Operácie s arteriálnymi aneuryzmami a arteriovenóznymi malformáciami mozgu

Chirurgická liečba arteriálnych aneuryziem

Existujú dva zásadne odlišné prístupy k chirurgickej liečbe aneuryziem:

1. Tradičný prístup intrakraniálnych tepien s uvoľňovacie ložisko a vypnutie aneuryzma z celkového obehu orezové krk alebo nútenej aneuryzma srdcovej oklúzny nosiča (trapping). V zriedkavých prípadoch sa používajú aneuryzmatické vaky so svalom alebo špeciálnymi syntetickými materiálmi (chirurgigel, tachokomb).
2. Endovaskulárna metóda, ktorej podstatou je vykonanie všetkých manipulácií zameraných na vypnutie aneuryzmy vo vnútri cievy pod kontrolou röntgenových lúčov. Konštantná oklúzia aneuryzmy sa dosiahne zavedením oddeliteľného balónikového katétra alebo špeciálnych mikročipov (cievok).

Intrakraniálna metóda vypnutia aneuryzmy je pre pacienta technicky zložitejšia a traumatickejšia, ale zaujíma vedúcu pozíciu z hľadiska spoľahlivosti.

Operácia spočíva v realizácii osteoplastické kraniotómie, široký zverejnenie bazálnych cisterien s ašpirácií mozgovomiechového moku, ktorý znižuje objem mozgu a zlepšenie prístupu k tepien spodnej časti mozgu. Pomocou operačného mikroskopu a mikrochirurgickej techniky sa najprv izoluje nosná tepna a potom sa pridelí jedna alebo dve odtokové tepny. To sa robí za účelom možnosti v prípade operatívneho prerušenia aneuryzmy aplikácie dočasných klipov. Hlavnou etapou je rozdelenie aneuryzmatického krku. Telo aneuryzmy, s výnimkou obrovských aneuryziem, sa zvyčajne nevyrezáva. Stačí stačiť klip na krk aneuryzmy a spoľahlivo ju vypnúť z krvného obehu. Samolepiace odnímateľné pružinové spony, vyvinuté v 70. Rokoch 20. Storočia S. Drake a M. Yasargil, sa používajú po celom svete.

Intrakraniálne operácie môžu byť rekonštrukčné a dekonštrukčné. Všetci lekári majú tendenciu vykonávať rekonštrukčné operácie, ktoré umožňujú vypnúť aneuryzma a zároveň zachovať všetky vedúce a predné tepny. V prípadoch, keď vzhľadom na zvláštnosti anatomického umiestnenia a tvaru aneuryzmatického vrecka nie je možné rekonštrukčne vypnúť; Vypnite aneuryzma spolu s tepnou. Najčastejšie takáto operácia končí mozgovým infarktom a vznikom ťažkého neurologického deficitu u pacienta. Niekedy sa v podobných situáciách neurosurgeons nechcete vypnúť svaly tepien a aneuryzma obalovej krivky alebo špeciálnych syntetických materiálov s cieľom posilniť vonkajšie steny rozvojovom fibrózy v reakcii na cudzie teleso.

Endovaskulárny zavedenie operácií sa vykonáva odnímateľnou balónkového katétra do dutiny výdute cez krčnej tepny (karotídy aneuryzma), alebo prostredníctvom femorálnej (vertebrobazilárním aneuryzma bazilárnej-pool). Na vypnutie aneuryzmy z krvného obehu sa používajú špeciálne balónkové katétre na navrhnutie F.A. Serbinenko. Balón sa vstrekuje do dutiny aneuryzmy pod röntgenovou kontrolou, naplní sa rýchlo tuhnúcou silikónovou hmotou. Objem injektovaného silikónu by mal presne zodpovedať objemu vnútornej dutiny aneuryzmy. Nadbytok tohto objemu môže viesť k prasknutiu aneuryzmatického vaku. Zavedenie menšieho objemu neumožní spoľahlivé zablokovanie aneuryzmy. V niektorých prípadoch nie je možné vypnúť aneuryzmu balónika pri zachovaní priechodnosti tepien. V takýchto prípadoch je potrebné obetovať podpornú tepnu a vypnúť ju aneuryzmou. Pred vypnutím aneuryzmy sa vykoná skúšobná oklúzia zavedením fyziologického roztoku do balónika. Ak sa počas 25-30 minút žiadny neurologický deficit prehlbuje, je balónik naplnený silikónu a navždy nechal v tepne nesúci dutinu prestrihnutím s vydutín. V poslednom desaťročí je nahradenie balónov vo väčšine kliník dodávané s oddeliteľnými mikro-zbraní. Najprogresívnejším produktom nových technológií sú elektrolyticky oddelené platinové mikroarmy. Do augusta 2000 bolo touto metódou celosvetovo prevádzkovaných viac ako 60 000 pacientov. Pravdepodobnosť rekonštrukčnej chirurgii pomocou špirály je oveľa vyššia a pravdepodobnosť prasknutia aneuryzmy intraoperačnej nižšia, než pri použití nádoby.

