Orchipexy

Orchiopexia je rekonštrukčný chirurgický zákrok u mužských pacientov s vrodenou anomáliou, pri ktorej sa v miešku nenachádzajú jeden alebo oba semenníky (jednoducho nazývané semenníky), teda s diagnózou kryptorchizmu.

Patológia je v prevažnej väčšine prípadov (4/5) diagnostikovaná ihneď pri narodení a operácia sa odporúča vykonať v dojčenskom a ranom detstve. Podľa medzinárodného protokolu môže byť pacient operovaný už v 6-8 mesiacoch. Väčšina operácií sa vykonáva pred dovŕšením dvoch rokov. Takýto skorší zákrok sa považuje za vhodný, po prvé, aby sa zachovala potenciálna plodnosť, po druhé, pretože pravdepodobnosť vzniku onkopatológie nezostúpeného semenníka alebo jeho torzie je výrazne znížená, po tretie, čím je pacient menší, tým bližšie je miešok, to znamená, že je potrebné semenník posunúť na krátku vzdialenosť. Operácia sa nevykonáva pred dovŕšením šiestich mesiacov veku, pretože u väčšiny detí (približne 66 % prípadov diagnostikovaného kryptorchizmu) semenníky samy zostupujú do mieška. Zvyčajne sa to deje v prvých štyroch mesiacoch života, ale niekedy aj neskôr - až do 6-8 mesiacov. Po roku sa spontánny zostup semenníkov považuje za nemožný. Izolovaný kryptorchizmus je najčastejšou vrodenou anomáliou mužských pohlavných orgánov, ktorá postihuje takmer 1 % donosených detí vo veku 1 roka. [ 1 ]

Väčšina prípadov kryptorchizmu sa teda diagnostikuje v detstve a vtedy sa vykonáva orchiopexia. Niekedy sa však operácia vykonáva aj u starších detí a dokonca aj u dospelých. Môže sa to stať kvôli pomalosti rodičov, ale častejšie - z objektívneho dôvodu. U pätiny pacientov, spravidla s ektopiou vodiaceho väzu semenníka alebo oboch, sa v ranom veku palpujú v miešku, ale potom sa s rastom tela zdvihnú nahor, pretože sú pripevnené vyššie, čo im neumožňuje normálne zostúpiť na svoje miesto. V takomto prípade sa kryptorchizmus často zistí v ranom dospievaní po rýchlom raste počas puberty a operácia sa vykonáva u dospelého. [ 2 ]

Indikácie postupu

Zistený jednostranný alebo obojstranný kryptorchizmus.

Príprava

Orchiopexia je plánovaná operácia. Pacient absolvuje všeobecnú predoperačnú prípravu, ktorá má znížiť možné riziká počas operácie a bezprostredne po nej. Všeobecná príprava na plánovanú operáciu sa môže vykonať ambulantne a zahŕňa všetky vyšetrenia súvisiace s diagnózou stavu vyžadujúceho chirurgický zákrok a posúdenie celkového zdravotného stavu pacienta. Meria sa výška a hmotnosť pacienta, robia sa všeobecné krvné a močové testy a stolica sa vyšetruje na prítomnosť hlíst. Okrem toho sa stanovuje krvná skupina a Rh faktor, zrážanlivosť krvi, hladina glukózy a u pacienta sa vylučujú nebezpečné infekčné choroby: syfilis, tuberkulóza, AIDS. Počas vyšetrenia sa zistí, či mal pacient alergické reakcie. Ďalšie vyšetrenia môžu byť predpísané na základe uváženia ošetrujúceho lekára. [ 3 ]

Orchiopexia sa najčastejšie vykonáva v detstve, preto sa od rodičov získa písomný súhlas na vykonanie chirurgického zákroku v anestézii, ako aj na orchiektómiu, ak takáto potreba vznikne počas operácie.

