Organizácia detekcie pacientov s tuberkulózou

Identifikácia pacientov TB - systematické, organizované v určitým spôsobom a krytých predpisy výkonnosti zdravotníckych zariadení, ktorých cieľom je selekciu osôb s podozrením na tuberkulózu, a ich následné vyšetrenie na potvrdenie alebo vylúčenie tejto diagnózy.

[1], [2], [3],

Identifikácia pacientov pri liečbe

Jednou z priorít v systéme opatrení proti tuberkulóze v moderných podmienkach je detekcia tuberkulózy v zdravotníckych zariadeniach rôznych profilov u tých, ktorí požiadali o lekársku starostlivosť. Identifikácia pacientov s tuberkulózou u tých, ktorí hľadajú lekársku starostlivosť v inštitúciách všeobecnej liečebnej siete, vykonávajú zamestnanci týchto inštitúcií.

Pacienti podliehajú vyšetreniu:

• so symptómami zápalového bronchopulmonárneho ochorenia (respiračné príznaky):
  • prítomnosť predĺženého kašľa (viac ako 2 až 3 týždne) s vylučovaním spúta:
  • hemoptýza a pľúcne krvácanie;
  • bolesť na hrudníku spojená s dýchaním;
• s pretrvávajúcimi viac ako 2-3 týždňami symptómov intoxikácie:
  • zvýšená telesná teplota;
  • slabosť;
  • zvýšené potenie, najmä v noci;
  • strata telesnej hmotnosti.

V podmienkach vytvorenia verejných zdravotníckych služieb akéhokoľvek profilu sa liečia všetky osoby s príznakmi ochorení dýchacích ciest:

• klinické vyšetrenie: sťažnosti zo štúdie, anamnéza, vykonanie fyzickej vyšetrenia;
• Laboratórna štúdia: trikrát sa skúma mikroskop (ak je k dispozícii) pre mykobaktérium s kyselinou nalačno za použitia farbenia Tsiol-Nelsen;
• Röntgenové vyšetrenie hrudných orgánov v dostupnom priestore pre inštitúciu (najlepšou možnosťou je použitie digitálnej fluorografie). Väčšina pacientov s infekčnými formami tuberkulózy má príznaky ochorenia. Preto je mikroskopické vyšetrenie sputa u ľudí, ktorí idú do zdravotníckych zariadení s podozrivými sťažnosťami na tuberkulózu, najrýchlejším spôsobom identifikácie epidemicky nebezpečných bodov. Prvý a druhý spúta vzorka odobratá v prítomnosti zdravotníckeho pracovníka denné liečbu pacientov (s intervalom 1,5-2 hodín), a potom je izolovaný riad pre zber spúta ráno pred druhej návšteve u lekára.

Ak pacient žije ďaleko od zdravotníckeho zariadenia alebo je v neuspokojivom stave, je hospitalizovaný 2-3 dni na vyšetrenie.

V odľahlých osadách je potrebné trénovať paramedikov alebo iných zdravotníckych pracovníkov v technike zbierania a konzervovania spúta. V terapeutických, pľúcnych a ostatných zariadeniach lôžkových zdravotníckych akéhokoľvek druhu, ktorá prijíma pacientov s akútnymi a chronických zápalových ochorení respiračného, hlienu ohováračské mikroskopiu, zafarbených Ziehl-Nelsen - povinnú súčasť prieskumu. Zhromaždené spúšte by mali byť doručené čo najskôr do laboratória. Ak nie je to možné, je materiál uchovávaný v chladničke pri teplote vzduchu 4-10 ° C, pokiaľ sa laboratórium nachádza v určitej vzdialenosti od zdravotníckych zariadení, náklady na materiál pre výskum vykonáva 1 alebo 2 krát týždenne.

V neprítomnosti acidorezistentné bacily vo všetkých troch skúmaných spúta náteroch, ale prítomnosť klinických a rádiografických známky zápalu v pľúcach môže viesť skúšobnej liečby trvajúcej až 2 týždne, širokospektrálne antibiotiká. Pokiaľ nie je nutné použiť formulácie s antituberculosis aktivity (streptomycín, kanamycín, amikacín, kapreomycin, rifampicín, rifabutín, fluorochinolóny skupiny et al.). Ak je antibiotická terapia neúčinná, pacient by mal byť označený ako zariadenie proti tuberkulóze.

Ak je k dispozícii potrebné vybavenie v zdravotníckych zariadeniach akéhokoľvek profilu, predovšetkým v terapeutických a pulmonologických nemocniciach, mali by sa použiť morfologické, cytologické a mikrobiologické potvrdenia diagnózy tuberkulózy. Invazívne vyšetrenia sa vykonávajú v nemocnici alebo, ak je to možné, v nemocnici jedného dňa. Denné nemocnice alebo iné stacionárne substitučné podmienky

Rozsah vyšetrenia pacienta s podozrením na tuberkulózu je určený potrebou získať spoľahlivé potvrdenie alebo vylúčenie diagnózy tuberkulózy. Ak je v tejto inštitúcii nemožné zabezpečiť vykonanie nevyhnutného výskumu, pacient by mal byť odkázaný na zdravotnícke zariadenie, kde existuje takáto príležitosť.

Na pôrodníckych bodov v ambulanciách, okresnej nemocnice, by mali byť ambulantné kliniky zhromažďovať a analyzovať sťažnosti a anamnézu, trojnásobne vykonaná spúta ohováračskú mikroskopia s farbou Ziehl-Nelsen detekovať bacily acidorezistentné, vyrobené bežné vyšetrenie krvi a moču, au detí a dospievajúcich - tuberkulínový test Mantoux.

Na úrovni mestskej nemocnici v tejto oblasti výskumu je potrebné doplniť RTG (x-ray) vyšetrenie pacienta a potrebné konzultácie s odborníkmi z extrapulmonary ochorení indikovaných prípadoch (neurológ, urológ, ortopéd, gynekológa, očného lekára, atď ..).

V inštitúciách môžu byť oblastné, regionálnej, národnej a federálnej vyšetrenie doplnené high-tech metód rádiodiagnostiky (počítačová tomografia, magnetická rezonancia, pozitrónová emisná tomografia), endoskopické vyšetrenie, imunologické a špeciálnych metód vyšetrenie špecialistom na mimopľúcnym patológie cytológia a histológia štúdium bioptických vzoriek. Vo veľkých nemocníc a kliník liečebných, chirurgických a pľúcne indikácie na neho môžu byť použité ako molekulárne genetických metód pre detekciu Mycobacterium tuberculosis, tech invazívne chirurgické diagnózy.

