Adjuvantná chemoterapia a imunoterapia pre rakovinu močového mechúra

Liečba rakoviny močového mechúra (stupeň Ta, T1, Cis)

Adjuvantná chemoterapia a imunoterapia

Napriek skutočnosti, že radikálne vykonával TUR, spravidla umožňuje úplné odstránenie povrchových nádorov močového mechúra, napriek tomu sa často (v 30-80% prípadov) opakuje a u niektorých pacientov choroba postupuje.

Na základe výsledkov 24 randomizovaných štúdií, zahŕňajúcich 4863 pacientov s povrchovými nádormi močového mechúra založený, Európska organizácia pre výskum a liečbu rakoviny močového mechúra v roku 2007 vyvinula metodiku prospektívnej hodnotenie rizika recidívy a progresie nádorov. Metóda je založená na 6-bodového systému odhadne viac rizikových faktorov: počet nádorov, je maximálna veľkosť nádoru, je rýchlosť opakovania v histórii, štádiu ochorenia, prítomnosť SNS, stupeň diferenciácie nádoru. Súčet týchto skóre je určený rizikom recidívy alebo progresie ochorenia v%.

Systém na výpočet rizikových faktorov pre recidívy a progresiu povrchových nádorov močového mechúra

Faktorové riziko	Opakovanie	Postup
Počet nádorov
Jediné	0	0
Od 2 do 7	3	3
28	B	3
Priemer nádoru
<3 cm	0	0
23 centimetrov	3	3
Predchádzajúca hlásená recidíva
Primárne relapsy	0	0
Menej ako 1 relaps ročne	2	2
Viac ako 1 relaps ročne	4	2
Štádium choroby
A	0	0
T1	1	4
CIS
žiadny	0	0
Tam sú	1	6
Stupeň diferenciácie
G1	0	0
G2	1	0
G3	2	5
Celkový počet bodov	0-17	0-23

[1], [2], [3],

Skupiny povrchových nádorov močového mechúra podľa rizikových faktorov

• Nádory malého rizika:
  • iba;
  • áno;
  • vysoko diferencované;
  • meranie <3 cm.
• Nádory s vysokým rizikom:
  • T1;
  • zle diferencované;
  • multiple;
  • vysoko recidivujúca;
  • CIS.
• Nádory stredného rizika:
  • Ta-T1;
  • srednedifferentsirovannye;
  • multiple;
  • s rozmermi> 3 cm.

Z vyššie uvedených údajov je jasné, že je potrebná adjuvantná chemoterapia alebo imunoterapia po TUR močového mechúra u takmer všetkých pacientov s povrchovou rakovinou.

Ciele a predpokladané mechanizmy lokálnej chemoterapie a imunoterapie majú zabrániť implantácii rakovinových buniek v počiatočnom období po TUR. Zníženie možnosti recidívy alebo progresie ochorenia a ablácia reziduálneho nádorového tkaniva s neúplným odstránením ("hemirexia").

Intravesická chemoterapia

K dispozícii sú dve schémy intravezikálnej chemoterapie po TURBT na povrchu rakoviny: jednej inštalácii včasnom pooperačnom období (prvá 24 h) a viacerých dávok adjuvantnej chemoterapie.

Jednoduchá instilácia v skorom čase po operácii

Pre intravezikálnu chemoterapiu s rovnakým úspechom použite mitomycín, epirubicín a doxorubicín. Intravezikálne podávanie chemoterapeutických liečiv sa vykonáva pomocou uretrálneho katétra. Prípravok sa zriedi v 30-50 ml roztoku 0,9% chloridu sodného (alebo destilovanej vode) a podáva sa do močového mechúra po dobu 1-2 hodín Typické dávky pre mitomycín obsahujú 20-40 mg epirubicínu. - 50-80 mg. Pre doxorubicín 50 mg. Aby sa zabránilo zriedeniu liečiva močom, pacienti v deň vpichu výrazne obmedzujú príjem tekutiny. Chemoterapia pre lepší kontakt so sliznicou močového mechúra sa odporúča často meniť postoj k močenie.

Pri použití mitomycín musí vziať do úvahy možnosť alergickej reakcie kože so začervenaním paliem a pohlavných orgánov (6% pacientov), ktorý je ľahko zamedziť starostlivým ručným háku alebo genitálií a bezprostredne po prvom močení po nakvapkaní prípravku. Napínacie miestne a dokonca aj systémové komplikácie zvyčajne dochádza pri extravazácii lieku, takže montáž čoskoro (do 24 hodín po TUR) je kontraindikovaný v prípade podozrenia extra- alebo intraperitoneálnou perforácie močového mechúra, ktorá môže byť typicky vykonané na agresívne TURBT.

Vzhľadom na nebezpečenstvo systémového (hematogénneho) šírenia je lokálna chemoterapia a imunoterapia kontraindikovaná v makrohematúre. Jedna inštalácia chemoterapie znižuje riziko recidívy o 40-50%, na základe čoho sa vykonáva u takmer všetkých pacientov. Jedna injekcia chemoterapeutického činidla neskôr znižuje účinnosť metódy o faktor 2.

