Organizácia zisťovania pacientov s tuberkulózou

Identifikácia pacientov s tuberkulózou je systematická, cielene organizovaná a regulačnými dokumentmi podporovaná činnosť zdravotníckych zariadení zameraná na identifikáciu osôb s podozrením na tuberkulózu s následným vyšetrením na potvrdenie alebo vylúčenie tejto diagnózy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Identifikácia pacientov po liečbe

Jednou z prioritných oblastí v systéme protituberkulóznych opatrení v moderných podmienkach je detekcia tuberkulózy v zdravotníckych zariadeniach rôzneho profilu u osôb vyhľadávajúcich lekársku starostlivosť. Detekciu pacientov s tuberkulózou u osôb vyhľadávajúcich lekársku starostlivosť v zariadeniach všeobecnej lekárskej siete vykonávajú zamestnanci týchto zariadení.

Vyšetreniu podliehajú títo pacienti:

• s príznakmi zápalového bronchopulmonálneho ochorenia (respiračné príznaky):
  • prítomnosť dlhotrvajúceho kašľa (viac ako 2-3 týždne) s uvoľňovaním spúta:
  • hemoptýza a pľúcne krvácanie;
  • bolesť na hrudníku spojená s dýchaním;
• s príznakmi intoxikácie pretrvávajúcimi dlhšie ako 2-3 týždne:
  • zvýšenie telesnej teploty;
  • slabosť;
  • zvýšené potenie, najmä v noci;
  • úbytok hmotnosti.

V zdravotníckom zariadení akéhokoľvek profilu sa všetci jedinci s príznakmi respiračného ochorenia podrobujú:

• klinické vyšetrenie: štúdium sťažností, anamnéza, vykonanie fyzikálneho vyšetrenia;
• laboratórne testovanie: spútum (ak je k dispozícii) sa trikrát vyšetrí pod mikroskopom na prítomnosť acidorezistentných mykobaktérií pomocou Ziehl-Neelsenovho farbenia;
• Röntgenové vyšetrenie hrudných orgánov v objeme dostupnom pre zariadenie (optimálnou možnosťou je použitie digitálnej fluorografie). Väčšina pacientov s infekčnými formami tuberkulózy má príznaky ochorenia. Preto je mikroskopické vyšetrenie spúta u ľudí, ktorí vyhľadajú lekársku pomoc so sťažnosťami na tuberkulózu, najrýchlejším spôsobom identifikácie epidemicky nebezpečných pacientov. Prvá a druhá vzorka spúta sa odoberajú v prítomnosti zdravotníckeho pracovníka v deň návštevy pacienta (s intervalom 1,5-2 hodiny), potom sa mu pred druhou návštevou lekára podá nádoba na zber ranného spúta.

Ak pacient býva ďaleko od zdravotníckeho zariadenia alebo je v zlom stave, je hospitalizovaný 2-3 dni na vyšetrenie.

V odľahlých osadách je potrebné zaškoliť záchranárov a iných zdravotníckych pracovníkov v technike zberu a konzervácie spúta. V terapeutických, pľúcnych a iných nemocniciach zdravotníckych zariadení akéhokoľvek profilu, kde sú prijatí pacienti s akútnymi a chronickými zápalovými ochoreniami dýchacích ciest, je mikroskopia náterov spúta zafarbených podľa Ziehl-Neelsena povinnou súčasťou vyšetrenia. Zozbierané spútum sa musí čo najskôr doručiť do laboratória. Ak to nie je možné, materiál sa uchováva v chladničke pri teplote vzduchu 4-10 °C. Ak sa laboratórium nachádza ďaleko od zdravotníckeho zariadenia, dodávka materiálu na výskum sa vykonáva 1 alebo 2-krát týždenne.

Pri absencii acidorezistentných mykobaktérií vo všetkých troch vyšetrených náteroch spúta, ale pri prítomnosti klinických a rádiografických príznakov zápalu v pľúcach, je možné vykonať testovaciu terapiu až 2 týždne širokospektrálnymi antibiotikami. V tomto prípade by sa nemali používať lieky s antituberkulóznou aktivitou (streptomycín, kanamycín, amikacín, kapreomycín, rifampicín, rifabutín, fluorochinolóny atď.). Ak je antibakteriálna liečba neúčinná, pacient by mal byť odoslaný do antituberkulózneho zariadenia.

Ak je v zdravotníckych zariadeniach akéhokoľvek profilu, predovšetkým v terapeutických a pulmonologických nemocniciach, k dispozícii potrebné vybavenie, na morfologické, cytologické a mikrobiologické potvrdenie diagnózy tuberkulózy by sa mali použiť inštrumentálne výskumné metódy. Invazívne štúdie sa vykonávajú v nemocničnom prostredí alebo, ak je to možné, v jednodňovej nemocnici, dennej nemocnici alebo iných podmienkach nahrádzajúcich nemocnicu.

Rozsah vyšetrenia pacienta s podozrením na tuberkulózu je určený potrebou získať spoľahlivé potvrdenie alebo vylúčenie diagnózy tuberkulózy. Ak nie je možné zabezpečiť potrebné vyšetrenia v danom zariadení, pacient by mal byť odoslaný do zdravotníckeho zariadenia, kde takáto možnosť existuje.

Na staniciach pôrodných asistentiek, ambulanciách, okresných nemocniciach a poliklinikách by sa mali zhromažďovať a analyzovať sťažnosti a anamnéza, trikrát sa má vykonať mikroskopia náteru spúta s farbením Ziehl-Neelsenovou metódou na zistenie acidorezistentných mykobaktérií, vykonávajú sa všeobecné krvné a močové testy a u detí a dospievajúcich sa vykonáva Mantouxov tuberkulínový test.

Na úrovni mestskej nemocnice by mali byť tieto štúdie doplnené röntgenovým (fluorografickým) vyšetrením pacienta a potrebnými konzultáciami so špecialistami na extrapulmonálnu patológiu, ak je to indikované (neurológ, urológ, ortopedický chirurg, gynekológ, oftalmológ atď.).

V regionálnych, územných, republikových a federálnych inštitúciách môže byť vyšetrenie doplnené high-tech metódami radiačnej diagnostiky (počítačová tomografia, magnetická rezonancia, pozitrónová emisná tomografia), endoskopickými vyšetreniami, imunologickými a špeciálnymi vyšetrovacími metódami špecialistov na extrapulmonálnu patológiu, cytologickým a histologickým vyšetrením bioptických vzoriek. Vo veľkých nemocniciach a klinikách terapeutického, pulmonologického a chirurgického profilu sa podľa indikácií môžu použiť aj molekulárne genetické metódy detekcie mykobaktérií tuberkulózy, high-tech invazívne metódy chirurgickej diagnostiky.