Pri vyhodnocovaní obidvoch metód je potrebné poznamenať, že doteraz vedúce miesto je obsadené vnútrolebením. A táto metóda, ako spoľahlivejšia a zvládnuteľná, je nevyhnutná na vykonanie väčšiny operácií. Endovaskulárne operácie by sa mali vykonávať len tie aneuryzmy, ktorých priame vypnutie je spojené s významnou traumatizáciou mozgu.

Vlastnosti chirurgickej techniky na extirpáciu arteriovenóznych malformácií

Extirpácia alebo odstránenie arteriovenóznej malformácie sa týka najzložitejších operácií v neurochirurgii. To si vyžaduje nielen vysokú operatívne techniku chirurga a dobré prevádzkové technika (mikroskop microtoolkit), ale aj znalosť eksterpatsii. By the AVM nemôže byť považovaný za nádor, nemôže byť odstránená kúsok po kúsku, je potrebné presne rozlišovať tepien vedúce z drenážnych žíl, aby bolo možné odlíšiť dôsledne, zrážať a kríž. Krvácanie vyskytujúce sa pri prevádzke plavidiel AVM, nespracované chirurg môže viesť k zmäteniu a záchvaty žiadne operácie pri týchto vážne dôsledky, vrátane smrti. Preto chirurg, ktorý ide do takejto komplexnej operácie, potrebujete vedieť o všetkých jeho vlastnostiach, možných komplikáciách a metódach ich riešenia.

Prvá podmienka je, že nemôžete ísť na operáciu bez toho, aby ste mali úplnú predstavu o veľkosti malformácie, jej umiestnení a zdrojoch krvi. Chyba môže viesť k tomu, že chirurg počas operácie nevyhnutne narazí do stien AVM a poškodí ich. Nedostatočné trepanie okna veľmi komplikuje činnosť chirurga a umožňuje atraumatickej operácii. Trepanacie okno by malo byť 1,5-2 krát väčšie ako maximálna veľkosť AVM.

Dura mater sa otvorí oblúkový výrez lemovanie na všetkých stranách AVM a presahujúce jej veľkosti 1,5-2 cm. Umiestnenie Convexital o AVM, je veľmi dôležité, aby nedošlo k poškodeniu odvodňovacie žily, ktoré sú často tvarované a prenos cez zúžené kožu. Eversion dura je tiež dôležitým a rozhodujúcim momentom. Na jednej strane môže byť obálka pripájané k drenážnych žíl a AVM plavidla, a na druhej strane - Kontajnery plášť mohol podieľať na prekrvenie AVM. Táto etapa by mala byť vykonávaná s použitím optiky a ak sa nedá ľahko oddeliť šupku z ciev AVM, je potrebné znížiť strapce rez a odísť.

Je dôležité správne posúdiť hranice malformácie a po obvode obvodu, koagulovať a rozrezať arachnoid a mäkké škrupiny. Vypúšťacie žily pretrvávajú. Hlavné podávacie tepny sú umiestnené v subarachnoidálnych cisternách alebo hlboko v brázdách, takže môžu byť izolované s minimálnou traumou.

