Rádioterapia pri rakovine

Rádioterapia rakoviny je liečebná metóda využívajúca ionizujúce žiarenie. V súčasnosti približne 2/3 pacientov s rakovinou potrebuje tento typ liečby.

Rádioterapia rakoviny sa predpisuje iba s morfologickým overením diagnózy, môže sa použiť ako nezávislá alebo kombinovaná metóda, ako aj v kombinácii s chemoterapeutickými liekmi. V závislosti od štádia nádorového procesu, rádiosenzitivity novotvaru a celkového stavu pacienta môže byť liečba radikálna alebo paliatívna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Čo je rádioterapia pri rakovine?

Použitie ionizujúceho žiarenia na liečbu malígnych nádorov je založené na škodlivom účinku na bunky a tkanivá, čo vedie k ich smrti pri ožiarení vhodnými dávkami.

Radiačná bunková smrť je primárne spojená s poškodením jadra DNA, deoxynukleoproteínov a membránového komplexu DNA, hrubými poruchami vlastností proteínov, cytoplazmy a enzýmov. V ožiarených rakovinových bunkách teda dochádza k poruchám vo všetkých článkoch metabolických procesov. Morfologicky možno zmeny v malígnych novotvaroch znázorniť tromi po sebe idúcimi štádiami:

1. poškodenie novotvaru;
2. jeho zničenie (nekróza);
3. náhrada odumretého tkaniva.

K smrti nádorových buniek a ich resorpcii nedochádza okamžite. Preto sa účinnosť liečby presnejšie posudzuje až po určitom čase od jej ukončenia.

Rádiosenzitivita je vnútorná vlastnosť malígnych buniek. Všetky ľudské orgány a tkanivá sú citlivé na ionizujúce žiarenie, ale ich citlivosť nie je rovnaká, mení sa v závislosti od stavu tela a pôsobenia vonkajších faktorov. Najcitlivejšie na žiarenie sú krvotvorné tkanivo, žľazový aparát čreva, epitel pohlavných žliaz, koža a šošovkový vak oka. Ďalej z hľadiska rádiosenzitivity sú to endotel, vláknité tkanivo, parenchým vnútorných orgánov, chrupavkové tkanivo, svaly a nervové tkanivo. Niektoré z novotvarov sú uvedené v poradí klesajúcej rádiosenzitivity:

• seminóm;
• lymfocytový lymfóm;
• iné lymfómy, leukémia, myelóm;
• niektoré embryonálne sarkómy, malobunkový karcinóm pľúc, choriokarcinóm;
• Ewingov sarkóm;
• spinocelulárny karcinóm: vysoko diferencovaný, stredne diferencovaný;
• adenokarcinóm prsnej žľazy a konečníka;
• karcinóm prechodných buniek;
• hepatóm;
• melanóm;
• glióm, iné sarkómy.

Citlivosť akéhokoľvek malígneho nádoru na žiarenie závisí od špecifických charakteristík jeho zložiek, ako aj od rádiosenzitivity tkaniva, z ktorého nádor vznikol. Histologická štruktúra je indikatívnym znakom pre predpovedanie rádiosenzitivity. Rádiosenzitivitu ovplyvňuje charakter rastu, veľkosť a trvanie jeho existencie. Rádiosenzitivita buniek v rôznych štádiách bunkového cyklu nie je rovnaká. Najvyššiu citlivosť majú bunky vo fáze mitózy. Najväčšiu odolnosť majú vo fáze syntézy. Najviac rádiosenzitívne nádory pochádzajú z tkaniva charakterizovaného vysokou rýchlosťou bunkového delenia, s nízkym stupňom bunkovej diferenciácie, exofytickým rastom a dobre okysličeným tkanivom. Vysoko diferencované, veľké, dlhodobo existujúce nádory s veľkým počtom anoxických buniek rezistentných voči žiareniu sú odolnejšie voči ionizujúcim účinkom.