Ak sú výsledky vyšetrenia v zdravotníckych zariadeniach akéhokoľvek profilu pozitívne alebo sporné, pacient je odoslaný do protituberkulózneho zariadenia na potvrdenie alebo vylúčenie diagnózy tuberkulózy a registráciu pacienta.

Na posúdenie úrovne organizácie včasnej detekcie pacientov s tuberkulózou sa používajú tieto ukazovatele a kritériá:

• pokrytie populácie skríningovými vyšetreniami (malo by to byť 60 – 70 % populácie žijúcej na danom území);
• podiel pacientov s aktívnou tuberkulózou identifikovaných počas skríningových vyšetrení medzi všetkými registrovanými prvýkrát (70 – 75 %);
• podiel pacientov aktívne identifikovaných mikroskopiou náteru spúta medzi všetkými novo identifikovanými pacientmi s respiračnou tuberkulózou - predčasná detekcia (nie viac ako 10 %);
• podiel pacientov s fibro-kavernóznou tuberkulózou medzi novodiagnostikovanými pacientmi (nie viac ako 1 – 1,5 %);
• podiel pacientov, ktorí zomreli na tuberkulózu v prvom roku pozorovania, medzi všetkými pacientmi, ktorí zomreli na tuberkulózu;
• podiel pacientov s posmrtnou diagnózou medzi všetkými, ktorí zomreli na tuberkulózu (5 %), a medzi všetkými, ktorí boli registrovaní prvýkrát (1 %).

Aktívna detekcia pacientov s tuberkulózou

V Rusku sa aktívna detekcia tuberkulózy zvyčajne chápe ako detekcia pacientov počas vyšetrení vykonávaných bez ohľadu na prítomnosť alebo neprítomnosť príznakov tuberkulózy. Aktívna detekcia tuberkulózy sa vykonáva počas hromadných skríningových vyšetrení (tradične nazývaných „preventívne“), počas vyšetrenia rizikových skupín alebo počas vyšetrenia osôb, ktoré vyhľadali lekársku pomoc pre akékoľvek ochorenie a majú sťažnosti, ktoré nesúvisia s procesom tuberkulózy.

Vedúci zdravotníckych zariadení sú zodpovední za prácu na včasnom aktívnom odhalení pacientov s tuberkulózou. Kontrolu nad odhalením pacientov s tuberkulózou vykonávajú vedúci mestských zdravotníckych orgánov a Rospotrebnadzor. Organizačnú a metodickú pomoc poskytujú zamestnanci protituberkulóznych zariadení.

Po mnoho rokov bola základom aktívnej detekcie respiračnej tuberkulózy u dospelých v Rusku fluorografická metóda vyšetrenia, ktorá sa vykonávala na celej populácii každé 1-2 roky. Hromadné fluorografické vyšetrenia pokrývali väčšinu populácie a umožňovali identifikovať pacientov s respiračnou tuberkulózou v relatívne skorých štádiách ochorenia, najmä s obmedzenými procesmi, mierne vyjadrenými klinickými prejavmi ochorenia alebo s ich úplnou absenciou.

Systém aktívnej detekcie pacientov s tuberkulózou v súčasnosti prechádza obdobím modernizácie a prechodu na nové organizačné technológie a výskumné metódy.

V moderných podmienkach sa prioritou považuje aktívna detekcia tuberkulózy u tých skupín obyvateľstva, kde sa tuberkulóza najčastejšie zisťuje - v tzv. skupinách s vysokým rizikom tuberkulózy. V tomto prípade je možné použiť všetky dostupné metódy na detekciu tuberkulózy.

Na aktívnu identifikáciu pacientov s tuberkulózou sa používajú tri výskumné metódy:

• ožarovanie (hlavne fluorografická metóda, najlepšie s použitím digitálneho röntgenového zariadenia). Táto metóda sa používa na detekciu tuberkulózy u dospelých a dospievajúcich;
• mikrobiologické vyšetrenie spúta a moču u osôb s príznakmi respiračných a obličkových ochorení. Používa sa na vyšetrenie dospelých, dospievajúcich a menej často detí;
• tuberkulínová diagnostika. Používa sa ako skríningová metóda na vyšetrenie detí a do istej miery aj dospievajúcich.

Hlavnou metódou detekcie tuberkulózy je fluorografické vyšetrenie. Počas skríningových fluorografických vyšetrení sa pľúcne formy tuberkulózy zisťujú v skorých štádiách, keď príznaky ochorenia (subjektívne aj objektívne) chýbajú alebo sú slabo vyjadrené. Mikrobiologická metóda vyšetrenia spúta je veľmi dôležitou doplnkovou metódou detekcie pacientov s infekčnými formami tuberkulózy.

Nasledujúce skupiny obyvateľstva podliehajú vyšetreniu dvakrát ročne:

• vojenský personál slúžiaci na základe brannej povinnosti;
• zamestnanci pôrodníc (oddelení);
• osoby v úzkom domácom alebo profesionálnom kontakte so zdrojmi tuberkulóznej infekcie;
• osoby vyradené z registra výdajní v špecializovaných zariadeniach na liečbu a prevenciu tuberkulózy z dôvodu zotavenia - počas prvých 3 rokov po vyradení z registra;
• osoby, ktoré prekonali tuberkulózu a majú zvyškové zmeny v pľúcach - počas prvých 3 rokov od zistenia ochorenia;
• HIV-infikovaný;
• pacienti registrovaní v zariadeniach na liečbu drogovej závislosti a psychiatrických zariadeniach;
• osoby prepustené z väzobných zariadení a nápravných zariadení - počas prvých 2 rokov po prepustení;
• obžalovaní držaní vo väzbe a odsúdení držaní vo nápravných zariadeniach.

Nasledujúce skupiny obyvateľstva podliehajú vyšetreniu raz ročne:

• pacienti s chronickými nešpecifickými ochoreniami dýchacieho systému, gastrointestinálneho traktu, urogenitálneho systému;
• pacienti s cukrovkou:
• osoby, ktoré dostávajú kortikosteroidnú, rádioterapiu a cytostatickú liečbu;
• osoby patriace do sociálnych skupín s vysokým rizikom vzniku tuberkulózy:
  • bezdomovec;
  • migranti, utečenci, nútení migranti;
  • obyvatelia stacionárnych zariadení sociálnych služieb a zariadení sociálnej pomoci pre osoby bez trvalého pobytu a zamestnania;
• pracujúce osoby:
  • v zariadeniach sociálnych služieb pre deti a dospievajúcich;
  • v liečebných a preventívnych, kúpeľných, vzdelávacích, zdravotníckych a športových zariadeniach pre deti a dospievajúcich.