Pri pozitívnych alebo pochybných výsledkoch vyšetrenia v zdravotníckych zariadeniach akéhokoľvek profilu je pacient poslaný do inštitúcie proti tuberkulóze na potvrdenie alebo vylúčenie diagnózy tuberkulózy a navedenie pacienta do záznamu.

Na posúdenie úrovne organizácie včasnej detekcie pacientov s tuberkulózou sa používajú tieto ukazovatele a kritériá:

• pokrytie obyvateľstva skríningovými inšpekciami (malo by to byť 60-70% počtu ľudí žijúcich na území);
• podiel pacientov s aktívnou tuberkulózou, ktorý sa zistil počas kontrolných štúdií medzi všetkými prvými registrovanými (70-75%);
• podiel všetkých aktívne detegovaných pacientov mikroskopickým vyšetrením spúta medzi všetkými novodiagnostikovanými pacientmi s TB s dýchacími orgánmi - predčasnou detekciou (nie viac ako 10%);
• podiel novo diagnostikovaných pacientov s fibrózo-kavernóznou tuberkulózou (nie viac ako 1-1,5%);
• podiel pacientov, ktorí zomreli na tuberkulózu v prvom roku sledovania, medzi všetkými tými, ktorí zomreli na tuberkulózu;
• podiel pacientov s diagnózou so všetkými úmrtiami na tuberkulózu (5%) a medzi prvými registrovanými (1%).

Aktívna detekcia pacientov s tuberkulózou

Pod aktívny detekciu tuberkulózy v Rusku je všeobecne chápané ako identifikáciu pacientov v priebehu prieskumov, bez ohľadu na prítomnosť alebo neprítomnosť príznakov tuberkulózy. Aktívne detekcie tuberkulózy sa vykonáva pri skríningu (screening) vyšetrenie (zvyčajne označované ako "preventívne"), pri skúmaní nebezpečenstva alebo pri vyšetrení osôb, ktoré sa uplatňujú v nemocnici o akejkoľvek chorobe a sťažujú na netuberkulózními procesu.

Zodpovednosť za prácu na včasnej aktívnej detekcii pacientov s tuberkulózou znášajú vedúci zdravotníckych zariadení. Vedúci miestnych zdravotníckych úradov a Rospotrebnadzor dohliadajú na zistenie pacientov s tuberkulózou. Organizačná a metodologická pomoc zabezpečujú pracovníci inštitúcií proti tuberkulóze.

Po mnoho rokov bol základom pre aktívnu detekciu tuberkulózy respiračných orgánov u dospelých v Rusku fluorografická metóda vyšetrovania, ktorú vykonáva celá populácia každých 1-2 roky. Hromadné röntgenové prieskumy vzťahuje väčšina populácie a umožniť identifikáciu pacientov s tuberkulózou dýchacieho systému v relatívne skorých štádiách ochorenia, väčšinou s obmedzenou procesmi, mierne ťažkých klinických prejavov choroby alebo ich úplné neprítomnosti.

Systém aktívnej detekcie pacientov s tuberkulózou v súčasnosti prechádza obdobím modernizácie a prechodu na nové organizačné technológie a výskumné metódy.

V moderných podmienkach je aktívna detekcia tuberkulózy medzi týmito skupinami obyvateľstva najčastejšie diagnostikovanou tuberkulózou považovaná za prioritu v takzvaných vysokorizikových skupinách pre tuberkulózu. Súčasne je možné použiť všetky dostupné metódy na detekciu tuberkulózy.

Na aktívne identifikovanie pacientov s tuberkulózou sa používajú tri metódy:

• ray (hlavne fluorografická metóda, najlepšie digitálne röntgenové zariadenie). Táto metóda sa používa na detekciu tuberkulózy u dospelých a dospievajúcich;
• mikrobiologické vyšetrenie sputa a moču u ľudí s príznakmi respiračného a renálneho ochorenia. Používa sa na vyšetrenie dospelých, mladistvých a menej často detí;
• tuberkulínová diagnostika. Používa sa ako skríningová metóda na skúmanie detí a čiastočne adolescentov.

Hlavnou vecou pri detekcii tuberkulózy je metóda fluorografického vyšetrenia. Pri testovaní fluorografických vyšetrení sa v skorých štádiách zistia pľúcne formy tuberkulózy, keď symptómy ochorenia (subjektívne a objektívne) chýbajú alebo sú málo vyjadrené. Mikrobiologická metóda skúmania spúta je veľmi dôležitou dodatočnou metódou na identifikáciu pacientov s infekčnými formami tuberkulózy.

Nasledujúce skupiny obyvateľstva podliehajú zisťovaniu 2 krát ročne:

• vojenskí vojaci, ktorí vykonávajú vojenskú službu v odbore;
• zamestnanci materských nemocníc (oddelenia);
• osoby, ktoré sú v tesnom domácom alebo profesionálnom kontakte so zdrojmi infekcie tuberkulózy;
• osoby odobraté z evidovaných záznamov v liečebno-profylaktických špecializovaných zariadeniach proti tuberkulóze v súvislosti s regeneráciou - počas prvých troch rokov po vyradení z registra;
• osoby trpiace tuberkulózou a ktoré majú zbytkové zmeny v pľúcach - počas prvých troch rokov od zistenia choroby;
• Infikované HIV;
• pacienti, ktorí sú na dispenzárnej registrácii v narko- logických a psychiatrických zariadeniach;
• osoby prepustené z väzenských zariadení a zariadení na nápravu - počas prvých 2 rokov od prepustenia;
• vyšetrovaní väzni, zadržiavaní vo vyšetrovacej väzbe a odsúdenými v nápravných zariadeniach.

Nasledujúce skupiny obyvateľstva podliehajú zisťovaniu raz za rok:

• pacientov s chronickými nešpecifickými ochoreniami dýchacieho systému, gastrointestinálneho traktu, močovej sústavy;
• pacienti s diabetes mellitus:
• osoby užívajúce kortikosteroidy, ožarovanie a cytostatické liečenie;
• Osoby patriace do sociálnych skupín s vysokým rizikom tuberkulózy:
  • bez konkrétneho miesta bydliska;
  • migranti, utečenci, vnútorne vysídlené osoby;
  • ktorí žijú v lôžkových zariadeniach sociálnej starostlivosti a zariadeniach sociálnej starostlivosti pre ľudí bez špecifického miesta pobytu a zamestnania;
• osoby pracujúce:
  • v sociálnych službách pre deti a dorast;
  • v lekársko-profylaktických, sanatorium-resort, vzdelávacích, zlepšovacích a športových zariadeniach pre deti a mládež.