Pri určovaní zdrojov krvného zásobovania je potrebné rozlišovať medzi nimi hlavné a sekundárne. Začatie arteriovenóznych malformácií by malo byť blízko hlavných zdrojov krvného zásobovania, ale nemôžete poškodiť a vypnúť drenážne žily. AVM existuje rovnováha medzi pritekajúcej a tečúcou krvi, krvné výrony sebemenší ťažkosti nevyhnutne vedie k prudkému nárastu objemu AVM, hyperinflácia žilách a súčasným lámanie viac z nich. Ak nie sú poškodené povrchové cievy, ale intracerebrálne, krv sa prepadá do mozgu a subarachnoidných priestorov, čo spôsobí prudký prepad mozgu. Aby ste tomu zabránili, mali by ste vedieť nasledujúce pravidlá:

1. AVM je priradená a vedúce tepny vo vzdialenosti od hlavných drenážnych žíl.
2. Ak sú vedúce tepny a žilové žily umiestnené blízko, pomocou mikrotechnológie sa drenážna žila vylučuje a oplotená bavlnenými pásikmi.
3. Ak sa počas izolácie poškodí žilová stena a krvácanie je závažné, nemôžete ju skrútiť ani koagulovať. Je potrebné prilepiť navlhčený pás, navlhčený peroxidom vodíka, a stlačiť ho špachtľou tak, aby sa krvácanie znižovalo, ale prietok krvi cez žilu sa zachoval.
4. Koagulácia alebo výstrižok z žilami zníži prietok krvi a na popísané komplikácie, a preto je najlepšie počkať dlhšie, a dosiahnuť úplné hemostázy bez vypnutia žilu. Dokonca aj keď prvýkrát krv prechádza cez prešívanú bundu, neponáhľajte. Po 5-10 minútach sa krvácanie zvyčajne zastaví. Je ešte lepšie vykonať hemostázu s hemostatickou špongiou ako "Spongostan".
5. Pred koaguláciou vedúcej tepny sa musíte uistiť, že to nie je žila, pretože a striekajúca krv preteká žilami. Ale pretože žilová stena je tenšia ako arteriálna stena, je červenejšia ako tepna. Niekedy sa môže mikroskopom pozorovať turbulentný prietok krvi. Tepny majú slabo ružovú farbu. Pri koagulácii so slabým prúdom sa žilová stenka ľahko zmršťuje a veľká tepna má zle koľko koagulácie. To však nestačí na presnú identifikáciu tepny a žily. V prípade pochybností môžete na predpokladanú artériu umiestniť odnímateľný cievny klip. Ak nedôjde k žiadnej reakcii, potom ide o arteriálnu nádobu. Ak doslova začne AVM zväčšovať objem a pulzácia sa zvyšuje, žila bola orezaná a klip by mal byť ihneď odstránený.
6. Je potrebné rozlišovať malformáciu zo všetkých strán, ale predovšetkým zo zdrojov krvného zásobovania. V tomto prípade tenké nasávanie resekovalo mozgové tkanivo, ktoré leží pred telesom malformácie, ale aby nepoškodilo cievy. Všetky sekundárne tepny a žily, ktoré sa vyskytujú na ceste, sa postupne koagulujú a pretínajú. Takéto plavidlá môžu byť niekoľko desiatok. Ak krvácanie nevznikne z tela deformácie, ale z predných alebo odoberajúcich sa ciev na priemer 1,5-2 mm, mali by byť koagulované bipolárnymi pinzetami.
7. Pri vypnutí hlavných plniacich tepien môže dôjsť k zníženiu objemu malformácií a ich farba bude tmavšia. Jeden by však nemal odpočívať, kým sa AVM úplne neodstráni, pretože Vedľajšie tepny, ktoré môžu spôsobiť vážne krvácanie pri poškodení steny malformácie, ešte nie sú vypnuté.
8. Odstránenie AVM, môže chirurg nechať bez povšimnutia svoje oblasti v mozgu látku. Zvlášť je nebezpečné, ak sa zachová arteriálny prítok k nim a výtok je narušený. V týchto prípadoch môže okamžite po odstránení arteriovenóznych malformácií začať "nadúvanie" mozgu a krvácanie zo steny mozgovej rany. Môžu existovať viaceré zdroje krvácania. Miesta krvácanie je potrebné pokryť s bavlnenými pásmi, ľahkým zatlačením špachtľou a rýchlo začať postupne okolo každého zdroja krvácania, resekciu sacie dreň a nájsť vedúci-ciálne koagulát artérie nádoba alebo klipirovat ju.
9. Pred uzavretím rany sa musíte uistiť, že hemostáza je spoľahlivá a anesteziológ umelo vytvára miernu arteriálnu hypertenziu. Nemôžete šiť škrupinu na pozadí nízkeho krvného tlaku. Množstvo autorov sa pokúša vysvetliť akútny opuch mozgu po odstránení AVM akútnou hyperémiou v dôsledku eliminácie zdroja "zjavenia". To je obzvlášť nebezpečné v prípadoch, keď je hlavný tepnou vedúci majú dĺžku väčšiu ako 8 cm. Avšak Yashargil presvedčený, že ostrý "napúčanie" je len dôsledkom neradikální extirpácia AVM.
10. Ak napriek všetkým preventívnym opatreniam ešte predčasne vypnete odtokovú žilu a objem AVM sa zvýši, mali by ste urýchlene znížiť krvný tlak na 70-80 mmHg. To môže zabrániť viacerým pretrhnutiam svojich ciev a umožní vám nájsť kŕmiace tepny a dôsledne ich vypnúť.
11. Ak sa napriek tomu vyskytne niekoľko výbuchov ciev AVM, nehrozí ich koagulácia, zvyšuje sa to len krvácanie. Stlačte ich bavlnenými pásikmi navlhčenými peroxidom vodíka a čo najskôr vyhľadajte podávacie tepny a vypnite ich. Len taká taktika zachráni život pacienta.
12. Ak lekár nadhodnocuje svoje schopnosti a počas operácie si uvedomil, že nemôže vyvolať radikálnu extirpáciu, môže zastaviť operáciu, ak:
    • a) odtok z AVM nebol porušený;
    • b) je znížený arteriálny prítok;
    • c) hemostáza je ideálna aj na pozadí tepovej arteriálnej hypertenzie.
13. Nemôžete úmyselne ísť na čiastočné odstránenie arteriovenóznych malformácií.
14. Pri operácii musíte vždy premýšľať o možnej transfúzii krvi. Čím väčšia je veľkosť AVM, tým viac krvi bude potrebná počas operácie.
15. Strata krvi až do 1 litra môže byť kompenzovaná náhradnými roztokmi plazmy, avšak veľká krvná strata si vyžaduje transfúziu krvi. Odporúčame odobrať vzorky krvi až do 200 ml pred operáciou 1-2 krát u samotného pacienta a opätovne začať s infúziou počas operácie. To vo väčšine prípadov umožňuje robiť bez darcovskej krvi.
16. Radikálnosť extirpácie AVM je indikovaná zmenou sfarbenia všetkých odvodňovacích žíl: stávajú sa tmavé čerešňové. Uchovanie najmenej jednej jasne červenej žily indikuje chirurgickú operáciu.