Mimoriadnym lekárskym vyšetreniam na zistenie tuberkulózy podliehajú:

• osoby žijúce spolu s tehotnými ženami a novorodencami;
• občania povolaní na vojenskú službu alebo nastupujúci do vojenskej služby na základe zmluvy;
• osoby, u ktorých bola prvýkrát diagnostikovaná HIV infekcia.

Pri analýze pokrytia populácie vyšetreniami a podielu novodiagnostikovaných pacientov s aktívnou tuberkulózou je potrebné porovnať tieto ukazovatele s úrovňou výskytu tuberkulózy v populácii.

Zníženie pokrytia populácie skríningovými vyšetreniami a pokles kvality týchto vyšetrení vytvárali ilúziu blahobytu, čo neumožňovalo včasné vypracovanie vhodných opatrení na zlepšenie detekcie pacientov s tuberkulózou.

V roku 2005 bolo počas skríningových vyšetrení identifikovaných 51 594 pacientov s aktívnou tuberkulózou.

Bez použitia fluorografickej metódy by teda približne polovica novodiagnostikovaných pacientov s tuberkulózou (49,5 %) zostala neznáma a liečebné a preventívne opatrenia pre nich a ich okolie by neboli vykonané. Analýza výsledkov bakteriologických výskumných metód na aktívnu detekciu pacientov s tuberkulózou naznačuje ich nedostatočné využívanie a potrebu zlepšiť prácu v tejto oblasti.

Účinnosť fluorografických vyšetrení závisí od:

• úplná registrácia osôb podliehajúcich vyšetreniu a plánovanie ich vyšetrenia;
• organizácia vyšetrení vo fluorografických miestnostiach;
• organizovanie vyšetrení osôb so zistenými zmenami.

Plánovanie, organizáciu a podávanie správ o vyšetreniach zabezpečujú vedúci zdravotníckych a preventívnych zariadení na základe údajov z individuálnej registrácie obyvateľstva podľa územného alebo územno-produkčného princípu. Vyšetrenia sa vykonávajú v fluorografických miestnostiach polikliník, nemocníc, protituberkulóznych ambulancií v mieste bydliska, v mieste výkonu práce, pri vyhľadávaní lekárskej starostlivosti. Je veľmi dôležité zohľadniť všetky údaje v územnom meradle pri štatistickom a lekárskom spracovaní, čo je možné vďaka existencii jednotného informačného systému. Systém by mal byť k dispozícii zdravotníckym zariadeniam na opakované vyšetrenia pacientov. Zavedenie takéhoto systému umožní:

• znížiť vystavenie pacientov žiareniu;
• odstrániť duplicitu skúšok;
• využiť možnosť retrospektívneho štúdia rádiologických vyšetrení z predchádzajúcich rokov, skrátiť čas diagnózy a v dôsledku toho začať adekvátnu liečbu v skoršom štádiu;
• identifikovať proces tuberkulózy v raných štádiách vývoja, čo zvýši účinnosť liečby a povedie k zníženiu úmrtnosti;
• vytvoriť databázu pre vedeckú analýzu trendov vo vývoji tuberkulózneho procesu a výmenu informácií.

Okrem tuberkulózy sa pri skríningových fluorografických vyšetreniach odhaľujú posttuberkulózne zmeny, rakovina pľúc, metastatické pľúcne lézie, benígne nádory, sarkoidóza, pneumokonióza, pľúcny emfyzém, pneumofibróza, pleurálne vrstvy, adhézie, kalcifikácie, patológia mediastina, patológia srdca, skolióza chrbtice, vývojové varianty a patologické zmeny rebier atď.

Rýchly rozvoj digitálnych technológií v röntgenovej diagnostike za posledných 10 rokov umožnil mnohonásobne znížiť dávku žiarenia pacienta a využiť všetky výhody počítačového spracovania obrazu. Aktívne zavádzanie digitálnych röntgenových zariadení do praktického zdravotníctva dramaticky zmenilo postoj k stavu fluorografických vyšetrení a zvýšilo diagnostické možnosti tejto metódy na detekciu tuberkulózy a iných pľúcnych ochorení. Je potešujúce konštatovať, že domáci priemysel už teraz dokáže krajine poskytnúť kvalitné digitálne fluorografy. Zároveň je ich cena 4 až 5-krát nižšia ako cena zahraničných analógov.

Za novú etapu v zdokonaľovaní digitálnych technológií v röntgenovej diagnostike sa považuje vytvorenie nízkodávkových digitálnych zariadení novej generácie s vysokým rozlíšením (od 2,3 párov čiar na 1 mm a vyššie), ktoré umožňujú nielen detekciu zmien v pľúcach, ale aj diagnostiku tuberkulózy v skorých štádiách.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Detekcia tuberkulózy u detí a dospievajúcich

Charakteristickým znakom tuberkulózy u detí je postihnutie celého lymfatického systému, najmä intratorakálnych lymfatických uzlín, do patologického procesu a pomalá involúcia špecifických zmien v nich. Lokalizácia patogénu v lymfatickom systéme je jedným z dôvodov obmedzujúcich možnosť bakteriologického potvrdenia diagnózy (najmenej 90 % detí a 50 % dospievajúcich s novodiagnostikovanou tuberkulózou pľúc a intratorakálnych lymfatických uzlín nie sú vylučovačmi baktérií). V týchto prípadoch je diagnóza tuberkulózy založená na kombinácii anamnéznych údajov, výsledkov tuberkulínovej diagnostiky, klinických a rádiologických údajov a výsledkov laboratórnych testov.

Výber výskumnej metodiky je určený biologickými vekovými charakteristikami detského a dospievajúceho kontingentu a v dôsledku toho charakteristikami priebehu tuberkulóznej infekcie u dieťaťa. Úlohy lekárov všeobecnej lekárskej a preventívnej siete na mieste, v detských zariadeniach (jasle, škôlka, škola), všeobecných lekárov, rodinných lekárov zahŕňajú hromadnú tuberkulínovú diagnostiku, očkovanie novorodencov proti tuberkulóze neočkovaných v pôrodnici, revakcináciu BCG.