Zníženie frekvencie opakovania počas 2 rokov, čo je obzvlášť dôležité u pacientov s nízkym rizikom rakoviny, pre ktoré je inštalované jednorazový stala hlavnou metódou metafylaxe. Avšak jediná inštalácia je nedostačujúca v stredu a, najmä, s vysokým rizikom a u týchto pacientov vzhľadom k vysokej pravdepodobnosti recidívy a progresiu ochorenia v prípade potreby ďalšej adjuvantnej chemoterapie alebo imunoterapie.

Adjuvantná viacnásobná injekcia chemikálie

Liečba rakoviny močového mechúra sa skladá z viacerých intravezikálnych aplikácií rovnakých liekov na chemoterapiu. Chemoterapia je účinná pri znižovaní rizika recidívy. Ale nie je dostatočne účinná, aby zabránila progresii nádoru. Údaje o optimálnom trvaní a frekvencii intravezikálnej chemoterapie sú protichodné. Podľa randomizovanej štúdie

Európska organizácia pre výskum a liečbu rakoviny močového mechúra, mesačné inštalácie do 12 mesiacov nezlepšila výsledky liečby v porovnaní s tým po dobu 6 mesiacov, za predpokladu, že prvá inštalácia bola vykonaná bezprostredne po TUR V ďalších randomizovaných štúdií. Recidívy s ročným priebehu liečby (19 zariadení) bol nižší v porovnaní s 3-mesačný kurz (9) instiláciou Hour epirubicínu.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Intravezikálna imunoterapia

U pacientov s povrchovým karcinómom močového mechúra s vysokým rizikom recidívy a progresie najúčinnejšou metódou metafylaxe intravezikálnu imunoterapiu BCG, zavedenie čo vedie k výraznej imunitnej odpovede: v moči a stenou močového mechúra je vyjadrená cytokíny (interferón y, interleukín-2, atď.). , stimulácia bunkovej imunity faktorov. Tým sa aktivuje cytotoxické mechanizmy imunitnú odpoveď, ktorá tvorí základ efektívnosti BCG v prevencii recidívy a progresie.

BCG vakcína pozostáva z oslabených mykobaktérií. Bola vyvinutá ako vakcína proti tuberkulóze, ale má tiež protinádorovú aktivitu. BCG vakcína je lyofilizovaný prášok, ktorý je skladovaný zmrazený. Je vyrábaná rôznymi spoločnosťami, ale všetci výrobcovia používajú kultúru mykobaktérií. Prijaté vo Francúzskom inštitúte Pasteur.

BCG vakcína sa zriedi 50 ml 0,9% roztoku chloridu sodného a ihneď vstrekuje do močového mechúra cez uretrálny katéter pod gravitáciou roztoku. Adjuvantná liečba rakoviny močového mechúra začína 2-4 týždne po TUR močového mechúra (čas potrebný na opätovnú epitelizáciu), aby sa znížilo riziko hematogénneho šírenia živých baktérií. V prípade traumatickej katetrizácie je instilačný postup odložený na niekoľko dní. Po instilácii počas 2 hodín by pacient nemal močiť, je často potrebné zmeniť polohu tela na plnú interakciu lieku so sliznicou močového mechúra (otáčaním z jednej strany na druhú). V deň podania lieku by ste mali prestať užívať tekutiny a diuretiká na zníženie riedenia lieku močom.

Pacienti by mali byť upozornení na potrebu umývania toalety po močení, hoci riziko kontaminácie domácností je považované za hypotetické. Napriek výhodám BCG v porovnaní s adjuvantnou chemoterapiou je všeobecne akceptované, že imunoterapia sa odporúča len pacientom s vysokým onkologickým rizikom. Je to pravdepodobnosť výskytu rôznych závažných komplikácií (cystitída, nárast teploty, prostatitída, orchitída, hepatitída, sepsa a dokonca aj smrť). Vzhľadom na vývoj komplikácií je často potrebné zastaviť adjuvantnú liečbu. Z tohto dôvodu nie je jeho vymenovanie pacientom s nízkym onkologickým rizikom opodstatnené.

Hlavné indikácie pre očkovaciu látku BCG sú:

• CIS;
• prítomnosť reziduálneho nádorového tkaniva po TUR;
• metafylaktika recidívy nádoru u pacientov s vysokým onkologickým rizikom.

Veľký význam má použitie BCG vakcíny u pacientov s vysokým rizikom progresie ochorenia, pretože je dokázané, že len tento liek je schopný znížiť riziko alebo narušiť progresiu nádoru.

Absolútne kontraindikácie liečby BCG:

• imunodeficitu (napríklad na pozadí užívania cytotoxických liekov);
• bezprostredne po TUR;
• makrohematúria (riziko hematogénnej generalizácie infekcie, sepsu a smrť);
• traumatické katetrizácie.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

Relatívne kontraindikácie liečby BCG:

• infekcia močových ciest;
• choroby pečene, s výnimkou možnosti použitia izoniazidu v prípade sepsy tuberkulózy;
• tuberkulózy v anamnéze;
• ťažkých komorbidít.