Spolu s radikálnou extirpáciou arteriovenóznej malformácie sa v posledných rokoch zaviedla endovaskulárna oklúzia AVM. Na tento účel sa používa zavedenie rôznych trombových látok do malformačných nádob. Predtým boli to prostriedky na báze zlúčenín lepidla - kyanokryláty. Teraz najsľubnejší je embolín, čo je 10% roztok lineárneho polyuretánu s nízkou molekulovou hmotnosťou v bezvodom dimetylsulfoxide. Pri embolii počas kontaktu s krvou dochádza k rýchlemu rozvoju konzistencie trombov fibril-elastika. Vo väčšine prípadov môže byť AVM vypnuté subtotálne (90-95%), čo je dostatočné na to, aby sa zabránilo jeho opakovanému pretrhnutiu. Endovaskulárna oklúzia je najviac indikovaná u pacientov s subkortikálnymi gangliami AVM a mostom, ako aj s obrovským AVM akéhokoľvek miesta. V mnohých prípadoch sa endovaskulárna embolizácia AVM uskutočňuje ako prvý stupeň pred jej radikálnou extirpáciou. Tým sa dosiahne zníženie straty krvi počas otvorenej operácie.

Malformácie malého a stredného objemu môžu byť tiež koagulované smerovaným protónovým lúčom, ale aplikácia tejto metódy je možná len na klinikách, ktoré sú vybavené lineárnym urýchľovačom. V tejto súvislosti metóda zatiaľ nenašla širokú aplikáciu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]