[ 11 ], [ 12 ]

Detekcia tuberkulózy pri vyhľadávaní lekárskej starostlivosti

Pri vyhľadávaní lekárskej pomoci sa tuberkulóza zistí u 40 – 60 % starších detí a dospievajúcich a u prevažnej väčšiny detí v prvom roku života. Spravidla sa zisťujú najčastejšie a najťažšie formy. Takmer všetky malé deti s tuberkulózou sú najprv prijaté na všeobecné somatické oddelenia s diagnózami ako je zápal pľúc, akútna respiračná vírusová infekcia a meningitída. Ak sa počas liečby neprejaví pozitívna dynamika, existuje podozrenie na tuberkulózu, po ktorej sú deti hospitalizované na špecializovaných detských tuberkulóznych oddeleniach.

Dospievajúci (študenti stredných odborných vzdelávacích inštitúcií, zamestnaní, neorganizovaní) by mali byť vyšetrení röntgenovou (fluorografickou) metódou v nasledujúcich prípadoch:

• pri akejkoľvek návšteve lekára, ak sa v aktuálnom roku nevykonala fluorografia;
• pri návšteve lekára s príznakmi, ktoré umožňujú podozrenie na tuberkulózu (dlhotrvajúce pľúcne ochorenia (viac ako 14 dní), exsudatívna pleuritída, subakútna a chronická lymfadenitída, erythema nodosum, chronické ochorenia očí, močových ciest atď.);
• pred predpísaním fyzioterapeutickej liečby;
• pred predpísaním kortikosteroidnej liečby;
• Často a dlhodobo chorí adolescenti sa vyšetrujú počas období exacerbácie bez ohľadu na načasovanie predchádzajúcej fluorografie.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Detekcia tuberkulózy počas preventívnych prehliadok

Hromadná tuberkulínová diagnostika sa vykonáva pomocou Mantouxovej reakcie s 2 tuberkulínovými jednotkami (TU) u detí a dospievajúcich očkovaných proti tuberkulóze. Test sa vykonáva raz ročne od veku jedného roka. U detí a dospievajúcich, ktorí nie sú očkovaní proti tuberkulóze, sa test vykonáva raz za 6 mesiacov od veku 6 mesiacov až do očkovania.

Fluorografia sa vykonáva u tínedžerov na pracovisku alebo v štúdiu. Pre tých, ktorí pracujú v malých podnikoch a neorganizovaných - v poliklinikách a PTD.

Fluorografia sa vykonáva u dospievajúcich vo veku 15 až 17 rokov každoročne a následne podľa schémy vyšetrenia dospelej populácie najmenej raz za 2 roky. Fluorografia sa vykonáva u dospievajúcich, ktorí prišli do vzdelávacích inštitúcií z iných regiónov Ruska a krajín SNŠ, ak nebola poskytnutá alebo od jej vykonania uplynulo viac ako 6 mesiacov.

Pred narodením dieťaťa, v prvých 6 mesiacoch tehotenstva, sa fluorografia vykonáva u všetkých osôb, ktoré budú s dieťaťom bývať v tom istom byte.

Bakteriologické vyšetrenia na diagnostiku tuberkulózy sa vykonávajú, ak má dieťa:

• chronické respiračné ochorenia (vyšetruje sa spúto);
• chronické ochorenia močového systému (vyšetruje sa moč);
• meningitída (cerebrospichový mok sa vyšetruje na prítomnosť mykobaktérií tuberculosis a fibrínového filmu).

Detekcia pri kontaktnom vyšetrení. Pri zistení akéhokoľvek prípadu aktívnej tuberkulózy (chorá osoba, choré zviera) sa vyžaduje, aby deti a dospievajúci, ktorí s nimi boli v kontakte, boli odoslaní na konzultáciu k ftiziatrovi a sledovaní v antituberkulóznej ambulancii v štátnom zariadení IV. Možné kontakty:

• domácnosť (rodinná, príbuzná);
• bývanie v jednom byte;
• bývanie na tom istom poschodí;
• pobyt na území tuberkulózneho zariadenia;
• žijúci v rodinách chovateľov hospodárskych zvierat, ktorí chovajú hospodárske zvieratá choré na tuberkulózu alebo ktorí pracujú na farmách s vysokým rizikom tuberkulózy.

Pediater vo všeobecnej ambulantnej liečebnej sieti musí byť schopný identifikovať deti, ktoré sú ohrozené rozvojom tuberkulózy, vykonávať potrebné diagnostické a liečebno-profylaktické opatrenia pre deti v týchto skupinách a správne a systematicky aplikovať metódy na identifikáciu tuberkulóznej infekcie a prevenciu rozvoja ochorenia v detstve.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Detekcia tuberkulózy vo všeobecných zdravotníckych zariadeniach

V zariadeniach všeobecnej lekárskej siete sa vykonáva primárna diferenciálna diagnostika tuberkulózy s ochoreniami netuberkulóznej etiológie. Na tento účel:

• zhromaždiť anamnézu citlivosti na tuberkulín za predchádzajúce roky a informácie o očkovaní vakcínou BCG;
• vykonávať individuálnu tuberkulínovú diagnostiku.
• deti a dospievajúci sú konzultovaní ftiziatrom;
• Na odporúčanie ftiziatra sa vykonáva klinická tuberkulínová diagnostika, röntgenové vyšetrenie atď.

Detekcia tuberkulózy v tuberkulóznych dispenzároch

Jednou z úloh PTD je organizovať primárne klinické vyšetrenie detí a dospievajúcich z rizikových skupín pre rozvoj tuberkulózy (GDU 0, IV a VI). Povinné diagnostické minimum vyšetrení vykonávaných v podmienkach PTD zahŕňa:

• oboznámenie sa s anamnézou a fyzikálnym vyšetrením detí a dospievajúcich s rizikom vzniku ochorenia;
• individuálna tuberkulínová diagnostika;
• laboratórna diagnostika (krvné a močové testy);
• bakteriologická diagnostika: fluorescenčná mikroskopia a kultivácia moču, spúta alebo výteru z hrdla na Mycobacterium tuberculosis (trikrát);
• Röntgenové a/alebo tomografické vyšetrenie.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Ambulantné pozorovanie

Jednou z najdôležitejších oblastí činnosti protituberkulóznych inštitúcií je dispenzárne pozorovanie pacientov. Formy a metódy dispenzárnej práce sa v priebehu mnohých rokov existencie protituberkulóznych inštitúcií menili. Princíp dlhodobého (2-4 roky) monitorovania stability vyliečenia po ukončení komplexnej terapie bol základom všetkých existujúcich dispenzárnych skupín (1938, 1948, 1962, 1973, 1988, 1995).