Na určenie množstva absorbovanej energie bol zavedený pojem radiačnej dávky. Dávka sa chápe ako množstvo energie absorbovanej na jednotku hmotnosti ožiarenej látky. V súčasnosti sa v súlade s Medzinárodnou sústavou jednotiek (SI) absorbovaná dávka meria v grayoch (Gy). Jednorazová dávka je množstvo energie absorbované počas jedného ožiarenia. Tolerantná (prípustná) úroveň dávky alebo tolerantná dávka je dávka, pri ktorej frekvencia neskorých komplikácií nepresahuje 5 %. Tolerantná (celková) dávka závisí od režimu ožiarenia a objemu ožiareného tkaniva. Pre spojivové tkanivo sa táto hodnota považuje za 60 Gy s ožarovanou plochou 100 cm2 ^pri dennom ožiarení 2 Gy. Biologický účinok žiarenia je určený nielen hodnotou celkovej dávky, ale aj časom, počas ktorého je absorbovaná.

Ako sa vykonáva rádioterapia pri rakovine?

Rádioterapia rakoviny sa delí na dve hlavné skupiny: metódy vonkajšieho ožarovania a metódy kontaktného ožarovania.

1. Externá rádioterapia pri rakovine:
   • statický - cez otvorené polia, cez olovenú mriežku, cez olovený klinový filter, cez olovené tieniace bloky;
   • pohyblivé - rotačné, kyvadlové, tangenciálne, rotačno-konvergentné, rotačné s riadenou rýchlosťou.
2. Kontaktná rádioterapia pri rakovine:
   • intrakavitárny;
   • intersticiálna;
   • rádiochirurgický;
   • aplikácia;
   • röntgenová terapia s blízkym zaostrením;
   • metóda selektívnej akumulácie izotopov v tkanivách.
3. Kombinovaná rádioterapia rakoviny je kombináciou jednej z metód vonkajšieho a kontaktného ožiarenia.
4. Kombinované metódy liečby malígnych novotvarov:
   • rádioterapia pri rakovine a chirurgický zákrok;
   • rádioterapia pri rakovine a chemoterapia, hormonálna terapia.

Účinnosť rádioterapie pri rakovine sa dá zvýšiť zvýšením rádiosenzitivity nádoru a oslabením reakcií normálnych tkanív. Rozdiely v rádiosenzitivite nádorov a normálnych tkanív sa nazývajú rádioterapeutický interval (čím vyšší je terapeutický interval, tým väčšia je dávka žiarenia, ktorá môže byť doručená do nádoru). Na zvýšenie rádioterapeutického intervalu existuje niekoľko spôsobov selektívnej liečby rádiosenzitivity tkanív.

• Zmeny v dávke, rytme a načasovaní ožiarenia.
• Využitie rádiomodifikačného účinku kyslíka - selektívnym zvýšením rádiosenzitivity novotvaru jeho okysličením a znížením rádiosenzitivity normálnych tkanív vytvorením krátkodobej hypoxie v nich.
• Rádiosenzibilizácia nádorov pomocou určitých chemoterapeutických liekov.

Mnohé protinádorové liečivá pôsobia na deliace sa bunky v určitej fáze bunkového cyklu. Okrem priameho toxického účinku na DNA spomaľujú reparačné procesy a odďaľujú prechod bunky konkrétnou fázou. Vo fáze mitózy, ktorá je najcitlivejšia na žiarenie, bunku oneskorujú vinka alkaloidy a taxány. Hydroxymočovina inhibuje cyklus vo fáze G1, ktorá je na tento typ liečby citlivejšia v porovnaní s fázou syntézy, a 5-fluóruracil inhibuje fázu S. V dôsledku toho do fázy mitózy vstupuje súčasne väčší počet buniek, a preto sa zvyšuje škodlivý účinok rádioaktívneho žiarenia. Lieky, ako je platina, v kombinácii s ionizujúcim žiarením inhibujú procesy obnovy poškodenia malígnych buniek.

• Selektívna lokálna hypertermia nádoru spôsobuje narušenie procesov po ožiarení. Kombinácia rádioaktívneho ožiarenia s hypertermiou zlepšuje výsledky liečby v porovnaní s nezávislým vplyvom každej z týchto metód na nádor. Táto kombinácia sa používa pri liečbe pacientov s melanómom, rakovinou konečníka, rakovinou prsníka, nádormi hlavy a krku, sarkómami kostí a mäkkých tkanív.
• Vytvorenie krátkodobej umelej hyperglykémie. Pokles pH v nádorových bunkách vedie k zvýšeniu ich rádiosenzitivity v dôsledku narušenia procesov poradiačnej obnovy v kyslom prostredí. Hyperglykémia preto spôsobuje významné zvýšenie protinádorového účinku ionizujúceho žiarenia.