Klasická schéma adjuvantnej terapie BCG empiricky vyvinula Morales pred viac ako 30 rokmi (týždenná inštalácia počas 6 týždňov). Bolo však ďalej zistené, že 6-týždňový liečebný kurz nestačí. Existuje niekoľko možností pre túto schému: od 10 inštalácií počas 18 týždňov až po 30 inštalácií počas 3 rokov. Hoci optimálna všeobecne prijímanej schéma aplikácie BCG doteraz nebol vyvinutý, väčšina odborníkov sa zhoduje, že vo svojom dobrej tolerancii trvania liečby by sa
Nemala byť kratšia ako 1 rok (po prvom 6-tich týždenný kurz opakovať 3-týždňové kurzy na 3, 6 a 12 mesiacov) ,

Odporúčania pre intravezikálnu chemoterapiu alebo BCG terapiu

• Ak je riziko recidívy nízke alebo stredné a existuje veľmi malé riziko progresie, je potrebné vykonať jedinú inštaláciu lieku.
• Pri nízkych alebo priemerných rizikách progresie bez ohľadu na riziko recidívy. Po jednorazovej injekcii chemoterapie je potrebné udržiavať adjuvantnú intravezikálnu chemoterapiu (6-12 mesiacov) alebo imunoterapiu (BCG počas 1 roka).
• Pri vysokom riziku progresie je indikovaná intravezikálna imunoterapia (BCG aspoň 1 rok) alebo okamžitá radikálna cystektómia.
• Pri výbere konkrétnej terapie je potrebné vyhodnotiť možné komplikácie.

Liečba rakoviny močového mechúra (štádium T2, T3, T4)

Liečba rakoviny močového mechúra (štádium T2, T3, T4) - systémová chemoterapia pre rakovinu močového mechúra.

Približne 15% pacientov v detekcii karcinómu močového mechúra sú tiež diagnostikované regionálnych a vzdialených metastáz, a takmer polovica pacientov metastáz dochádza po radikálnej cystektomie alebo radiačnú terapiu. Bez ďalšej liečby je miera prežitia takýchto pacientov zanedbateľná.

Primárne systémové chemoterapia liek chemoterapiou cisplatinou ale monoterapia výsledky boli výrazne nižšie ako tie, ktoré v porovnaní so kombinovaného použitia lieku metotrexát, doxorubicín a vinolastinom (MVAC). Avšak liečba rakoviny močového mechúra MVAC je sprevádzaná ťažkou toxicitou (miera úmrtnosti na pozadí liečby je 3-4%).

V posledných rokoch bolo navrhnuté používať nový chemoterapeutický liek gemcitabín v kombinácii s cisplatinou, čo umožnilo dosiahnuť podobné výsledky MVAC s výrazne nižšou toxicitou.

Kombinácia chemoterapie u 40-70% pacientov, čiastočne alebo úplne účinná, ktorá slúžila ako základ pre jeho použitie v kombinácii s rádioterapiou alebo iistektomiey režime neoadjuvantná alebo adjuvantnej terapie.

Neoadyuvantiaya ukázané, že pacienti s kombináciou chemoterapie s štádia T2-T4a k radikálnej cystektomie alebo rádioterapiu a je zameraný na liečbu rakoviny mikrometastáz možné mechúra, čím sa znižuje pravdepodobnosť reiidivirovaniya. A u niektorých pacientov na zachovanie močového mechúra. Pacienti uľahčuje nesú primárnu liečbu (cystektomie alebo ožiarenie), ale randomizovanej štúdie ukázali jeho malú účinnosť alebo jeho nedostatok. U niektorých pacientov (nádor malej veľkosti. Neprítomnosť hydronefrózy, papilárna štruktúru nádoru, možnosť úplného odstránenia nádoru vizuálny TUR) 40% adjuvantnej chemoterapie v kombinácii s rádioterapiou povolený, aby sa zabránilo cystektomie však pre takéto odporúčanie, je potrebná randomizovanej štúdie.

Adjuvantná systémová chemoterapia

Jeho rôzne režimy (štandardný MVAC režim, rovnaké drogy vo vysokých dávkach, gemcitabín v kombinácii s cisplatinou) sú študované v randomizovanej štúdii Európskej organizácie pre výskum a liečbu rakoviny močového mechúra, ktorý neumožňuje, aby sme sa Vám jeden z jeho variantov.

Schéma MVAC s metastatickou léziou bola účinná iba u 15-20% pacientov (predĺženie života iba 13 mesiacov). Výsledky boli lepšie u pacientov s metastázami v regionálnych lymfatických uzlinách v porovnaní s metastázami vo vzdialených orgánoch. Keď bola kombinácia MVAC neúčinná, našla sa vysoká účinnosť nahradenia režimu gemcitabínom a paklitaxelom. Ako primárna terapia sa dosiahli dobré výsledky pri kombinácii cisplatiny gemcitabín a paklitaxel.

Na záver treba poznamenať, že systémová chemoterapia nie je indikovaná na invazívny karcinóm močového mechúra bez prítomnosti metastáz. Optimálne indikácie na jeho použitie sa dajú určiť až po dokončení randomizovaných štúdií.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],