Vzhľadom na zníženie účinnosti liečby tuberkulózy, nárast počtu vylučovačov baktérií (za posledných 15 rokov strojnásobil) boli upravené zásady dispenzárneho sledovania kontingentov protituberkulóznych zariadení. Normatickým a právnym základom pre nový systém dispenzárneho sledovania a registrácie kontingentov protituberkulóznych zariadení bol Federálny zákon „O prevencii šírenia tuberkulózy v Ruskej federácii“, Uznesenie vlády Ruskej federácie o implementácii tohto zákona č. 892 z 25. decembra 2001 a Nariadenie Ministerstva zdravotníctva Ruska č. 109 z 2. marca 2003. Na ich základe boli prepracované zásady dispenzárneho sledovania kontingentov protituberkulóznych zariadení, počet registrovaných kontingentov sa znížil takmer o 1 milión a pozornosť ftizeológov sa zamerala na pacientov, ktorí potrebujú liečbu. Základom nového zoskupenia dispenzárnych zariadení sú tieto zásady:

• platnosť určenia aktivity tuberkulózneho procesu a vykonania diferenciálnej diagnostiky;
• platnosť a včasnosť rozhodnutia o klinickom vyliečení tuberkulózy;
• potvrdenie trvanlivosti vyliečenia pri pozorovaní pacientov v kontrolných skupinách;
• vykonávanie liečebných kurzov proti relapsom podľa indikácií.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Skupiny pre ambulantné pozorovanie a registráciu dospelých

Existuje niekoľko skupín dispenzárneho pozorovania (GDN) a registrácie (GDU) dospelých kontingentov protituberkulóznych inštitúcií.

Skupina dispenzárneho pozorovania 0 (GDN 0)

Táto skupina zahŕňa osoby vyžadujúce diagnostiku aktivity tuberkulózneho procesu (GDN 0A) a diferenciálnu diagnostiku (GDN OB). Ochorenie sa diagnostikuje u pacientov, ktorí sa prvýkrát obrátili na protituberkulózne zariadenie, ako aj u tých, ktorí boli predtým registrovaní. Trvanie diagnostického obdobia a obdobia pozorovania v GDN 0 by malo byť 2 – 3 týždne a nie dlhšie ako 3 mesiace v prípade testovacej terapie.

Po skončení diagnostického obdobia, ak sa zistí aktívna forma tuberkulózy, sa pacient preradí do GDN I. Ak sa zistí netuberkulózne ochorenie alebo neaktívna tuberkulóza, pacient sa vyradí z registra a odošle na polikliniku s príslušnými odporúčaniami. Osoby registrované v GDN III, IV, u ktorých je potrebné určiť aktivitu existujúcich zmien, sa nepreraďujú do GDN 0. Tieto otázky sa riešia počas vyšetrenia a pozorovania takýchto pacientov v tej istej registračnej skupine.

Skupina dispenzárneho pozorovania I (GDN I)

V GDN I sú pacienti s aktívnymi formami tuberkulózy zaradení: do podskupiny IA - s novodiagnostikovaným ochorením, do IB - s relapsom tuberkulózy. Obe podskupiny sa ďalej delia na 2 v závislosti od prítomnosti bakteriálneho vylučovania u pacienta: IA (MBT+), IA (MBT-), IB (MBT+) a IB (MBT-). Okrem toho sa v tejto skupine rozlišuje podskupina IB pre pacientov, ktorí spontánne prerušili liečbu alebo neboli včas vyšetrení na konci liečebného cyklu (t. j. výsledok liečby zostal neznámy). Skupina pre zaznamenávanie pacientov s tuberkulózou dýchacích orgánov sa označuje ako IA TOD, skupina pre zaznamenávanie pacientov s tuberkulózou s extrapulmonálnymi a lokalizáciami - IA TVL.

O registrácii novodiagnostikovaných pacientov s tuberkulózou a ich vyradení z registra rozhoduje Centrálna VKK alebo Klinická expertná komisia na základe návrhu ftiziatra alebo príslušného špecialistu protituberkulózneho zariadenia (tuberkulózneho oddelenia). Trvanie pozorovania v GDN I je určené časom vymiznutia príznakov aktívnej tuberkulózy dýchacích orgánov, ale nemalo by presiahnuť 24 mesiacov od dátumu registrácie. Po vymiznutí príznakov aktívnej tuberkulózy sa liečba považuje za ukončenú a účinnú a pacient, ako klinicky vyliečený, sa prevedie do GDN III na následné sledovanie stability vyliečenia a odôvodnenia jeho preradenia do skupiny III.

Skupina dispenzárneho pozorovania II (GDN II TOD, GDN II TVL)

V GDN II sa pozorujú pacienti s aktívnymi formami tuberkulózy s chronickým priebehom ochorenia, prevažne s bakterioexkréciou a deštruktívnymi zmenami. Skupina zahŕňa 2 podskupiny. V podskupine IIA sa pozorujú pacienti, ktorí potrebujú intenzívnu liečbu, s pomocou ktorej je možné dosiahnuť klinické vyliečenie a previesť pacienta do GDN III. Podskupina BP zahŕňa pacientov s pokročilým procesom, vyžadujúcim celkové posilnenie, symptomatickú liečbu a periodickú (ak je indikovaná) antituberkulóznu liečbu. Obdobie pozorovania v GDN II nie je obmedzené.

Chronický priebeh aktívnych foriem tuberkulózy je dlhodobý (viac ako 2 roky) vlnovitý (ústup, exacerbácia) priebeh ochorenia, pri ktorom pretrvávajú klinické, rádiologické a bakteriologické príznaky aktivity tuberkulózneho procesu. Chronický priebeh aktívnych foriem tuberkulózy vzniká v dôsledku neskorej detekcie ochorenia, nedostatočnej a nesystematickej liečby, charakteristík imunitného stavu tela alebo prítomnosti sprievodných ochorení, ktoré komplikujú priebeh tuberkulózy.

Prevod pacientov, ktorí ukončili liečebnú kúru bez deštruktívnych zmien a bakteriálneho vylučovania z GDN I do GDN II, nie je povolený na potvrdenie stability vyliečenia. Toto je zásadný rozdiel medzi GDN II nového monitorovacieho systému a predchádzajúceho.