Použitie neionizujúceho žiarenia (laserové žiarenie, ultrazvuk, magnetické a elektrické polia) zohráva hlavnú úlohu pri zvyšovaní účinnosti takejto liečebnej metódy, ako je rádioterapia rakoviny.

V onkologickej praxi sa rádioterapia rakoviny používa nielen ako nezávislá metóda radikálnej, paliatívnej liečby, ale oveľa častejšie aj ako súčasť kombinovanej a komplexnej liečby (rôzne kombinácie s chemoterapiou, imunoterapiou, chirurgickou a hormonálnou liečbou).

Rádioterapia rakoviny, samostatne alebo v kombinácii s chemoterapiou, sa najčastejšie používa na liečbu rakoviny v nasledujúcich oblastiach:

• krčka maternice;
• koža;
• hrtan;
• horná časť pažeráka;
• zhubné nádory ústnej dutiny a hltana;
• non-Hodgkinove lymfómy a lymfogranulomatóza;
• neoperovateľná rakovina pľúc;
• Ewingov sarkóm a retikulosarkóm.

V závislosti od postupnosti aplikácie ionizujúceho žiarenia a chirurgických zákrokov sa rozlišujú predoperačné, pooperačné a intraoperačné liečebné metódy.

Predoperačná rádioterapia pri rakovine

V závislosti od účelov, na ktoré sa predpisuje, existujú tri hlavné formy:

• ožarovanie operabilných foriem malígnych novotvarov;
• ožarovanie neoperovateľných alebo pochybne operovateľných nádorov;
• ožarovanie s oneskorenou selektívnou chirurgiou.

Pri ožarovaní zón klinického a subklinického rozšírenia nádoru pred operáciou sa letálne poškodenie dosahuje predovšetkým u najviac malígnych proliferujúcich buniek, z ktorých väčšina sa nachádza v dobre okysličených periférnych oblastiach nádoru, v jeho rastových zónach v primárnom ohnisku aj v metastázach. Letálne a subletálne poškodenie utrpia aj nereprodukujúce sa komplexy rakovinových buniek, vďaka čomu sa znižuje ich schopnosť uchytiť sa v prípade preniknutia do rany, krvných a lymfatických ciev. Smrť nádorových buniek v dôsledku ionizačného ožiarenia vedie k zmenšeniu veľkosti nádoru, jeho odlíšeniu od okolitých normálnych tkanív v dôsledku proliferácie prvkov spojivového tkaniva.

Uvedené zmeny v nádoroch sa realizujú iba pri použití optimálnej fokálnej dávky žiarenia v predoperačnom období:

• dávka musí byť dostatočná na to, aby spôsobila smrť väčšiny nádorových buniek;
• nemal by spôsobiť viditeľné zmeny v normálnych tkanivách, ktoré by viedli k narušeniu procesov hojenia pooperačných rán a zvýšeniu pooperačnej úmrtnosti.

V súčasnosti sa najčastejšie používajú dve metódy predoperačného vonkajšieho ožarovania:

• denné ožarovanie primárneho nádoru a regionálnych oblastí dávkou 2 Gy až do celkovej fokálnej dávky 40–45 Gy počas 4–4,5 týždňa liečby;
• ožiarenie podobných objemov dávkou 4-5 Gy počas 4-5 dní až do celkovej fokálnej dávky 20-25 Gy.

V prípade prvej metódy sa operácia zvyčajne vykonáva 2 – 3 týždne po ukončení ožarovania a v prípade druhej metódy o 1 – 3 dni neskôr. Druhá metóda sa môže odporučiť len na liečbu pacientov s operabilnými malígnymi nádormi.

Pooperačná rádioterapia pri rakovine

Je predpísaný na nasledujúce účely:

• „sterilizácia“ operačného poľa od malígnych buniek a ich komplexov rozptýlených počas chirurgického zákroku;
• úplné odstránenie zostávajúceho malígneho tkaniva po neúplnom odstránení nádoru a metastáz.