Mimoriadne lekárske vyšetrenia s cieľom zistiť tuberkulózu podliehajú:

• osoby žijúce spolu s tehotnými ženami a novorodencami;
• občania prijatí na vojenskú službu alebo vstup do vojenskej služby na základe zmluvy;
• Osoby, ktorých infekcia HIV je diagnostikovaná prvýkrát.

Pri analýze pokrytia populácie vyšetreniami a podielu novo diagnostikovaných pacientov s aktívnou tuberkulózou je potrebné tieto ukazovatele porovnať s výskytom tuberkulózy.

Zníženie pokrytia obyvateľstva skríningovými vyšetreniami a znížením kvality týchto vyšetrení vytvorilo ilúziu blahobytu, ktorá neumožnila včasný vývoj vhodných opatrení na zlepšenie odhalenia pacientov s tuberkulózou.

V priebehu roka 2005 bolo počas skríningových testov diagnostikovaných 51594 pacientov s aktívnou tuberkulózou.

Bez použitia fluorografickej metódy by teda asi polovica novo diagnostikovaných pacientov s tuberkulózou (49,5%) zostala neznáma a liečba a profylaktické opatrenia proti nim a tým, ktoré sa okolo nich neuskutočnili. Analýza výsledkov bakteriologických výskumných metód aktívnej detekcie pacientov s tuberkulózou svedčí o ich neadekvátnej aplikácii a potrebe zlepšiť prácu týmto smerom.

Účinnosť fluorografických vyšetrení závisí od:

• úplné účtovníctvo osôb, ktoré sú predmetom zisťovania a plánovania ich prieskumu;
• organizácia skúšok v fluorografických skrinkách;
• organizácia prieskumu osôb s identifikovanými zmenami.

Plánovanie prieskumov, organizáciu a podávanie správ zabezpečujú vedúci lekársko-profylaktických inštitúcií podľa jednotlivých záznamov o obyvateľstve podľa princípu územnej alebo územnej výroby. Prieskumy sa vykonávajú vo fluorografických pracoviskách policlinikov, nemocníc, dispenzárov TBC v mieste bydliska, na pracovisku pri hľadaní lekárskej pomoci. Je veľmi dôležité zvážiť všetky údaje o rozsahu územia pre štatistické a lekárske spracovanie, čo je možné, ak existuje jeden informačný systém. Systém by mal byť k dispozícii pre lekárske inštitúcie v prípade opakovaných vyšetrení pacientov. Zavedenie takéhoto systému umožní:

• znížiť radiačné zaťaženie pacientov;
• vylúčiť duplicitu prieskumov;
• využiť možnosť retrospektívneho štúdia röntgenových štúdií z minulých rokov. Skrátiť čas diagnostiky a v dôsledku toho začať v skoršej dobe primeranú liečbu;
• identifikovať proces tuberkulózy v počiatočných štádiách vývoja, čo zvýši účinnosť liečby a povedie k zníženiu úmrtnosti;
• vytvoriť databázu na vedeckú analýzu trendov vývoja tuberkulózy a výmeny informácií.

Pri kontrole fluorografických vyšetrení sa okrem tuberkulózy, posttuberkulóznych zmien, rakoviny pľúc, metastatických pľúcnych lézií, benígnych nádorov, sarkoidózy odhaľujú. Pneumokoniosa. Emfyzém pľúc, pneumofibróza. Pleurálne adhézie, adhézie, kalcifikácie, mediastinálna patológia, srdcová patológia, skolióza chrbtice, možnosti vývoja a patologické zmeny rebier atď.

Rýchly vývoj digitálnych technológií v röntgenovej diagnostike za posledných 10 rokov umožnil mnohokrát znížiť dávku pacienta a využiť počítačové spracovanie obrazu. Aktívne zavedenie digitálnej rádiografickej techniky do praktickej zdravotnej starostlivosti dramaticky zmenilo postoj k stavu vyšetrení pomocou fluorografie a zvýšilo diagnostické schopnosti metódy detekcie tuberkulózy a iných pľúcnych ochorení. Je povzbudivé poznamenať, že domáce odvetvie dnes môže poskytnúť krajine digitálnu fluorografiu dobrej kvality. Zároveň sú ich náklady 4 až 5 krát nižšie ako náklady na cudzie analógie.

Ďalšia etapa zlepšenie digitálnej technológie v rádiológii uvažovať o vytvorení nízkou dávkou digitálnych prístrojov ďalšej generácie s vysokým rozlíšením (medzi 2,3 a 1 mm parných potrubí a viac), čo umožňuje nielen identifikovať zmeny v pľúcach, ale aj pre diagnostiku tuberkulózy v ranej fáze.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Detekcia tuberkulózy u detí a adolescentov

Charakteristickým rysom tuberkulózy u detí, zapojenie do patologického procesu celého lymfatického systému, hlavne vnútrohrudných lymfatických uzlín a pomalé involúcia konkrétnych zmien v nich. Lokalizácia pôvodca do lymfatického systému - jedným z dôvodov, ktoré obmedzujú možnosť bakteriologické potvrdenie diagnózy (najmenej 90% detí a 50% dospievajúcich s novo diagnostikovanou pľúcnej tuberkulózy a vnútrohrudných lymfatických uzlín nie sú MBT). V týchto prípadoch je diagnostika tuberkulózy založená na kombinácii údajov z histórie, výsledkov tuberkulínovej diagnostiky, údajov o klinickej rádiológii a výsledkov laboratórnych testov.

Voľba metód na vykonávanie výskumu určuje biologické vekové charakteristiky mladistvoplánovaného kontingentu a. Ako dôsledok charakteristických znakov priebehu infekcie tuberkulózy u dieťaťa. Ciele všeobecného liečebné a preventívne siete v oblasti, v centrách starostlivosti o deti (škôlky, školy), praktickí lekári, rodinní lekári sú zahrnuté masovú tuberkulín, vedenie anti-TB očkovanie novorodencov, že nie sú očkované v nemocnici, preočkovanie s BCG.