Výdajňa registračnej skupiny III (GDU III TOD. GDU III TVL)

V skupine GDU III (kontrola) sa berú do úvahy jedinci vyliečení z tuberkulózy, s väčšími a menšími reziduálnymi zmenami alebo bez nich. GDU III je skupina s vysokým rizikom vzniku relapsu tuberkulózy. V tejto skupine sa po ukončení pozorovania v GDU I a II sleduje stabilita klinického vyliečenia a platnosť tejto diagnózy.

Doba pozorovania závisí od rozsahu reziduálnych zmien a priťažujúcich faktorov vrátane sprievodných ochorení. Doba pozorovania u jedincov s veľkými reziduálnymi zmenami za prítomnosti priťažujúcich faktorov je 3 roky, s malými reziduálnymi zmenami bez priťažujúcich faktorov - 2 roky, bez reziduálnych zmien - 1 rok.

V posledných rokoch sa u pacientov s GDU III pozoruje nárast reaktivácie tuberkulózy. K nárastu počtu relapsov dochádza na jednej strane v dôsledku nesprávneho posúdenia aktivity procesu (vyliečenia) pri prechode na GDU III a na druhej strane v dôsledku skutočnej reaktivácie ochorenia. V tejto súvislosti je vhodné predĺžiť obdobie pozorovania v GDU III na 5 rokov.

IV. skupina registrácie výdajníc (DRG IV)

GDU IV zahŕňa osoby v kontakte s pacientmi s tuberkulózou. Skupina je rozdelená do 2 podskupín. Podskupina IVA zahŕňa osoby v domácom kontakte (rodina, príbuzní, byt) s pacientom s aktívnou tuberkulózou so zavedeným a nepreukázaným bakterioexkréciou. Doba pozorovania v tejto skupine je obmedzená na jeden rok po ukončení účinnej liečby pacienta s tuberkulózou, pobyte v ohnisku alebo po úmrtí pacienta na tuberkulózu. Tieto osoby absolvujú dve kúry chemoprofylaxie trvajúce 3 mesiace počas prvého roka po zistení zdroja infekcie. Komplexné vyšetrenie osôb v kontakte s pacientom s tuberkulózou sa vykonáva 2-krát ročne.

Podskupina IVB zahŕňa osoby, ktoré majú profesionálny a priemyselný kontakt s ľuďmi a zvieratami chorými na tuberkulózu, ako aj všetky osoby, ktoré majú kontakt s vylučovačmi baktérií na svojom pracovisku. Dĺžka pobytu v GDU IVB je určená dobou práce v podmienkach pracovného rizika a priemyselného kontaktu plus 1 rok po jej ukončení. Komplexné kontrolné vyšetrenie sa vykonáva najmenej raz ročne. Osobám zaradeným do tejto GDU sa odporúčajú všeobecné zdravotné opatrenia (najlepšie v sanatóriu alebo domove dôchodcov). Chemoprofylaxia tuberkulózy sa vykonáva podľa indikácií.

Skupiny pre dispenzárne pozorovanie a registráciu detí

Toto zoskupenie je jednotné pre malé deti, staršie deti a dospievajúcich. Kontingenty detí a dospievajúcich, ktoré podliehajú registrácii v dispenzári, sú rozdelené do 5 hlavných skupín.

Nulová skupina (0)

Nulová skupina monitoruje deti a dospievajúcich, ktorí sú odoslaní na objasnenie povahy pozitívnej citlivosti na tuberkulín a/alebo na vykonanie diferenciálnych diagnostických opatrení s cieľom potvrdiť alebo vylúčiť tuberkulózu akejkoľvek lokalizácie.

Prvá skupina (I)

Skupina I zahŕňa pacientov s aktívnymi formami tuberkulózy akejkoľvek lokalizácie. Skupina je rozdelená do 2 podskupín:

• podskupina IA. Zahŕňa pacientov s rozsiahlou a komplikovanou tuberkulózou;
• podskupina IB vrátane pacientov s ľahkými a nekomplikovanými formami tuberkulózy.

Druhá skupina (II)

Skupina II zahŕňa pacientov s aktívnymi formami tuberkulózy akejkoľvek lokalizácie a chronického priebehu ochorenia. Pacientov v tejto skupine možno pozorovať s pokračujúcou liečbou (vrátane individuálnej) a dlhšie ako 24 mesiacov.

Tretia skupina (III)

Skupina III zahŕňa deti a dospievajúcich s rizikom relapsu tuberkulózy akejkoľvek lokalizácie. Zahŕňa 2 podskupiny:

• podskupina IIIA. Zahŕňa novodiagnostikovaných pacientov so zvyškovými zmenami po tuberkulóze;
• podskupina IIIB, ktorá zahŕňa osoby preložené zo skupín I a II, ako aj podskupina IIIA.

Štvrtá skupina (IV)

Štvrtá skupina zahŕňa deti a dospievajúcich, ktorí sú v kontakte so zdrojmi tuberkulóznej infekcie. Skupina je rozdelená do 2 podskupín:

• podskupina IVA. Patria sem osoby, ktoré sú v rodinnom, príbuznom a bytovom kontakte s nosičmi baktérií, ako aj osoby v kontakte s nosičmi baktérií v detských a adolescentných zariadeniach; deti a adolescenti žijúci na území tuberkulóznych zariadení:
• Podskupina IVB. Zahŕňa osoby, ktoré boli v kontakte s pacientmi s aktívnou tuberkulózou bez bakteriálneho vylučovania; osoby žijúce v rodinách chovateľov hospodárskych zvierat, ktorí pracujú na farmách s vysokým rizikom tuberkulózy, ako aj v rodinách, ktoré chovajú hospodárske zvieratá s tuberkulózou.

Piata skupina (V)

Piata skupina zahŕňa deti a dospievajúcich s komplikáciami po očkovaní proti tuberkulóze. Rozlišujú sa tri podskupiny:

• podskupina VA, ktorá zahŕňa pacientov s generalizovanými a rozsiahlymi léziami;
• podskupina VB, ktorá zahŕňa pacientov s lokálnymi a obmedzenými léziami;
• podskupina VB. Zahŕňa osoby s neaktívnymi lokálnymi komplikáciami, novozistené aj osoby presunuté z podskupín VA a VB.

Šiesta skupina (VI)

Šiesta skupina zahŕňa ľudí so zvýšeným rizikom vzniku lokálnej tuberkulózy. Zahŕňa 3 podskupiny:

• podskupina VIA, ktorá zahŕňa dospievajúcich a adolescentov v skorom období primárnej tuberkulóznej infekcie (zvrat tuberkulínových reakcií):
• podskupina VIB. Zahŕňa predtým infikované deti a dospievajúcich s hyperergickou reakciou na tuberkulín;
• podskupina VIB, ktorá zahŕňa deti a dospievajúcich so zvýšenou citlivosťou na tuberkulín.