Keďže orchiopexia sa vykonáva v celkovej anestézii, je potrebné tri až štyri dni pred operáciou dodržiavať určitú diétu, jesť ľahko stráviteľné potraviny a vylúčiť tie, ktoré spôsobujú nadúvanie a plynatosť. Noc pred zákrokom a ráno pred ním nemôžete jesť, musíte vyprázdniť črevá a bezprostredne pred operáciou sa pacient musí vymočiť, aby bol močový mechúr prázdny.

Technika orchipexies

Orchiopexia sa najčastejšie vykonáva u malých detí, najlepšie pred dosiahnutím jedného roka. S nezostúpenými semenníkmi sa dá žiť dlho a niektorým sa dokonca podarí stať sa otcami, ale je vysoká pravdepodobnosť, že si muž nezachová reprodukčnú funkciu a bude neplodný. Miešok vytvára optimálne podmienky pre fungovanie semenníkov, ktoré sú veľmi citlivé na zmeny teploty. Histologické štúdie semenníkov nachádzajúcich sa mimo mieška zaznamenávajú významné zmeny v spermatogénnom epiteli už u detí prvého roku života; do konca štvrtého roku je už nahradený rozsiahlymi výrastmi spojivového tkaniva; do šiestich rokov sa pozoruje výrazná fibróza. Do konca pohlavného vývoja pacient často trpí neplodnosťou.

Preto sa odporúča eliminovať kryptorchizmus vo veku od šiestich mesiacov do dvoch rokov. Preventívna orchiopexia vykonaná v ranom detstve, pri ktorej sa semenník spustí do mieška a zošije na miesto, umožňuje jeho normálny vývoj. Okrem toho včasný chirurgický zákrok pomáha vyhnúť sa akútnej chirurgickej patológii - torzii semenníkov, ktorá je u ľudí s kryptorchizmom bežná, a tiež znižuje riziko vzniku nádoru v budúcnosti.

Technika zahŕňa oddelenie semennej šnúry a nezostúpeného semenníka (mobilizácia) od vaginálneho výbežku pobrušnice, kde sa zvyčajne nachádza. V tomto prípade sa odstránia všetky vlákna spojivového tkaniva sprevádzajúce cievy. Mobilizácia sa vykonáva, kým semenník nedosiahne miešok. Táto fáza je prakticky rovnaká pre akúkoľvek metódu, hlavný rozdiel spočíva v prechode, umiestnení semenníka v miešku a fixácii tam. [ 4 ]

Okrem toho sa tieto zákroky delia na tie, ktoré sa vykonávajú v jednej alebo dvoch fázach. V súčasnosti sa za vhodnejšiu považuje jednostupňová orchiopexia, keď sa všetko od mobilizácie až po fixáciu vykoná naraz.

Dvojstupňové otvorené operácie sa tiež delia na dva typy. V minulosti pomerne populárna (a v niektorých klinikách sa stále vykonáva) operácia podľa Keatley-Baile-Torek-Hertsenovej metódy sa vykonáva v prípadoch, keď dĺžka semennej šnúry umožňuje okamžitý presun semenníka na jeho miesto. V štádiu I sa vytvorí femoroskrotálna anastomóza a semenník umiestnený v nej sa fixuje na široký femorálny väz. Po troch až šiestich mesiacoch sa semenník chirurgicky oddelí od fascie a miešok od stehna. Táto metóda sa dnes takmer nepoužíva, pretože okrem vážneho nepohodlia pre pacienta medzi týmito dvoma operáciami sa semenná šnúra ohýba na úrovni trieslového prstenca, čo vedie k narušeniu krvného obehu v cievach semenníka. Navyše v tomto prípade jej dĺžka umožňuje jednostupňovú operáciu. [ 5 ]

Ďalší typ dvojstupňovej operácie sa používa, ak semenník nemožno okamžite spustiť do mieška kvôli nedostatočnej dĺžke povrazca. Pripevní sa tam, kam sa čo najvoľnejšie (bez nadmerného napätia) dostane (zvyčajne na úrovni pubického hrbolčeka) a približne po šiestich mesiacoch až roku je semenník už umiestnený v miešku.

