperačná chemo- alebo rádioterapia.

Kontraindikácie k radikálnej cystektómii

Patria sem vážne komorbidít a neprijateľne vysoké operačné riziko pre pacienta.

Technika radikálnej cystektómie zahŕňa odstránenie močového mechúra z okolitého mastného tkaniva a susedných orgánov (prostaty a semenné vezikuly u mužov a maternice s prídavnými látkami u žien). Ureteri sú vyrezané v juxtavezickom oddelení a pod CIS vykonávajú svoje morfologické expresné vyšetrenie. Keď sa nádor nachádza v oblasti hrdla močového mechúra u žien alebo uretrálnej časti močovej trubice, u mužov sa preukázalo, že vykonávajú dissektómiu (súčasne alebo v druhom stupni). Časť mužov môže zachovať účinnosť zachovaním paraprostatických neuromuskulárnych zväzkov (podobne ako technika RP).

Lievna lymfadenektómia je povinnou súčasťou radikálnej cystektómie. Postihnuté lymfatické uzliny v radikálnej cystektómii odhalili u 10% pacientov štádium T1 a u každého tretieho pacienta štádia T3-T4a. Lymfadenektómia má veľkú prognostickú hodnotu, umožňuje určiť potrebu adjuvantnej systémovej chemoterapie a u niektorých pacientov s minimálnou léziou lymfatických uzlín zlepší výsledky operácie.

Hoci jednoznačne snaha rozšíriť z vnútornej hranice lymfadenektómiou zóny, vonkajšie spoločná bedrové plavidiel a predkrestovoy oblasti do bifurkácie aorty, je v súčasnej dobe považovaná za štandardnú odstránenie lymfatických uzlín v regióne obturator jamke.

Expresná biopsia podozrivých lymfatických uzlín umožňuje stanovenie plánu odvodenia moču intraoperačne (pri detekcii metastáz je možné vybrať jednoduchší a bezpečnejší typ).

Pooperačné komplikácie a mortalita v radikálnej cystektómii počas posledných 2-3 desaťročí výrazne klesli, ale napriek tomu predstavovali približne 30 a 3,7%. Neskoré komplikácie sa zvyčajne spájajú s odklonom moču cez tubus. Riziko impotencie je vysoké a závisí od veku pacientov a od techniky operácie.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Nasepuzyrnoe močové odklonenie a náhrada (substitúcia) močového mechúra

V dôsledku intenzívneho vývoja problému odklonu moču po cystektómii bol do klinickej praxe zavedený veľký počet rôznych operácií.

Skupiny operácií inkontinencie moču a náhrada (náhrada) močového mechúra.

• "Mokrá" kutaneostómia (ureterostomické črevné kanály).
• "Suchá" retencia (kontinent) kutaneostómia pri vytváraní nízkotlakových močových nádrží z rôznych častí čreva.
  (žalúdok, jejunum, hrubé črevo).
• Odstránenie moču do čreva (rektálny močový mechúr, ureterosigmostómia, signektrálna rezervoár Mainz-Pouch P).
• substitúcia močového mechúra (substitúcia) nádrže nízky tlak generovaný z rôznych čreva (ilea, vzostupného tračníka. Sigmatu) a anastomoznruemogo s membranózna uretry oddelenia.

Ureterocutaneosostómia, ktorá sa doteraz vykonávala, je nútená operácia (potreba znížiť riziko). Klasický ureterosigmostomiyu sa momentálne prakticky nepoužíva z dôvodu vysokej frekvencie infekcie moču a rizika adenokarcinómu v oblasti uretericko-intestinálnej anastomózy.