[11], [12],

Detekcia tuberkulózy pri vyhľadávaní lekárskej pomoci

Pri hľadaní lekárskej pomoci je tuberkulóza detekovaná u 40-60% starších detí a dospievajúcich, u prevažnej väčšiny detí prvého roka života. V tomto prípade sa zvyčajne vyskytujú najbežnejšie a najťažšie formy. Takmer všetky dojčatá s tuberkulózou prichádzajú najprv na oddelenia všeobecnej lekárskej starostlivosti s takými diagnózami, ako sú pneumónia, akútna vírusová infekcia dýchacích ciest, meningitída. Pri absencii pozitívnej dynamiky liečby vzniká podozrenie na tuberkulózu, po ktorom sú deti hospitalizované v špecializovaných detských oddeleniach tuberkulózy.

Adolescenti (študenti v stredných špecializovaných vzdelávacích inštitúciách, pracujúci, neorganizovaní) by mali byť vyšetrení pomocou röntgenovej (fluorografickej) metódy v nasledujúcich prípadoch:

• pri akomkoľvek odkaze na lekára, ak sa fluorografia nevykonala v bežnom roku;
• keď sa odkazuje k lekárovi s príznakmi, ktoré môžu byť podozrenie na tuberkulózu (pľúcne predĺženú priebeh ochorenia (viac ako 14 dní), pleurálny výpotok, subakútne a chronické lymfadenitída, erythema nodosum, chronické ochorenia oka, močových ciest, atď.);
• pred vymenovaním fyzioterapeutického ošetrenia;
• pred vymenovaním terapie kortikosteroidmi;
• často a dlhodobo chorí adolescenti sa vyšetrujú počas exacerbácie bez ohľadu na čas predchádzajúcej fluorografie.

[13], [14], [15],

Detekcia tuberkulózy počas preventívnych vyšetrení

Masová tuberkulínová diagnostika sa uskutočňuje pomocou Mantouxovej reakcie s 2 tuberkulínovými jednotkami (TE) pre deti a dospievajúcich očkovaných proti tuberkulóze. Vzorka sa robí raz ročne od veku jedného roka. Deti a dospievajúci, ktorí neboli očkovaní proti tuberkulóze, sa testujú raz za 6 mesiacov od veku 6 mesiacov pred očkovaním.

Fluorografia sa podáva adolescentom v práci alebo v škole. Práca v malých podnikoch a neorganizovaná - v polyklinike a PDD.

Fluória sa vykonáva adolescentmi od 15 do 17 rokov ročne av budúcnosti podľa schémy vyšetrenia dospelého obyvateľstva - najmenej 1 krát za 2 roky. Adolescenti, ktorí prichádzajú do vzdelávacích inštitúcií z iných regiónov Ruska a krajín SNŠ, dostanú fluorografiu, ak nebudú poskytnuté alebo už viac ako 6 mesiacov od jej vzniku.

Pred narodením dieťaťa v prvých 6 mesiacoch tehotenstva vykonáva fluorografia všetky osoby, ktoré s dieťaťom budú bývať v tom istom byte.

Bakteriologické testy na diagnostiku tuberkulózy sa vykonávajú, ak má dieťa:

• chronické ochorenia dýchacích ciest (vyšetrenie sputa);
• chronické ochorenia močového systému (moč);
• meningitída (vyšetrenie mozgovomiechovej tekutiny na mycobacterium tuberculosis, fibrínový film).

Detekcia počas vyšetrenia kontaktom. Pri identifikácii každom prípade aktívnu formu tuberkulózy (chorého muža, choré zviera) vystavené na neho deti a dospievajúci je povinné konzultovať TB špecialistu a pozoroval TBC výdajne v GDU IV. Možné kontakty:

• domácnosť (rodina, súvisiace);
• bývajú v tom istom byte;
• žije na jednom schodisku;
• pobyt na území tuberkulózy;
• ktorí žijú v rodinách chovateľov hospodárskych zvierat, ktorí majú choré hospodárske zvieratá alebo ktorí pracujú na tuberkulóznych farmách, ktoré nie sú endemické.

Pediater všeobecne ambulantnej sieť zdravotnej starostlivosti musí byť schopný identifikovať deti s rizikom vzniku tuberkulózy, vykonávať nevyhnutné diagnostické a liečebné a preventívne opatrenia v súvislosti s týmito skupinami detí riadne a systematicky používať metódy na zistenie TB infekcii a zabrániť rozvoju ochorenia v detskom veku.

[16], [17], [18], [19],

Identifikácia tuberkulózy v inštitúciách všeobecnej lekárskej siete

V inštitúciách všeobecnej lekárskej siete sa vykonáva primárna diferenciálna diagnostika tuberkulózy s ochoreniami netuberkulárnej etiológie. Ak to chcete urobiť:

• zozbierať anamnézu citlivosti na tuberkulín v predchádzajúcich rokoch a informácie o imunizácii BCG vakcínou;
• vykonávať individuálnu tuberkulínovú diagnostiku.
• deti a adolescenti sú liečení ftiziatrom;
• na odporúčanie ftiziatriky vykonávať klinickú tuberkulínovú diagnostiku, röntgenové vyšetrenie atď.

Detekcia tuberkulózy v dispenzaroch TBC

Jednou z úloh PDD je organizácia primárneho klinického vyšetrenia detí a adolescentov s rizikom tuberkulózy (GDU 0, IV a VI). Povinné diagnostické minimum pre prieskumy vykonávané v podmienkach PDD zahŕňa:

• oboznámenie sa s anamnézou a fyzickým vyšetrením detí a dospievajúcich z rizikových skupín na vývoj choroby;
• individuálna tuberkulínová diagnostika;
• laboratórna diagnostika (krvné a močové testy);
• bakteriologická diagnostika: luminiscenčná mikroskopia a kultivácia moču, hlien alebo škvrna z krku na mycobacterium tuberculosis (trikrát);
• Röntgenové vyšetrenie a (alebo) tomografické vyšetrenie.

[20], [21], [22],

Dohľad nad výdajom

Jednou z najdôležitejších aktivít inštitúcií proti tuberkulóze je dispenzárne sledovanie pacientov. Formy a metódy dispenzárnej práce sa v priebehu rokov zmenili na existenciu inštitúcií proti tuberkulóze. Základom všetkých prevádzkových dispenzárnej skupín (1938, 1948, 1962, 1973 .. 1988, 1995), princíp dlhodobo (2-4 roky) monitorovanie odpor hojenie po komplexnej terapie.