Pooperačná rádioterapia rakoviny sa bežne používa pri rakovine prsníka, pažeráka, štítnej žľazy, maternice, vajcovodov, vulvy, vaječníkov, obličiek, močového mechúra, kože a pier a pri bežnejších rakovinách hlavy a krku, nádoroch slinných žliaz, kolorektálnom karcinóme a endokrinných nádoroch. Hoci mnohé z týchto nádorov nie sú rádiosenzitívne, tento typ liečby dokáže po operácii zničiť akýkoľvek zostávajúci nádor. Chirurgický zákrok na zachovanie orgánov sa čoraz častejšie používa, najmä pri rakovine prsníka, slinných žliaz a konečníka, ktoré vyžadujú radikálnu pooperačnú ionizačnú terapiu.

S liečbou je vhodné začať najskôr 2 – 3 týždne po operácii, teda po zahojení rany a ústupe zápalových zmien v normálnych tkanivách.

Na dosiahnutie terapeutického účinku je potrebné podávať vysoké dávky - minimálne 50 - 60 Gy, pričom je vhodné zvýšiť fokálnu dávku do oblasti neodstráneného nádoru alebo metastáz na 65 - 70 Gy.

V pooperačnom období je potrebné ožarovať oblasti regionálnych metastáz nádoru, kde nebol vykonaný chirurgický zákrok (napríklad supraklavikulárne a parasternálne lymfatické uzliny pri rakovine prsníka, iliakálne a paraaortálne uzliny pri rakovine maternice, paraaortálne uzliny pri testikulárnom seminóme). Dávky žiarenia sa môžu pohybovať v rozmedzí 45-50 Gy. Na zachovanie normálnych tkanív by sa ožarovanie po operácii malo vykonávať klasickou metódou frakcionácie dávky - 2 Gy denne alebo v stredných frakciách (3,0-3,5 Gy) s pridaním dennej dávky v 2-3 frakciách s intervalom 4-5 hodín medzi nimi.

Intraoperačná rádioterapia pri rakovine

V posledných rokoch opäť vzrástol záujem o využitie diaľkového megavoltážneho a intratkanivového ožiarenia nádoru alebo jeho lôžka. Medzi výhody tejto možnosti ožiarenia patrí možnosť vizualizácie nádoru a ožarovacieho poľa, odstránenie normálnych tkanív z ožarovacej zóny a implementácia vlastností fyzikálneho rozloženia rýchlych elektrónov v tkanivách.

Táto rádioterapia pri rakovine sa používa na nasledujúce účely:

• ožarovanie nádoru pred jeho odstránením;
• ožarovanie lôžka nádoru po radikálnej operácii alebo ožarovanie zvyškového nádorového tkaniva po neradikálnej operácii;
• ožiarenie neresekovateľného nádoru.

Jednorazová dávka ožiarenia do lôžka nádoru alebo operačnej rany je 15 – 20 Gy (dávka 13 + 1 Gy je ekvivalentná dávke 40 Gy podávanej 5-krát týždenne po 2 Gy), ktorá neovplyvňuje priebeh pooperačného obdobia a spôsobuje odumretie väčšiny subklinických metastáz a rádiosenzitívnych nádorových buniek, ktoré sa môžu počas operácie diseminovať.

Pri radikálnej liečbe je hlavným cieľom úplne zničiť nádor a vyliečiť ochorenie. Radikálna rádioterapia rakoviny spočíva v terapeutických ionizujúcich účinkoch na zónu klinického šírenia nádoru a profylaktickom ožarovaní zón možného subklinického poškodenia. Rádioterapia rakoviny, vykonávaná prevažne s radikálnym cieľom, sa používa v nasledujúcich prípadoch:

• rakovina prsníka;
• rakovina ústnej dutiny a pier, hltana, hrtana;
• rakovina ženských pohlavných orgánov;
• rakovina kože;
• lymfómy;
• primárne mozgové nádory;
• rakovina prostaty;
• neresekovateľné sarkómy.