V posledných dvoch desaťročiach sa stali veľmi populárne operácie na tvorbu nízkotlakových zásobníkov močových ciest. Princíp vytvárania nízkotlakových zásobníkov je založený na nepríjemnej disekcii čreva, po ktorej nasleduje vytvorenie sférickej nádrže. Neprítomnosť izotonickej kontrakcie čreva spôsobuje nízky tlak v zásobníku a sférický tvar poskytuje vysokú kapacitu. Anastomóza močovodov so zásobníkom môže byť vykonaná s alebo bez antirefluxnej techniky. Kontinencie (kontinencie) dochádza v dôsledku umiestnenia submukozálnej črevnej eferentných segmentu výstupom na kožu (princíp Mitrofanova), jeho použitie prírodného alebo Intususcepcia ventilu (bauginievoy klapky). Pravidelnú katetrizáciu zásobníka vykonáva pacient nezávisle.

Napriek tomu, že väčšina metód odvodzovania moču poskytuje dobrú kvalitu života, v posledných rokoch sa stále viac a viac používa pri náhradných (náhradách) močového mechúra.

Radikálna cystektómia s odklonom od moču je komplexná intervencia, a preto musí byť operácia vykonaná iba v špecializovaných centrách, kde sa takéto operácie vykonávajú pravidelne. Konečné rozhodnutie o radikálnej cystektómii a voľba metódy odvodzovania sa vykonáva len na základe informovaného súhlasu pacienta.

Ďalšie manažment rakoviny močového mechúra

Odporúčania na monitorovanie pacientov s povrchovými nádormi močového mechúra po ich odstránení (TUR močového mechúra) závisia od stupňa a stupňa diferenciácie nádoru, ako aj od iných rizikových faktorov.

Superficiálna rakovina močového mechúra (Ta, Tl, CIS)

Na kontrolné vyšetrenie pacientov s povrchovými nádormi močového mechúra sa môže vykonať cystoskopia a ultrasonografia. Intravenózna urografia a viacnásobná biopsia sliznice močového mechúra. Cystoskopia je "štandardom" monitorovania pacientov po TUR močového mechúra a po 3 mesiacoch ju vykonávajú všetci pacienti.

Pri vysoko diferencovaných nádoroch štádia Ta (približne 50% všetkých pacientov) je potrebné vykonať cystoskopiu v 3 a 9 mesiacoch a potom každoročne po dobu 5 rokov. Morfologické charakteristiky týchto nádorov v prípade recidívy zostávajú rovnaké u 95% pacientov.

Pacienti s vysokým rizikom (15% všetkých pacientov) potrebujú cystoskopiu každé tri mesiace po dobu 2 rokov, potom každé štyri mesiace počas tretieho roka po operácii a potom každých šesť mesiacov počas 5 rokov. Okrem toho je uvedená ročná intravenózna urografia (5 rokov).

U pacientov s priemerným stupňom rizika rakoviny je taktika cystoskopického pozorovania strednej povahy a závisí od predchádzajúcich prognostických znakov.

Ak je štandardná liečba rakoviny močového mechúra neúspešná (recidíva, progresia), vyberie sa nová taktika. Ak povrchový nádor postupuje s inváziou do svalovej vrstvy steny močového mechúra, je indikovaná radikálna cystektómia. Štandardná liečba rakoviny močového mechúra sa má považovať za neúčinnú v progresii ochorenia (primárny nádor Ta - relaps T1). Vzhľadu buniek nízkej kvality alebo vývoja CIS. Ak sa relaps (dokonca v rovnakom štádiu ochorenia) objaví skôr v období po TUR (po 3 až 6 mesiacoch), liečba rakoviny močového mechúra by sa tiež mala považovať za neúčinnú. U niektorých pacientov s chemoterapiou zmeniť imunoterapia môže viesť k remisii, však zle diferencované nádory radikálne cystektomie je výhodné z dôvodu vysokého rizika invázia nádoru do svalovej vrstvy s vývojom metastáz. Aj keď tur "priaznivý" nádory opakuje s intravezikálnej chemoterapie alebo imunoterapie viesť k zníženiu kapacity močového mechúra, močenie výrazne narušený, takže vykonávanie výhodnejšie radikálnej cystektomie.