V súvislosti so znížením účinnosti liečby pacientov s TBC, zvýšenie počtu bakteriologických (3 krát za posledných 15 rokov), s princípmi dispenzárnej pozorovanie kontingentu anti-TB zariadenia boli zmenené. Právny rámec tohto nového systému dispenzárnej sledovania a zváženie kontingentu anti-TB inštitúcií sa stala federálny zákon "o predchádzaní šírenia tuberkulózy v Ruskej federácii", rozhodnutie ruskej vlády o zavedení počte zákona 892 z 25. Decembra 2001 .. Poradí Ministerstvo zdravotníctva Ruska № 109 z 02 marca 2003 na základe svojich revidovaných pokynov ošetrovňa pozorovanie podmienenej anti-TB inštitúciami, takmer 1 milión počtu rezu vojakov, ktorý sa skladá z účtu , TB špecialisti a zameranie na pacientov, ktorí potrebujú liečbu. Nasledujúce zásady sú založené na novej skupine dispenzárov:

• platnosť určenia aktivity tuberkulózneho procesu a vykonávanie diferenciálnej diagnostiky;
• platnosť a aktuálnosť riešenia otázky klinickej liečby tuberkulózy;
• potvrdenie pretrvávania vyliečenia pri pozorovaní pacientov v kontrolných skupinách;
• uskutočňovanie kurzov na liečbu proti relapsom podľa indikácií.

[23], [24], [25], [26], [27], [28],

Skupiny sledovania a registrácie dospelých

Existuje niekoľko skupín dispenzárnych pozorovaní (GDN) a účet (GDU) dospelých kontingentov inštitúcií proti tuberkulóze.

Skupina dispenzárneho pozorovania 0 (GDM 0)

Táto skupina zahŕňa jednotlivcov. Vyžadujúcu diagnózu aktivity tuberkulózy (GDN 0A) a diferenciálnej diagnózy (GDN OB). Diagnóza ochorenia sa uskutočňuje u pacientov, ktorí sa prvýkrát aplikovali na inštitúciu proti tuberkulóze, ako aj u predtým registrovaných pacientov. Doba trvania diagnostického obdobia a obdobia sledovania v HDU 0 by mala byť 2 až 3 týždne a najviac 3 mesiace pre testovanú terapiu.

Po dokončení diagnostického obdobia stanovenie aktívna forma tuberkulózy u pacienta premenený PAU I. Pri identifikácii nontubercular ochorení alebo neaktívne pacient tuberkulózy sa odstráni z účtu a poslal na kliniku a vhodné odporúčania. Osoby zložená zapísaná v PAU III, IV, z ktorých bolo potrebné stanoviť aktivitu existujúcich zmien neprekladajú do PAU 0. Tieto problémy sú riešené v prieskume a sledovanie týchto pacientov v rovnakom dávkovacom skupiny.

Skupina dispenzárnych pozorovaní I (PHD I)

V GDU I zahŕňa pacientov s aktívnymi formami tuberkulózy: v podskupine IA s novo diagnostikovanou chorobou v IB s recidívou tuberkulózy. Obaja podskupina deleno ďalšie 2 v závislosti na tom, či pacienta bakteriologických: IA (MBT +), IA (MBT-), IB (MBT +) a (IB MBT-). Okrem toho v tejto skupine bola izolovaná podskupina IB pre pacientov, ktorí spontánne prerušili liečbu alebo ktorí neboli včas vyšetrení na konci liečby (tj výsledok liečby zostal neznámy). Skupina pacientov s tuberkulózou respiračných orgánov je označená ako IA TOD, skupina pacientov s tuberkulózou s extrapulmonárnou a lokalizačnou IA TVL.

Problém registrácie novodiagnostikovaných pacientov s tuberkulózou a odstupovanie z tohto účtu rozhoduje CEAC alebo KEK o prezentácii ftiziatria alebo príslušného odborníka v inštitúcii proti tuberkulóze (oddelenie tuberkulózy). Dĺžka trvania sledovania v GDU I závisí od načasovania vymiznutia príznakov aktívnej tuberkulózy dýchacieho systému, ale nemalo by presiahnuť 24 mesiacov od dátumu registrácie. Po zmiznutí príznakov aktívnej tuberkulózy sa liečba považuje za kompletnú a účinnú a pacient sa ako klinicky uzdravený prenesie do GDU III na následnú kontrolu pretrvávania liečby a odôvodnenie jej prenesenia do skupiny III.

Skupina dispenzárnych pozorovaní II (GDN II TOD, GDN II TVL)

U pacientov s GDU II sa pozorovali pacienti s aktívnymi formami tuberkulózy s chronickým priebehom ochorenia, najmä s vylučovaním baktérií a deštruktívnymi zmenami. Skupina obsahuje 2 podskupiny. V podskupine IIA sa pozorujú pacienti, ktorí vyžadujú intenzívnu liečbu, s pomocou ktorých je možné dosiahnuť klinické vyliečenie a preniesť pacienta na GDN III. V podskupine PB sa uvádzajú pacienti s dlhotrvajúcim procesom vyžadujúcim všeobecnú rekonštitučnú, symptomatickú liečbu a pravidelnú (ak existuje dôkaz) liečba proti tuberkulóze. Doba pozorovania v GDU II nie je obmedzená.

Chronická aktívnej formy tuberkulózy - dlhý (viac ako 2 roky) zvlnenie (remisia, exacerbácia) pre ochorenie, pri ktorých sa uloženej rádiologické a klinické príznaky aktivity bakteriologické tuberkulózne procesu. Chronická aktívnej formy tuberkulózy dochádza v dôsledku neskorej detekcii ochorenia, nesystematické a nedostatočných vlastností liečebných imunitného stavu tela alebo sprievodných ochorení komplikujúcich na tuberkulózu.

Nie je dovolené preniesť z GDU I na pacientov s GDN II, ktorí dokončili priebeh liečby, bez deštruktívnych zmien a vylučovania baktériami. Na potvrdenie trvanlivosti vytvrdzovania. Toto je základný rozdiel medzi novým systémom pozorovania GDN II a prvým systémom pozorovania.