Úplné odstránenie nádoru je najčastejšie možné v skorých štádiách ochorenia, s malými rozmermi nádoru a vysokou rádiosenzitivitou, bez metastáz alebo s jednotlivými metastázami v najbližších regionálnych lymfatických uzlinách.

Paliatívna rádioterapia pri rakovine sa používa na maximálne zníženie biologickej aktivity, inhibíciu rastu a zmenšenie veľkosti nádoru.

Rádioterapia rakoviny, vykonávaná predovšetkým na paliatívne účely, sa používa v nasledujúcich prípadoch:

• metastázy do kostí a mozgu;
• chronické krvácanie;
• rakovina pažeráka;
• rakovina pľúc;
• na zníženie zvýšeného intrakraniálneho tlaku.

Zároveň sa zmierňujú závažné klinické príznaky.

1. Bolesť (bolesť kostí spôsobená metastázami rakoviny prsníka, priedušiek alebo prostaty dobre reaguje na krátkodobé kúry).
2. Obštrukcia (v prípadoch stenózy pažeráka, pľúcnej atelektázy alebo kompresie hornej dutej žily, rakoviny pľúc, kompresie močovodu pri rakovine krčka maternice alebo močového mechúra má paliatívna rádioterapia často pozitívny účinok).
3. Krvácanie (spôsobuje veľké obavy a zvyčajne sa pozoruje pri pokročilom karcinóme krčka maternice a tela maternice, močového mechúra, hltana, priedušiek a ústnej dutiny).
4. Ulcerácia (rádioterapia môže znížiť ulceráciu na hrudnej stene pri rakovine prsníka, na hrádzi pri rakovine konečníka, odstrániť nepríjemný zápach a tým zlepšiť kvalitu života).
5. Patologická zlomenina (ožiarenie veľkých ložísk v podporných kostiach, metastatických aj primárnych pri Ewingovom sarkóme a myelóme, môže zabrániť zlomenine; ak je zlomenina prítomná, liečbe by mala predchádzať fixácia postihnutej kosti).
6. Zmiernenie neurologických porúch (metastázy rakoviny prsníka do retrobulbárneho tkaniva alebo sietnice pod vplyvom tohto typu liečby ustupujú, čo zvyčajne zároveň zachováva aj zrak).
7. Zmiernenie systémových symptómov (myasténia gravis spôsobená nádorom týmusu dobre reaguje na ožarovanie žľazy).

Kedy je rádioterapia pri rakovine kontraindikovaná?

Rádioterapia rakoviny sa nevykonáva pri ťažkom všeobecnom stave pacienta, anémii (hemoglobín pod 40 %), leukopénii (menej ako 3 – 109/l), trombocytopénii (menej ako 109/l), kachexii, interkurentných ochoreniach sprevádzaných horúčkou. Rádioterapia rakoviny je kontraindikovaná pri aktívnej pľúcnej tuberkulóze, akútnom infarkte myokardu, akútnom a chronickom zlyhaní pečene a obličiek, tehotenstve, závažných reakciách. Vzhľadom na riziko krvácania alebo perforácie sa tento typ liečby nevykonáva pri rozpadajúcich sa nádoroch; nepredpisuje sa pri mnohopočetných metastázach, seróznych výpotkoch v dutine a závažných zápalových reakciách.

Rádioterapia rakoviny môže byť sprevádzaná výskytom vynútených, nevyhnutných alebo prijateľných, ako aj neprijateľných neočakávaných zmien v zdravých orgánoch a tkanivách. Tieto zmeny sú založené na poškodení buniek, orgánov, tkanív a telesných systémov, ktorého rozsah závisí najmä od dávky.

V závislosti od závažnosti priebehu a času potrebného na vyriešenie sa zranenia delia na reakcie a komplikácie.

Reakcie sú zmeny, ktoré sa vyskytujú v orgánoch a tkanivách na konci kurzu a prechádzajú samy od seba alebo pod vplyvom vhodnej liečby. Môžu byť lokálne a všeobecné.

Komplikácie sú pretrvávajúce, ťažko odstrániteľné alebo trvalé poruchy spôsobené nekrózou tkaniva a jeho nahradením spojivovým tkanivom, samy od seba nezmiznú a vyžadujú si dlhodobú liečbu.