Opakujúce sa nádory sú najčastejšie zistené počas prvých 2 rokov sledovania. Pri každom relapse choroby začína počítanie frekvencie cystoskopického pozorovania od začiatku. Možnosť recidívy pretrváva aj po 10 až 12 rokoch a pacienti s recidívou ochorenia počas prvých 4 rokov by mali byť pod cystoskopickou kontrolou počas celého života alebo vykonávať cystektómiu.

S jediným vysoko diferencovaným nádorom etapy Ta a bez recidívy sa pozorovanie môže zastaviť po 5 rokoch. V iných prípadoch je potrebné 10 rokov a pre pacientov s vysokým rizikom rakoviny - na celý život.

Ultrasonografia nemôže nahradiť cystoskopiu. Cytologické vyšetrenie moču je zle informatívne pri vysoko diferencovaných nádoroch, ale považuje sa za cennú metódu pozorovania pre nádory nízkej kvality (najmä CIS).

Opakované biopsie sliznice močového mechúra sú indikované len v prípadoch zrakových abnormalít alebo pozitívnych výsledkov cytologického vyšetrenia u pacientov s CIS.

Invazívna rakovina močového mechúra (štádium T2, T3, T4)

Pacienti po radikálnej cystektomie alebo rádioterapiu musia byť istí, že je potrebné venovať pozornosť čo najkratšom detekciu progresie ochorenia (lokálna recidívy, metastázy). Ak je to potrebné, vykonať ďalšie liečebné opatrenia ( "úspory" neúčinnosť cystektomie rádioterapie uretrektomiya alebo nephroureterectomy v rakovinových lézií močovej trubice a močovodu. Systémová chemoterapia).

Rovnako dôležité je pozorovanie možných vedľajších účinkov a komplikácií tuberkulózy moču a ich včasná eliminácia.

Po radikálnej cystektómii sa prvá kontrolná štúdia uskutočňuje 3 mesiace po operácii. Zahŕňa fyzikálne vyšetrenie, stanovenie hladiny sérového kreatinínu a hodnotenie acidobázickej rovnováhy, analýzu moču, ultrasonografiu obličiek, pečeň a retroperitoneálny priestor. Hrudníka x-ray. Takéto kontrolné vyšetrenie by sa malo vykonať každé štyri mesiace. V prítomnosti metastáz v lymfatických uzlinách (pN +) je navyše nevyhnutné vykonať CT panvových orgánov a kostnú scintigrafiu. Pacienti s CIS potrebujú ďalšie pravidelné vyšetrenie horných močových ciest. Ak cystektómia neodstránila močovú rúru, je tiež potrebné vykonať uretroskopiu a cytologické vyšetrenie návalov z močovej rúry.

Po rádioterapii rakoviny močového mechúra sa spolu s vyššie uvedenými štúdiami preukázalo CT vyšetrenie, cystoskopia a cytologické vyšetrenie moču, pretože najväčšie nebezpečenstvo spočíva v lokálnom progresii ochorenia.

Prognóza rakoviny močového mechúra

Päťročná miera prežitia pacientov závisí od štádia ochorenia a je 75% pre pT1 štádium, 63% pre pT2, 31% pre pT3 a 24% pre pT4. Druhým faktorom určujúcim výsledky liečby rakoviny močového mechúra je prítomnosť metastáz v lymfatických uzlinách.

Radiačná liečba invazívnych novotvarov močového mechúra (stupne T2, T3, T4)

Päťročná miera prežitia rakoviny močového mechúra v štádiách T2 a T3 je 18-41%. Lokálne relapsy sa vyvíjajú u 33-68% pacientov. Dosiahnutie úspechu v liečbe rakoviny močového mechúra je možné len v úzkej spolupráci s lekármi z rôznych špecialít (urológ, radiačnej onkológ, himioterapevt, morfológia), a je nevyhnutné starostlivé monitorovanie pre včasné "záchranné" cystektomie v neprítomnosti účinku rádioterapiu.