Definície používané pri dispenzárnom pozorovaní a zaznamenávaní aktivity tuberkulózy

Tuberkulóza s pochybnou aktivitou. Tento termín označuje tuberkulózne zmeny v pľúcach a iných orgánoch, ktorých aktivita je nejasná.

Aktívna tuberkulóza. Aktívna tuberkulóza je špecifický zápalový proces spôsobený mykobaktériami tuberkulózy a určený klinickými, laboratórnymi a radiačnými (rádiologickými) príznakmi. Pacienti s aktívnou tuberkulózou vyžadujú liečbu, diagnostické, protiepidemické, rehabilitačné a sociálne opatrenia.

O registrácii novodiagnostikovaných pacientov s tuberkulózou a ich vyradení z registra rozhoduje Centrálna VKK (KEK) na základe návrhu ftiziatra alebo príslušného špecialistu protituberkulózneho zariadenia (oddelenia tuberkulózy). Protituberkulózne zariadenie písomne s vyplneným oznámením oznámi pacientovi zaradenie pod dispenzárne pozorovanie a ukončenie pozorovania. Dátumy oznámení sa zaznamenávajú do osobitného denníka.

Klinické vyliečenie je vymiznutie všetkých príznakov aktívnej tuberkulózy v dôsledku hlavného priebehu komplexnej liečby. Kritériá účinnosti liečby pacientov s tuberkulózou:

• vymiznutie klinických a laboratórnych príznakov tuberkulózneho zápalu;
• pretrvávajúce zastavenie vylučovania baktérií, potvrdené mikroskopickými a kultivačnými štúdiami;
• regresia reziduálnych rádiologických prejavov tuberkulózy na pozadí adekvátnej liečby počas posledných 2 mesiacov.

Polyrezistencia patogénu je rezistencia Mycobacterium tuberculosis na akékoľvek dva alebo viac antituberkulóznych liekov, s výnimkou súčasnej rezistencie na izoniazid a rifampicín.

Viacnásobná lieková rezistencia patogénu je rezistencia Mycobacterium tuberculosis na účinok izoniazidu aj rifampicínu bez ohľadu na prítomnosť alebo neprítomnosť rezistencie na akékoľvek iné antituberkulózne lieky.

Monorezistencia patogénu je rezistencia Mycobacterium tuberculosis na jeden (akýkoľvek) antituberkulózny liek.

Epidemické ohnisko (ohnisko nákazlivej choroby) je miesto výskytu zdroja infekcie a okolité územie, v rámci ktorého je možné šírenie infekčného agensa. Za osoby, ktoré sú v kontakte so zdrojom infekcie, sa považujú tie, ktoré sú v kontakte s vylučovačom baktérií. Za epidemické ohnisko sa berie do úvahy skutočné miesto pobytu pacienta. Za ohnisko tuberkulóznej infekcie sa považujú aj protituberkulózne zariadenia (oddelenia, kancelárie). Na tomto základe sa zamestnanci protituberkulóznych zariadení klasifikujú ako osoby v kontakte s vylučovačmi baktérií a sú zaradení pod GDU IVB.

Bakteriálne exkretory sú pacienti s aktívnou formou tuberkulózy, u ktorých sa Mycobacterium tuberculosis nachádza v biologických tekutinách a/alebo v patologickom materiáli vylučovanom do vonkajšieho prostredia. Pacienti s extrapulmonálnymi formami tuberkulózy sa klasifikujú ako bakteriálne exkretory, ak sa Mycobacterium tuberculosis nachádza v ich výtoku z fistuly, moči, menštruačnej krvi alebo výtoku z iných orgánov. Takíto pacienti sa považujú za bakteriologicky nebezpečných pre ostatných. Pacienti, u ktorých sa počas punkcie, biopsie alebo kultivácie chirurgického materiálu vyskytne rast Mycobacterium tuberculosis, sa nepovažujú za bakteriálne exkretory.

Pacienti sú registrovaní ako vylučovači baktérií v nasledujúcich prípadoch:

• ak existujú klinické a rádiologické údaje naznačujúce aktivitu tuberkulózneho procesu. V tomto prípade je pacient registrovaný, aj keď sa Mycobacterium tuberculosis zistí raz:
• v prípade dvojnásobnej detekcie mykobaktérií tuberkulózy akoukoľvek metódou mikrobiologického vyšetrenia pri absencii klinických a rádiologických príznakov aktívneho tuberkulózneho procesu. V tomto prípade môže byť zdrojom bakteriálneho vylučovania endobronchitída, prienik kazeóznej lymfatickej uzliny do lúmenu priedušky alebo rozpad malej lézie, ktorú je ťažké určiť rádiologickou metódou atď.

Jednorazová detekcia Mycobacterium tuberculosis u pacientov III. štátneho dispenzára pri absencii klinických a rádiologických príznakov potvrdzujúcich reaktiváciu tuberkulózy vyžaduje použitie hĺbkových klinických, radiačných, laboratórnych a inštrumentálnych vyšetrovacích metód v nemocničnom prostredí s cieľom zistiť zdroj bakteriálneho vylučovania a prítomnosť alebo neprítomnosť relapsu tuberkulózy.

Každý pacient s tuberkulózou by mal mať pred začiatkom liečby dôkladne vyšetrené spúto (bronchiálne výplachy) a iný patologický výtok najmenej 3-krát bakterioskopicky a kultivačne. Kontrolné mikrobiologické a rádiologické vyšetrenia sa vykonávajú do mesiaca od začiatku liečby a opakujú sa raz za 2-3 mesiace až do ukončenia pozorovania v Štátnej zubnej klinike I.

Zastavenie vylučovania baktérií (abacilácia) - vymiznutie mykobaktérií tuberkulózy z biologických tekutín uvoľňovaných do vonkajšieho prostredia a patologický výtok z orgánov pacienta, potvrdené dvoma negatívnymi po sebe idúcimi (bakterioskopickými a kultivačnými) štúdiami s intervalmi 2-3 mesiacov po prvej negatívnej analýze.

V prípade deštruktívnej tuberkulózy v vyplnených alebo sanovaných dutinách (vrátane prípadov po torakoplastike a kavernotómii) sa pacienti vyraďujú z epidemiologických záznamov 1 rok po vymiznutí bakteriálneho vylučovania.