Skupina výpožičnej registrácie III (GDU III TOD GDU III TVL)

V GDU III (kontrola) sa ľudia, ktorí sú vyliečení z tuberkulózy, považujú za veľké a malé reziduálne zmeny alebo bez nich. GDU III je skupina so zvýšeným rizikom recidívy tuberkulózy. V tejto skupine sa po ukončení pozorovania v GDU I a II monitoruje pretrvávanie klinickej liečby a platnosť tejto diagnózy.

Čas pozorovania závisí od veľkosti zostatkových zmien a priťažujúcich faktorov vrátane komorbidity. Dĺžka pozorovania jedincov s veľkými reziduálnymi zmenami v prítomnosti zhoršujúcich sa faktorov je 3 roky, s malými zostatkovými zmenami bez priťažujúcich faktorov - 2 roky bez zostatkových zmien - 1 rok.

V posledných rokoch došlo k zvýšeniu reaktivácie tuberkulózy u pacientov s GDU III. Zvýšenie počtu recidív nastáva na jednej strane v dôsledku nesprávneho vyhodnotenia aktivity procesu (liečby) pri prenose na GDU III na druhej strane - kvôli skutočnej reaktivácii ochorenia. V tejto súvislosti sa odporúča zvýšiť čas pozorovania v GDU III na 5 rokov.

Dispenzárny účet IV (GDU IV)

V GDU IV zahŕňajú osoby, ktoré sú v kontakte s pacientmi s tuberkulózou. V skupine sú 2 podskupiny. V podskupine IVA sa zvažujú osoby. (rodinné, súvisiace, bývanie) s pacientom s aktívnou tuberkulózou so zisteným a neidentifikovaným uvoľňovaním baktérií. Dĺžka trvania pozorovania v tejto skupine je obmedzená na jeden rok po ukončení účinnej liečby pacienta s tuberkulózou, počas výskytu ohniska alebo po smrti pacienta z tuberkulózy. Títo ľudia podstúpili dve cykly chemoprofylaxie počas 3 mesiacov po 1 roku od identifikácie zdroja infekcie. Komplexné vyšetrenie osôb, ktoré sú v kontakte s chorou tuberkulózou, sa vykonáva dvakrát ročne.

V podskupine IVB sa berú do úvahy osoby, ktoré majú profesionálny a produktívny kontakt s pacientmi a zvieratami s tuberkulózou, ako aj so všetkými jednotlivcami. Ktorí majú kontakt s bakteriovydelitelyami na pracovisku. Dĺžka pobytu v Štátnej správe daní IVB závisí od doby práce v podmienkach ohrozenia pri práci a výrobného kontaktu plus 1 rok po jeho ukončení. Kontrolné komplexné vyšetrenie sa vykonáva najmenej raz za rok. Osobám, ktoré sú členmi tohto GDH, sa odporúčajú všeobecné zdravotné činnosti (najlepšie v sanatóriu, v oddychoch). Chemoprofylaxia tuberkulózy sa vykonáva podľa indikácií.

Skupiny sledovania a registrácie dieťaťa

Toto zoskupenie je zjednotené pre deti vo veku, staršom veku a dospievajúcich. Kontingenty detí a dospievajúcich, ktoré majú byť zaregistrované v nemocnici, sú rozdelené do piatich hlavných skupín.

Skupina nula (0)

V skupine pozorované detí a dospievajúcich nulové, ktorého cieľom je objasniť podstatu pozitívny citlivosťou na tuberkulín a (alebo) pre diferenciálnu diagnostiku opatrenia na potvrdenie alebo vylúčenie tuberkulózy akejkoľvek lokalizácie.

Prvá skupina (I)

V skupine I sa pozorovali pacienti s aktívnymi formami tuberkulózy akejkoľvek lokalizácie. V skupine sú 2 podskupiny:

• podskupiny IA. Zahŕňa pacientov s pokročilou a komplikovanou tuberkulózou;
• podskupiny IB vrátane pacientov s malými a nekomplikovanými formami tuberkulózy.

Druhá skupina (II)

V skupine II sa pozorovali pacienti s aktívnymi formami tuberkulózy akejkoľvek lokalizácie a chronického priebehu ochorenia. Pacienti môžu byť pozorovaní v tejto skupine s pokračujúcou liečbou (vrátane jednotlivca) a viac ako 24 mesiacov.

Tretia skupina (III)

V skupine III sa uvažuje o deťoch a dospievajúcich s rizikom opakovaného výskytu tuberkulózy v ktoromkoľvek mieste. Zahŕňa 2 podskupiny:

• podskupina IIIA. Zahŕňa novodiagnostikovaných pacientov so zvyškami po tuberkulóze;
• podskupina IIIB, ktorá zahŕňa osoby presunuté zo skupín I a II. Ako aj podskupiny IIIA.

Štvrtá skupina (IV)

V štvrtej skupine sa uvažuje o deťoch a dospievajúcich, ktorí sú v kontakte so zdrojmi infekcie tuberkulózy. V skupine sú 2 podskupiny:

• podskupina IVA. Zahŕňa osoby, ktoré sú rodinnými, relatívnymi a bytovými kontaktmi s generátormi bacilov, ako aj v kontaktoch s bakteriálnymi deliteľmi v detských a adolescentných inštitúciách; deti a adolescenti žijúci na území tuberkulóznych inštitúcií:
• podskupina IVB. Zahŕňa osoby, ktoré sú v kontakte s pacientmi s aktívnou tuberkulózou bez vylučovania baktériami; Žijú v rodinách chovateľov dobytka, ktorí pracujú v dysfunkčných farmách na tuberkulóze, ako aj v rodinách, ktoré obsahujú choré zvieratá s tuberkulózou.

Piata skupina (V)

V piatej skupine sa pozorovali deti a adolescenti s komplikáciami po očkovaní proti tuberkulóze. Existujú tri podskupiny:

• podskupina VA, ktorá spája pacientov so zovšeobecnenými a bežnými léziami;
• podskupina VB, ktorá zahŕňa pacientov s lokálnymi a obmedzenými léziami;
• podskupina VB. Zahŕňa ľudí s neaktívnymi lokálnymi komplikáciami, novo identifikovanými a prenesenými z podskupín VA a VB.