Všeobecnou nevýhodou akejkoľvek dvojstupňovej metódy je výrazný adhézny proces po prvej fáze operácie, ktorý sa vyvíja v zóne medziľahlej implantácie semenníka, čo v ňom vyvoláva negatívne morfofunkčné zmeny.

Uprednostňuje sa jednostupňová chirurgická technika. Napríklad jednostupňová operácia metódou Shumaker-Petrivalského, ktorá je rozšírená po celom svete. Táto metóda umožňuje otvorený prístup do trieslového kanála vrstvením mäkkých tkanív skalpelom. Cez ňu sa izoluje a spracuje peritoneálny výbežok s nezostúpeným semenníkom a semennou šnúrou podľa štandardnej schémy. Technika používaná na vedenie semenníka do mieška a jeho upevnenie tam je jedinečná. Ukazovákom sa vytvorí tunel na vedenie semenníka k miestu úponu, na ktorý sa zavedie do dolného rohu chirurgického rezu a opatrne sa prenesie na spodok mieška. Približne v strede spodok mieška sa urobí priečny rez do hĺbky jeho kože až po mäsitú membránu, dlhú približne 2 cm (aby prešiel semenník). Cez ňu sa pomocou komárovej svorky vytvorí dutina príslušného objemu, do ktorej sa semenník spustí, čím sa oddelí mäsitá membrána mieška od kože. Pomocou prsta sa tá istá svorka prevlečie cez rez na dne k chirurgickému otvoru v trieslovom kanáli, uchopí sa membrána semenníka, ktorá sa tam vytiahne, a vytiahne sa tunelom von cez rez na dne mieška. Pri tejto manipulácii sa uistite, že všetky zložky semennej šnúry (cievy, nervy a samotný vývod) voľne prechádzajú týmto otvorom. Semenník sa umiestni do pripravenej dutiny a niekoľkými stehmi sa prichytí k mäsitej membráne za zvyšky pošvového výbežku. Následne sa vykoná potrebné zošitie tkanív mieška a stehy sa aplikujú vrstvu po vrstve na chirurgickú ranu v trieslovom kanáli. [ 6 ]

Populárna je aj Sokolovova jednostupňová orchiopexia, ktorej hlavným znakom je prechod chirurgických nití cez kožu mieška pri fixácii semenníka.

Existuje mnoho metód vykonávania operácií, líšia sa hlavne v spôsoboch fixácie semenníka v miešku. V poslednej dobe sa stala populárnou najmä metóda fixácie nazývaná funikulopexia. Semenník sa fixuje na mieste zošitím semennej šnúry po celej jej dĺžke v trieslovom kanáli. Štrukturálne prvky semennej šnúry by sa nemali pri žiadnych metódach fixácie príliš naťahovať a navyše sa pri všetkých metódach snažia vyhnúť jej ohnutiu.

V prípade vysokej polohy nezostúpeného semenníka alebo krátkych ciev sa používa metóda autotransplantácie - vytvorí sa nový arteriovenózny pedikul, ktorý spojí cievy s novým zdrojom krvného zásobenia (zvyčajne ide o dolné epigastrické cievy). Nová mikrovaskulárna technika sa stala dobrou alternatívou k postupnému znižovaniu semenníka.

Modernou metódou je laparoskopická orchiopexia. Táto málo traumatická operácia trvá kratšie a vyžaduje si kratšie rehabilitačné obdobie. Môže sa vykonávať v niekoľkých fázach (s vysokou polohou semenníka v pobrušnici alebo krátkou semennou šnúrou). Laparoskopická orchiopexia je vhodná pre pacientov akéhokoľvek veku. [ 7 ]

Kontraindikácie postupu

Operácie sa nevykonávajú u detí a dospelých so závažnými systémovými ochoreniami, poruchami zrážanlivosti krvi, počas akútnych ochorení a exacerbácií chronických patológií. Ak sa stav pacienta podarí stabilizovať, je mu povolený chirurgický zákrok.