O otázke registrácie pacientov ako vylučovačov baktérií a ich vyradení z tohto registra rozhoduje Centrálny VKK (KEK) na základe predloženia ošetrujúceho lekára so zaslaním príslušného oznámenia centru Rospotrebnadzor.

Zvyškové zmeny po tuberkulóze - husté kalcifikované ložiská a ložiská rôznych veľkostí, fibrotické jazvy a cirhotické zmeny (vrátane so zvyškovými sanovanými dutinami), pleurálne vrstvy, pooperačné zmeny v pľúcach, pohrudnici a iných orgánoch a tkanivách, funkčné odchýlky zistené po klinickom vyliečení.

Drobné reziduálne zmeny - jednotlivé (do 3 cm), malé (do 1 cm), husté a kalcifikované ložiská, obmedzená fibróza (v rámci 2 segmentov). Veľké reziduálne zmeny - všetky ostatné reziduálne zmeny.

Deštruktívna tuberkulóza je aktívna forma tuberkulózneho procesu s prítomnosťou tkanivového rozpadu, ktorý sa zisťuje pomocou radiačných vyšetrovacích metód. Hlavnou metódou na identifikáciu deštruktívnych zmien v orgánoch a tkanivách sa považuje radiačné vyšetrenie (röntgen: prieskumné snímky v priamej a laterálnej projekcii, rôzne typy tomografie atď.). Okrem toho má pri tuberkulóze močových orgánov veľký význam ultrazvukové vyšetrenie (US). Uzatvorenie (hojenie) dutiny rozpadu je jej vymiznutie, potvrdené tomografickými a inými metódami radiačnej diagnostiky.

Progresia je objavenie sa nových príznakov aktívneho tuberkulózneho procesu po období zlepšenia alebo zhoršenie existujúcich príznakov ochorenia, ak sa pozorujú v GDN I a II pred stanovením diagnózy klinického vyliečenia. V prípade exacerbácie a progresie tuberkulózy sú pacienti sledovaní v rovnakých dispenzárnych registračných skupinách, v ktorých boli (GDN I, II). Výskyt exacerbácie alebo progresie naznačuje neúspešnú liečbu a vyžaduje si jej korekciu.

Recidíva je výskyt príznakov aktívnej tuberkulózy u jedincov, ktorí predtým prekonali toto ochorenie a boli z neho vyliečení počas pozorovania na GDU III alebo boli vyradení z registra z dôvodu uzdravenia. Títo pacienti sa nepovažujú za novodiagnostikovaných pacientov s tuberkulózou. Reaktivácia tuberkulózy, ku ktorej dochádza u jedincov, ktorí sa spontánne uzdravili a neboli predtým registrovaní v antituberkulóznych dispenzárnych zariadeniach, sa považuje za nový prípad ochorenia.

Hlavný priebeh liečby pacientov s tuberkulózou je komplex liečebných opatrení vrátane intenzívnej a podpornej fázy, zameraných na dosiahnutie klinického vyliečenia aktívneho tuberkulózneho procesu. Hlavnou metódou liečby je kombinovaná farmakoterapia s antituberkulóznymi liekmi: súčasné podávanie viacerých antituberkulóznych liekov pacientovi podľa schválených štandardných schém a individuálna korekcia. Ak existujú indikácie, mali by sa použiť chirurgické metódy liečby.

Zhoršujúce faktory sú faktory, ktoré prispievajú k zníženiu odolnosti voči tuberkulóznej infekcii, zhoršeniu procesu tuberkulózy a spomaleniu zotavenia. Medzi zhoršujúce faktory patria:

• zdravotné faktory: netuberkulózne ochorenia, patologické stavy, zlé návyky;
• sociálne faktory: stres, príjem pod úrovňou životného minima, zlé bytové podmienky, zvýšená pracovná záťaž;
• profesionálne faktory: neustály kontakt so zdrojmi infekcie tuberkulózy.

Pri pozorovaní pacientov v registračných skupinách, pri výbere formy organizácie liečby a pri vykonávaní preventívnych opatrení sa zohľadňujú priťažujúce faktory:

Formulácia diagnóz. Pri registrácii pacienta s aktívnou tuberkulózou (GDN I) sa diagnóza formuluje takto: pomenuje sa ochorenie (tuberkulóza), uvedie sa klinická forma, lokalizácia, fáza a prítomnosť bakteriálneho vylučovania. Napríklad:

• tuberkulóza, infiltratívna, horného laloku pravých pľúc (S1, S2) vo fáze rozpadu a diseminácie, MBT+;
• tuberkulózna spondylitída hrudnej chrbtice s deštrukciou stavcov TVIII-IX, MBT-;
• tuberkulóza pravej obličky, kavernózna, MBT+.

Pri preklade pacienta do GDN II (pacienti s chronickou tuberkulózou) sa uvádza klinická forma tuberkulózy, ktorá sa pozoruje v čase prekladu. Napríklad, ak sa pri registrácii vyskytla infiltratívna forma tuberkulózy a pri nepriaznivom priebehu ochorenia sa vyvinula fibro-kavernózna tuberkulóza pľúc (alebo zostáva rozsiahly tuberkulóm s rozpadom alebo bez neho), mala by sa v lekárskej správe o preklade uviesť fibro-kavernózna forma tuberkulózy pľúc (alebo tuberkulóm).

Pri preradení pacienta do kontrolnej skupiny (GDU III) sa diagnóza formuluje takto: „klinické vyliečenie jednej alebo druhej formy tuberkulózy (uvádza sa najzávažnejšia diagnóza počas obdobia ochorenia) s prítomnosťou (závažných, menších) reziduálnych zmien po tuberkulóze vo forme (uvádza sa povaha a prevalencia zmien)“. Napríklad:

• klinické vyliečenie diseminovanej pľúcnej tuberkulózy s prítomnosťou rozsiahlych reziduálnych posttuberkulóznych zmien vo forme početných hustých malých ložísk a rozsiahlej fibrózy v horných lalokoch pľúc;
• klinické vyliečenie pľúcneho tuberkulómu s prítomnosťou rozsiahlych reziduálnych zmien vo forme stavu po ekonomickej resekcii horného laloku (S1, S2) pravej pľúcnej žily.

U pacientov s extrapulmonálnymi formami tuberkulózy sa diagnózy formulujú podľa rovnakého princípu. Napríklad:

• klinické vyliečenie tuberkulóznej koxitídy vpravo s čiastočným poškodením funkcie kĺbu;
• klinické vyliečenie kavernóznej tuberkulózy pravej obličky.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]