Šiesta skupina (VI)

V šiestej skupine sú pozorované osoby so zvýšeným rizikom vzniku lokálnej tuberkulózy. Zahŕňa 3 podskupiny:

• podskupina VIA, ktorá zahŕňa prípady "a adolescentov v počiatočnom období primárnej tuberkulózy (prechod tuberkulínovej reakcie):
• podskupina VIB. Zahŕňa predtým infikované deti a adolescenti s hyperergickou reakciou na tuberkulín;
• podskupina VIB. Ktorá zahŕňa deti a dospievajúcich so zvýšenou citlivosťou na tuberkulín.

Vymedzenie pojmov používané na sledovanie dýchacích ciest a pri zohľadnení aktivity tuberkulózy

Tuberkulóza pochybnej aktivity. Tento termín sa vzťahuje na zmeny tuberkulózy v pľúcach a iných orgánoch, ktorých činnosť je nejasná.

Aktívne tuberkulóza. Aktívna forma tuberkulózy je špecifický zápalový proces spôsobený mykobaktériami tuberkulózy a určený klinickými, laboratórnymi a rádiologickými (röntgenovými) znakmi. Pacienti s aktívnou tuberkulózou musia vykonávať terapeutické, diagnostické, protiepidemické, rehabilitačné a sociálne aktivity.

Problematika evidencia nových prípadov tuberkulózy a odstránenie z tejto evidencie sa rozhodne TSVKK (KEK) predložiť TB alebo príslušné odborné inštitúcie dobrou tuberkulóze (tuberkulóznej oddelenie). O tom, že sa pod dozorom na dispenzarizáciu a po ukončení pozorovania pacienta informuje inštitúcia proti tuberkulóze písomne s vyplnením oznámenia. Dátumy oznamovania sú zaznamenané v špeciálnom časopise.

Klinická liečba je zmiznutie všetkých príznakov aktívnej tuberkulózy v dôsledku hlavného priebehu komplexnej liečby. Kritériá pre účinnosť liečby pacientov s tuberkulózou:

• zmiznutie klinických a laboratórnych príznakov tuberkulózneho zápalu;
• pretrvávajúce zastavenie bakteriálnej exkrécie, potvrdené mikroskopickými a kultúrnymi štúdiami;
• regresia reziduálnych rádiografických prejavov tuberkulózy na pozadí primeranej liečby počas posledných 2 mesiacov.

Viacnásobná rezistencia patogénovej rezistencie mycobacterium tuberculosis na akékoľvek dve alebo viaceré lieky proti tuberkulóze okrem súčasnej rezistencie na izoniazid a rifampicín.

Viacnásobná rezistencia k liečivu na liečivá je rezistencia mykobaktérií voči tuberkulóze na účinok a izoniazid a rifampicín, bez ohľadu na prítomnosť alebo absenciu rezistencie voči iným liekom proti tuberkulóze.

Monorezistencia pôvodcu je rezistencia mycobacterium tuberculosis k jednému (akému) lieku proti tuberkulóze.

Ohnisko epidémie (zameranie nákazlivej choroby) je umiestnenie zdroja infekcie a okolitého prostredia, v ktorom je možné šírenie infekčného agens. Ľudia, ktorí prichádzajú do styku so zdrojom infekcie, sú tí, ktorí prichádzajú do styku s bakteriírusom. Zameranie na epidémiu sa zohľadňuje na mieste skutočného pobytu pacienta. Zariadenia na boj proti tuberkulóze (kancelárie, kancelárie) sú tiež považované za horúcu plochu infekcie tuberkulózy. Na tomto základe sa pracovníci inštitúcií proti tuberkulóze odvolávajú na osoby, ktoré sú v kontakte s bakteriálnymi exkretory a sú zaúčtované GDU IVB.

MBT - pacienti s aktívnou formou tuberkulózy, v ktorom emisií do životného prostredia biologických kvapalín a / alebo patologického materiálu nájdených Mycobacterium tuberculosis. Pacienti s mimopľúcna TB hodnosti bakteriologická pozitívny v prípade, že sa zistenia Mycobacterium tuberculosis vo výkone fistuly, močového, menštruačnej krvi alebo výlučkov iných orgánov. Takíto pacienti sú považovaní za bakteriologicky nebezpečný pre ostatných. Pacienti, ktorí dostali rast mykobaktériovej tuberkulózy pri výseve punkcie, biopsie alebo chirurgického materiálu ako bacily, sa nepovažujú.

Pacienti sa berú ako bakteriálne exkretory v nasledujúcich prípadoch:

• v prítomnosti klinických a röntgenologických údajov, ktoré naznačujú aktivitu tuberkulózy. V tomto prípade sa pacient berie do úvahy aj pri jedinej detekcii tuberkulózy mykobaktérií:
• pri dvojnásobnej detekcii mykobaktériovej tuberkulózy akoukoľvek metódou mikrobiologického vyšetrenia pri absencii klinických a rádiografických príznakov aktívnej tuberkulózy. V tomto prípade je zdroj môže byť bakteriologické endobronchitis prielom kazeózna lymfatické uzliny v lumen bronchu alebo rozpadu malého krbu ťažké stanovenej X-ray, a ďalšie.

Jediný detekciu Mycobacterium tuberculosis u pacientov v neprítomnosti SRA III klinických a rádiologických príznakov potvrdzujú reaktivácie tuberkulózy vyžaduje použitie klinických hĺbky, radiálne, laboratórnymi metódami a inštrumentálnych vyšetrení v nemocnici vytvoriť zdroj bakteriálne izolácie a prítomnosti alebo neprítomnosti tuberkulózy relapsu.

Každý pacient s tuberkulózou by mal byť pred začiatkom liečby starostlivo vyšetrený spút (premytie vody z priedušných trubičiek) a iné patologické oddeliteľné aspoň trikrát bakterioskopickým vyšetrením a výsevom. Kontrola mikrobiologických a rádiologických vyšetrení sa vykonáva v priebehu jedného mesiaca od začiatku liečby a opakuje sa raz za 2-3 mesiace až do konca pozorovania v Referenčnom denníku I.

Bakteriologické (abacillation) - vymiznutie myco baktérie tuberkulózy pridelené z vonkajšieho prostredia biologických kvapalín a orgánov abnormálne výtok z pacienta, potvrdené dva po sebe nasledujúce negatívne (mikroskopie a kultúra) štúdie v intervaloch 2-3 mesiacov po prvej zápornej analýzy.

Na konci deštruktívne tuberkulózy v naplnené dutiny alebo hygienicky nezávadné (vrátane po thoracoplasty a kavernotomii) pacientov odstráni z epidemiologického registra po 1 roka od doby vymiznutia bakteriálnych izolácie.