Dôsledky po postupe

Ak sa orchiopexia vykoná včas, teda pred dovŕšením dvoch rokov veku, následky operácie sú najpriaznivejšie. Semenník umiestnený v miešku sa vyvíja správne, prognóza na zachovanie plodnosti je priaznivá. Čím je pacient starší, tým je prognóza horšia a rehabilitácia trvá dlhšie. Funkcie semenníka sa nemusia vôbec obnoviť. Mladí pacienti po orchiopexii sú síce vyšetrení a podstupujú liečbu, ktorá môže byť účinná. Každý prípad má individuálny výsledok.

Orchiopexia je operácia, vo väčšine prípadov otvorená. Preto sú komplikácie po zákroku vždy možné. Po akomkoľvek chirurgickom zákroku je miesto operácie zapálené a opuchnuté, môže dôjsť ku krvácaniu, pacient pociťuje bolesť. Počas zákroku môže dôjsť k poškodeniu semennej šnúry, ciev a semenníka. Medzi neskoršie komplikácie patrí ischémia a atrofia semenníka, jeho nesprávne umiestnenie v miešku.

Komplikácie po postupe

Komplikácie sa vyskytujú nielen kvôli chybám lekárov. Existujú rôzne individuálne anatomické znaky a tiež - pacienti nie vždy dodržiavajú pooperačné obmedzenia.

Starajte sa o postup

Po otvorenej operácii strávi pacient v chirurgickej nemocnici týždeň až desať dní. Počas tejto doby je pod odbornou starostlivosťou zdravotníckeho personálu. Obväzy, ošetrenie rán a pooperačnú farmakoterapiu predpisuje ošetrujúci lekár a vykonávajú sa pod dohľadom zdravotných sestier. Po klasickej operácii môže pacient vstať nasledujúci deň. Po odstránení stehov je prepustený z nemocnice v uspokojivom stave. Rehabilitačné obdobie je tri mesiace, počas ktorých musí pacient obmedziť fyzickú aktivitu, vyhýbať sa plávaniu vo vodných plochách, bazénoch a nenavštevovať saunu ani parný kúpeľ.

Laparoskopická orchiopexia skracuje dobu hospitalizácie a rehabilitačného obdobia. Kožné otvory sa utesnia lepiacou páskou, zošívajú sa sponkami alebo sa aplikuje jeden či dva stehy. Profesionálne obväzy nie sú potrebné. Pacient je prepustený deň po operácii. Trvanie vyššie uvedených obmedzení sa skracuje na jeden mesiac. [ 8 ]

Recenzie

Väčšinou píšu matky malých detí, ktoré podstúpili klasickú otvorenú operáciu. Vo všeobecnosti im všetko dobre prebehne, bez komplikácií. Poznamenáva sa, že je ťažké sa zotaviť z celkovej anestézie, strach z lekárov, ktorí ich bolia pri výmene obväzov, čo je prirodzené - deti sú malé.

Dieťa sa často po operácii prebudí a cíti sa dobre a začína chápať, že ho bolí iba počas výmeny obväzu na druhý deň.

Podľa recenzií sú deti po otvorenej operácii prepustené na druhý deň. Potom s nimi prichádzajú na obväzy a odstránenie stehov ambulantne.

V podstate každý píše hneď po operácii, pod dojmom.

Dlhodobé výsledky sa opisujú zriedkavo, napríklad tri roky po operácii (bol tam hypertrofovaný semenník), nebol odstránený, bol spustený do mieška a teraz sa vyvíja normálne.

Niektorým po operácii predpísali hormonálnu terapiu, počas ktorej dieťa výrazne pribralo, ale po vysadení liekov sa všetko obnovilo a vývoj bol normálny.

Neexistujú žiadne recenzie od dospelých mužov, ktorí podstúpili operáciu v ranom detstve.