Problém stanovenia pacientov na registráciu bakteriírusov a ich odstránenie z tohto účtu rozhoduje CEC pri prezentácii ošetrujúceho lekára s vedením príslušného oznámenia do centra Rospotrebnadzor.

Zvyškové zmeny posttuberkuloznye - husté kalcifikované lézie a ložísk rôznych veľkostí, jazvy a cirhotických zmien (vrátane zvyškových sanované dutín), pleurálna vrstiev, pooperačné zmeny v pľúcach, pohrudnice a iné orgány a tkanivá, funkčné odchýlka stanoví po detekcii klinickej liek.

Malé zvyškové zmeny - jednoplášťové (až 3 cm), malé (do 1 cm), husté a kalcifikované ložiská, obmedzená fibróza (do 2 segmentov). Veľké zostatkové zmeny sú všetky ostatné zostatkové zmeny.

Destrukčná tuberkulóza je aktívnou formou tuberkulózneho procesu s prítomnosťou rozpadu tkaniva, určená metódami výskumu žiarenia. Hlavnou metódou na detekciu deštruktívnych zmien v orgánoch a tkanivách je radiačná štúdia (röntgenové vyšetrenie: prehľadné röntgenové snímky v priamych a bočných projekciách, rôzne typy tomografie atď.). Okrem toho má tuberkulóza močovodných orgánov veľký význam ultrazvuk (ultrazvuk). Uzavretie (hojenie) dutiny rozpadu sa nazýva jeho zmiznutie, potvrdené tomografickými a inými metódami radiačnej diagnostiky.

Progresia - vznik nových príznakov aktívneho tuberkulózneho procesu po uplynutí obdobia zlepšenia alebo zvýšenia existujúcich príznakov ochorenia, ak sa pozoruje v GDU I a II pred diagnózou klinického vyliečenia. Pri exacerbácii a progresii tuberkulózy sú pacienti pozorovaní v rovnakých skupinách výdajových záznamov, v ktorých boli pacienti (GDN I, II). Začiatok exacerbácie alebo progresie naznačuje neúspešnú liečbu a vyžaduje jej korekciu.

Relaps - prejav príznakov aktívnej tuberkulózy u jedincov. Ktorý predtým prekonal túto chorobu a bol vyliečený, keď bol pozorovaný v Štátnej detskej klinickej nemocnici III alebo vyňatý z účtu v súvislosti s vymáhaním. Títo pacienti nie sú považovaní za novodiagnostikovaných pacientov s tuberkulózou. Reaktivácia tuberkulózy, ktorá sa vyskytla u osôb, ktoré sa spontánne zotavili a ktoré neboli predtým zaregistrované v dispenzaroch TBC, sa považuje za nový prípad ochorenia.

Hlavným cieľom liečby pre pacientov s tuberkulózou je komplex terapeutických opatrení, vrátane intenzívnej a podpornej fázy, zameraný na dosiahnutie klinického vyliečenia aktívnej tuberkulózy. Hlavnou metódou liečby je kombinovaná farmakoterapia s liekom proti tuberkulóze: súčasné podávanie viacerých liekov proti tuberkulóze pacientovi podľa schválených štandardných schém a individuálnej korekcie. Ak existujú indikácie, mali by sa použiť chirurgické metódy liečby.

Zhoršujúce faktory sú faktory prispievajúce k zníženiu odolnosti voči tuberkulóznej infekcii, váženiu priebehu tuberkulózy a spomaleniu liečby. Medzi bremená patria:

• zdravotné faktory: netuberkulózne ochorenia, patologické stavy, zlé návyky;
• sociálne faktory: zdôrazňuje príjmy pod životným minimom, zlé podmienky bývania, zvýšené pracovné zaťaženie;
• profesionálne faktory: stály kontakt so zdrojmi infekcie tuberkulózy.

Pri pozorovaní pacientov v liečebných skupinách, pri výbere formy liečby a pri vykonávaní preventívnych opatrení sa berú do úvahy priťažujúce faktory:

Formulácia diagnóz. Ak je pacient registrovaný s aktívnou tuberkulózou (GDN I), diagnóza je formulovaná nasledovne: nazývaná choroba (tuberkulóza), označuje klinickú formu, lokalizáciu, fázu, prítomnosť bakteriálnej exkrécie. Napríklad:

• tuberkulóza, infiltračný horný lalok pravých pľúc (S1, S2) vo fáze rozpadu a očkovania, MBT +;
• tuberkulárna spondylitída hrudnej chrbtice s deštrukciou stavcov TVIII-IX, MBT-;
• tuberkulóza pravých obličiek, kavernózne, MBT +.

Pri prevode pacienta na PAU II (pacienti s chronickým tuberkulóza) klinickú formou tuberkulózy naznačujú, že pozorované v čase prevodu. Napríklad, ak bola registrácia infiltračnou formou tuberkulózy. A nepriaznivý samozrejme ochorení vytvorená fibrocavernous pľúcnej tuberkulózy (alebo uložené s veľkou kolapsu tuberkuloma alebo bez nej), na účty za epicrisis Fibre-kavitárních pľúcnej tuberkulózy (alebo tuberkuloma) musia byť stanovené.

Pri prenose pacienta pre riadenie meranie, skupinu (GDU III) diagnóza je formulovaný nasledovne: "klinické vyliečenie rôzne formy tuberkulózy (vystaviť najťažšie diagnózu v období choroby) prítomnosť (veľké, malé), zvyškové zmeny posttuberkuloznyh vo forme (uvedené povahu a prevalencia zmeny) ». Napríklad:

• klinické liečenie roztrúsenej pľúcnej tuberkulózy s prítomnosťou veľkých reziduálnych posttuberkulóznych zmien vo forme početných hustých malých ohnisiek a rozšírenej fibrózy v horných lalokoch pľúc;
• klinické vyliečenie pľúcnej tuberkulózy za prítomnosti veľkých reziduálnych zmien vo forme stavu po ekonomickej resekcii horného laloku (S1, S2) pravých pľúc.

U pacientov s extrapulmonárnou formou tuberkulózy sú diagnostiky formulované podľa toho istého princípu. Napríklad:

• klinická liečba tuberkulárnej koxitídy vpravo s čiastočným narušením funkcie kĺbov;
• klinická liečba kavernóznej tuberkulózy pravých obličiek.

[29], [30], [31],